ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DE MEDIDAS CRANIOFACIAIS ANGULARES E LINEARES EM RELAÇÃO À QUANTIDADE DE CRESCIMENTO DA FACE.
ADEMIR TADEU RIBEIRO GROSSI
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia: Área de Concentração Ortodontia
Orientadora: Profa. Dra. Cássia T. L. A. Gil
São Bernardo do Campo 2005
FICHA CATALOGRÁFICA
Grossi, Ademir Tadeu Ribeiro
Avaliação de medidas craniofaciais angulares e lineares em relação à quantidade de crescimento da face/
Ademir Tadeu Ribeiro Grossi. São Bernardo do Campo, 2005. 213 p.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Cássia Teresinha Lopes de Alcântara Gil
1. Ponto OPI 2. Tipos faciais 3. Índice Vert 4. Análise de Ricketts 5. Cefalometria I.Título.
Dissertação defendida em 17 de março de2005. Programa de Pós Graduação em Odontologia
Área de Concentração: Ortodontia
Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim
Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Brangeli
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos
ALICE e LUCAS Amo vocês a cada minuto de minha vida...
Por onde quer que eu esteja...
Sempre estarei com vocês...
E vocês,
Sempre estarão em meu coração.
Vocês são a razão do meu viver...
DEDICATÓRIA
ADRIANA
Obrigado pela paciência, pelo incentivo, pela compreensão mas principalmente pelo amor e carinho com que pude sempre contar durante esta nossa história juntos
Valeu a pena toda a distância, todo o sofrimento, todas as renúncias...
Valeu a pena esperar...
Maior que qualquer distância, foi a saudade
Maior que a saudade, é a minha certeza
DEDICATÓRIA
Aos meus pais ALMIR e ZÉLIA
Pelo amor e dedicação sem limites aos seus filhos Pelo caráter, honestidade e companheirismo
Pelo carinho de uma vida inteira
Exemplo de garra e determinação que sempre me acompanharão Vocês são tudo e muito mais que um filho pode esperar
À minha sogra CLEUSA
Por me acolher como um verdadeiro filho
Pelo carinho dedicado aos meus filhos nas minhas ausências Pelo apoio durante a realização dos meus projetos
AGRADECIMENTO ESPECIAL
A DEUS
Sempre presente, que ao abençoar-me com a vida, permitiu o desenvolver de minha jornada com dignidade e sabedoria sempre dando-me forças para transpor os
pequenos e grandes obstáculos
Pelos amigos que tive oportunidade de conquistar
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus irmãos WLADIMIR, MILENA E PRISCILLA Pelo exemplo de união
Por me ajudar a superar todas as dificuldades
Pelos muitos momentos de alegrias que vivemos em família
Pelo amor, carinho e amizade que recebo e com os quais sempre contarei
À família de CRISANTO MACIEL
Pelo carinho e dedicação sempre dispensados Pelo acolhimento em seu lar
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha Orientadora
Professora Doutora CÁSSIA TERESINHA LOPES DE ALCÂNTARA GIL
Pela orientação, idealização e sugestões durante a elaboração desta pesquisa Pela disponibilidade e dedicação durante a orientação desta pesquisa
Pelo incentivo ao desenvolvimento de novas pesquisas Pela amizade e respeito
Ninguém cresce sozinho Sempre é preciso um olhar de apoio
Uma palavra de incentivo Um gesto de compreensão
Uma atitude de segurança E principalmente
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da UMESP Professor Doutor MARCO ANTÔNIO SCANAVINI
Pela administração e desempenho na coordenação do Curso Pelos conselhos de mestre e amigo que muito nos ajudaram Pela oportunidade de conviver com um grande pesquisador
AGRADECIMENTOS
À Universidade Metodista de São Paulo
Pela oportunidade de poder fazer parte do seu grupo de alunos e pesquisadores
Aos Professores Doutores do Curso de Pós-Graduação em Odontologia: Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, Savério Mandetta, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Silvana Bommarito, Eduardo Kazuo Sanomiya, Danilo Furquim Siqueira
Pelos conhecimentos transmitidos durante o Curso de Mestrado Pelo profissionalismo, responsabilidade e dedição
Pelo convívio agradável, carinho e amizade
À equipe de apoio do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da UMESP, Ana Regina Trindade Paschoalin, Marilene Domingos Campos, Célia Maria dos Santos e Edílson Donizeti Gomes
Pela dedicação, carinho, eficiência e auxílio durante estes anos de trabalho em conjunto
Aos colegas da X turma do Curso de Mestrado em Ortodontia da UMESP, Andréa Esteves, Andréia Cristina Cales, Daniella Prado Ferreira, Luciana Andrade Prado Montes, Fernanda Marcondes Machado Bastia, Fernando
Pela amizade e agradável convivência que os tornaram mais que colegas e sim verdadeiros irmãos de coração
Pelas emoções, alegrias e conquistas divididas
Aos amigos de viagem e de pensão Fernando Penteado Lopes da Silva, Paulo Estevão Scanavini, Luciano Pacheco de Ameida
Pela amizade sincera e fiel
Pelos inesquecíveis momentos de descontração
Pessoas de valor inestimável, com as quais eu sempre poderei contar
Ao Professor Doutor Miguel Neil Benvenga
Mestre e amigo a quem devo minha iniciação na Ortodontia Pelo apoio e incentivo durante o ingresso no Curso de Mestrado
Pela dedicação como professor, orientação e ensinamentos transmitidos com ciência, conhecimento e responsabilidade
Ao Professor Doutor Melchiades Alves de Oliveira Júnior Pela amizade pura e sincera desde a graduação
Pelo incentivo e motivação para a iniciação do Ensino em Ortodontia
Ao Professor Doutor Mike dos Reis Bueno e equipe CDT – Informática Pelo desenvolvimento da análise computadorizada empregada nesta pesquisa Pela amizade e profissionalismo
Pela realização das análises e orientações estatísticas
Aos colegas do Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia – Regional de Ouro Fino, Professor Doutor Jorge Luis Alegria Toruño, Professor André de Castro, Professor Geraldo José Corrêa, Professor Sisenando Itabaiana Sobrinhro, Professora Luciana Pereira da Rocha Thomsen
Pelo constante apoio durante os anos de trabalho em equipe Pela dedicação à ABO-Ouro Fino
Aos meus alunos do 1o. e 2o. Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia – regional de Ouro Fino
Pelo estímulo que me motivou a procurar maiores conhecimentos na Ortodontia Pela confiança em meus ideais e propósitos
À minha equipe de apoio da Clínica Grossi e Radiologia Odontológica Ouro Fino
Pela ajuda durante estes anos que estive ausente, cuidando com de nossas clínicas e principalmente de nossos pacientes com carinho e dedicação
À Maria Elizabete Godoi
Pela atenção, dedicação, amizade e carinho dispensado durante estes anos, tornando nossa estadia em São Bernardo do Campo mais agradável e confortável
Muito obrigado a todos!
