Seguimento Farmacoterapêutico - Método Dáder

Universidade da Beira Interior

Faculdade de Ciências da Saúde

Farmácia Clínica - MICF

Seguimento Farmacoterapêutico -

Método Dáder

Professor Doutor Gilberto Alves

Ana Coelho; Ana Laura Sousa; Diana Peixoto; Sofia Mendes; Telma Neves

Álvaro Pinto

3 5 1 1 1 2 3 4 5 0 1 0 0 0 2 6

Porto

2

Índice

Abreviaturas --- 3

Introdução--- 4

1. Oferta do serviço --- 4

2. Entrevista farmacêutica: primeira entrevista --- 5

3. Estado da situação --- 11

4. Fase de estudo --- 12

5. Fase de avaliação --- 24

6. Fase de intervenção: plano de atuação --- 26

Relatório para o médico --- 28

7. Entrevistas farmacêuticas sucessivas --- 30

Novo estado de situação gerado pelo SF --- 34

Conclusão --- 48

3

Abreviaturas

AINEs: anti-inflamatórios não esteroides

ARAs: antagonistas do recetor da angiotensina

BCC: Bloqueadores dos canais de cálcio

CF: cuidados farmacêuticos

DE: Disfunção erétil

HDL: lipoproteína de alta densidade

HTA: hipertensão arterial

IECAs: inibidores da enzima conversora da angiotensina

IMAO’s: Inibidores da Monoaninoxidase

IMC: índice de massa corporal

IPDE 5: inibidor da fosfodiasterase do tipo 5 (IPDE 5)

ISRSs: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

LDL: lipoproteína de baixa densidade

PA: pressão arterial

PAS: pressão arterial sistólica

PAD: pressão arterial diastólica

PRM: problema relacionado com os medicamentos

RNM: resultado negativo associado à medicação

SF: seguimento farmacoterapêutico

4

Introdução

[1]

A utilização de terapia medicamentosa é importante para se conseguir alcançar uma melhoria na qualidade de vida dos doentes, por meio de cura das doenças ou por controlo dos sintomas da doença e possíveis consequências desta. Cada vez mais observa-se um crescimento no número de medicamentos, mais eficazes e seguros, por forma a conseguir uma melhor saúde da população.

Nem sempre o uso de um medicamento leva a bons resultados pois a farmacoterapia pode falhar, por falta de segurança e/ou eficácia e assim não é favorável o seu uso. Devido às falhas na terapia farmacológica desenvolveu-se o conceito de Cuidados Farmacêuticos (CF), que engloba a atividade de Seguimento Farmacoterapêutico (SF).

O objetivo do SF é a monitorização e avaliação contínua dos problemas relacionados com os medicamentos assim como a prevenção e resolução dos resultados negativos associados à medicação, por forma a melhorar os resultados em saúde. O profissional de saúde mais habilitado para realizar esta atividade é o farmacêutico devido à sua formação em medicamentos e pela sua acessibilidade.

A finalidade deste trabalho é realizar um seguimento Farmacoterapêutico a um doente com o auxílio do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico desenvolvido pelo “Grupo de Investigación

en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada” em 1999. Este método é uma ferramenta

essencial para que o farmacêutico possa oferecer e realizar o SF de forma simples, contínua e apropriada. Na ilustração 1 podemos observar as 7 diferentes etapas do Método Dáder:

5

1. Oferta do serviço

Data: 04-12-2015.

Um homem de 47 anos, utente fidelizado na farmácia há vários anos, numa das idas à farmácia queixa-se de tosse seca e persistente sem razão aparente, que se tem vindo a prolongar há várias semanas. Para tentar esclarecer a causa da tosse do utente e maximizar os resultados da medicação que toma habitualmente, o farmacêutico propõe-lhe um serviço de acompanhamento da terapia farmacológica disponível para os utentes da farmácia. O farmacêutico explica ao utente que este serviço é de longa duração e que qualquer alteração da terapia terá de ter a sua aprovação e do seu médico, indicando-lhe também que é livre de desistir deste serviço a qualquer momento. Perante a oferta deste serviço, o utente aceitou o seguimento farmacoterapêutico.

Foi agendada a primeira consulta para o dia 07-12-2015 às 11h. O farmacêutico pede-lhe para que nesse dia traga toda a medicação que tenha em casa e também análises realizadas, principalmente as mais atuais.

2. Entrevista farmacêutica: primeira entrevista

Data: 07-12-2015.

No dia e hora combinados com o farmacêutico, o senhor Álvaro apresentou-se com o saco dos seus medicamentos na farmácia e com as suas análises mais recentes. Foi guiado para o gabinete de atendimento para que fossem garantidas as condições de privacidade.

Procedeu-se à recolha de informação sobre o utente.

O senhor Álvaro tem 47 anos mede 1,80m e pesa 87kg, estes dados foram utilizados para o cálculo do IMC (26,85kg/m2_{), verificando-se que se encontra numa situação de excesso de peso.}

Durante a entrevista, o farmacêutico foi fazendo algumas questões acerca dos seus problemas de saúde e problemas relacionados com a sua medicação. O senhor Álvaro refere que sofre de depressão há um ano, de hipertensão e dislipidémia há meio ano e que só há 3 meses lhe foi diagnosticado gota.

O Sr. Álvaro, tal como combinado, trouxe consigo o saco dos medicamentos (ver Anexo I) e explica com clareza ao farmacêutico tudo o que toma: alopurinol 300mg e fluoxetina 20mg para a gota e depressão, respetivamente. Refere ainda que para as dores lhe foi prescrito naproxeno 250mg. Para a HTA e dislipidémia, toma lisinopril 5mg e sinvastatina 20mg, respetivamente. Expôs ao farmacêutico uma situação que o tem vindo a preocupar, a tosse seca e persistente, que não parece estar associada a nenhum fator ambiental e que não conseguiu tratar com nenhum tratamento farmacológico e não farmacológico. Outra preocupação evidente é a disfunção eréctil devido ao antidepressivo que toma, e por isso admite que não toma o medicamento todos os dias para tentar diminuir esse problema.

Consigo o Sr. Álvaro trouxe também as análises laboratoriais mais recentes (ver Anexo II), podendo verificar-se que os valores de colesterol e ácido úrico se encontram dentro dos limites aceitáveis. As unidades correspondentes aos valores que estão nas tabelas dos “Parâmetros do doente” relativos às análises laboratoriais do senhor Álvaro são mg/dL.

6

Foi diagnosticada depressão há 1 ano e desde aí tem tomado fluoxetina. Já tentou

retirar algumas vezes a medicação, mas não foi bem-sucedido uma vez que tinha choros compulsivos e sem motivo aparente, o que perturbava o seu dia-a-dia. É acompanhado pelo psiquiatra para avaliar o seu estado emocional. Nota que por vezes está mais desanimado e triste, mas não revela esta preocupação ao psiquiatra, uma vez que tem medo que lhe seja aumentada a dose e, consequentemente, aumente o problema de impotência.

07/12/2015

“Tosse” 6 meses

Queixa-se de tosse seca e persistente, que não é resolúvel com tratamento farmacológico e não farmacológico. É um problema que o tem vindo a preocupar cada vez mais, uma vez que é incomodativo estar sempre a tossir.

Problema de saúde: Depressão* 1 ano

Dislipidémia* 6 meses

Menciona que foi diagnosticado há 6 meses e que tem tentado ter mais cuidado com a sua alimentação mas não tem conseguido, uma vez que o seu estilo de vida não lhe permite, apesar de ter medo de morrer com enfarte.

Hipertensão arterial* 6 meses

Gota* 3 meses

Foi-lhe diagnosticado este problema de saúde na mesma consulta em que lhe foi diagnosticado dislipidémia.

Refere que, por vezes, monitoriza os seus valores de pressão arterial com o aparelho do seu vizinho, e que a sua hipertensão se encontra controlada após o início da medicação.

