14/12/2015
21/12/2015
HTA e Tosse, Depressão e disfunção
erétil: Alterações na farmacoterapia
14/12/2015
21/12/2015
HTA: Valores de automedição da PA
“Desconforto gástrico”: Evolução dos
problemas de saúde
Dislipidémia: Posologia de sinvastatina
10/12/2015
O doente compreende que o médico deve intervir nocontrolo da tosse e da disfunção eréctil e no controlo da depressão. Realiza-se a educação do doente sobre HTA e dislipidémia. O doente compromete-se a tomar sinvastatina na posologia correta.
HTA, Dislipidémia, Tosse, Disfunção
erétil e Depressão: Acordo do plano de
atuação.
O médico retirou lisinopril 5mg e prescreveu irbesartan 75mg para HTA, e retirou Fluoxetina 20mg e prescreveu bupropiona 150mg para a depressão. O médico prescreveu também análises laboratoriais.
O doente cumpre os tratamentos que foram modificados, e alterou a posologia de sinvastatina para a posologia correta. Não anotou os valores de PA diários por esquecimento.
Já não se queixa de tanto desconforto gástrico após toma com AINE
31
Toma ao pequeno-almoço, todos os dias. Lisinopril 5 mg HTA 1-0-0 1-0-0 11/06/2015 11/12/2015Nota que a sua HTA está controlada.
Não menciona nada de estranho com o medicamento.
Médico de família
Alopurinol 300 mg Gota
1 por dia após refeição
1 por dia após refeição
Nota que o medicamento é efetivo.
Não menciona nada de estranho com o medicamento
Toma após pequeno-almoço.
Fluoxetina 20 mg Depressão
1-0-0
1-0-0 (mas só 3 vezes por semana)
25/01/2015
11/12/2015
Acha que não é efetivo.
Queixa se de impotência.
Toma após pequeno-almoço, apenas três vezes por semana.
07/12/2015
Lisinopril Ratiopharm 5 mg Alopurinol Ratiopharm 300mg Fluoxetina Teva 20 mg Médico de família 10/09/2015 Psiquiatra32
Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0 HTA Médico de família Sinvastatina 20 mg Dislpidémia 0-0-1 1-0-0 11/06/2015Pelos resultados das análises bioquímicas, o colesterol LDL tem diminuído, tal como os triglicerídeos.
Não notou qualquer efeito ao nível da segurança.
Toma de manhã, para poder tomar com todos os outros senão esquece-se.
Apesar de não cumprir a posologia prescrita, os valores dos parâmetros bioquímicos encontram-se no intervalo recomendado.
Naproxeno 250mg Dores e Inflamação - Gota
SOS
SOS
Sempre que usa o medicamento este mostra-se efetivo.
Queixa-se de dores de estômago.
10/09/2015
07/12/2015
Sinvastatina Teva 20mg
Naproxeno Generis 250mg Médico de família
Toma quando tem crises agudas de gota, para tentar controlar as dores.
Irbesartan Ratiopharma 75mg
Médico de família
12/12/2015
33
Bupropiona 150mg Depressão 1-0-0 1-0-0 12/12/201514/12/2015
Elontril 150mg Psiquiatra Dexametasona + neomicinaUsou-o há 2 meses. Está fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.
Conjuntivite
Dexaval O Bisoltussin
Dextrometorfano Tosse seca
Usou-o para a tosse há 6 meses. Ainda se encontra no prazo de validade. Deixa-se no saco de medicamentos.