“Não tenho um caminho novo.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ... XVI LISTA DE TABELAS ... XX LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ... XXIII RESUMO ... XXV
1 INTRODUÇÃO ... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 5
2.1 Cefalometria radiográfica e cefalometria computadorizada .... 7
2.2 Erro metodológico: reprodutibilidade e confiabilidade na marcação dos pontos e na obtenção das grandezas cefalométricas ... 12
2.3 Métodos e análises utilizadas para a identificação e determinação dos padrões faciais ... 24
3 PROPOSIÇÃO ... 73
4 MATERAL E MÉTODO ... 76
4.1 Amostra ... 77
4.2 Telerradiografias ... 79
4.3 Digitalização das imagens ... 81
4.4 Traçado cefalométrico ... 85
4.4.1 Pontos cefalométricos ... 85
4.4.2 Classificação da amostra segundo o padrão facial (Índice VERT) ... 87
4.5 Análise estatística ... 94 4.5.1 Erro do método ... 94 4.5.2 Método estatístico ... 95 5 RESULTADOS... 96 5.1 Características da amostra ... 99 5.2 Erro do método ... 100 5.3 Resultados da amostra ... 102
5.3.1 Linhas OPI-N, OPI-ENA e OPI-Pog ... 102
5.3.2 Distribuição de freqüências das medidas lineares e angulares ... 105
5.3.3 Avaliação das medidas lineares em relação ao índice VERT ... 112
5.3.4 Avaliação das medidas angulares em relação ao índice VERT ... 114
5.3.5 Avaliação das medidas lineares e angulares em relação ao índice VERT nas oclusões estudadas ... 117
5.3.6 Correlações entre as medidas lineares e angulares .... 121
6 DISCUSSÃO ... 122
6.1 Características da amostra ... 125
6.2 Metodologia ... 127
6.3 Análise de erros em cefalometria ... 129
6.4 Cefalometria computadorizada ... 132
6.5 Análise estatística ... 133
6.6 Erro do método ... 134
6.7 Dimensões e padrões craniofaciais ... 136
6.7.1 O índice VERT ... 139
6.8 Os diferentes padrões faciais e o tratamento ortodôntico ... 141
6.9 Medidas cefalométricas avaliadas ... 143
6.11 Altura facial ântero-inferior ... 152
6.11.1 Medida linear – ENA-Pog ... 152
6.11.2 Medida angular – ENA.OPI.Pog ... 156
6.12 Altura facial anterior total ... 158
6.12.1 Medida linear – N-Pog ... 158
6.12.2 Medida angular – N.OPI.Pog ... 160
6.13 Relações entre as medidas lineares, angulares e o índice VERT ... 162
6.14 Correlações entre as medidas lineares e angulares ... 163
6.15 Considerações finais ... 165 7 CONCLUSÃO ... 168 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 171 SUMMARY ...…... 183 GLOSSÁRIO ... 185 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...………...…… 190 ANEXO ... 192 APÊNDICE ... 194 AUTORIZAÇÃO ……… 212
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 - A – Unidade de trabalho do laboratório de informática do Programa de Pós-Graduação em Odontologia: Ortodontia da UMESP; B – “Scanner” marca Hewlett Packard modelo 4C com leitor para transparências,
modelo ScanJet 6100/CT ... 82 FIGURA 4.2 - Imagem de telerradiografia lateral utilizada na amostra,
com os pontos marcados na seqüência pré-estabelecida pelo programa CefX para a análise de RICKETTS contando com a ajuda das ferramentas do
próprio sistema operacional... 84 FIGURA 4.3 - Imagem radiográfica de uma telerradiografia lateral
utilizada na amostra com os pontos marcados para a análise de RICKETTS utilizando-se o programa CefX® -
Cefalometria Computadorizada ... 87 FIGURA 4.4 - Medidas cefalométricas utilizadas na determinação do
índice VERT. 1) Eixo Facial; 2) Profundidade Facial; 3) Altura Facial Inferior; 4) Arco Mandibular; e 5) Plano Mandibular. Cefalograma gerado pelo programa CefX
– Cefalometria Computadorizada... 89 FIGURA 4.5 - FIGURA 4.5 – Linhas e ângulos utilizados para a
avaliação das alturas faciais em relação ao índice VERT: 1) Linha N-ENA; 2) Linha ENA-Pog; 3) Linha N.Pog, 4) Ângulo N.OPI.ENA; 5) Ângulo ENA.OPI.Pog e 6) Ângulo N.OPI.Pog. Cefalograma gerado pelo
FIGURA 5.2 - Correlação entre as medidas lineares N e
OPI-ENA para o grupo com oclusão normal ... 103 FIGURA 5.3 - Correlação entre as medidas lineares OPI-N e OPI-Pog
para o grupo com oclusão normal ... 104 FIGURA 5.4 - Correlação entre as medidas lineares ENA e
OPI-Pog para o grupo com oclusão normal ... 104 FIGURA 5.5 - Histograma da medida linear N-ENA, em mm, dos 700
indivíduos da amostra ... 105 FIGURA 5.6 - Histograma da medida linear linear ENA-Pog, em mm,
dos 700 indivíduos da amostra ... 106 FIGURA 5.7 - Histograma da medida linear N-Pog, em mm, dos 700
indivíduos da amostra ... 107 FIGURA 5.8 - Histograma da medida angular N.OPI.ENA, em graus,
dos 700 indivíduos da amostra ... 108 FIGURA 5.9 - Histograma da medida angular ENA.OPI.Pog, em
graus, dos 700 indivíduos da amostra ... 109 FIGURA 5.10 - Histograma da medida angular N.OPI.Pog, em graus,
dos 700 indivíduos da amostra ... 110 FIGURA 5.11 - Média e desvio-padrão da medida linear N-ENA para os
6 padrões segundo o índice VERT ... 113 FIGURA 5.12 - Média e desvio-padrão da medida linear ENA-Pog para