Refere que, desde que lhe foi prescrita a medicação, não tem queixas quanto a este problema de saúde, a não ser quando “abusa” da comida que sabe que não deve (como carnes novas e mariscos).

Nota uma redução do desejo sexual quando começou a tomar o antidepressivo, passando a tomá-lo 3 vezes por semana. Esta redução do desejo sexual foi advertida pelo psiquiatra aquando da prescrição, não sendo por isso inesperada.

7

Não é fumador.

Não tem alergias conhecidas a medicamentos ou a alimentos. É sedentário.

Não realizou qualquer intervenção cirúrgica.

O Sr. Álvaro mostrou-se interessado em colaborar durante a entrevista e demonstra um bom grau de compreensão. “Dores de estômago”

Nota que depois de tomar naproxeno sente dores de estômago e azia, no entanto como sente alívio das dores das articulações não deixa de tomar o medicamento.

3 meses

8

Toma ao pequeno-almoço, todos os dias. Lisinopril 5mg

HTA

1-0-0 1-0-0

11/06/2015

Nota que a sua HTA está controlada.

Não menciona nada de estranho com o medicamento.

Médico de família

Alopurinol 300mg Gota

1 por dia após refeição 1 por dia após refeição

Nota que o medicamento é efetivo.

Não menciona nada de estranho com o medicamento

Toma após pequeno-almoço.

Fluoxetina 20mg Depressão

1-0-0

1-0-0 (mas só 3 vezes por semana)

25/01/2015

Acha que não é efetivo.

Queixa se de impotência.

Toma após pequeno-almoço, apenas três vezes por semana.

07/12/2015

Lisinopril Ratiopharm 5mg Alopurinol Ratiopharm 300mg Fluoxetina Teva 20mg Médico de família 10/09/2015 Psiquiatra

9

Médico de família Sinvastatina 20mg Dislpidémia 0-0-1 1-0-0 11/06/2015

Pelos resultados das análises bioquímicas, o colesterol LDL tem diminuído, tal como os triglicerídeos.

Não notou qualquer efeito ao nível da segurança.

Toma de manhã, para poder tomar com todos os outros senão esquece-se.

Apesar de não cumprir a posologia prescrita, os valores dos parâmetros bioquímicos encontram-se no intervalo recomendado.

Naproxeno 250mg Dores e Inflamação - Gota

SOS SOS

Sempre que usa o medicamento este mostra-se efetivo.

Queixa-se de dores de estômago.

10/09/2015

07/12/2015

Sinvastatina Teva 20mg

Naproxeno Generis 250mg Médico de família

Toma quando tem crises agudas de gota, para tentar controlar as dores.

Dexametasona + neomicina

Usou-o há 2 meses. Está fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.

Conjuntivite

Dexaval O Bisoltussin

Dextrometorfano Tosse seca

Usou-o para a tosse há 6 meses. Ainda se encontra no prazo de validade. Deixa-se no saco de medicamentos.

10

07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm 07/12/2015 96 163 106 69 5.9

07/12/2015 9:20 135 84 76

07/12/2015 9:25 133 84 76

Acido Úrico

11

3. Estado da situação

PAS média (mmHg) PAD média (mmHg)

07/12/2015

Álvaro Pinto

Masculino 47 26,85 Desconhecidas

# Não toma o antidepressivo diariamente (3 vezes por semana) devido a impotência associada. 07/12/2015 134 84

11/06 Hipertensão* S B

11/06 Dislipidémia* S P

25/01 Depressão* N R

10/09 Gota* S P

12/06 Lisinopril 5mg 1-0-0 1-0-0

12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 1-0-0

26/01 Fluoxetina 20mg 1-0-0 #

11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0

10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS SOS

25/01 “Disfunção eréctil” N B

10/09 “Dores de estômago” N R

3 5 1 1 1 2 3 4 5 0 1 0 0 0 2 6

12

4. Fase de estudo

G

OTA

A. Definição e conceito do problema de saúde. A gota é uma síndrome clínica causada por uma resposta inflamatória à deposição de cristais de monourato de sódio, perante níveis sanguíneos elevados deste mineral [2].

B. Causas do problema de saúde. A gota úrica é uma consequência da hiperuricémia e esta pode ser devida a uma produção excessiva de ácido úrico ou a uma deficiência na sua excreção. A hiperprodução de ácido úrico pode resultar de um aumento da purinossíntese de novo, do consumo excessivo de purinas na dieta, do consumo excessivo de álcool, de doenças em que há um aumento do turnover celular (doenças mielo e linfoproliferativas) e ainda, mas mais raramente, de alterações hereditárias do metabolismo das purinas (formas precoces e graves de gota úrica). A deficiente excreção de ácido úrico (mais frequente) na maioria das vezes é idiopática mas pode ser causada por insuficiência renal, desidratação, estados de acidose, hipertensão arterial, hiperparatiroidismo, diuréticos, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol e salicilatos em doses baixas [3]. Os indivíduos hipoexcretores podem ser medicados com uricosúricos, aumentando assim a excreção de uratos enquanto os hiperexcretores beneficiam de terapêutica inibidora da síntese de urato, prevenindo desta forma o risco de litíase renal [4].

C. Manifestações clínicas do problema de saúde. A gota aguda manifesta‐se pelo aparecimento de dor severa, tumefacção, rubor e calorsobre a articulação e grande incapacidade funcional. 80% das crises iniciais envolvem uma só articulação, geralmente nos membros inferiores. O período intercrítico surge após a resolução da crise de gota e o doente tem geralmente períodos completamente assintomáticos até à nova crise [2]. A gota crónica caracteriza-se pelo surgimento de episódios agudos repetidos, progressivamente mais frequentes nos doentes não tratados, sendo que, cerca de 10 anos após o episódio inaugural de gota aguda surgem depósitos de urato de sódio no tecido subcutâneo (tofos), nas articulações (artropatia gotosa) e no rim [5].

D. Objetivo terapêutico. As concentrações normais de ácido úrico no sangue (uricémia) são <7 mg/dL nos homens e <6mg/dL nas mulheres pelo que, valores superiores são designados por hiperuricemia [2]. O tratamento hipouricemiante pretende alcançar valores de ácido úrico inferiores a 5 mg/dL [3]. As análises do Sr. Álvaro apresentam um valor de 5,9mg/dL, estando este no intervalo recomendado.

E. Periodicidade da monitorização. O acompanhamento dos doentes com gota úrica é, sobretudo, importante até estar assegurada a remissão dos sintomas articulares, agudos ou crónicos e atingida a estabilização da uricémia abaixo dos 5 mg/dL. Esta estabilidade é importante porque, frequentemente, os acessos são provocados pelas oscilações da uricémia, mesmo sem atingir valores muito elevados. Ultrapassada esta fase, um acompanhamento semestral pode ser suficiente [3].

F. Critérios de encaminhamento ao médico. Os casos de gota úrica devem ser referenciados à reumatologia quando surgem dúvidas no diagnóstico e se houver dificuldade na terapêutica, quer por ineficácia, quer por intolerância [3].

G. Fatores que podem influenciar o controlo do problema de saúde. Alguns fatores predisponentes para o surgimento das crises são o sexo masculino, principalmente após os 40-50 anos, a pós-menopausa, a obesidade, uma história familiar positiva, um índice de massa corporal elevado, a insulinorresistência, a doença coronária e a hipertrigliceridémia [4].

13

H. Tratamento do problema de saúde. Os objetivos do tratamento da gota úrica incluem o tratamento das crises agudas, a prevenção de novas crises, a redução da uricemia e a diminuição progressiva da quantidade total de uratos no organismo [4]. As crises agudas tratam-se com repouso, frio sobre a articulação envolvida e colchicina ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Nas crises agudas, a colchicina tem vindo a ser substituída pelos AINEs, em virtude de originar frequentemente diarreia. A terapia farmacológica e a dieta fazem parte do tratamento hipouricemiante, sendo este necessário quando a hiperuricémia é superior a 11 mg/dL, há acessos de gota, tofos gotosos, nefropatia e urolitíase [3, 6]. Os medicamentos hipouricemiantes dividem-se em 2 categorias, os inibidores da síntese do ácido úrico, como o alopurinol, e os uricossúricos, não existindo os segundos em Portugal [6].

