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Entrevistas farmacêuticas sucessivas

14/12/2015

21/12/2015

HTA e Tosse, Depressão e disfunção

erétil: Alterações na farmacoterapia

14/12/2015

21/12/2015

HTA: Valores de automedição da PA

“Desconforto gástrico”: Evolução dos

problemas de saúde

Dislipidémia: Posologia de sinvastatina

10/12/2015

O doente compreende que o médico deve intervir no

controlo da tosse e da disfunção eréctil e no controlo da depressão. Realiza-se a educação do doente sobre HTA e dislipidémia. O doente compromete-se a tomar sinvastatina na posologia correta.

HTA, Dislipidémia, Tosse, Disfunção

erétil e Depressão: Acordo do plano de

atuação.

O médico retirou lisinopril 5mg e prescreveu irbesartan 75mg para HTA, e retirou Fluoxetina 20mg e prescreveu bupropiona 150mg para a depressão. O médico prescreveu também análises laboratoriais.

O doente cumpre os tratamentos que foram modificados, e alterou a posologia de sinvastatina para a posologia correta. Não anotou os valores de PA diários por esquecimento.

Já não se queixa de tanto desconforto gástrico após toma com AINE

31

Toma ao pequeno-almoço, todos os dias. Lisinopril 5 mg HTA 1-0-0 1-0-0 11/06/2015 11/12/2015

Nota que a sua HTA está controlada.

Não menciona nada de estranho com o medicamento.

Médico de família

Alopurinol 300 mg Gota

1 por dia após refeição

1 por dia após refeição

Nota que o medicamento é efetivo.

Não menciona nada de estranho com o medicamento

Toma após pequeno-almoço.

Fluoxetina 20 mg Depressão

1-0-0

1-0-0 (mas só 3 vezes por semana)

25/01/2015

11/12/2015

Acha que não é efetivo.

Queixa se de impotência.

Toma após pequeno-almoço, apenas três vezes por semana.

07/12/2015

Lisinopril Ratiopharm 5 mg Alopurinol Ratiopharm 300mg Fluoxetina Teva 20 mg Médico de família 10/09/2015 Psiquiatra

32

Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0 HTA Médico de família Sinvastatina 20 mg Dislpidémia 0-0-1 1-0-0 11/06/2015

Pelos resultados das análises bioquímicas, o colesterol LDL tem diminuído, tal como os triglicerídeos.

Não notou qualquer efeito ao nível da segurança.

Toma de manhã, para poder tomar com todos os outros senão esquece-se.

Apesar de não cumprir a posologia prescrita, os valores dos parâmetros bioquímicos encontram-se no intervalo recomendado.

Naproxeno 250mg Dores e Inflamação - Gota

SOS

SOS

Sempre que usa o medicamento este mostra-se efetivo.

Queixa-se de dores de estômago.

10/09/2015

07/12/2015

Sinvastatina Teva 20mg

Naproxeno Generis 250mg Médico de família

Toma quando tem crises agudas de gota, para tentar controlar as dores.

Irbesartan Ratiopharma 75mg

Médico de família

12/12/2015

33

Bupropiona 150mg Depressão 1-0-0 1-0-0 12/12/2015

14/12/2015

Elontril 150mg Psiquiatra Dexametasona + neomicina

Usou-o há 2 meses. Está fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.

Conjuntivite

Dexaval O Bisoltussin

Dextrometorfano Tosse seca

Usou-o para a tosse há 6 meses. Ainda se encontra no prazo de validade. Deixa-se no saco de medicamentos.