os 6 padrões segundo o índice VERT ... 113 FIGURA 5.13 - Média e desvio-padrão da medida linear N-Pog para os
6 padrões segundo o índice VERT ... 114 FIGURA 5.14 - Média e desvio-padrão da medida angular N.OPI.ENA
para os 6 padrões segundo o índice VERT ... 115 FIGURA 5.15 - Média e desvio-padrão da medida angular
ENA.OPI.Pog para os 6 padrões segundo o índice
VERT ... 116 FIGURA 5.16 - Média e desvio-padrão da medida angular N.OPI.Pog
FIGURA 6.2 - Linhas OPI-Pog e OPI-ENA e visualização da
correlação constatada (r = 0,87) ... 146 FIGURA 6.3 - Linhas OPI-Pog e OPI-N e visualização da correlação
constatada (r = 0,81) ... 147 FIGURA 6.4 - Altura facial ântero-superior representada pela medida
linear N-ENA, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
severo ... 149 FIGURA 6.5 - Altura facial ântero-superior representada pela medida
angular N.OPI.ENA, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
severo ... 151 FIGURA 6.6 - Altura facial ântero-inferior representada pela medida
linear ENA-Pog, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
severo ... 155 FIGURA 6.7 - Altura facial ântero-inferior representada pela medida
linear ENA.OPI.Pog, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
severo ... 157 FIGURA 6.8 - Altura facial anterior total representada pela medida
linear N-Pog, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
severo ... 159 FIGURA 6.9 - Altura facial anterior total representada pela medida
angular N.OPI.Pog, em três indivíduos da amostra. (A) Mesofacial, (B) dolicofacial severo e (C) braquifacial
entre ENA e ENA.OPI.Pog e (C) Correlação entre
N-ENA e N.OPI.Pog. ... 163 FIGURA 6.11 - Correlações entre as medidas lineares e angulares. (A)
Correlação entre ENA-Pog e N.OPI.ENA, (B) Correlação entre ENA-Pog e ENA.OPI.Pog e (C)
Correlação entre ENA-Pog e N.OPI.Pog ... 164 FIGURA 6.12 - Correlações entre as medidas lineares e angulares. (A)
Correlação entre N-Pog e N.OPI.ENA, (B) Correlação entre Pog e ENA.OPI.Pog e (C) Correlação entre
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1 - Distribuição dos indivíduos da amostra segundo o gênero
e a idade ... 78 Tabela 4.2 - Distribuição dos indivíduos da amostra segundo a
oclusão ... 78 Tabela 4.3 - Rotograph Plus, Especificações técnicas ... 80 Tabela 4 .4 - Norma, desvio-padrão e variações com a idade dos
fatores utilizados para a determinação do índice VERT .... 89 Tabela 4.5 - Valores para a classificação do índice VERT de acordo
com RICKETTS et al.69 ... 90 Tabela 4.6 - Distribuição, média e desvio-padrão da idade dos
indivíduos da amostra por padrão segundo o índice
VERT ... 91 Tabela 5.1 - Distribuição dos indivíduos da amostra segundo o índice
VERT por gênero ... 99 Tabela 5.2 - Distribuição dos indivíduos da amostra segundo o VERT
e a oclusão ... 99 Tabela 5.3 - Idade média dos indivíduos da amostra segundo o índice
VERT e a oclusão ... 100 Tabela 5.4 - Média, desvio-padrão das duas medições , teste “t”
pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro
sistemático e casual ... 101 Tabela 5.5 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N,
OPI-ENA e OPI-Pog em milímetros para o grupo com oclusão
oclusão normal ... 103 Tabela 5.7 - Distribuição de freqüências da medida linear N-ENA, em
mm, dos 700 indivíduos da amostra ... 105 Tabela 5.8 - Distribuição de freqüências da medida linear ENA-Pog,
em mm, dos 700 indivíduos da amostra ... 106 Tabela 5.9 - Distribuição de freqüências da medida linear N-Pog, em
mm, dos 700 indivíduos da amostra ... 107 Tabela 5.10 - Distribuição de freqüências da medida angular
N.OPI.ENA, em graus, dos 700 indivíduos da
amostra... 108 Tabela 5.11 - Distribuição de freqüências da medida angular
ENA.OPI.Pog, em graus, dos 700 indivíduos da amostra . 109 Tabela 5.12 - Distribuição de freqüências da medida angular
N.OPI.Pog, em graus, dos 700 indivíduos da
amostra... 110 Tabela 5.13 - Média, desvio-padrão, valor mínimo e valor máximo das
medidas lineares (em milímetros) dos 700 indivíduos
avaliados... 111 Tabela 5.14 Média, desvio-padrão, valor mínimo e valor máximo das
medidas angulares (em graus) dos 700 indivíduos
avaliados... 111 Tabela 5.15 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N-ENA,
ENA-Pog e N-Pog para os 6 padrões segundo o índice
VERT ... 112 Tabela 5.16 - Média e desvio-padrão das medidas angulares
N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog para os 6
padrões segundo o índice VERT ... 114 Tabela 5.17 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N-ENA,
ENA-Pog e N-Pog para os padrões segundo o índice
segundo o índice VERT, na oclusão Normal ... 117 Tabela 5.19 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N-ENA,
ENA-Pog e N-Pog para os padrões segundo o índice
VERT, na má-oclusão Classe I ... 118 Tabela 5.20 - Média e desvio-padrão das medidas angulares
N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog para os padrões