I. Educação para a saúde. Durante a crise aguda, o doente deve fazer refeições muito ligeiras, à base de vegetais, frutos e leite. Pode ingerir hidratos de carbono (farináceos), mas as proteínas e as gorduras são desaconselhadas. A dieta deve ter restrição de purinas (porco, caça, vísceras de animais, charcutaria, conservas de peixe, mariscos, café, chá, chocolate e álcool). Nos doentes obesos, é preferível uma dieta hipocalórica, hipolipídica e hipoproteica, para controlo não só da uricemia mas também do peso e co-patologias metabólicas. Deve ser iniciado um programa de exercício físico, para controlo do peso e melhoria da força muscular. É benéfica a ingestão abundante de água (2-3 L/dia) [3].

A

LOPURINOL

A. Indicação do medicamento e mecanismo de ação. O alopurinol e o oxipurinol (principal metabolito do alopurinol) diminuem as concentrações plasmáticas e urinárias de ácido úrico devido à inibição da xantina-oxidase, enzima que catalisa a oxidação da hipoxantina em xantina e desta em ácido úrico [7]. O tratamento hipouricemiante é necessário em casos de: gota idiopática; hiperuricémia superior a 11 mg/dL, acessos de gota, doenças neoplásicas e mieloproliferativas com elevado grau de turnover celular, certas alterações enzimáticas que levam a hiperprodução de uratos, tofos gotosos, nefropatia e urolitíase [3, 7]. A hiperuricemia assintomática não é, por si só, uma indicação para a utilização de alopurinol [7]. B. Objetivo terapêutico do medicamento. O objetivo é a remissão dos sintomas articulares, agudos ou crónicos e a estabilização da uricémia abaixo dos 5 mg/dL. Esta estabilidade é importante porque, frequentemente, os acessos são provocados pelas oscilações da uricémia, mesmo sem atingir valores muito elevados [3].

C. Dose, dosagem e esquema terapêutico do medicamento. O tratamento com alopurinol deve ser iniciado com doses baixas, p.ex. 100 mg por dia, para diminuir o risco de reações adversas. Esta dose pode ser aumentada, apenas se a resposta de uratos séricos for insatisfatória. A dose máxima recomendada é de 800 mg por dia e a dose de manutenção é, habitualmente, de 300mg por dia [7, 8]. Caso a dose diária exceda 300 mg e ocorra intolerância gastrintestinal, poderá recorrer-se à administração de doses divididas [7]. Deve controlar-se periodicamente a uricemia e reduzir então até à dose mínima eficaz para manutenção, sem suspender o fármaco por completo, para evitar a recidiva [4].

D. Normas de correto uso e administração.O alopurinol deve ser administrado por via oral, uma vez por dia, após a refeição. É bem tolerado, especialmente após ingestão de alimentos. Embora tal possibilidade seja rara, a fim de evitar a formação de cálculos renais de xantina, deve aconselhar-se a ingestão abundante de líquidos (2-3 litros) durante os tratamentos crónicos com alopurinol [8, 9].

E. Efeitos indesejados. Os efeitos secundários mais frequentes são erupção cutânea, urticária, leucopenia, problemas gastrointestinais e cefaleias [3]. O alopurinol pode aumentar a frequência de crises agudas de gota durante os primeiros 6-12 meses de terapêutica, por isso, devem ser administradas doses profiláticas de colquicina ou de um anti-inflamatório não esteroide concomitantemente durante os primeiros 3 a 6

14

meses de tratamento [8]. O alopurinol não deve ser iniciado na crise aguda (deve-se esperar 3 semanas) uma vez que a variação da uricemia pode prolongar a cristalização e reagravar a crise [4, 5].

F. Aspetos que podem comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos. A associação de

alopurinol com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) pode aumentar a frequência de reações de hipersensibilidade, como a síndrome de Stevens-Johnson, artralgia, febre e anafilaxia [10]. Recomenda-se precaução na administração de alopurinol a doentes em tratamento com antihipertensores (ex. Diuréticos ou IECAs) ou que sofram de insuficiência cardíaca, pois pode ocorrer falência renal concomitante [8].

E. Educação para a saúde sobre o medicamento. Se o doente se esquecer de tomar um comprimido, deve tomá-lo assim que se lembrar, a menos que esteja quase na altura de tomar o próximo. Não deve duplicar a dose para compensar uma dose que se esqueceu de tomar e deve tomar a próxima dose à hora habitual. O doente deve parar de tomar alopurinol e contactar imediatamente o seu médico se apresentar uma reação cutânea inesperada ou uma reação alérgica. O doente deve ser avisado que ocasionalmente, poderá sentir-se enjoado, mas isto pode ser evitado se tomar alopurinol após a refeição. Os comprimidos de alopurinol podem provocar tonturas, sonolência o que pode afetar a coordenação, por isso, se o doente se sentir afetado deve ser aconselhado a não conduzir nem a utilizar máquinas ou a participar em atividades perigosas [9].

G

ASTRITE

A. Definição e conceito do problema de saúde. A gastrite é uma doença comum que envolve a inflamação do revestimento do estômago o que causa desconforto geral e, raramente, hemorragia gastrointestinal [11].

B. Causas do problema de saúde. Existem duas formas de gastrite, a aguda e a crónica. A gastrite aguda é leve e temporária, durando menos de 2 dias, e pode ser causada pelo álcool, tabaco, choque, trauma ou uma grande cirurgia, quimioterapia e radiação. A gastrite crónica é uma deterioração progressiva e irreversível (atrofia) da mucosa gástrica e do tecido glandular no interior do estômago. Pode ser desencadeado por um agente de stress físico ou psicoemocional que despoleta uma resposta imunitária contra certas células do estômago, ou pela bactéria Helicobacter pylori [11]. Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como a aspirina e o naproxeno, tanto podem causar gastrite crónica como aguda [12]. Os AINEs produzem dano gástrico por um mecanismo dual: dano ácido direto e inibição de prostaglandinas [13].

C. Manifestações clínicas do problema de saúde. Os indivíduos com gastrite aguda podem relatar anorexia, pirose ou desconforto abdominal superior, dor que pode irradiar para as costas, edema, eructação, diarreia, melena ou hemoptise, náuseas e vómitos. Os indivíduos com gastrite crónica podem relatar uma vaga sensação de aflição no estômago, náuseas, mal-estar, dispepsia, ou sintomas semelhantes a uma úlcera [11].

D. Objetivo terapêutico. Melhorar os sintomas do doente aumentando a segurança da terapia.

E. Magnitude do descontrolo do problema de saúde. O Sr. Álvaro queixa-se de irritação gástrica, principalmente quando toma o medicamento para a dor na articulação.

F. Critérios de encaminhamento ao médico. Deve-se encaminhar ao médico se os sintomas de gastrite interrompem o sono, impedem o doente de comer, ou o seu trabalho. O doente deve chamar o médico imediatamente se tiver dor abdominal grave, hemoptise, ou melena [14].

15

G. Fatores que podem influenciar o controlo do problema de saúde. Os fatores que aumentam o risco de complicações gastrointestinais relacionadas com AINEs são: história prévia de evento gastrointestinal (úlceras, hemorragia), idade superior a 60 anos, alta dosagem, uso concomitante de corticosteroides e uso concomitante de anticoagulantes [15].

H. Tratamento do problema de saúde. O tratamento é principalmente de suporte e a toma de antiácidos podem ser suficiente no caso de gastrite leve. A gastrite causada por AINEs pode ser tratada tomando o fármaco com comida, diminuindo a dose ou descontinuando o fármaco. Quanto à terapia farmacológica, o misoprostol tem atividade antiulcerosa, citoprotetora e inibitória da secreção gástrica de ácido, os antagonistas do recetor de histamina ou inibidores da bomba de protões diminuem o excesso de produção de ácido e o sucralfato, reveste e protege o estômago [11, 16].