34

07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm

07/12/2015 9:20 135 84 76

07/12/2015 9:25 133 84 76

14/12/2015 9:00 132 82 80

07/12/2015 96 163 106 69 5.9 Acido Úrico

35

Novo estado de situação gerado pelo SF

Masculino 45 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas

# Tomar com alimentos PAS média (mmHg) PAD média (mmHg)

05/01/2015 134 84 INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT

11/06 Hipertensão* S P

11/06 Dislipidémia* S P

25/01 Depressão* N R

10/09 Gota* S P

12/06 Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0

12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 0-0-1

26/01 Bupropiona 150mg 1-0-0 1-0-0

11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0

10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS# SOS #

14/12/2015 132 82

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4. Segunda fase de estudo

I

RBESARTAN

A. Indicação do medicamento. Tratamento de Hipertensão arterial [31, 34, 40].

B. Objetivo terapêutico. Baixar valores de pressão arterial quando usado em monoterapia ou associação [40]. C. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Redução da pressão arterial através do bloqueio de todas as ações da angiotensina II que são mediadas pelo recetor AT1 [40].

D. Dose, dosagem e posologia do medicamento. Dose deve ser de 150-300 mg por dia [31, 40], a dose inicial pode ser 75 mg por dia em doentes com mais de 75 anos ou que realizem hemodiálise [40].

E. Normas de correto uso e administração. Deve ser tomado por via oral, deglutido inteiro com água, uma vez por dia tentando manter sempre o mesmo horário de toma. Absorção não é afetada pela presença de alimentos [40].

F. Efeitos adversos. Geralmente bem tolerado, sendo os efeitos adversos mais frequentes: tonturas, efeitos ortostáticos (hipotensão), náuseas, vómitos, dor musculosquelética, fadiga, hipercaliemia. Em casos pouco frequentes podem ocorrer: taquicardia, afrontamentos, diarreia, dispepsia, pirose, disfunção sexual e dor torácica [40].

G. Interações medicamentosas. Uso concomitante de diuréticos e outros hipotensores pode causar hipotensão. Suplementos de potássio e diuréticos poupadores de potássio podem levar a hipercaliemia. Irbesartan aumenta as concentrações de lítio. O efeito do Irbesartan pode ser atenuado pelo uso de AINEs. O uso concomitante com aliscireno provoca duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona [40]. H. Contraindicações e precauções especiais de uso. Irbesartan está contraindicado em casos de hipersensibilidade ao fármaco e aquando o uso de aliscireno em caso de diabetes mellitus. Tomar especial cuidado na presença de hipotensão, hipercaliemia, estenose aórtica e mitral, aldosteronismo primário [40]. I. Educação para a saúde sobre o medicamento. Salientar a importância do cumprimento do regime farmacológico sempre associado a alterações no estilo de vida. O tratamento com anti-hipertensores é crónico mas pode e deve ser adaptado sempre que necessário.

B

UPROPIONA

A. Indicação do medicamento. Indicada no tratamento de episódios depressivos major [41].

B. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Parece ser um inibidor seletivo da recaptação de dopamina na membrana neuronal pré-sináptica com uma inibição mínima da recaptação noradrenalina e serotonina [23]. C. Objetivo terapêutico do medicamento Melhoria pelo menos moderada dos sintomas (redução de, pelo menos, 50% da intensidade dos sintomas [25].

D. Dose, dosagem e frequência (posologia) do medicamento. A dose inicial recomendada é de 150 mg uma vez por dia, no entanto esta poderá ser aumentada para 300 mg uma vez por dia [41].

E. Normas do correto uso e administração. Os comprimidos devem ser deglutidos inteiros, não deverão ser esmagados ou mastigados [41].

F. Efeitos adversos. Os muito frequentes são insónia, cefaleias. Os frequentes são: reações de hipersensibilidade, anorexia, agitação, tremor, tonturas, alterações do paladar, alterações da visão,

37

zumbidos, aumento da pressão arterial, dor abdominal, obstipação, erupções cutâneas, prurido, suores, febre, dor torácica, astenia [41].

G. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos. Bupropiona inibe a metabolização pelo citocromo P450 2D6, embora não seja metabolizada por esta isoenzima. Recomenda-se precaução na administração concomitante de medicamentos metabolizados por esta enzima. Está contra- indicada a administração concomitante com Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO’s), uma vez que há uma probabilidade aumentada de reações adversas [41].