34
07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm07/12/2015 9:20 135 84 76
07/12/2015 9:25 133 84 76
14/12/2015 9:00 132 82 80
07/12/2015 96 163 106 69 5.9 Acido Úrico35
Novo estado de situação gerado pelo SF
Masculino 45 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas
# Tomar com alimentos PAS média (mmHg) PAD média (mmHg)
05/01/2015 134 84 INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT
11/06 Hipertensão* S P
11/06 Dislipidémia* S P
25/01 Depressão* N R
10/09 Gota* S P
12/06 Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0
12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 0-0-1
26/01 Bupropiona 150mg 1-0-0 1-0-0
11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0
10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS# SOS #
14/12/2015 132 82
36
4. Segunda fase de estudo
I
RBESARTANA. Indicação do medicamento. Tratamento de Hipertensão arterial [31, 34, 40].
B. Objetivo terapêutico. Baixar valores de pressão arterial quando usado em monoterapia ou associação [40]. C. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Redução da pressão arterial através do bloqueio de todas as ações da angiotensina II que são mediadas pelo recetor AT1 [40].
D. Dose, dosagem e posologia do medicamento. Dose deve ser de 150-300 mg por dia [31, 40], a dose inicial pode ser 75 mg por dia em doentes com mais de 75 anos ou que realizem hemodiálise [40].
E. Normas de correto uso e administração. Deve ser tomado por via oral, deglutido inteiro com água, uma vez por dia tentando manter sempre o mesmo horário de toma. Absorção não é afetada pela presença de alimentos [40].
F. Efeitos adversos. Geralmente bem tolerado, sendo os efeitos adversos mais frequentes: tonturas, efeitos ortostáticos (hipotensão), náuseas, vómitos, dor musculosquelética, fadiga, hipercaliemia. Em casos pouco frequentes podem ocorrer: taquicardia, afrontamentos, diarreia, dispepsia, pirose, disfunção sexual e dor torácica [40].
G. Interações medicamentosas. Uso concomitante de diuréticos e outros hipotensores pode causar hipotensão. Suplementos de potássio e diuréticos poupadores de potássio podem levar a hipercaliemia. Irbesartan aumenta as concentrações de lítio. O efeito do Irbesartan pode ser atenuado pelo uso de AINEs. O uso concomitante com aliscireno provoca duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona [40]. H. Contraindicações e precauções especiais de uso. Irbesartan está contraindicado em casos de hipersensibilidade ao fármaco e aquando o uso de aliscireno em caso de diabetes mellitus. Tomar especial cuidado na presença de hipotensão, hipercaliemia, estenose aórtica e mitral, aldosteronismo primário [40]. I. Educação para a saúde sobre o medicamento. Salientar a importância do cumprimento do regime farmacológico sempre associado a alterações no estilo de vida. O tratamento com anti-hipertensores é crónico mas pode e deve ser adaptado sempre que necessário.
B
UPROPIONAA. Indicação do medicamento. Indicada no tratamento de episódios depressivos major [41].
B. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Parece ser um inibidor seletivo da recaptação de dopamina na membrana neuronal pré-sináptica com uma inibição mínima da recaptação noradrenalina e serotonina [23]. C. Objetivo terapêutico do medicamento Melhoria pelo menos moderada dos sintomas (redução de, pelo menos, 50% da intensidade dos sintomas [25].
D. Dose, dosagem e frequência (posologia) do medicamento. A dose inicial recomendada é de 150 mg uma vez por dia, no entanto esta poderá ser aumentada para 300 mg uma vez por dia [41].
E. Normas do correto uso e administração. Os comprimidos devem ser deglutidos inteiros, não deverão ser esmagados ou mastigados [41].
F. Efeitos adversos. Os muito frequentes são insónia, cefaleias. Os frequentes são: reações de hipersensibilidade, anorexia, agitação, tremor, tonturas, alterações do paladar, alterações da visão,
37
zumbidos, aumento da pressão arterial, dor abdominal, obstipação, erupções cutâneas, prurido, suores, febre, dor torácica, astenia [41].G. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos. Bupropiona inibe a metabolização pelo citocromo P450 2D6, embora não seja metabolizada por esta isoenzima. Recomenda-se precaução na administração concomitante de medicamentos metabolizados por esta enzima. Está contra- indicada a administração concomitante com Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO’s), uma vez que há uma probabilidade aumentada de reações adversas [41].