segundo o índice VERT, na má-oclusão Classe I ... 118 Tabela 5.21 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N-ENA,
ENA-Pog e N-Pog para os padrões segundo o índice
VERT, na má-oclusão Classe II ... 119 Tabela 5.22 - Média e desvio-padrão das medidas angulares
N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog para os padrões
segundo o índice VERT, na má-oclusão Classe II ... 119 Tabela 5.23 - Média e desvio-padrão das medidas lineares N-ENA,
ENA-Pog e N-Pog para os padrões segundo o índice
VERT, na má-oclusão Classe III ... 120 Tabela 5.24 - Média e desvio-padrão das medidas angulares
N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog para os padrões
segundo o índice VERT, na má-oclusão Classe III ... 120 Tabela 5.25 - Coeficiente de Correlação de Pearson entre as medidas
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
VERT - Índice de quantidade de crescimento vertical segundo RICKETTS73 VTO - Visual Treatment Objective
FHR Facial Height Ratio -
MSv - MMiliSievert – Unidade de medida derivada do Sievert. Corresponde à dose de radiação absorvida pelos tecidos. 1/1000 Sv
Kvp - Kilovoltagem pico – Unidade de medida de energia
A - Ampère – Unidade de medida de corrente elétrica no sistema internacional
mA - MiliAmpère – 1/1000 de Ampère
V - Volt – Unidade de medida de diferença de potencial elétrico Hz - Hertz – Unidade de medida de freqüência
s - Segundo – Unidade de medida de tempo
m - Metro – Unidade fundamental de medida de comprimento cm - Centímetro – 0,01 metro
mm - Milímetro – 0,001 metro
“ - Polegada – Medida de comprimento equivalente à 25,40mm do sistema métrico decimal
n - Número de indivíduos % - Porcentagem
dp - Desvio padrão n.s. - Não-significante
p - Nível descritivo de significância estatística
F - Fischer – Valor da estatística utilizada na Análise de Variância que permite calcular o valor da probabilidade de “p” para se concluir se as diferenças são ou não são estatisticamente significantes
r - Coeficiente de correlação
GB - Gigabyte – Equivalente a 1.073.741.824 bytes, popularmente arredondado para um bilhão de bytes
Mb - Megabyte – Equiva le a 1.084.576 bytes
RAM - Random Aleatory Memory (Memória de acesso aleatório) dpi - Dot per inch (pontos por polegada)
Dissertação de Mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo, 2005.
RESUMO
A identificação dos padrões morfológicos da face é de extrema importância para a elaboração do diagnóstico ortodôntico e conseqüente plano de tratamento. Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo avaliar as relações entre as medidas lineares N-ENA, ENA-Pog e N-Pog, as medidas angulares N.OPI.ENA,
ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog, e o índice VERT de acordo com a classificação proposta por RICKETTS. O material de estudo foi constituído de 700 telerradiografias, em norma lateral, de indivíduos brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros (318 do gênero masculino e 382 do gênero feminino), apresentando idade média de 16,66 anos. Das 700 telerradiografias foram constituídos quatro grupos de acordo com a oclusão. O primeiro grupo foi constituído de indivíduos com oclusão normal natural segundo ANDREWS, sendo observadas, clinicamente, quatro das seis chaves de oclusão. Os demais grupos se constituíram de indivíduos com más-oclusões de Classe I, II e III segundo ANGLE, sem relato de tratamento ortodôntico anterior. Após a análise estatística para a avaliação das medidas lineares N-ENA, ENA-Pog e N-Pog, e medidas angulares N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog, em relação ao índice VERT, evidenciou um aumento progressivo das medidas pesquisadas em relação aos seis padrões faciais determinados pelo índice VERT, mostrando um aumento destas medidas conforme se vai do padrão braquifacial severo para o padrão dolicofacial severo.
1
1
1. INTRODUÇÃO
emprego da cefalometria radiográfica possibilitou um grande desenvolvimento clínico e da pesquisa ortodôntica principalmente após a criação do cefalostato por BROADBENT15 e HOFFRATH37 em 1931, permitindo a realização de radiografias padronizadas que possibilitaram o desenvolvimento de muitas análises cefalométricas ao longo dos anos.
O método cefalométrico tem sido muito utilizado para descrever a morfologia craniofacial. Os métodos radiográficos utilizados na Ortodontia, particularmente a cefalometria, são empregados como recursos importantes para a elaboração do diagnóstico ortodôntico, possibilitando a identificação dos desvios de normalidade, mudanças proporcionadas pelo crescimento e/ou desenvolvimento ou alterações produzidas pelo tratamento ortodôntico e/ou cirúrgico.
Segundo BROADBENT16, BRODIE17, ZAHER et al.94, FIELDS et al.28,
BISHARA;JAKOBSEN12 e NANDA53, o padrão morfológico da face é definido logo nos primeiros anos de vida do indivíduo, após o estabelecimento da dentição decídua, permanecendo geralmente, constante até o final do crescimento.