H. Educação para a saúde sobre o medicamento. Deverá medir-se a pressão arterial no início do tratamento com subsequente monitorização, especialmente em doentes com antecedentes de hipertensão. Deverá ser considerada a descontinuação se for observado um aumento clinicamente significativo da pressão arterial.

38

14/12/2015

HTA e Tosse, Depressão e disfunção

erétil: Alterações na farmacoterapia

14/12/2015

21/12/2015

10/12/2015

O doente compreende que o médico deve intervir no

controlo da tosse e da disfunção eréctil e no controlo da depressão. Realiza-se a educação do doente sobre HTA e dislipidémia. O doente compromete-se a tomar sinvastatina na posologia correta.

HTA, Dislipidémia, Tosse, Disfunção

erétil e Depressão: Acordo do plano de

atuação.

O médico retirou lisinopril 5mg e prescreveu irbesartan 75mg para HTA, e retirou Fluoxetina 20mg e prescreveu bupropiona 150mg para a depressão. O médico prescreveu também análises laboratoriais.

06/12/2016

Monitorização dos valores de PA

Evolução dos problemas de saúde

25/01/2016

O doente apresenta os valores de PA controlados, continua a cumprir todos os tratamentos.

Revela que parece já não sofrer de disfunção erétil e diz já não ter tosse

21/12/2015

HTA: Valores de automedição da PA

“Desconforto gástrico”: Evolução dos

problemas de saúde

Dislipidémia: Posologia de sinvastatina

O doente cumpre os tratamentos que foram modificados, e alterou a posologia de sinvastatina para a posologia correta. Não anotou os valores de PA diários por esquecimento.

Já não se queixa de tanto desconforto gástrico após toma de naproxeno.

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07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm

07/12/2015 9:20 135 84 76

07/12/2015 9:25 133 84 76

14/12/2015 9:00 136 82 80

15/12/2015 7:00 132 83 77

07/12/2015 9:25 133 84 76

15/12/2015 20:00 130 84 82

17/12/2015 7:00 134 80 79

17/12/2015 20:00 131 83 80

19/12/2015 7:00 129 79 75

19/12/2015 20:00 128 78 79

21/12/2015 9:00 130 80 80

22/12/2015 7:00 127 76 77

22/12/2015 20:00 126 75 82

03/01/2016 7:00 126 74 79

03/01/2016 20:00 125 75 80

04/01/2016 7:00 127 77 75

04/01/2016 20:00 126 75 79

05/01/2016 7:00 125 79 79

05/01/2016 20:00 124 78 80

06/01/2016 20:00 128 78 75

07/12/2015 96 163 106 69 5.9 Acido Úrico

40

Novo estado de situação gerado pelo SF

Masculino 47 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas # Tomar com alimentos

Observação das análises laboratoriais realizadas no mês anterior: todos os parâmetros estão dentro dos limites aceitáveis

PAS média (mmHg) PAD média (mmHg) 07/12/2015 134 84 S S S S S S S S S S S S S S S INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT

11/06 Hipertensão* S P

11/06 Dislipidémia* S P

10/09 Depressão* S R

10/09 Gota* S P

12/06 Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0

12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 0-0-1

26/01 Bupropiona 150mg 1-0-0 1-0-0

11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0

10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS# SOS #

14/12/2015 132 82

21/12/2015 130 80 06/12/2015 128 78

41

Monitorizar os valores de pressão arterial

Prevenir a impotência

Prevenir a tosse

10/12/2015

10/12/2015

Alta

Prevenir a irritação gástrica Média

5

10/12/2015

Ajuste correto da posologia de sinvastatina

Média

Alta

10/12/2015

10/12/2015

10/12/2015 Média

6 Monitorizar periodicamente os fatores de RCV e ácido úrico 10/12/2015 Alta

Controlar a depressão 7 10/12/2015 Alta

06/01/2016 06/01/2016 21/12/2015 21/12/2015 06/01/2016 1 2 3 4

42

Promover a adoção de um estilo de vida saudável, diminuindo a ingestão de sal e álcool, aumentando a ingestão de

frutas e legumes, fazendo uma dieta pobre em gorduras, prática de exercício físico.

