As superfícies proximais de pré-molares e molares de 36 pacientes entre 11 a 21 anos de idade (total de 1440 possíveis superfícies), triados para tratamento na Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, foram examinadas através de radiografias periapicais e panorâmicas de seus prontuários. O critério para inclusão dos pacientes encontram-se descritos no subitem anterior.
Quatro examinadores foram calibrados por meio de 70 pares de diapositivos. O exame clínico visual, radiográfico interproximal e pelo FOTI foram realizados independentemente por 2 examinadores. Uma profilaxia com pedra-pomes, escova de Robinson e fio dental precedia o exame clínico e com FOTI. O exame clínico visual das proximais (Figura 4.7) foi realizado com espelho plano, seringa de ar e iluminação pelo foco do equipo. O equipamento do FOTI continha uma lâmpada halógena de 150 watt, cuja luz branca era transmitida para uma ponta de fibra ótica de 0,5 mm de diâmetro. A extremidade da ponta ótica era colocada paralelamente à superfície oclusal , na área da embrasura tanto por vestibular quanto por lingual, de tal forma que a luz atravessasse o dente e que as lesões (correspondentes a áreas com sombra) fossem visualizadas por oclusal através de um espelho plano (Figuras 4.9 e 4.10). Duas radiografias interproximais (Figura 4.8) por paciente foram tomadas com um aparelho radiográfico utilizando posicionadores plásticos para película. As radiografias foram processadas dentro de 24 horas e examinadas em negastocópio, sem aumento, dentro de 2 semanas. Os critérios de diagnóstico de cárie para os métodos de diagnóstico encontram-se descritos na Tabela 4.3, e os escores gerais para os três métodos e validação na Tabela 4.2 do item anterior. Em caso de dúvida, o escore mais conservativo deveria ser o escolhido. O escore Excluído era utilizado a critério de cada examinador quando o exame não pudesse ser realizado (ex.: sangramento impedindo a visualização segura pelo FOTI ou exame clínico, superposição das proximais nas radiografias, separação insuficiente, molde incompleto ou dilacerado nas proximais e impossibilidade de consenso entre os examinadores na validação). Apenas para efeito de documentação didática, os
dentes examinados eram fotografados no dia dos exames. Isso possibilitou que também fossem excluídas, após a realização dos exames, todas as proximais que pudessem ser visualizadas diretamente por ausência de ponto de contato, conforme constatado nas fotografias.
TABELA 4.3 - Escores para diagnóstico de cárie proximal por meio de exame clínico
visual, FOTI e radiografias interproximais
Escore Exame clínico Visual FOTI Exame Radiográfico
0 Sem lesão ou com lesão de
mancha pigmentada
Sem sombra sugestiva de cárie
Sem radiolucidez sugestiva de cárie
1 Lesão de mancha branca
ou cavidade em esmalte
Sombra em esmalte --
1A -- -- Radiolucidez até metade
externa de esmalte
1B -- -- Radiolucidez na metade
interna do esmalte
2 Cavidade em dentina ou
sombra sugerindo cárie < 2mm em dentina Sombra < 2mm em dentina Radiolucidez < 2mm em dentina 3 Cavidade em dentina ou
sombra sugerindo cárie > 2mm em dentina
Sombra > 2mm em dentina
Radiolucidez > 2mm em dentina
4 Envolvimento pulpar Envolvimento pulpar Envolvimento pulpar
Quatro pacientes e suas radiografias foram reexaminados após cerca de 1 semana para verificação da reprodutibilidade intra-examinador.
O diagnóstico de validação da presença de cárie proximal foi conseguido após separação temporária dos dentes. Somente as proximais consideradas com cárie em esmalte ou dentina por pelo menos um dos examinadores, de quaisquer dos métodos de diagnóstico, foram validadas. Os métodos de validação para detecção da presença ou ausência de superfícies cavitadas foram a inspeção visual direta e o exame visual dos moldes das proximais após a separação. Além disso, a validação visual foi utilizada também para o diagnóstico das lesões de mancha pigmentada e de mancha branca. Um separador mecânico de Elliot (Jon Ind. Com. Ltda., Brasil) era posicionado abaixo do ponto de contato e acima da papila gengival, sendo acionado para afastar as proximais lentamente (Figura 4.11), sendo a gengiva eventualmente anestesiada antes da separação (a critério do paciente). Dessa forma, a proximal era visualizada diretamente e por espelho por dois dentre três examinadores disponíveis que, conjuntamente, decidiam o diagnóstico. Moldes em silicona de adição (Provil P e L, Bayer Dental, Alemanha) foram obtidos com o separador ainda em posição. O material pesado moldava as oclusais estendendo-se ligeiramente até as superfícies vestibular e lingual. Após sua polimerização, a silicona leve preenchia a área de indentação dessa "moldeira" de silicona pesada, que retornava à boca do paciente para que a moldagem das proximais afastadas fosse realizada. Dois examinadores avaliavam os moldes posteriormente e chegavam a um diagnóstico de consenso. Qualquer descontinuidade superficial era considerada cavidade (Figura 4.12), já que as lesões cavitadas poderiam estar obliteradas por placa ou debris. As superfícies proximais eram classificadas como excluídas se a separação não fosse suficiente para validação visual ou para obtenção da moldagem, se o molde estivesse dilacerado ou se um diagnóstico de consenso não fosse possível.
O método estatístico Cohen's Kappa foi aplicado para cálculo da reprodutibilidade intra e inter-examinadores.
A sensibilidade e especificidade dos métodos de diagnóstico na detecção de cavidade foram calculadas. Para esses cálculos nos três métodos de diagnóstico, a presença de cárie dentinária ou envolvimento pulpar (escores 2, 3 e 4) foram considerados como resultados positivos dos testes. Os dados foram submetidos à análise ROC. Além disso, foram avaliados os valores de predição positivo e negativo em função da prevalência de cárie.
FIGURA 4.7 - Exame clínico Visual da proximal de segundo pré-molar inferior apresentando sombra distal sugestiva de c árie dentinária
FIGURA 4.8 - Exame Radiográfico da proximal de
segundo pré-molar inferior com radiolucidez distal compatível com cárie dentinária
FIGURA 4.9 - Exame FOTI da distal do segundo pré-
molar inferior mostrando sombra escura sugestiva de
cárie dentinária pelo bloqueio da transmissão da luz
FIGURA 4.10 - Exame FOTI das proximais entre pré-
molares inferiores apresentando aspecto saudável (ausência de sombra) pela transmissão V-L da luz
FIGURA 4.11 - Validação visual após afastamento
proximal com separador de Elliot indicando lesão distal
no primeiro pré-molar superior
FIGURA 4.12 - Validação com molde apresentando
pequena protuberância indicativa da presença de
5 - RESULTADOS
não fosse isso e era menos não fosse tanto e era quase