H. Educação para a saúde sobre o medicamento. Deverá medir-se a pressão arterial no início do tratamento com subsequente monitorização, especialmente em doentes com antecedentes de hipertensão. Deverá ser considerada a descontinuação se for observado um aumento clinicamente significativo da pressão arterial.
38
14/12/2015
HTA e Tosse, Depressão e disfunção
erétil: Alterações na farmacoterapia
14/12/2015
21/12/2015
10/12/2015
O doente compreende que o médico deve intervir nocontrolo da tosse e da disfunção eréctil e no controlo da depressão. Realiza-se a educação do doente sobre HTA e dislipidémia. O doente compromete-se a tomar sinvastatina na posologia correta.
HTA, Dislipidémia, Tosse, Disfunção
erétil e Depressão: Acordo do plano de
atuação.
O médico retirou lisinopril 5mg e prescreveu irbesartan 75mg para HTA, e retirou Fluoxetina 20mg e prescreveu bupropiona 150mg para a depressão. O médico prescreveu também análises laboratoriais.
06/12/2016
Monitorização dos valores de PA
Evolução dos problemas de saúde
25/01/2016
O doente apresenta os valores de PA controlados, continua a cumprir todos os tratamentos.
Revela que parece já não sofrer de disfunção erétil e diz já não ter tosse
21/12/2015
HTA: Valores de automedição da PA
“Desconforto gástrico”: Evolução dos
problemas de saúde
Dislipidémia: Posologia de sinvastatina
O doente cumpre os tratamentos que foram modificados, e alterou a posologia de sinvastatina para a posologia correta. Não anotou os valores de PA diários por esquecimento.
Já não se queixa de tanto desconforto gástrico após toma de naproxeno.
39
07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm07/12/2015 9:20 135 84 76
07/12/2015 9:25 133 84 76
14/12/2015 9:00 136 82 80
15/12/2015 7:00 132 83 77
07/12/2015 9:25 133 84 76
15/12/2015 20:00 130 84 82
17/12/2015 7:00 134 80 79
17/12/2015 20:00 131 83 80
19/12/2015 7:00 129 79 75
19/12/2015 20:00 128 78 79
21/12/2015 9:00 130 80 80
22/12/2015 7:00 127 76 77
22/12/2015 20:00 126 75 82
03/01/2016 7:00 126 74 79
03/01/2016 20:00 125 75 80
04/01/2016 7:00 127 77 75
04/01/2016 20:00 126 75 79
05/01/2016 7:00 125 79 79
05/01/2016 20:00 124 78 80
06/01/2016 20:00 128 78 75
07/12/2015 96 163 106 69 5.9 Acido Úrico40
Novo estado de situação gerado pelo SF
Masculino 47 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas # Tomar com alimentos
Observação das análises laboratoriais realizadas no mês anterior: todos os parâmetros estão dentro dos limites aceitáveis
PAS média (mmHg) PAD média (mmHg) 07/12/2015 134 84 S S S S S S S S S S S S S S S INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT
11/06 Hipertensão* S P
11/06 Dislipidémia* S P
10/09 Depressão* S R
10/09 Gota* S P
12/06 Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0
12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 0-0-1
26/01 Bupropiona 150mg 1-0-0 1-0-0
11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0
10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS# SOS #
14/12/2015 132 82
21/12/2015 130 80 06/12/2015 128 78
41
Monitorizar os valores de pressão arterial
Prevenir a impotência
Prevenir a tosse
10/12/2015
10/12/2015
Alta
Prevenir a irritação gástrica Média
5
10/12/2015
Ajuste correto da posologia de sinvastatina
Média
Alta
10/12/2015
10/12/2015
10/12/2015 Média
6 Monitorizar periodicamente os fatores de RCV e ácido úrico 10/12/2015 Alta
Controlar a depressão 7 10/12/2015 Alta
06/01/2016 06/01/2016 21/12/2015 21/12/2015 06/01/2016 1 2 3 442
Promover a adoção de um estilo de vida saudável, diminuindo a ingestão de sal e álcool, aumentando a ingestão defrutas e legumes, fazendo uma dieta pobre em gorduras, prática de exercício físico.