I. Educação para a saúde: o doente é aconselhado a parar ou diminuir o consumo de álcool, café e chá, a praticar atividade física regular diariamente (alivia o stress que pode exacerbar a gastrite), a fazer refeições frequentes (controlar o ácido do estômago) e a evitar alimentos picantes ou ácidos [11, 12].

N

APROXENO

A. Indicação do medicamento. As crises de gota diminuem a qualidade de vida dos doentes, podem ser debilitantes e estão associadas a uma diminuição da produtividade no trabalho. A terapia hipouricemiante é a pedra angular no tratamento da gota, contudo, no início desta, existe um aumento das crises de gota. Estas crises podem contribuir para a não adesão ao tratamento de longa duração da gota. O naproxeno está indicado para o tratamento de crises de gota e na profilaxia anti-inflamatória dos doentes que iniciam a terapia com hipouricemiantes [17, 18].

B. Ação farmacológica e mecanismo de ação. O naproxeno é um anti-inflamatório não esteróide (AINE), com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticas. O naproxeno inibe a síntese das prostaglandinas. Tal como acontece com outros medicamentos similares, não é conhecido o verdadeiro mecanismo da sua ação anti-inflamatória [17]. O naproxeno pode ser usado em doentes com baixo risco gastrointestinal e alto risco cardiovascular, porque apresenta o menor perfil de risco cardiovascular do grupo dos AINEs não seletivos [19].

C. Objetivo terapêutico. As crises de gota devem ser tratadas dentro de 24h com terapia farmacológica. A resposta é adequada se houver uma melhoria superior a 20% na pontuação da dor dentro de 24h ou melhoria superior a 50% na pontuação da dor passadas 24h do início da terapia. A terapia profilática com naproxeno deve ser continuada até deixar de haver evidência clínica de gota (tofo gotoso detetado no exame físico, crises recentes, ou artrite gotosa crónica) e/ou até o nível de urato ser o recomendado para o doente [18].

D. Dose, dosagem e posologia do medicamento. Na gota aguda inicialmente deve-se administrar uma dose de 750 mg de naproxeno, seguida de 250 mg de 8 em 8 horas até ao fim da crise [17]. A dose recomendada para profilaxia na iniciação da terapia hipouricemiante é de 250 mg duas vezes ao dia (manhã e noite) [18].

E. Normas de correto uso e administração. O naproxeno pode ser administrado por via oral em jejum, com refeições e/ou com antiácidos [20]. O comprimido deve ser ingerido com um pouco de líquido, sem mastigar [21].A absorção do naproxeno pode ser retardada se for tomado com alimentos, mas a extensão da absorção mantém-se inalterada [20].

16

F. Efeitos indesejados. Podem ocorrer úlceras pépticas, perfuração ou hemorragia gastrointestinal, dor abdominal, prisão de ventre, diarreia, dispepsia, azia, náuseas, estomatite, melena, tonturas, sonolência, dor de cabeça, vertigem, equimose, zumbidos, alterações visuais, dispneia, edema e palpitações [20]. G. Interações farmacológicas. Os AINEs podem diminuir a eficácia dos diuréticos assim como a de outros medicamentos anti-hipertensores [17].

H. Efeito dos problemas de saúde sobre o medicamento. Os doentes com história de hipertensão arterial deverão ser adequadamente monitorizados e aconselhados devido à notificação de casos de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com AINEs [17].

I. Educação para a saúde. Aconselhar o doente a tomar o naproxeno com líquidos e alimentos de modo a diminuir as reações gastrointestinais adversas. Por outro lado deve-se avisar o doente de que o início de ação é atrasado quando se toma o medicamento com alimentos, não aliviando a dor imediatamente. Se o doente necessita de uma ação imediata é preferível a toma em jejum. A toma sem alimentos previne uma possível duplicação de dose para compensar o efeito retardado do naproxeno, quando se toma com alimentos, o que aumenta o risco gastrointestinal [22].

D

EPRESSÃO

A. Definição e conceito de problema de saúde. A depressão é uma condição mental, em que a pessoa que está deprimida se sente sem esperança e experimenta uma enorme sensação de desespero. Trata-se de uma doença que envolve o corpo, humor e pensamentos e afeta a maneira como se come e dorme, a maneira como a pessoa se sente sobre si mesma, e a maneira como pensa sobre as coisas. Os sintomas de depressão podem durar semanas, meses ou anos [23].

B. Causas do problema de saúde. Fatores hereditários e de personalidade estão associados a depressão, sendo frequentemente fator desencadeante o stress psicológico. A depressão grave geralmente inicia-se após um acontecimento vital negativo. Alguns fatores de risco associados são:

 Episódio anterior de depressão;

 História familiar de perturbação depressiva;  Alterações vitais negativas e graves;  Fatores de personalidade predisponentes;  Doença somática crónica;

 Baixa condição socioeconómica;  Divórcio, viuvez ou viver só;  Desemprego de longa duração;

 Abuso de álcool ou de outros tóxicos [24].

C. Controlo do problema de saúde. Objetivo terapêutico: melhoria pelo menos moderada dos sintomas (redução de, pelo menos, 50% da intensidade dos sintomas, sendo considerado critério para resposta ao tratamento) [25]. A consulta para avaliação da efetividade da terapêutica antidepressiva é realizada no prazo máximo de oito semanas [25].

D. Critérios de encaminhamento ao médico. A determinação do contexto em que se realiza o tratamento deve ter em consideração a gravidade dos sintomas, comorbilidades psiquiátricas ou doença física, sistemas de apoio, nível de funcionamento e cooperação do doente com o tratamento [25].

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E. Fatores que podem influenciar no controlo do problema de saúde

 Determinar o início e evolução das alterações psicopatológicas, a sua gravidade e o seu impacto funcional atual.

 Identificar episódios depressivos anteriores e respostas a tratamentos prévios.

 Identificar condições médicas que causam sintomas depressivos e/ou que devem ser tidas em conta na abordagem farmacológica da depressão.

 Rever a medicação habitual do doente identificando fármacos potencialmente associados a sintomas depressivos (ex.: corticosteróides, interferão, alfa-metildopa, isotretinoína, vareniclina); avaliar o consumo de álcool ou hipnóticos e uso ou abstinência de substâncias [25].

F. Tratamento do problema de saúde. Os tratamentos para depressão major são medicação, psicoterapia, e em casos extremos, a terapia electroconvulsiva [24]. A estratégia terapêutica envolve três fases:

 Fase aguda que dura habitualmente 6-12 semanas, o tratamento pode incluir farmacoterapia ou outras intervenções biológicas ou psicológicas.

 Fase de continuação, cujo objetivo é manter o doente assintomático por mais 4 a 9 meses de tal forma que o episódio depressivo se pode considerar totalmente resolvido (prevenção de recaídas).

 Fase de manutenção, frequentemente engloba um período mais dilatado no tempo durante o qual o objetivo é prevenir a ocorrência de um novo episódio depressivo (prevenção de recorrências) [25]. G. Atuações com a equipa de saúde. Se ocorrerem efeitos adversos após a introdução de um antidepressivo, uma estratégia inicial é baixar a dose do fármaco ou mudar de antidepressivo para outro que não esteja associado a esse efeito [25].

H. Educação para a saúde. Quando é prescrita medicação antidepressiva é importante transmitir ao doente que:

 Os efeitos secundários surgem tipicamente na fase inicial do tratamento, antes do efeito terapêutico. Alguns efeitos adversos, como os efeitos anticolinérgicos e disfunção sexual, tendem a persistir para além das primeiras semanas de tratamento.

 O tratamento implica frequentemente um ajuste na dose e/ou introdução de outro fármaco para maximizar a resposta terapêutica e minimizar os efeitos adversos.