Os tratamentos ortodônticos realizados com finalidade de correção da estética e da função procuram proporcionar aos pacientes uma melhor condição dentofacial, dependendo dos meios utilizados. Porém, em alguns casos estes tratamentos
O
poderão influenciar positiva ou negativamente o padrão morfológico da face, acentuando ou atenuando certas características faciais durante a realização do tratamento, interferindo na estética e estabilidade dos resultados.
Sendo assim, o conhecimento do padrão morfológico da face antes de qualquer intervenção ortodôntica é de vital importância para a elaboração de um diagnóstico correto e, conseqüentemente, de um plano de tratamento apropriado para as necessidades de cada caso.
Dentre as análises utilizadas na Ortodontia para a avaliação dos padrões faciais pode-se citar a análise de RIC KETTS et al.69, que descreve, de forma detalhada, os padrões faciais, dividindo-os em três padrões básicos a considerar: dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Estes padrões faciais são identificados por meio do índice VERT, que é definido como a quantidade de crescimento vertical da face.
Baseado no trabalho de GIL et al.32, as linhas OPI-N (ponto Occipital Póstero-Inferior ao ponto Násio), OPI-ENA (ponto Occipital Póstero-Póstero-Inferior ao ponto Espinha Nasal Anterior), e OPI-Pog (ponto Occipital Póstero-Inferior ao ponto Pogônio), podem ser utilizadas para a avaliação da morfologia facial por meio da observação da variação dos ângulos formados entre estas linhas, caracterizando os diferentes padrões faciais de crescimento.
Sendo assim, as medidas angulares N.OPI.ENA, ENA.OPI.Pog e N.OPI.Pog, foram propostas para avaliar as variações das alturas faciais superior, inferior e total em relação ao índice VERT. Adicionalmente, as medidas lineares N-ENA, ENA-Pog e N-Pog também foram avaliadas em relação ao índice VERT, identificando as alturas faciais
Devido à importância do conhecimento do padrão morfológico da face para a abordagem dos casos ortodônticos, esta pesquisa tem como objetivo avaliar as medidas angulares e lineares, relacionadas com a base posterior do crânio e com a região facial anterior respectivamente, levando-se em consideração o padrão facial.
2
2
2. REVISÃO DA LITERATURA
urante a realização do levantamento bibliográfico para a elaboração desta pesquisa, foi observado que, para definir as características morfológicas faciais dos indivíduos, os trabalhos dos vários autores referenciados nesta revisão, usaram tanto o termo padrão quanto o termo tipo facial. Segundo MOYERS et al.50 (1979), o termo padrão está relacionado à morfologia e à aplicação do desenvolvimento. Para os autores, o conceito de padrão é muito importante para se entender o crescimento facial, e os ortodontistas freqüentemente tentam quantificá-lo.
O termo padrão pode ser utilizado em substituição ao termo tipo facial,
principalmente quando este indicar tendência de crescimento segundo BECKMANN
et al.11 (1988).
Para FERREIRA27 (1986), o termo padrão pode ser empregado para se determinar aquilo que serve como base ou norma para a avaliação de qualidade ou quantidade. O termo tipo diz respeito a algo que reúne em si os caracteres distintos de uma classe.
Segundo OUVÍDIO; FURQUIM60 (1995), o termo padrão é geralmente utilizado para descrever a forma facial ou a direção e o tipo de crescimento facial. Portanto, devido à sinonímia apresentada entre os termos, será usado nesta pesquisa apenas o termo padrão facial.
D
Neste Capítulo, encontram-se referenciados os trabalhos pertinentes ao assunto estudado, sendo que os mesmos serão apresentados de acordo com a seqüência dos tópicos a seguir:
2.1 – cefalometria radiográfica e cefalometria computadorizada;
2.2 – erro metodológico: reprodutibilidade e confiabilidade na marcação dos pontos e na obtenção das medidas cefalométricas;
2.3 – métodos e análises utilizadas para a identificação e determinação dos padrões faciais.
2.1 – Cefalometria radiográfica e cefalometria computadorizada
A cefalometria radiográfica derivou-se da Antropometria, que utili zava crânios secos para a obtenção de medidas faciais e cranianas segundo MOYERS; BOOKSTEIN49 (1979).
Entretanto, somente após o desenvolvimento do cefalostato por BROADBENT15, nos Estados Unidos, e HOFFRATH37, na Alemanha, em 1931, a padronização das técnicas radiográficas, especialmente a cefalometria, tornou-se possível. Com o desenvolvimento do cefalostato, muitos pesquisadores puderam desenvolver diversos trabalhos e análises cefalométricas onde se avaliaram o crescimento, os
padrões craniofaciais, o diagnóstico e o planejamento ortodôntico, por meio do emprego de radiografias realizadas em pacientes com finalidade de estudo e pesquisa.
Ao avaliar a cefalometria computadorizada, RICKETTS et al.68 em 1972, publicou um estudo no qual o autor descreveu sua análise computadorizada com os valores normais para as telerradiografias realizadas em norma lateral e frontal, tornando possível a realização de sua análise cefalométrica por meio de programas de computador. Neste trabalho, o autor ressaltou a importância do emprego dos recursos de informática na Ortodontia, destacando o emprego da cefalometria computadorizada. Segundo o autor, as medidas cefalométricas podem ser feitas e registradas pelos computadores, diminuindo, dessa maneira, a freqüência de erros de mensuração inerentes ao método cefalométrico.
