Erro metodológico: reprodutibilidade e confiabilidade na

2.3 – métodos e análises utilizadas para a identificação e determinação dos padrões faciais.

2.1 – Cefalometria radiográfica e cefalometria computadorizada

A cefalometria radiográfica derivou-se da Antropometria, que utili zava crânios secos para a obtenção de medidas faciais e cranianas segundo MOYERS; BOOKSTEIN49 (1979).

Entretanto, somente após o desenvolvimento do cefalostato por BROADBENT15, nos Estados Unidos, e HOFFRATH37, na Alemanha, em 1931, a padronização das técnicas radiográficas, especialmente a cefalometria, tornou-se possível. Com o desenvolvimento do cefalostato, muitos pesquisadores puderam desenvolver diversos trabalhos e análises cefalométricas onde se avaliaram o crescimento, os

padrões craniofaciais, o diagnóstico e o planejamento ortodôntico, por meio do emprego de radiografias realizadas em pacientes com finalidade de estudo e pesquisa.

Ao avaliar a cefalometria computadorizada, RICKETTS et al.68 em 1972, publicou um estudo no qual o autor descreveu sua análise computadorizada com os valores normais para as telerradiografias realizadas em norma lateral e frontal, tornando possível a realização de sua análise cefalométrica por meio de programas de computador. Neste trabalho, o autor ressaltou a importância do emprego dos recursos de informática na Ortodontia, destacando o emprego da cefalometria computadorizada. Segundo o autor, as medidas cefalométricas podem ser feitas e registradas pelos computadores, diminuindo, dessa maneira, a freqüência de erros de mensuração inerentes ao método cefalométrico.

Em um estudo comparativo entre a análise cefalométrica manual e a

computadorizada, BRANGELI et al.14 (2000) utilizaram 50 telerradiografias em norma lateral de indivíduos tratados na clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Dois examinadores realizaram traçados sobre as telerradiografias tanto pelo método manual quanto pelo computadorizado, com um intervalo de pelo menos um mês entre um traçado e outro. A partir dos resultados obtidos, os autores concluíram que o método computadorizado indireto, empregando imagens digitais, mostrou- se confiável e de boa reprodutibilidade, apresentando uma diferença estatística significante apenas em 1 das 16 grandezas utilizadas neste trabalho, para ambos os examinadores. Os autores também observaram que a inclusão de erros

ocorreu tanto na comparação entre os métodos como entre os examinadores, principalmente para as grandezas cefalométricas envolvendo os dentes, levando- os à conclusão de que a marcação dos pontos dentários é de baixa

confiabilidade, independente do método empregado.

Dois programas computadorizados, um nacional e outro estrangeiro, foram avaliados comparativamente por VASCONCELOS90 em 2000, utilizando-se uma amostra composta por 50 telerradiografias em norma lateral pertencentes aos arquivos do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, obtidas de indivíduos com diferentes tipos de má-oclusão e diferentes padrões de crescimento facial, situados na faixa etária compreendida entre 11 e 24 anos (idade média de 17,5 anos), perfazendo um total de 27 telerradiografias para o gênero feminino e 23 telerradiografias para o gênero masculino. A avaliação das telerradiografias e a elaboração dos traçados

cefalométricos foi realizada de quatro formas diferentes, vindo a caracterizar quatro grupos experimentais:

1. Grupo 1: medições das telerradiografias realizadas pelo método manual; 2. Grupo 2: medições das telerradiografias realizadas utilizando-se o programa

Radiocef 2.0 (RADIOMEMORY), com a digitalização dos traçados realizados manualmente , pertencentes ao Grupo 1;

3. Grupo 3: medições das telerradiografias realizadas utilizando-se o programa Radiocef 2.0 (RADIOMEMORY), com a digitalização das radiografias;

4. Grupo 4: medições das telerradiografias realizadas utilizando o programa Dentofacial Planner 7.02 (DENTOFACIAL SOFTWARE INC.), com

digitalização dos traçados cefalométricos realizados manualmente sobre mesa digitalizadora.

Os resultados mostraram que, na comparação entre o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0, o método manual e o programa Dentofacial Planner 7.02, pôde-se concluir que: 1) o programa de traçado cefalométrico

computadorizado Radiocef 2.0 pode ser confiavelmente utilizado como recurso auxiliar de diagnóstico, acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos nos âmbitos clínicos e/ou da pesquisa; e 2) este programa também pode ser utilizado para efetuar medições confiáveis a partir da digitalização dos traçados, além da forma proposta pelo fabricante.