Promover o hábito de medição e anotação da pressão arterial regularmente com aparelho apropriado.
Redigir um relatório para o médico, fazendo a descrição do estado de situação do doente e da informação obtida na fase de estudo. Depois de enviar o relatório ao médico, aguardar pela sua avaliação e possível modificação da terapêutica. Caso seja feitas alterações, reagendar uma nova consulta farmacêutica no dia seguinte da ida ao médico. Passado o tempo necessário para ocorrerem alterações voltar a avaliar a sua efetividade.
Para prevenir a irritação gástrica, recomendar ao doente a administração de naproxeno com alimentos.
Alertar o doente para que solicite análises de rotina ao médico, para observar o perfil lipídico e o ácido úrico, para monitorizar a dislipidémia e a gota, respetivamente, e ainda outros parâmetros de interesse (glicémia em jejum, proteínas na urina, etc.
2, 3, 7
4
5
Fazer com que o doente compreenda a importância de tomar a sinvastatina à noite e não de manhã, e após diálogo como doente, fazer um balanço e tentar perceber o que é mais vantajoso: se modificar a posologia para a posologia correta (tendo em conta que poderá diminuir a compliance do doente por esquecimento) ou manter a posologia errada (uma vez que os valores estão controlados apesar do incumprimento)
Início: 10/12/2015 Controlo: 14/12/2015
6
Inicio: 10/12/2015 Contolo: 14/12/2015 21/12/2015, 06/01/2016Controlar periodicamente o peso para seguir a sua evolução.
6
1
43
07/12/2015 Primeira entrevista Sim
10/12/2015 Acordo do plano de atuação Sim
11/12/2015 Consulta com os médicos para entrega das cartas Sim
14/12/2015 Monitorização da PA e alterações do médico Sim
21/12/2015 Autocontrolo da PA, Evolução de PS Sim/Não
06/01/2016 Autocontrolo de PA, Evolução de PS Sim
44
Substituir o Lisinopril (IECA) por um ARA II, uma vez que este não provoca tosse.O médico substitui o lisinopril pelo irbesartan
Tosse
7/12/2015
X
?
X
?
X
?
???? Lisinopril Ratiopharm 5mg Comprimidos
X
?
O doente deixou de ter tosse
Eliminar a tosse
X
?
A tosse é o efeito adverso provável da toma de lisinopril10/12/2015
X
11/12/2015
45
Informar o doente da importância da toma de naproxeno com alimentos
Gastrite
7/12/2015
X
?
X
?
X
?
Naproxeno Generis 250mg Comprimidos
X
?
O doente deixou de apresentar desconforto gástrico após a toma de naproxeno
Evitar dores de estômago
X
?
As dores de estômago podem piorar se naproxeno não for previamenteadministrado com alimentos
10/12/2015
X
O doente passa a tomar medicação com alimentos para diminuir o desconforto gástrico
X
?
10/12/2015
46
7/12/2015
X
10/12/2015
Eliminar disfunção eréctil
Substituir fluoxetina por bupropiona, uma vez que esta última não provoca impotência, e ainda traz vantagens na redução de peso
O doente deixou de sofrer de disfunção eréctil O médico substituiu fluoxetina por bupropiona
Disfunção eréctil
X
X
X
Fluoxetina Teva 20mg Comprimidos
A disfunção eréctil é um efeito secundário da fluoxetina
X
?
X
?
11/12/2015 06/01/201647
7/12/2015
X
10/12/2015
Tratar depressão
Substituir fluoxetina por bupropiona, uma vez que para melhorar a compliance basta o medicamente não apresentar como efeito secundário a disfunção eréctil.