 Na maioria dos doentes o tratamento deve prolongar-se por 9-12 meses após uma resposta terapêutica adequada [25].

F

LUOXETINA

A. Indicação do medicamento. Em adultos é utilizada para o tratamento de episódios Depressivos major, perturbação obssessivo-compulsiva e bulimia nervosa (indicada como complemento da psicoterapia destinada à redução da ingestão compulsiva e atividade purgativa) [26].

B. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Pertence ao grupo de medicamentos antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs) [26]. Melhoram a depressão, aumentando os níveis de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no cérebro [23].

C. Objetivo terapêutico do medicamento. Melhoria pelo menos moderada dos sintomas (redução de, pelo menos, 50% da intensidade dos sintomas [25]

D. Dose, dosagem e frequência (posologia) do medicamento. A dose recomendada é de 20 mg/dia, no entanto quando necessário a dose pode ser gradualmente aumentada até um máximo de 60 mg. Duração de pelo menos, 6 meses [26].

18

E. Normas do correto uso e administração. As cápsulas devem ser engolidas com um golo de água e não devem ser mastigadas [26].

F. Efeitos adversos. Os efeitos adversos observados para os ISRSs incluem náuseas, diarreia, ansiedade, agitação, insónia, e disfunção sexual. A disfunção sexual é relatada em homens e mulheres, como uma diminuição da líbido, anorgasmia, incompetência ejaculatória, retardo ejaculatório, ou incapacidade de obter ou manter uma ereção [23].

G. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos. Pode ocorrer interação com:

 Inibidores da Monoaminoxidase, lítio ou triptofano (síndrome da serotonina);

 Fenitoína, flecainida ou encainida, carbamazepina ou antidepressivos tricíclicos (fluoxetina pode influenciar os níveis sanguíneos deste medicamento);

 Clozapina, tramadol ou triptanos (existe um risco aumentado de hipertensão);  Varfarina (fluoxetina pode alterar o efeito no sangue);

 Hipericão (pode resultar num aumento de efeitos secundários). Deve evitar-se o álcool enquanto se estiver a tomar este medicamento [26].

H. Educação para a saúde sobre o medicamento. A disfunção sexual induzida por ISRSs pode ser relacionada com a dose e pode ser tratada simplesmente reduzindo a dose. Em doentes que não podem ter sua dose reduzida, outra opção é considerar um antidepressivo alternativo sem atividade serotoninérgica (por exemplo, bupropiona) [23].

D

ISFUNÇÃO ERÉTIL

A. Definição e conceito de problema de saúde. Disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade consistente ou recorrente de um homem em alcançar e/ou manter uma ereção do pénis suficiente para a atividade sexual [27].

B. Causas do problema de saúde

 Redução do fluxo sanguíneo no pénis: envelhecimento, pressão arterial alta, colesterol alto, tabagismo ou diabetes;

 Doenças que afetam os nervos do pénis: Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Cerebral, Doença de Parkinson;

 Efeito adverso de certos medicamentos: antidepressivos, beta-bloqueadores e alguns diuréticos;  Saúde mental (psicológica), stress devido a situações difíceis no trabalho ou em casa, ansiedade,

dificuldades de relacionamento, depressão [28].

C. Critérios de encaminhamento ao médico. A primeira abordagem do doente com DE deve ser efetuada pelo médico de família, sendo fundamental uma exaustiva história clínica e psicossexual do doente e da parceira sexual e a realização de análises clínicas (bioquímicas e hormonais), radiografia do tórax e eletrocardiograma [29].

D. Fatores que podem influenciar no controlo do problema de saúde. Correção e controlo de patologias associadas como ansiedade, depressão, hiperlipidémia, hipertensão arterial, diabetes, doenças renais, doenças cardiovasculares, assim como correção de hábitos tabágicos, alcoólicos, medicamentosos e alimentares [29].

19

E. Tratamento do problema de saúde. Terapêuticas disponíveis:

 Terapêutica oral com um inibidor da fosfodiasterase do tipo 5 (IPDE 5);  Dispositivo de ereção por vácuo;

 Autoinjecção de fármacos vasoativos;  Terapêuticas hormonais;

 Cirurgia vascular ou implante de próteses;  Psicoterapia [29]

F. Atuações com a equipa de saúde. Referenciação para uma consulta de Sexologia sempre que se estiver na presença de DE psicogénica ou na presença de conflito com a parceira, e referenciação para uma consulta de Andrologia sempre que não haja resposta à terapêutica oral [29].

G. Educação para a saúde. Recomendações:  Fazer exercício físico.

 Limitar o consumo de álcool.  Eliminar o uso de tabaco.

 Controlar os fatores de risco cardiovascular como a hipertensão, a diabetes ou o colesterol elevado.  Não adquirir fármacos para tratamento de DE sem serem prescritos pelo médico, pois podem muitas

vezes ser falsificados [30].

D

ISLIPIDÉMIA

A. Definição e conceito do problema de saúde. A dislipidémia é definida por níveis elevados de colesterol total, de lipoproteína de baixa densidade (LDL), ou de triglicéridos ou por níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) [31]. Pode ainda ser uma combinação destas alterações o que podem levar a um desenvolvimento de doença coronária, doença cerebrovascular e doença arterial vascular periférica [32]. O NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) classifica o colesterol total, LDL e HDL e triglicéridos como está representado na tabela 1 do Anexo III assim como os valores recomendados [31].

B. Causas do problema de saúde. As causas primárias são os fatores genéticos. As causas secundárias e frequentes de dislipidémia são: excesso de consumo de álcool; diabetes tipo 2; obesidade; hipotiroidismo; doenças renais ou hepáticas; fármacos, como corticosteroides, psicotrópicos ou ciclosporina [32]. C. Controlo do problema de saúde. O diagnóstico de dislipidémia deve ser confirmado fazendo-se uma segunda avaliação laboratorial do colesterol total, HDL e triglicéridos, após jejum de 12 horas, com um intervalo mínimo de 4 semanas, antes de se iniciar qualquer terapia farmacológica. É importante excluir causas secundárias e frequentes de dislipidémia [32]. O objetivo terapêutico é a diminuição do colesterol total e LDL [31]. Deve-se monitorizar a cada 6 a 12 meses, quando os valores estiverem estáveis, e ainda outros fatores de risco, se os possuírem, e efeitos adversos [31].

D. Fatores que podem intervir no controlo do problema de saúde. Na abordagem terapêutica da dislipidémia os profissionais de saúde devem promover intervenções no estilo de vida, adequadas a cada pessoa, considerando-se nomeadamente:

 Adoção de uma dieta adequada;

 Prática regular e continuada de exercício físico (30 a 60 minutos, 4 a 7 dias por semana);  Controlo e a manutenção de peso normal (índice massa corporal ≥18,5 e <25);

20

 Diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia);

 Cessação do consumo de tabaco.

É necessário avaliar os fatores de risco presentes no doente e que são modificáveis para então atingir os objetivos terapêuticos [32].

E. Tratamento do problema de saúde. As mudanças no estilo de vida (medidas não farmacológicas) devem ser implementadas desde a primeira consulta e incluem: perda de peso, redução da ingestão de gorduras totais, saturadas e colesterol, aumento da ingestão de fibras, aumento da atividade física (30 minutos com intensidade moderada, maior parte dos dias da semana), nomeadamente a aeróbica. Todos os doentes devem ainda ser aconselhados a deixar de fumar. Quanto às medidas farmacológicas, podem ser utilizadas as estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastina, pravastina, rosuvastatina, sinvastatina), o ácido nicotínico, os sequestradores de ácidos biliares ou resinas (colestiramina) e o ezetimiba para a redução do colesterol LDL sendo que as estatinas representam a 1ª linha de tratamento na maioria dos casos pois reduzem o risco de eventos cardiovasculares e a mortalidade, são seguras e bem toleradas [31].

F. Educação para a saúde. Explicar a importância da mudança do estilo de vida e posterior manutenção, tentando minimizar os fatores de risco modificáveis por formar a conseguir eliminá-los. Deve-se ainda promover a adesão à terapêutica.