Segundo o estudo de BERTOLO et al.12 realizado no ano de 2002, o emprego da cefalometria computadorizada permite a elaboração de análises cefalométricas mais precisas, minimizando a possibilidade de erros, eliminando algumas de suas fontes que podem ocorrer quando da realização do método de mensuração

manual, com o emprego de réguas e transferidores. Desta forma, o computador agiliza todo o processo proporcionando ao ortodontista precisão e velocidade na realização das análises cefalométricas. Os autores também ressaltaram as

vantagens de se empregar os recursos da informática para a clínica ortodôntica, a saber:

1. facilitar a capacidade de armazenamento das imagens e dados das análises; 2. possibilitar a realização e inúmeras medições, tanto lineares quanto

angulares, e de forma mais precisa;

4. promover a economia no consumo de tempo para a realização de uma análise cefalométrica;

5. facilitar o desenvolvimento de pesquisas, envolvendo análises cefalométricas. De acordo com os autores, existe uma série de programas disponíveis e o método cefalométrico computadorizado consiste basicamente em se transferir os pontos cefalométricos identificados em uma radiografia para a memória do computador que, então, armazena as informações e realiza o traçado cefalométrico

propriamente dito, executando as medições para cada caso e comparando-as com os parâmetros de normalidade.

MARTELLI FILHO et al.42, em 2003, avaliaram 3 programas brasileiros de cefalometria computadorizada (Radiocef - RADIOMEMORY, CefX - CDT e Ortho-Plus - SOFTMANAGER), com o objetivo de avaliar a confiabilidade destes sistemas. Foram avaliadas 15 telerradiografias laterais, sendo as mesmas

digitalizadas em dois momentos em cada programa, com um intervalo de 15 dias entre uma seqüência e a outra. Para a avaliação dos traçados cefalométricos foram empregadas as grandezas cefalométricas da análise de McNAMARA. Após a avaliação estatística dos resultados aplicados às medidas lineares e angulares , os autores observaram que todos os programas têm reprodutibilidade,

apresentando diferenças entre si, sugerindo que os clínicos devem eleger para a avaliação cefalométrica, apenas um programa de cefalometria computadorizada, submetendo-se, preferencialmente, a digitalização das radiografias a um mesmo examinador.

2.2 – Erro metodológico: reprodutibilidade e confiabilidade na

marcação dos pontos e na obtenção das grandezas

cefalométricas

Por meio de uma técnica radiográfica padronizada, é possível avaliar as modificações ocorridas durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial do indivíduo e as alterações dentárias e esqueléticas produzidas pelos tratamentos ortopédicos, ortodônticos e cirúrgicos. Entretanto, sabe-se que, durante a

realização das mensurações das grandezas cefalométricas, pode-se cometer uma série de erros que serão discutidos de acordo com as citações na literatura

consultada. A identificação e controle destes erros em cefalometria devem ser cuidadosamente realizadas pois, dependendo da natureza destes erros, pode-se processar uma descrição incorreta da morfologia craniofacial.

YEN92, em 1960, relatando a identificação dos pontos cefalométricos, salientou que, os detalhes anatômicos nas radiografias, muitas vezes, são mal vizualizados devido à sobreposição de imagens das estruturas adjacentes e pelas diferenças de suas espessuras e densidade, o que torna difícil a interpretação da radiografia do crânio. Ainda no mesmo trabalho, o autor observou que a imagem produzida por crânio seco é mais nítida que a obtida de uma cabeça de uma pessoa viva, facilitando então a identificação das características anatômicas.

Em 1971, BAUMRIND; FRANTZ8 avaliaram a confiabilidade das medidas cefalométricas em dois estudos distintos. No primeiro estudo, foi observada a identificação dos pontos cefalométricos. Segundo os autores, dois tipos de erros podem ocorrer na determinação de grandezas cefalométricas. O primeiro refere- se aos erros de projeção que podem ocorrer devido ao fato de o filme radiográfico mostrar uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional. Por outro lado, os erros de identificação estão relacionados com o processo específico de identificação das estruturas anatômicas nos filmes radiográficos, sendo