Em um estudo comparativo entre a análise cefalométrica manual e a
computadorizada, BRANGELI et al.14 (2000) utilizaram 50 telerradiografias em norma lateral de indivíduos tratados na clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Dois examinadores realizaram traçados sobre as telerradiografias tanto pelo método manual quanto pelo computadorizado, com um intervalo de pelo menos um mês entre um traçado e outro. A partir dos resultados obtidos, os autores concluíram que o método computadorizado indireto, empregando imagens digitais, mostrou-se confiável e de boa reprodutibilidade, apremostrou-sentando uma diferença estatística significante apenas em 1 das 16 grandezas utilizadas neste trabalho, para ambos os examinadores. Os autores também observaram que a inclusão de erros
ocorreu tanto na comparação entre os métodos como entre os examinadores, principalmente para as grandezas cefalométricas envolvendo os dentes, levando-os à conclusão de que a marcação dlevando-os pontlevando-os dentárilevando-os é de baixa
confiabilidade, independente do método empregado.
Dois programas computadorizados, um nacional e outro estrangeiro, foram avaliados comparativamente por VASCONCELOS90 em 2000, utilizando-se uma amostra composta por 50 telerradiografias em norma lateral pertencentes aos arquivos do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, obtidas de indivíduos com diferentes tipos de má-oclusão e diferentes padrões de crescimento facial, situados na faixa etária compreendida entre 11 e 24 anos (idade média de 17,5 anos), perfazendo um total de 27 telerradiografias para o gênero feminino e 23 telerradiografias para o gênero masculino. A avaliação das telerradiografias e a elaboração dos traçados
cefalométricos foi realizada de quatro formas diferentes, vindo a caracterizar quatro grupos experimentais:
1. Grupo 1: medições das telerradiografias realizadas pelo método manual; 2. Grupo 2: medições das telerradiografias realizadas utilizando-se o programa
Radiocef 2.0 (RADIOMEMORY), com a digitalização dos traçados realizados manualmente , pertencentes ao Grupo 1;
3. Grupo 3: medições das telerradiografias realizadas utilizando-se o programa Radiocef 2.0 (RADIOMEMORY), com a digitalização das radiografias;
4. Grupo 4: medições das telerradiografias realizadas utilizando o programa Dentofacial Planner 7.02 (DENTOFACIAL SOFTWARE INC.), com
digitalização dos traçados cefalométricos realizados manualmente sobre mesa digitalizadora.
Os resultados mostraram que, na comparação entre o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0, o método manual e o programa Dentofacial Planner 7.02, pôde-se concluir que: 1) o programa de traçado cefalométrico
computadorizado Radiocef 2.0 pode ser confiavelmente utilizado como recurso auxiliar de diagnóstico, acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos nos âmbitos clínicos e/ou da pesquisa; e 2) este programa também pode ser utilizado para efetuar medições confiáveis a partir da digitalização dos traçados, além da forma proposta pelo fabricante.
Segundo o estudo de BERTOLO et al.12 realizado no ano de 2002, o emprego da cefalometria computadorizada permite a elaboração de análises cefalométricas mais precisas, minimizando a possibilidade de erros, eliminando algumas de suas fontes que podem ocorrer quando da realização do método de mensuração
manual, com o emprego de réguas e transferidores. Desta forma, o computador agiliza todo o processo proporcionando ao ortodontista precisão e velocidade na realização das análises cefalométricas. Os autores também ressaltaram as
vantagens de se empregar os recursos da informática para a clínica ortodôntica, a saber:
1. facilitar a capacidade de armazenamento das imagens e dados das análises; 2. possibilitar a realização e inúmeras medições, tanto lineares quanto
angulares, e de forma mais precisa;
4. promover a economia no consumo de tempo para a realização de uma análise cefalométrica;
5. facilitar o desenvolvimento de pesquisas, envolvendo análises cefalométricas. De acordo com os autores, existe uma série de programas disponíveis e o método cefalométrico computadorizado consiste basicamente em se transferir os pontos cefalométricos identificados em uma radiografia para a memória do computador que, então, armazena as informações e realiza o traçado cefalométrico
propriamente dito, executando as medições para cada caso e comparando-as com os parâmetros de normalidade.
MARTELLI FILHO et al.42, em 2003, avaliaram 3 programas brasileiros de cefalometria computadorizada (Radiocef - RADIOMEMORY, CefX - CDT e Ortho-Plus - SOFTMANAGER), com o objetivo de avaliar a confiabilidade destes sistemas. Foram avaliadas 15 telerradiografias laterais, sendo as mesmas
digitalizadas em dois momentos em cada programa, com um intervalo de 15 dias entre uma seqüência e a outra. Para a avaliação dos traçados cefalométricos foram empregadas as grandezas cefalométricas da análise de McNAMARA. Após a avaliação estatística dos resultados aplicados às medidas lineares e angulares , os autores observaram que todos os programas têm reprodutibilidade,
apresentando diferenças entre si, sugerindo que os clínicos devem eleger para a avaliação cefalométrica, apenas um programa de cefalometria computadorizada, submetendo-se, preferencialmente, a digitalização das radiografias a um mesmo examinador.
2.2 – Erro metodológico: reprodutibilidade e confiabilidade na
marcação dos pontos e na obtenção das grandezas
cefalométricas
Por meio de uma técnica radiográfica padronizada, é possível avaliar as modificações ocorridas durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial do indivíduo e as alterações dentárias e esqueléticas produzidas pelos tratamentos ortopédicos, ortodônticos e cirúrgicos. Entretanto, sabe-se que, durante a
realização das mensurações das grandezas cefalométricas, pode-se cometer uma série de erros que serão discutidos de acordo com as citações na literatura
consultada. A identificação e controle destes erros em cefalometria devem ser cuidadosamente realizadas pois, dependendo da natureza destes erros, pode-se processar uma descrição incorreta da morfologia craniofacial.