Promover o hábito de medição e anotação da pressão arterial regularmente com aparelho apropriado.

Redigir um relatório para o médico, fazendo a descrição do estado de situação do doente e da informação obtida na fase de estudo. Depois de enviar o relatório ao médico, aguardar pela sua avaliação e possível modificação da terapêutica. Caso seja feitas alterações, reagendar uma nova consulta farmacêutica no dia seguinte da ida ao médico. Passado o tempo necessário para ocorrerem alterações voltar a avaliar a sua efetividade.

Para prevenir a irritação gástrica, recomendar ao doente a administração de naproxeno com alimentos.

Alertar o doente para que solicite análises de rotina ao médico, para observar o perfil lipídico e o ácido úrico, para monitorizar a dislipidémia e a gota, respetivamente, e ainda outros parâmetros de interesse (glicémia em jejum, proteínas na urina, etc.

2, 3, 7

4

5

Fazer com que o doente compreenda a importância de tomar a sinvastatina à noite e não de manhã, e após diálogo com

o doente, fazer um balanço e tentar perceber o que é mais vantajoso: se modificar a posologia para a posologia correta (tendo em conta que poderá diminuir a compliance do doente por esquecimento) ou manter a posologia errada (uma vez que os valores estão controlados apesar do incumprimento)

Início: 10/12/2015 Controlo: 14/12/2015

6

Inicio: 10/12/2015 Contolo: 14/12/2015 21/12/2015, 06/01/2016

Controlar periodicamente o peso para seguir a sua evolução.

6

1

43

07/12/2015 Primeira entrevista Sim

10/12/2015 Acordo do plano de atuação Sim

11/12/2015 Consulta com os médicos para entrega das cartas Sim

14/12/2015 Monitorização da PA e alterações do médico Sim

21/12/2015 Autocontrolo da PA, Evolução de PS Sim/Não

06/01/2016 Autocontrolo de PA, Evolução de PS Sim

44

Substituir o Lisinopril (IECA) por um ARA II, uma vez que este não provoca tosse.

O médico substitui o lisinopril pelo irbesartan

Tosse

7/12/2015

X

?

X

?

X

?

???? Lisinopril Ratiopharm 5mg Comprimidos

X

?

O doente deixou de ter tosse

Eliminar a tosse

X

?

A tosse é o efeito adverso provável da toma de lisinopril

10/12/2015

X

11/12/2015

45

Informar o doente da importância da toma de naproxeno com alimentos

Gastrite

7/12/2015

X

?

X

?

X

?

Naproxeno Generis 250mg Comprimidos

X

?

O doente deixou de apresentar desconforto gástrico após a toma de naproxeno

Evitar dores de estômago

X

?

As dores de estômago podem piorar se naproxeno não for previamente

administrado com alimentos

10/12/2015

X

O doente passa a tomar medicação com alimentos para diminuir o desconforto gástrico

X

?

10/12/2015

46

7/12/2015

X

10/12/2015

Eliminar disfunção eréctil

Substituir fluoxetina por bupropiona, uma vez que esta última não provoca impotência, e ainda traz vantagens na redução de peso

O doente deixou de sofrer de disfunção eréctil O médico substituiu fluoxetina por bupropiona

Disfunção eréctil

X

X

X

Fluoxetina Teva 20mg Comprimidos

A disfunção eréctil é um efeito secundário da fluoxetina

X

?

X

?

11/12/2015 06/01/2016

47

7/12/2015

X

10/12/2015

Tratar depressão

Substituir fluoxetina por bupropiona, uma vez que para melhorar a compliance basta o medicamente não apresentar como efeito secundário a disfunção eréctil.