consideradas também como um problema adicional as diferentes definições que podem ser usadas para cada estrutura. Para a avaliação dos erros, os autores selecionaram, aleatoriamente, 20 radiografias laterais de um total de 122 casos tratados ortodonticamente na Universidade da Califórnia entre os anos de 1954 e 1964. As radiografias foram marcadas e traçadas por cinco alunos do

departamento de Ortodontia da Universidade da Califórnia, treinados em diagnóstico cefalométrico. Cada radiografia foi utilizada para a marcação de dezesseis pontos cefalométricos: S (Sela), N (Násio), Or (Orbitário), A (Ponto A), incisal e ápice do incisivo superior, incisal e ápice do incisivo inferior, B (Ponto B), Pog (Pogônio), Me (Mentoniano), cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior direito e esquerdo, Go (Gônio) superior, Go inferior e Po (Pório). As superposições foram realizadas por um programa de computador, utilizando-se um sistema de coordenadas X e Y, realizando a superposição matemática dos pontos marcados. Verificou-se que os erros foram muito significativos para serem ignorados e a distribuição dos erros não se deu de maneira aleatória e sim

sistemática, sendo que cada marcação apresentou uma característica própria, configurando um envelope de erro determinado por meio de gráficos de

dispersão. Onde a margem é nítida, como nas bordas incisais, houve maior precisão na marcação dos pontos. Entretanto, em superfícies onde a margem é curva, localização dos pontos A e B, a identificação foi mais difícil, podendo ocorrer o erro de identificação ao longo de toda a margem. Estruturas

superpostas, como a região apical dos incisivos, também tiveram a localização dos pontos dificultada. Outras estruturas podem apresentar erros de identificação devido a falhas na definição das mesmas, como por exemplo os pontos Go e Or. Os autores relataram que a probabilidade de localização de 16 pontos de maneira adequada é de 44%, sugerindo que as radiografias utilizadas para avaliações clínicas devem ter seus traçados cefalométricos duplicados.

Na segunda fase da pesquisa sobre a confiabilidade das medidas empregadas em cefalometria, BAUMRIND; FRANTZ9, em 1971, relataram a respeito dos efeitos dos erros de identificação sobre os valores obtidos das grandezas lineares e angulares. Segundo os autores, podem ocorrer três tipos de erros envolvendo as medidas angulares e lineares: erros de projeção, erros de localização e erros mecânicos durante a confecção das linhas e planos, e realização das medidas por meio de réguas e transferidores. A respeito dos erros de projeção, o controle não é possível a menos que os pontos sejam identificados nos três planos do espaço. Contudo, pode-se controlar os erros de projeção, quando medidas angulares podem ser usadas ao invés das medidas lineares, as quais permanecem constantes apesar do fator de ampliação. Além disso, existe uma distância constante entre o filme radiográfico e a fonte de radiação mantendo um fator de ampliação constante para os pontos localizados no plano sagital mediano. Entretanto, torna -se muito difícil reposicionar os pacientes para a repetição de

uma radiografia nas mesmas condições, devendo-se observar que a posição da cabeça não deve apresentar um giro maior que 10 graus em relação ao plano sagital, para que as medidas lineares e angulares não sofram diferenças

expressivas. Os erros introduzidos nos desenhos das linhas pelo método manual, e nas medições realizadas por meio de réguas e transferidores são reais, porém insignificantes, podendo ser eliminados com o uso de computadores. Segundo os autores, existem três condições que determinam qual será o impacto que o erro de identificação de um ponto específico apresentará sobre as medidas angulares e lineares, envolvendo aqueles pontos:

1. a real magnitude do erro envolvido na identificação de um ponto específico;

2. a distância linear no traçado entre os pontos, quando unidos para representar uma medida;

• medidas lineares: quanto menor a distância entre dois pontos, maior é a porcentagem de erro;

• medidas angulares: quanto mais próximos os pontos determinando os segmentos de linha, maiores serão os efeitos de medição no valor angular calculado;

3. a direção na qual o segmento linear entre dois pontos cruza o envelope de erro de cada ponto. Caso a direção da linha cruze a margem do envelope de erro, o erro médio introduzido será obviamente menor do que se a linha cruzar o centro do envelope de erro.