YEN92, em 1960, relatando a identificação dos pontos cefalométricos, salientou que, os detalhes anatômicos nas radiografias, muitas vezes, são mal vizualizados devido à sobreposição de imagens das estruturas adjacentes e pelas diferenças de suas espessuras e densidade, o que torna difícil a interpretação da radiografia do crânio. Ainda no mesmo trabalho, o autor observou que a imagem produzida por crânio seco é mais nítida que a obtida de uma cabeça de uma pessoa viva, facilitando então a identificação das características anatômicas.
Em 1971, BAUMRIND; FRANTZ8 avaliaram a confiabilidade das medidas cefalométricas em dois estudos distintos. No primeiro estudo, foi observada a identificação dos pontos cefalométricos. Segundo os autores, dois tipos de erros podem ocorrer na determinação de grandezas cefalométricas. O primeiro refere-se aos erros de projeção que podem ocorrer devido ao fato de o filme radiográfico mostrar uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional. Por outro lado, os erros de identificação estão relacionados com o processo específico de identificação das estruturas anatômicas nos filmes radiográficos, sendo
consideradas também como um problema adicional as diferentes definições que podem ser usadas para cada estrutura. Para a avaliação dos erros, os autores selecionaram, aleatoriamente, 20 radiografias laterais de um total de 122 casos tratados ortodonticamente na Universidade da Califórnia entre os anos de 1954 e 1964. As radiografias foram marcadas e traçadas por cinco alunos do
departamento de Ortodontia da Universidade da Califórnia, treinados em diagnóstico cefalométrico. Cada radiografia foi utilizada para a marcação de dezesseis pontos cefalométricos: S (Sela), N (Násio), Or (Orbitário), A (Ponto A), incisal e ápice do incisivo superior, incisal e ápice do incisivo inferior, B (Ponto B), Pog (Pogônio), Me (Mentoniano), cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior direito e esquerdo, Go (Gônio) superior, Go inferior e Po (Pório). As superposições foram realizadas por um programa de computador, utilizando-se um sistema de coordenadas X e Y, realizando a superposição matemática dos pontos marcados. Verificou-se que os erros foram muito significativos para serem ignorados e a distribuição dos erros não se deu de maneira aleatória e sim
sistemática, sendo que cada marcação apresentou uma característica própria, configurando um envelope de erro determinado por meio de gráficos de
dispersão. Onde a margem é nítida, como nas bordas incisais, houve maior precisão na marcação dos pontos. Entretanto, em superfícies onde a margem é curva, localização dos pontos A e B, a identificação foi mais difícil, podendo ocorrer o erro de identificação ao longo de toda a margem. Estruturas
superpostas, como a região apical dos incisivos, também tiveram a localização dos pontos dificultada. Outras estruturas podem apresentar erros de identificação devido a falhas na definição das mesmas, como por exemplo os pontos Go e Or. Os autores relataram que a probabilidade de localização de 16 pontos de maneira adequada é de 44%, sugerindo que as radiografias utilizadas para avaliações clínicas devem ter seus traçados cefalométricos duplicados.
Na segunda fase da pesquisa sobre a confiabilidade das medidas empregadas em cefalometria, BAUMRIND; FRANTZ9, em 1971, relataram a respeito dos efeitos dos erros de identificação sobre os valores obtidos das grandezas lineares e angulares. Segundo os autores, podem ocorrer três tipos de erros envolvendo as medidas angulares e lineares: erros de projeção, erros de localização e erros mecânicos durante a confecção das linhas e planos, e realização das medidas por meio de réguas e transferidores. A respeito dos erros de projeção, o controle não é possível a menos que os pontos sejam identificados nos três planos do espaço. Contudo, pode-se controlar os erros de projeção, quando medidas angulares podem ser usadas ao invés das medidas lineares, as quais permanecem constantes apesar do fator de ampliação. Além disso, existe uma distância constante entre o filme radiográfico e a fonte de radiação mantendo um fator de ampliação constante para os pontos localizados no plano sagital mediano. Entretanto, torna -se muito difícil reposicionar os pacientes para a repetição de
uma radiografia nas mesmas condições, devendo-se observar que a posição da cabeça não deve apresentar um giro maior que 10 graus em relação ao plano sagital, para que as medidas lineares e angulares não sofram diferenças
expressivas. Os erros introduzidos nos desenhos das linhas pelo método manual, e nas medições realizadas por meio de réguas e transferidores são reais, porém insignificantes, podendo ser eliminados com o uso de computadores. Segundo os autores, existem três condições que determinam qual será o impacto que o erro de identificação de um ponto específico apresentará sobre as medidas angulares e lineares, envolvendo aqueles pontos:
1. a real magnitude do erro envolvido na identificação de um ponto específico;
2. a distância linear no traçado entre os pontos, quando unidos para representar uma medida;
• medidas lineares: quanto menor a distância entre dois pontos, maior é a porcentagem de erro;
• medidas angulares: quanto mais próximos os pontos determinando os segmentos de linha, maiores serão os efeitos de medição no valor angular calculado;
3. a direção na qual o segmento linear entre dois pontos cruza o envelope de erro de cada ponto. Caso a direção da linha cruze a margem do envelope de erro, o erro médio introduzido será obviamente menor do que se a linha cruzar o centro do envelope de erro.
O autor avaliou um total de 1.600 medidas (16 medidas por traçado x 5 traçados por radiografia x 20 radiografias) sendo avaliadas algumas medidas angulares e
lineares .empregadas em análises cefalométricas convencionais. Os autores observaram que tanto as medidas angulares quanto as lineares avaliadas contiveram erros consideráveis, sendo que, para as medidas angulares, os valores absolutos dos erros tenderam a ser maiores. Para os autores, erros envolvendo medidas lineares e angulares originam-se, em parte, de erros de identificação. Como sugestão para a redução dos erros em cefalometria, os autores recomendam a reprodução dos traçados.
