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TABELA 4.2 - Escores para diagnóstico comuns aos três métodos de diagnóstico e aos

métodos de validação em superfícies oclusais e proximais

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Escore Critério de Diagnóstico

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A Dente Ausente

R Superfície Restaurada

E Superfície Excluída do exame

B "Blank": escore não registrado na ficha clínica

Os três exames de diagnóstico foram conduzidos por dois examinadores independentes por método. Havia um total de 4 examinadores disponíveis, de tal forma que os exames clínico visual e FOTI de um mesmo paciente eram realizados independentemente numa mesma sessão, quando também eram tomadas as radiografias interproximais. Os dois examinadores foram sempre os mesmos para cada um dos 3 métodos de diagnóstico. Antes do exame clínico visual e pelo FOTI, era realizada a profilaxia das oclusais com pedra- pomes, escova de Robinson e água. Durante o exame clínico visual (Figura 4.1) utilizava-se um espelho plano, o foco de luz de equipo (Dabi-Atlante, Brasil) e seringa de ar. O aparelho de transiluminação por fibra ótica apresentava uma lâmpada halógena de 150 watt, e sua luz branca era transmitida por um cabo contendo cristal líquido para uma ponta ótica com uma extremidade de 0,5 mm de diâmetro. A extremidade da ponta era posicionada paralelamente às superfícies oclusais, por vestibular e lingual, e as superfícies eram visualizadas por oclusal através de um espelho para diagnóstico das lesões de cárie (Figura 4.3). O equipamento de transiluminação utilizado nessa pesquisa (Figura 4.4) havia sido construído para um estudo clínico de dentifrícios realizado pela Unilever Dental Research (Port Sunlight Laboratory, Inglaterra), portanto não apresentando marca comercial. As radiografias interproximais (Figura 4.2) eram sensibilizadas por meio de um aparelho radiográfico (RaioX X-10, Funk, 60kvp, 10mA, Brasil). As películas interproximais (Kodak Ektaspeed, EB-31, tamanho 3, Brasil) eram colocadas em posicionadores (Hawe-Neos, Brasil) para padronização da angulagem e distância focal, sendo processadas automaticamente (Perio-Pro II, Air Techniques, EUA) no período de no máximo 24 horas após sua exposição. Em caso de problemas tais como superposição de superfícies ou não englobamento das mesmas na película, as radiografias eram novamente tomadas. As radiografias foram examinadas sob condições padronizadas de luz num mesmo negatoscópio, sem aumento da imagem, por dois examinadores independentes no espaço de 2 semanas. Os quatro pacientes e suas radiografias foram escolhidos aleatoriamente e reexaminados na segunda semana após o primeiro exame, para determinação da reprodutibilidade intra-examinador nos três métodos.

Os métodos de validação de diagnóstico foram aplicados após a cuidadosa invasão da fissura até a junção amelodentinária com uma broca de tungstênio esférica número 1/4. Por razões éticas, somente as superfícies diagnosticadas como cariadas (escores de 1 a 4) por

pelo menos 1 dos examinadores em qualquer um dos exames foram agendadas para validação (vale lembrar que, como havia 2 examinadores para cada um dos 3 métodos de diagnóstico, um total de 6 observações acerca de uma mesma superfície foram realizadas). Dois examinadores conjuntamente estimavam a profundidade da invasão da fissura, realizada por um deles, avaliando se o preparo já havia ou não alcançado a dentina. Após exposição da mesma, a presença ou ausência de cárie dentinária foi validada concomitantemente por dois examinadores pela cuidadosa sondagem com sonda exploradora (Duflex, Brasil) e pelo exame clínico visual (Figura 4.5). Uma solução de fucsina básica em propilenoglicol a 0,5% (Vide Cárie, Inodon, Brasil) era então aplicada por 10 segundos na dentina. A área era lavada e seca com jato de ar, sendo que dois examinadores avaliavam a presença de cárie dentinária corada pela fucsina (Figura 4.6). As superfícies oclusais eram devidamente seladas ou restauradas após a remoção do tecido cariado.

A reprodutibilidade intra e inter-examinador foi calculada pelo método estatístico Cohen's Kappa22_.

Para cálculo da sensibilidade e especificidade, o "ponto de corte" (cut-off point) foi colocado entre cárie em esmalte e cárie em dentina49_{. Ele representa o ponto de corte entre}

os escores dos métodos de diagnóstico para determinação dos resultados positivos e negativos dos testes15_{. Desta forma, os escores 0 e 1 foram considerados negativos e os}

escores 2, 3 e 4 foram considerados positivos para cálculo da sensibilidade e especificidade. A sensibilidade indica o número de resultados verdadeiro positivos dos métodos em relação ao número total de casos positivos realmente existentes, enquanto a especificidade reflete o número de resultados negativos dos testes em relação ao número total de casos realmente negativos. Maiores explicações sobre esses cálculos podem ser encontrados no capítulo Revisão de Literatura14,15,72_.

O desempenho dos examinadores para o diagnóstico de cárie oclusal foi também avaliado através da análise ROC15,67,68_{. A curva ROC apresenta a sensibilidade contra a (1-}

especificidade), e o ajuste dos pontos à curva é obtido através da estimativa de probabilidade máxima. Antes da análise ROC, os dados relativos a cada método foram combinados somando-se os escores dos dois examinadores para cada oclusal diagnosticada, o que resultou em apenas um escore por superfície oclusal/método, expressos em uma escala

ordinal de nove pontos. Esse maior número de pontos para obtenção da curva ROC, que passou a representar o resultado por método e não mais por examinador, levou a um melhor ajuste dos pontos à curva, sem impedir a comparação estatística entre dois métodos de diagnóstico. A área sob a curva ROC representa o desempenho dos examinadores no teste diagnóstico, e as diferenças estatísticas entre as áreas ROC foram verificadas através do teste pareado Z-escore.

Para verificar a validade dos resultados dos métodos de diagnóstico, os valores de predição positivo e negativo foram representados em um gráfico em função da prevalência de cárie15,69_{. O valor de predição positivo indica o número de resultados verdadeiro positivos}

dos métodos em relação ao número total de resultados positivos, enquanto o valor de predição negativo indica o número de resultados verdadeiro negativos em relação ao número total de resultados negativos.

FIGURA 4.1 - Exame clínico Visual na oclusal de

primeiro molar inferior apresentando sombra sugestiva de cárie dentinária

FIGURA 4.2 - Exame Radiográfico (ilustrativo) de

primeiro molar inferior com radiolucidez oclusal compatível com cárie dentinária

FIGURA 4.3 - Exame FOTI de primeiro molar inferior

mostrando sombra oclusal (escura e alaranjada) sugestiva de cárie dentinária

FIGURA 4.4 - Equipamento de transiluminação por fibra

ótica (FOTI) apresentando pontas com extremidade de 0,5mm de diâmetro

FIGURA 4.5 - Validação visual-tátil monstrando

presença de cárie dentinária em primeiro molar superior após invas ão oclusal

FIGURA 4.6 - Validação por corante fucsina mostrando

presença de cárie dentinária em primeiro molar superior após invasão oclusal