S

INVASTATINA

A. Indicação do medicamento. Tratamento da hipercolesterolemia primária ou da dislipidémia mista, como adjuvante da dieta, sempre que a resposta à dieta e a outros tratamentos não farmacológicos (por exemplo exercício físico, perda de peso) seja inadequada [33].

B. Ação farmacológica e mecanismo de ação. Após a administração oral, a sinvastatina, uma lactona inativa, é hidrolisada no fígado na forma do beta-hidroxiácido ativo correspondente [33] que inibe a 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, interrompendo a conversão de HMG-CoA em mevalonato, o passo limitante da velocidade na biossíntese do colesterol de novo. Síntese reduzida de LDL e aumento do catabolismo da LDL mediada através de LDL-R parecem ser os principais mecanismos para efeitos de diminuição de lípidos [31]. A sinvastatina reduz as concentrações normais ou elevadas de C-LDL. Há também uma diminuição substancial da apolipoproteína B durante o tratamento com Sinvastatina [33].

C. Dose, dosagem e esquema terapêutico do medicamento. O intervalo posológico é de 5-80 mg/dia administrados por via oral numa dose única à noite. Os ajustes posológicos (quando necessários) devem ser realizados em intervalos superiores a 4 semanas, até um máximo de 80 mg/dia. Para os idosos não é necessário ajuste posológico. A dose de manutenção é de 20 mg/dia [33].

D. Objetivo terapêutico do medicamento. Redução dos rácios de C-total/C-HDL e de C-LDL/C-HDL [33]. E. Normas do correto uso e administração. Administração oral à noite, deglutidos inteiros com água [33]. F. Efeitos adversos. Normalmente a sinvastatina é bem tolerada e a maior parte dos efeitos adversos são ligeiros e de curta duração e envolvem distúrbios do sono, perda de memória, disfunção sexual, depressão, doença pulmonar intersticial, diabetes mellitus. Poderão ocorrer alguns efeitos raros como dor abdominal, anemia, cefaleias, parestesias, tonturas, neuropatia periférica, hepatite/icterícia, pancreatite, astenia, miopatia, rabdomiólise, mialgia, cãibras musculares, aumentos das transaminases séricas, fosfatase alcalina e creatinaquinase. Antes do inicio do tratamento, ou quando há aumento da

21

dose de sinvastatina, todos os doentes devem ser aconselhados a relatar de imediato qualquer dor, sensibilidade ou fraqueza musculares que ocorra sem explicação [33].

G. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade do medicamento. A sinvastatina está contraindicada em situações de hipersensibilidade à substância ativa ou excipientes, doença hepática ativa ou elevações persistentes e sem explicação das transaminases séricas. Necessárias precauções em idosos com idade superior a 70 anos, história pessoal ou familiar de alterações musculares hereditárias. O principal risco relacionado com o uso de sinvastatina é o desenvolvimento de miopatia e rabdomiólise e encontra-se aumentado quando há coadministração com: Gemfibrozil (aumenta a AUC do ácido da sinvastatina devido à inibição da glucoronidação); Fibratos e ácido nicotínico; Ciclosporina (aumento da AUC da sinvastatina); Verapamilo e amiodarona; Diltiazem e o sumo de toranja (>1L/dia) (inibição do CYP450 3A4); Inibidores potentes da sinvastatina como o itraconazol, cetoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibidores da protease do VIH e nefazodona, porque a sinvastatina é substrato do CYP450 3A4 [33].

H. Educação para a saúde sobre o medicamento [31, 33]

 A dislipidémia é uma doença crónica: não abandonar a terapêutica mesmo com os valores controlados (salvo ordem do médico).

 É Importante se dirigir ao médico em caso de dor, fraqueza, sensibilidade ou cãibras musculares, na ausência de exercício físico vigoroso ou outra explicação notável.

 Se esquecer de tomar o medicamento no horário estipulado o doente não deverá tomar a dose a dobrar para compensar a dose esquecida. Deverá voltar a tomar o medicamento tal como lhe foi prescrito. Qualquer dúvida consultar de imediato o seu médico ou farmacêutico.

H

IPERTENSÃO

A

RTERIAL

A. Definição e conceito do problema de saúde. A Hipertensão arterial (HTA) é definida como uma elevação persistente da pressão arterial (PA). Em adultos a classificação da pressão arterial é caracterizada por dois graus, hipertensão de Grau 1 quando PAS = 140-159 mm Hg ou PAD=90-99 mm Hg e hipertensão de Grau 2 quando PAS ≥ 100 mm Hg ou PAS ≥ 160 mm Hg. Quando estamos perante uma situação em que se apresentem PAD <90 mm Hg e PAS = 140 mm Hg existe um caso de hipertensão sistólica isolada [31]. B. Causas do problema de saúde. A HTA pode ter origem desconhecida, sendo designada de hipertensão primária, ou pode ter origem numa causa específica sendo designada de hipertensão secundária. Existem várias patologias que podem levar a hipertensão secundária entre elas encontram-se doença renal crónica, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, aldosteronismo primário. As causas para a hipertensão primária são diversas, sendo as principais, alterações humorais envolvendo o sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona natriurética ou hiperinsulinemia; alterações na regulação da excreção de sódio e aumento do seu consumo; diminuição da síntese de vasodilatadores ou aumento da síntese de vasoconstritores; aumento da concentração intracelular de cálcio; alterações a nível do sistema nervoso central [31].

C. Controlo do problema de saúde. A hipertensão primária não complicada normalmente é assintomática inicialmente. Em casos de hipertensão secundária as manifestações estão associadas à patologia que dá origem há hipertensão. Os sintomas podem ser cefaleias, taquicardia, palpitações, hipocaliémia, cãibras, poliúria, edema e aumento do peso [31]. O objetivo terapêutico centra-se na obtenção de valores de PAS < 140 mm Hg e PAD < 90 MM Hg e eliminação dos sintomas [34]. Na existência de doença concomitante como diabetes mellitus, insuficiência renal, doença coronária, historial de enfarte do miocárdio os valores desejados são de PAS < 130 mm Hg e PAD < 80 mm Hg [31].

22

D. Fatores que podem intervir no controlo do problema de saúde. Em casos de HTA são fundamentais as alterações do estilo de vida como: diminuição do peso, adoção de dieta variada com redução de consumo de sal, prática regular de exercício físico, cessação tabágica e restrição de consumo de álcool [34].

E. Tratamento do problema de saúde. O tratamento farmacológico deve ser sempre acompanhado de alterações do estilo de vida [31, 34], sendo esse tratamento, em caso de hipertensão de grau 1, diuréticos tiazidico (hidroclorotiazida, clorotalidona, metolazona), IECAs (captopril, lisinopril enalapril), ARAs (losartan, valsartan) e BCC (amlodipina, diltiazem, nifedipina, nimodipina, verapamilo) [31, 34] em casos de hipertensão de grau 2, associações entre classes complementares como diurético tiazídico com ARA ou IECA, BCC com ARA ou IECA [34]. Caso com a associação de dois fármacos não se consigam os valores pretendidos deve ser associado um terceiro fármaco [34]. Podem ainda ser alternativas terapêuticas β-Bloqueadores (propranolol, atenolol), inibidores diretos da renina (aliscireno), α2-agonistas centrais (clonidina, metildopa), α1-bloqueadores (carvedilol) e vasodilatadores diretos (di-hidralazina, minoxidil, nitroprussiato de sódio) [31].

F. Educação para a saúde. Explicar que a hipertensão é uma doença crónica que não possui cura e que deve ser controlada. Salientar a importância das medidas não farmacológicas e o cumprimento do tratamento farmacológico.