O doente passou a ter a depressão controlada O médico substituiu fluoxetina por bupropiona
Depressão
X
X
X
? Fluoxetina 20mg ComprimidosUma vez que fluoxetina provoca disfunção eréctil o doente apenas toma fluoxetina 3 vezes por semana
X
?
X
?
11/12/2015 06/01/201648
Conclusão
A implementação do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico possibilita de forma simples e prática a avaliação da terapêutica efetuada, possibilitando a deteção de resultados negativos associados à medicação e a sua resolução mais rápida e eficaz. Este método deve ser prolongado no tempo, sendo que, o doente está menos sujeito ao aparecimento de resultados negativos, melhorando a sua qualidade de vida.
No que diz respeito ao Sr. Álvaro, aquando da sua primeira entrevista, apresentava várias queixas que estavam relacionadas com o uso da medicação e que, por vezes, levavam ao incumprimento da terapêutica. Assim, com a aplicação do método foi possível a alteração da medicação para que as queixas apresentadas fossem eliminadas. A substituição do lisinopril pelo irbesartan permitiu que a tosse do Sr. Álvaro cessasse, e a substituição da fluoxetina pela bupropiona possibilitou o desaparecimento da disfunção erétil, ajudando a melhorar a sua qualidade de vida. Estas duas alterações também permitem que o Sr. Álvaro cumpra a terapêutica uma vez que deixa de apresentar resultados negativos.
Foram ainda encontrados alguns erros na administração da medicação, nomeadamente a toma da sinvastatina ao pequeno-almoço e a toma de naproxeno sem alimentos. Apesar do perfil lipídico estar controlado, foi proposta a alteração do horário de toma da sinvastatina para a hora de deitar, verificando a compliance do doente, para garantir o máximo de eficácia da estatina. Por outro lado, a chamada de atenção para a toma do naproxeno com alimentos permitiu que o Sr. Álvaro deixasse de sentir as dores de estômago que o importunavam aquando da toma deste anti-inflamatório.
Por último, salientar que foram indicadas ao Sr. Álvaro medidas não farmacológicas que ajudam no controlo da hipertensão arterial, da dislipidémia e das crises de gota. É também de realçar a importância de manter os valores sob controlo através da medição regular dos valores da pressão arterial e pedindo análises bioquímicas ao médico de família regularmente.
Com a realização deste trabalho podemos concluir que é essencial a utilização de uma ferramenta adequada para seguimento da terapêutica dos doentes, especialmente os que têm um maior número de fármacos no seu regime terapêutico e que devemos estar sempre atentos ao aparecimento de efeitos adversos, que muitas vezes levam os doentes ao abandono da medicação. Os farmacêuticos devem estar sempre em contacto com os outros profissionais que de saúde de modo a garantir o melhor acompanhamento possível aos doentes.
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Infarmed, "Resumo das Características do Medicamento - Elontril (cloridrato de
51
Anexo I – Saco dos medicamentos
52
54
Anexo III – Tabela
Tabela 1 Classificação do colesterol total, LDL e HDL e triglicéridos
Valores recomendados Colesterol total < 190 mg/dL <200 mg/dL Desejável 200-239 mg/dL No limite ≥240 mg/dL Elevado Colesterol LDL < 115 mg/dL <100 mg/dL Ótimo 100-129 mg/dL Quase ótimo 130-159 mg/dL No limite 160-189 mg/dL Alto ≥190 mg/dL Muito elevado Colesterol HDL > 40 mg/dL no Homem > 45 mg/dL na Mulher <40 mg/dL Baixo ≥60 mg/dL Elevado Triglicéridos < 150 mg/dL <150 mg/dL Normal 150-199 mg/dL No limite 200-499 mg/dL Elevado ≥500 mg/dL Muito elevado