O doente passou a ter a depressão controlada O médico substituiu fluoxetina por bupropiona

Depressão

X

X

X

? Fluoxetina 20mg Comprimidos

Uma vez que fluoxetina provoca disfunção eréctil o doente apenas toma fluoxetina 3 vezes por semana

X

?

X

?

11/12/2015 06/01/2016

48

Conclusão

A implementação do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico possibilita de forma simples e prática a avaliação da terapêutica efetuada, possibilitando a deteção de resultados negativos associados à medicação e a sua resolução mais rápida e eficaz. Este método deve ser prolongado no tempo, sendo que, o doente está menos sujeito ao aparecimento de resultados negativos, melhorando a sua qualidade de vida.

No que diz respeito ao Sr. Álvaro, aquando da sua primeira entrevista, apresentava várias queixas que estavam relacionadas com o uso da medicação e que, por vezes, levavam ao incumprimento da terapêutica. Assim, com a aplicação do método foi possível a alteração da medicação para que as queixas apresentadas fossem eliminadas. A substituição do lisinopril pelo irbesartan permitiu que a tosse do Sr. Álvaro cessasse, e a substituição da fluoxetina pela bupropiona possibilitou o desaparecimento da disfunção erétil, ajudando a melhorar a sua qualidade de vida. Estas duas alterações também permitem que o Sr. Álvaro cumpra a terapêutica uma vez que deixa de apresentar resultados negativos.

Foram ainda encontrados alguns erros na administração da medicação, nomeadamente a toma da sinvastatina ao pequeno-almoço e a toma de naproxeno sem alimentos. Apesar do perfil lipídico estar controlado, foi proposta a alteração do horário de toma da sinvastatina para a hora de deitar, verificando a compliance do doente, para garantir o máximo de eficácia da estatina. Por outro lado, a chamada de atenção para a toma do naproxeno com alimentos permitiu que o Sr. Álvaro deixasse de sentir as dores de estômago que o importunavam aquando da toma deste anti-inflamatório.

Por último, salientar que foram indicadas ao Sr. Álvaro medidas não farmacológicas que ajudam no controlo da hipertensão arterial, da dislipidémia e das crises de gota. É também de realçar a importância de manter os valores sob controlo através da medição regular dos valores da pressão arterial e pedindo análises bioquímicas ao médico de família regularmente.

Com a realização deste trabalho podemos concluir que é essencial a utilização de uma ferramenta adequada para seguimento da terapêutica dos doentes, especialmente os que têm um maior número de fármacos no seu regime terapêutico e que devemos estar sempre atentos ao aparecimento de efeitos adversos, que muitas vezes levam os doentes ao abandono da medicação. Os farmacêuticos devem estar sempre em contacto com os outros profissionais que de saúde de modo a garantir o melhor acompanhamento possível aos doentes.

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Infarmed, "Resumo das Características do Medicamento - Artin (Irbesartan)," ed, 2014.

[41]

Infarmed, "Resumo das Características do Medicamento - Elontril (cloridrato de

51

Anexo I – Saco dos medicamentos

52

54

Anexo III – Tabela

Tabela 1 Classificação do colesterol total, LDL e HDL e triglicéridos

Valores recomendados Colesterol total < 190 mg/dL <200 mg/dL Desejável 200-239 mg/dL No limite ≥240 mg/dL Elevado Colesterol LDL < 115 mg/dL <100 mg/dL Ótimo 100-129 mg/dL Quase ótimo 130-159 mg/dL No limite 160-189 mg/dL Alto ≥190 mg/dL Muito elevado Colesterol HDL > 40 mg/dL no Homem > 45 mg/dL na Mulher <40 mg/dL Baixo ≥60 mg/dL Elevado Triglicéridos < 150 mg/dL <150 mg/dL Normal 150-199 mg/dL No limite 200-499 mg/dL Elevado ≥500 mg/dL Muito elevado

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