L

ISINOPRIL

A. Indicação do medicamento. Tratamento de Hipertensão arterial [31, 34, 35]

B. Objetivo terapêutico. Baixar valores de pressão arterial quando usado em monoterapia ou associação [35].

C. Ação farmacológica e mecanismo de ação Redução da pressão arterial através da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona e inibição da enzima quininase II aumentado os níveis de bradiquinina [35].

D. Dose, dosagem e posologia do medicamento. Dose deve ser de 10-40 mg por dia [31, 35], sendo a dose inicial de 10 mg. Em caso de insuficiência renal adaptar conforme valores da depuração de creatinina, geralmente doses iniciais de 2,5-5 mg por dia [35].

E. Normas de correto uso e administração. Deve ser tomado por via oral, deglutido inteiro com água, uma vez por dia tentando manter sempre o mesmo horário de toma. Absorção não é afetada pela presença de alimentos [35].

F. Efeitos adversos. Geralmente bem tolerado, sendo os efeitos adversos mais frequentes: tosse, tonturas, cefaleias, vómitos, diarreia, efeitos ortostáticos (hipotensão). Em casos pouco frequentes podem ocorrer: alterações do humor, parestesias, vertigem, alterações do paladar, perturbações do sono, enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral, palpitações, taquicardia, fenómeno de Raynaud, rinite, náuseas, dor abdominal, indigestão, exantema, prurido, hipersensibilidade/edema angioneurótico: edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe [35].

G. Interações medicamentosas. Uso concomitante de diuréticos pode causar hipotensão. Suplementos de potássio e diuréticos poupadores de potássio podem levar a hipercaliemia. Lisinopril aumenta as concentrações de lítio. As concentrações de lisinopril podem ser diminuídas pelo uso de AINEs. Administração de ouro pode levar a fenómenos de vasodilatação. Lisinopril potência a ação de antidiabéticos. Simpaticomiméticos podem reduzir os efeitos do lisinopril. Uso de outros anti-hipertensores, antidepressivos tricíclicos, anestésicos e antipsicóticos podem potenciar hipotensão [35].

23

H. Contraindicações e precauções especiais de uso. Lisinopril está contraindicado em casos de hipersensibilidade ao fármaco e angiodema hereditário. Tomar especial cuidado na presença de hipotensão, compromisso renal, estenose das válvulas cardíacas e em caso de enfarte agudo do miocárdio [35].

I. Educação para a saúde sobre o medicamento. Salientar a importância do cumprimento do regime farmacológico sempre associado a alterações no estilo de vida. O tratamento com anti-hipertensores é crónico mas pode e deve ser adaptado sempre que necessário.

T

OSSE

A. Definição e conceito do problema de saúde. A tosse consiste numa resposta fisiológica do organismo resultante de uma irritação das vias aéreas que provoca uma expulsão violenta de ar dos pulmões com intuito de expelir qualquer elemento nocivo. Esta pode ser caracterizada consoante a sua duração em tosse aguda ou crónica (duração superior a 8 semana) e consoante a sua natureza em tosse seca (sem secreções) ou produtiva (com secreções). No entanto geralmente não é tratada como sintoma [36, 37]. B. Causas do problema de saúde. A tosse pode apresentar várias causas desde infeções respiratórias, alergias, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, refluxo gastroesofágico, fatores externos como poluição e tabaco e ainda uso de IECAs [36, 37].

C. Controlo do problema de saúde. A tosse pode ser muito incomodativa e o controlo sintomático baseia-se na diminuição da exposição ao agente que debaseia-sencadeia a tosbaseia-se, hidratação e no tratamento farmacológico com mucolíticos (tosse produtiva) ou antitússicos (tosse seca) [36, 38].

D. Fatores que podem intervir no controlo do problema de saúde. Exposição sistemática ao agente causador da crise, não tratamento de patologia subjacente à tosse [36].

E. Tratamento do problema de saúde. O tratamento farmacológico deve ser iniciado após confirmação da etiologia da tosse [38]. As medidas não farmacológicas passam por uma boa hidratação, cessação tabágica, diminuição da exposição a alergénios ou outros fatores que originem crises de tosse [36, 38]. O tratamento farmacológico envolve o uso de expetorantes para a tosse produtiva (acetilcisteína, ambroxol, carbocisteína, erdosteína, fenspirida, guaifenesina, bromexina, sobrerol, Hedera helix) e antitússicos para a tosse seca (codeína, butamirato, dextrometorfano, dropropizina, oxolamina) [39].

6. Educação para a saúde. Explicar a importância de evitar agentes que causem crises de tosse. Alertar para o facto de que a tosse pode ser causada pelo uso de um IECA.

24

5. Fase de avaliação

Masculino ₄₇ 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas

07/12/2015

# Não toma o antidepressivo diariamente (3 vezes por semana) devido a impotência

associada.

PAS média (mmHg) PAD média (mmHg) 07/12/2015 134 84 S N N S S S S N N S S S S S N INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT

11/06 Hipertensão* N B

11/06 Dislipidémia* S P

25/01 Depressão* N R

10/09 Gota* S P

12/06 Lisinopril 5mg 1-0-0 1-0-0

12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1

1-0-0

26/01 Fluoxetina 20mg 1-0-0 #

11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0

10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg SOS SOS

25/01 “Impotência” N B

10/09 “Dores de estômago” N R

3 5 1 1 1 2 3 4 5 0 1 0 0 0 2 6

25

(suspeita de RNM) Tosse (suspeita de RNM) Disfunção erétil Lisinopril Inseguridade não quantitativa Inseguridade não quantitativa Probabilidade de efeito adverso

O surgimento de tosse coincide com o início da terapia antihipertensora com IECA, uma vez que antes do início da terapêutica o doente não reporta qualquer problema respiratório, para além de não ser um período propício a afeções respiratórios. Enviar um relatório ao médico, para que avalie a suspeita de RNM, propondo a substituição por outro medicamento menos associado a este efeito adverso (ex. ARA).

O surgimento de impotência coincide com o início da terapia antidepressiva com fluoxetina, uma vez que antes do início da terapêutica o doente não reporta qualquer problema na sua vida sexual. Enviar um relatório ao médico, para que avalie a suspeita de RNM, propondo a substituição por outro medicamento menos associado a este efeito adverso (ex. todos os que não sejam da classe dos ISRS).

(suspeita de RNM)

Dores de estômago

Naproxeno

Enviar um relatório ao médico propondo a substituição por um fármaco que não esteja associado a disfunção eréctil, uma vez que este RNM leva ao incumprimento da terapêutica, e consequentemente, à inefetividade quantitativa. Probabilidade de efeito adverso Inseguridade não quantitativa Fluoxetina Probabilidade de efeito adverso Depressão não controlada Fluoxetina Inefetividade quantitativa Incumprimento

Salientar a importância da ingestão de alimentos antes da administração do AINE, de forma a atenuar a irritação gástrica e prevenir o aparecimento de úlceras.

26

6. Fase de intervenção: plano de atuação

Monitorizar os valores de pressão arterial Prevenir a disfunção eréctil

Prevenir a tosse

10/12/2015 10/12/2015

Alta

Prevenir a irritação gástrica Média

5

10/12/2015

Ajuste correto da posologia de sinvastatina

Média Alta 10/12/2015

10/12/2015

10/12/2015 Média

6 Monitorizar periodicamente os fatores de RCV e ácido úrico 10/12/2015 Alta

Controlar a depressão

27

Promover a adoção de um estilo de vida saudável, diminuindo a ingestão de sal e álcool, aumentando a ingestão de

frutas e legumes, fazendo uma dieta pobre em gorduras, prática de exercício físico.

Promover o hábito de medição e anotação da pressão arterial regularmente com aparelho apropriado.

Redigir um relatório para o médico, fazendo a descrição do estado de situação do doente e da informação obtida na fase de estudo. Depois de enviar o relatório ao médico, aguardar pela sua avaliação e possível modificação da terapêutica. Caso seja feitas alterações, reagendar uma nova consulta farmacêutica no dia seguinte da ida ao médico. Passado o tempo necessário para ocorrerem alterações voltar a avaliar a sua efetividade.