O autor avaliou um total de 1.600 medidas (16 medidas por traçado x 5 traçados por radiografia x 20 radiografias) sendo avaliadas algumas medidas angulares e

lineares .empregadas em análises cefalométricas convencionais. Os autores observaram que tanto as medidas angulares quanto as lineares avaliadas contiveram erros consideráveis, sendo que, para as medidas angulares, os valores absolutos dos erros tenderam a ser maiores. Para os autores, erros envolvendo medidas lineares e angulares originam-se, em parte, de erros de identificação. Como sugestão para a redução dos erros em cefalometria, os autores recomendam a reprodução dos traçados.

Segundo GRAVELY; BENZIES35, em 1974, existem diversas fontes de erros em cefalometria, como erros de projeção, que ocorrem quando uma estrutura

tridimensional é avaliada em duas dimensões, como no caso das radiografias, ou se houver desalinhamento entre a posição do cefalostato, do objeto e do filme. Erros de traçado, normalmente são observados pela falta de definição da imagem devido à sobreposição de estruturas ou à movimentação do paciente durante a exposição radiográfica, o que normalmente resulta em uma imagem “borrada”. Além disso, a falta de contraste radiográfico e a granulação da emulsão do filme podem contribuir para uma maior dificuldade na identificação dos pontos

cefalométricos.

Em seu trabalho sobre a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e erros de mensuração das distâncias cefalométricas cranianas, MIDTGARD et al.45, em 1974, afirmaram que o desenvolvimento da cefalometria tem criado a

necessidade de exatidão na localização de um número crescente de pontos nos cefalogramas. Esses pontos podem ser usados para mensurações ou para a sobreposição de radiografias. Contudo, sabe-se que podem ocorrer diferenças na

localização dos pontos cefalométricos. Comparando a variação em um número de mensurações de diferentes pontos, é possível concluir quais pontos são mais reproduzíveis. Alguns desses pontos, usados clinicamente, são localizados nas bordas dos crânios e são comparativamente mais fáceis de localizar devido à maior clareza no contraste de suas imagens. As estruturas internas do crânio são, por outro lado, freqüentemente mais confundidas, devido à somatória de

sobreposições de detalhes anatômicos.

Segundo HOUSTON39 (1983), antes da realização de uma análise dos erros deve-se avaliar a validade e a reprodutibilidade das estruturas. O termo validade diz respeito à precisa representação do objeto de interesse. Já o termo

reprodutibilidade trata da precisão durante a realização de sucessivas medidas do mesmo objeto, sendo que a reprodutibilidade varia de acordo com a qualidade dos registros, as condições nas quais eles são avaliados e o cuidado e habilidade do examinador. Para o autor, algumas fontes de erros podem ocorrer ao se

determinar as medidas que compõem as análises cefalométricas. Sendo assim, torna-se importante distinguir os erros sistemáticos dos erros casuais. Os erros sistemáticos podem surgir quando uma determinada mensuração é realizada por dois examinadores com diferentes opiniões sobre a localização dos pontos utilizados. Tal erro também pode ser observado quando um examinador muda sua técnica de mensuração, com o passar do tempo, ou de modo inconsciente. Por outro lado, os erros casuais podem surgir como resultado de um

posicionamento inadequado do paciente no cefalostato, ou até mesmo, por variações na densidade e qualidade do filme radiográfico. Entretanto, o autor relatou que a maior fonte de erros casuais está relacionada à dificuldade de localização e definição de alguns pontos cefalométricos. Os erros casuais podem

ser reduzidos se as mensurações forem refeitas, e uma média entre as medidas for calculada. Normalmente, a repetição dos exames radiográficos não é realizada devido a problemas éticos em relação ao uso da radiação ionizante. Entretanto, os traçados cefalométricos devem ser refeitos, evitando-se repetir somente as mensurações, pois a localização dos pontos constitui uma grande fonte de erros. Também foi recomendado que os examinadores estejam devidamente calibrados, e que as medidas sejam checadas periodicamente para assegurar que os erros sistemáticos não sejam cometidos. O autor observou que, para medidas com mais de três desvios-padrão de variação em relação à média obtida, muitas

vezes, pode estar relacionada uma variação da normalidade, mas freqüentemente podem resultar de uma identificação incorreta de um determinado ponto ou de uma má interpretação durante a leitura do instrumento de medição. Para a avaliação dos erros sistemáticos pode-se aplicar o teste “t” pareado, sendo que alguns fatores devem ser levados em conta:

1. Um número suficiente de casos deve ser reproduzido, caso contrário serão revelados apenas os grandes erros sistemáticos. Se o número de casos é pequeno, até mesmo um erro sistemático importante pode não ser detectado como estatisticamente significante porque, para uma determinada diferença, o valor de “t” pode ser menor que o desvio padrão. O número requerido depende, em parte, do desvio padrão das diferenças encontradas, devendo, geralmente, serem reproduzidos pelo menos 25 casos;

2. O desvio padrão das diferenças, pois se este é grande, como resultado de grandes erros casuais, os erros sistemáticos tendem a serem obscurecidos (desvio padrão alto, implica em um valor de “t” pequeno);

3. O nível de significância escolhido. Os testes estatísticos de significância baseiam-se na hipótese da nulidade, na qual não se observa diferença entre os grupos, devendo ser rejeitada caso a diferença seja muito grande.

Para o autor, o cálculo dos erros casuais é considerado importante, pois eles se adicionam à variabilidade natural das medidas podendo obscurecer as reais diferenças entre os grupos. Estes erros também podem reduzir a correlação entre as medidas estudadas. Para o cálculo e avaliação dos erros causais o autor propôs o emprego da fórmula de Dahlberg.

Em 1988, ALQVISTH et al.6 também estudaram os efeitos dos erros de projeção em medidas angulares. A distorção de ângulo devido aos erros de projeção, causado pelo posicionamento incorreto do paciente, foi determinada

matematicamente. Para simular uma situação clínica, um paciente foi avaliado durante o posicionamento. Dez crânios secos foram utilizados no estudo procurando-se identificar as estruturas anatômicas e determinar o seu

posicionamento. Os resultados mostraram que quando o objeto foi girado por volta de ±5o da posição ideal a distorção do ângulo foi menor que ±1o e, na maioria das vezes, menor que ±0,5o. Desta forma, os autores recomendam que quando a rotação da cabeça do paciente excede ±5o o seu posicionamento no cefalostato deve ser avaliado.

Com o objetivo de avaliar o erro do método cefalométrico em traçados

convencionais e computadorizados, bem como se constatar se a experiência do examinador influencia nos erros de reprodutibilidade das mensurações e a

reprodutibilidade das medidas empregadas nas análises cefalométricas de Steiner e Ricketts, MARTINS et al.43, em 1995, avaliaram uma amostra composta por

trinta telerradiografias de pacientes leucodermas, portadores de pequenos e moderados desvios morfológicos craniofaciais, de ambos os gêneros, na faixa etária de 7 aos 13 anos. As telerradiografias foram distribuídas numa seqüência casual para dois examinadores: um professor de Ortodontia e um aluno do curso de pós-graduação; para que, em dois momentos, com um intervalo de um mês, fossem realizadas as análises cefalométricas pelo método convencional e pelo método computadorizado, realizando-se, inicialmente, um treinamento para uniformização dos conceitos de anatomia radiográfica. Os autores observaram que os erros em cefalometria são freqüentemente observados, mesmo qua ndo o examinador é experiente e, como conseqüência, evidenciou-se a necessidade de replicar as mensurações nas pesquisas científicas. O uso do computador não reduziu significantemente os erros sistemáticos ou causais que ocorreram nas duas análises estudadas. A pesquisa evidenciou erros significantes, cometidos pelos examinadores em ambos os métodos, principalmente, nas medidas que envolveram os incisivos.

GOLDREICH et al.33, (1998), estabeleceram considerações a respeito dos erros em cefalometria. Segundo os autores o erro é uma constante nos dados

advindos dos traçados cefalométricos e embora seja impossível evitá-los totalmente, existem cuidados que se iniciam desde a tomada das telerradiografias e finalizam com as mensurações, diminuindo a possibilidade do erro do método cefalométrico. De acordo com os autores, para se utilizar adequadamente a radiografia

cefalométrica, há basicamente cinco itens que devem ser observados. Cada item está associado a certas possibilidades de erros, que podem tornar os dados de uma

pesquisa imprecisos, levando a conclusões inadequadas. O erro total de uma mensuração é o efeito combinado devido a possíveis erros de:

1. Projeção do objeto no filme (posição da cabeça do paciente e estruturas bilaterais). A cabeça deve ser posicionada no cefalostato de forma adequada e reprodutível, o que é fundamental.

2. Mudanças dimensionais dos filmes, como por exemplo, distorção da imagem radiográfica (magnificação da imagem). Este é um problema