Para prevenir a irritação gástrica, recomendar ao doente a administração de naproxeno com alimentos.

Alertar o doente para que solicite análises de rotina ao médico, para observar o perfil lipídico e o ácido úrico, para monitorizar a dislipidémia e a gota, respetivamente, e ainda outros parâmetros de interesse (glicémia em jejum, proteínas na urina, etc.

2, 3, 7

4

5

Fazer com que o doente compreenda a importância de tomar a sinvastatina à noite e não de manhã, e após diálogo com

o doente, fazer um balanço e tentar perceber o que é mais vantajoso: se modificar a posologia para a posologia correta (tendo em conta que poderá diminuir a compliance do doente por esquecimento) ou manter a posologia errada (uma vez que os valores estão controlados apesar do incumprimento)

6

Controlar periodicamente o peso para seguir a sua evolução. Analisar a cada 3 a 6 meses.

₆

Início: 10/12/2015 Inicio: 10/12/2015

28

Relatório para o médico

Farmácia Atenta

Funfalhães

09/12/2015

Estimado Dr. Duarte Carvalho,

Tal como é do seu conhecimento o Sr. Álvaro Pinto está a fazer a seguinte medicação:



Lisinopril 5mg (1-0-0)

O Sr. Álvaro está inserido no nosso programa de Seguimento Farmacoterapêutico, tendo-se

queixado, na primeira entrevista, de uma tosse seca e persistente, sem causa aparente e não

resolúvel. Estudada a sua medicação, julgo tratar-se de um resultado negativo associado ao

medicamento prescrito para o controlo da sua hipertensão. Assim sendo, propunha a avaliação

desta situação ponderando a substituição do lisinopril (Inibidor da Enzima Conversora da

Angiotensina – IECA) por um fármaco da classe dos Antagonistas do Recetor da Angiotensina II

(ARA – II).

Assim, sugeria que revisse esta situação do efeito secundário e adequasse a farmacoterapia de

forma a garantir efetividade e segurança terapêutica.

Fico à sua disposição.

Com os melhores cumprimentos,

Farmacêutico Roberto Carriço

Nº da carteira profissional: 28777

29

Relatório para o médico

Farmácia Atenta

Funfalhães

09/12/2015

Estimado Dr. Rui Infante

Tal como é do seu conhecimento o Sr. Álvaro Pinto está a fazer a seguinte medicação:



Fluoxetina 20mg (1-0-0)

O Sr. Álvaro está inserido no nosso programa de Seguimento Farmacoterapêutico, e na primeira

entrevista apercebi-me da manifestação de alguns sintomas que revelam instabilidade emocional

e quando confrontado com esse assunto, confessou que não cumpria a posologia indicada pelo

médico porque está a sofrer de disfunção erétil. Com a finalidade de melhorar a sintomatologia

da depressão e evitar este efeito adverso, propunha que avaliasse alternativas. Sugeria como

fármaco substituto a bupropiona uma vez que, sendo um fármaco que não está associado à

disfunção erétil e ainda promove perda de peso, é o mais indicado para o perfil deste doente com

excesso de peso.

Assim sendo, aconselhava que revisse os efeitos secundários e adequasse a farmacoterapia de

forma a garantir efetividade e segurança terapêutica.

Fico à sua disposição.

Com os melhores cumprimentos,

Farmacêutico Roberto Carriço

Nº da carteira profissional: 28777

30

7. Entrevistas farmacêuticas sucessivas

14/12/2015

21/12/2015

HTA e Tosse, Depressão e disfunção

erétil: Alterações na farmacoterapia

14/12/2015

21/12/2015

HTA: Valores de automedição da PA

“Desconforto gástrico”: Evolução dos

problemas de saúde

Dislipidémia: Posologia de sinvastatina

10/12/2015

O doente compreende que o médico deve intervir no

controlo da tosse e da disfunção eréctil e no controlo da depressão. Realiza-se a educação do doente sobre HTA e dislipidémia. O doente compromete-se a tomar sinvastatina na posologia correta.

HTA, Dislipidémia, Tosse, Disfunção

erétil e Depressão: Acordo do plano de

atuação.

O médico retirou lisinopril 5mg e prescreveu irbesartan 75mg para HTA, e retirou Fluoxetina 20mg e prescreveu bupropiona 150mg para a depressão. O médico prescreveu também análises laboratoriais.

O doente cumpre os tratamentos que foram modificados, e alterou a posologia de sinvastatina para a posologia correta. Não anotou os valores de PA diários por esquecimento.

Já não se queixa de tanto desconforto gástrico após toma com AINE

31

Toma ao pequeno-almoço, todos os dias. Lisinopril 5 mg HTA 1-0-0 1-0-0 11/06/2015 11/12/2015

Nota que a sua HTA está controlada.

Não menciona nada de estranho com o medicamento.

Médico de família

Alopurinol 300 mg Gota

1 por dia após refeição

1 por dia após refeição

Nota que o medicamento é efetivo.

Não menciona nada de estranho com o medicamento

Toma após pequeno-almoço.

Fluoxetina 20 mg Depressão

1-0-0

1-0-0 (mas só 3 vezes por semana)

25/01/2015

11/12/2015

Acha que não é efetivo.

Queixa se de impotência.

Toma após pequeno-almoço, apenas três vezes por semana.

07/12/2015

Lisinopril Ratiopharm 5 mg Alopurinol Ratiopharm 300mg Fluoxetina Teva 20 mg Médico de família 10/09/2015 Psiquiatra

32

Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0 HTA Médico de família Sinvastatina 20 mg Dislpidémia 0-0-1 1-0-0 11/06/2015

Pelos resultados das análises bioquímicas, o colesterol LDL tem diminuído, tal como os triglicerídeos.

Não notou qualquer efeito ao nível da segurança.

Toma de manhã, para poder tomar com todos os outros senão esquece-se.

Apesar de não cumprir a posologia prescrita, os valores dos parâmetros bioquímicos encontram-se no intervalo recomendado.

Naproxeno 250mg Dores e Inflamação - Gota

SOS

SOS

Sempre que usa o medicamento este mostra-se efetivo.

Queixa-se de dores de estômago.

10/09/2015

07/12/2015

Sinvastatina Teva 20mg

Naproxeno Generis 250mg Médico de família

Toma quando tem crises agudas de gota, para tentar controlar as dores.

Irbesartan Ratiopharma 75mg

Médico de família

12/12/2015

33

Bupropiona 150mg Depressão 1-0-0 1-0-0 12/12/2015

14/12/2015

Elontril 150mg Psiquiatra Dexametasona + neomicina

Usou-o há 2 meses. Está fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.

Conjuntivite

Dexaval O Bisoltussin

Dextrometorfano Tosse seca

Usou-o para a tosse há 6 meses. Ainda se encontra no prazo de validade. Deixa-se no saco de medicamentos.

34

07/12/2015 1,80m 87kg 26,85 97 cm

_{07/12/2015 9:20 135 84 76}

07/12/2015 9:25 133 84 76

14/12/2015 9:00 132 82 80

07/12/2015 96 163 106 69 5.9 Acido Úrico

35

Novo estado de situação gerado pelo SF

Masculino 45 26,85 Álvaro Pinto Desconhecidas

# Tomar com alimentos PAS média (mmHg) PAD média (mmHg)

05/01/2015 134 84 INEF. NQT INSEG. NQT INEF. QT INSEG. NQT INSEG. NQT

11/06 Hipertensão* S P

11/06 Dislipidémia* S P

25/01 Depressão* N R

10/09 Gota* S P

12/06 Irbesartan 75mg 1-0-0 1-0-0

12/06 Sinvastatina 20mg 0-0-1 0-0-1

26/01 Bupropiona 150mg 1-0-0 1-0-0

11/09 Alopurinol 300mg 1-0-0 1-0-0

10/09 Crises de Gota* S P 11/09 Naproxeno 250mg

SOS# SOS #

14/12/2015 132 82