Segundo GRAVELY; BENZIES35, em 1974, existem diversas fontes de erros em cefalometria, como erros de projeção, que ocorrem quando uma estrutura
tridimensional é avaliada em duas dimensões, como no caso das radiografias, ou se houver desalinhamento entre a posição do cefalostato, do objeto e do filme. Erros de traçado, normalmente são observados pela falta de definição da imagem devido à sobreposição de estruturas ou à movimentação do paciente durante a exposição radiográfica, o que normalmente resulta em uma imagem “borrada”. Além disso, a falta de contraste radiográfico e a granulação da emulsão do filme podem contribuir para uma maior dificuldade na identificação dos pontos
cefalométricos.
Em seu trabalho sobre a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e erros de mensuração das distâncias cefalométricas cranianas, MIDTGARD et al.45, em 1974, afirmaram que o desenvolvimento da cefalometria tem criado a
necessidade de exatidão na localização de um número crescente de pontos nos cefalogramas. Esses pontos podem ser usados para mensurações ou para a sobreposição de radiografias. Contudo, sabe-se que podem ocorrer diferenças na
localização dos pontos cefalométricos. Comparando a variação em um número de mensurações de diferentes pontos, é possível concluir quais pontos são mais reproduzíveis. Alguns desses pontos, usados clinicamente, são localizados nas bordas dos crânios e são comparativamente mais fáceis de localizar devido à maior clareza no contraste de suas imagens. As estruturas internas do crânio são, por outro lado, freqüentemente mais confundidas, devido à somatória de
sobreposições de detalhes anatômicos.
Segundo HOUSTON39 (1983), antes da realização de uma análise dos erros deve-se avaliar a validade e a reprodutibilidade das estruturas. O termo validade diz respeito à precisa representação do objeto de interesse. Já o termo
reprodutibilidade trata da precisão durante a realização de sucessivas medidas do mesmo objeto, sendo que a reprodutibilidade varia de acordo com a qualidade dos registros, as condições nas quais eles são avaliados e o cuidado e habilidade do examinador. Para o autor, algumas fontes de erros podem ocorrer ao se
determinar as medidas que compõem as análises cefalométricas. Sendo assim, torna-se importante distinguir os erros sistemáticos dos erros casuais. Os erros sistemáticos podem surgir quando uma determinada mensuração é realizada por dois examinadores com diferentes opiniões sobre a localização dos pontos utilizados. Tal erro também pode ser observado quando um examinador muda sua técnica de mensuração, com o passar do tempo, ou de modo inconsciente. Por outro lado, os erros casuais podem surgir como resultado de um
posicionamento inadequado do paciente no cefalostato, ou até mesmo, por variações na densidade e qualidade do filme radiográfico. Entretanto, o autor relatou que a maior fonte de erros casuais está relacionada à dificuldade de localização e definição de alguns pontos cefalométricos. Os erros casuais podem
ser reduzidos se as mensurações forem refeitas, e uma média entre as medidas for calculada. Normalmente, a repetição dos exames radiográficos não é realizada devido a problemas éticos em relação ao uso da radiação ionizante. Entretanto, os traçados cefalométricos devem ser refeitos, evitando-se repetir somente as mensurações, pois a localização dos pontos constitui uma grande fonte de erros. Também foi recomendado que os examinadores estejam devidamente calibrados, e que as medidas sejam checadas periodicamente para assegurar que os erros sistemáticos não sejam cometidos. O autor observou que, para medidas com mais de três desvios-padrão de variação em relação à média obtida, muitas
vezes, pode estar relacionada uma variação da normalidade, mas freqüentemente podem resultar de uma identificação incorreta de um determinado ponto ou de uma má interpretação durante a leitura do instrumento de medição. Para a avaliação dos erros sistemáticos pode-se aplicar o teste “t” pareado, sendo que alguns fatores devem ser levados em conta:
1. Um número suficiente de casos deve ser reproduzido, caso contrário serão revelados apenas os grandes erros sistemáticos. Se o número de casos é pequeno, até mesmo um erro sistemático importante pode não ser detectado como estatisticamente significante porque, para uma determinada diferença, o valor de “t” pode ser menor que o desvio padrão. O número requerido depende, em parte, do desvio padrão das diferenças encontradas, devendo, geralmente, serem reproduzidos pelo menos 25 casos;
2. O desvio padrão das diferenças, pois se este é grande, como resultado de grandes erros casuais, os erros sistemáticos tendem a serem obscurecidos (desvio padrão alto, implica em um valor de “t” pequeno);
3. O nível de significância escolhido. Os testes estatísticos de significância baseiam-se na hipótese da nulidade, na qual não se observa diferença entre os grupos, devendo ser rejeitada caso a diferença seja muito grande.
Para o autor, o cálculo dos erros casuais é considerado importante, pois eles se adicionam à variabilidade natural das medidas podendo obscurecer as reais diferenças entre os grupos. Estes erros também podem reduzir a correlação entre as medidas estudadas. Para o cálculo e avaliação dos erros causais o autor propôs o emprego da fórmula de Dahlberg.
Em 1988, ALQVISTH et al.6 também estudaram os efeitos dos erros de projeção em medidas angulares. A distorção de ângulo devido aos erros de projeção, causado pelo posicionamento incorreto do paciente, foi determinada
matematicamente. Para simular uma situação clínica, um paciente foi avaliado durante o posicionamento. Dez crânios secos foram utilizados no estudo procurando-se identificar as estruturas anatômicas e determinar o seu
posicionamento. Os resultados mostraram que quando o objeto foi girado por volta de ±5o da posição ideal a distorção do ângulo foi menor que ±1o e, na maioria das vezes, menor que ±0,5o. Desta forma, os autores recomendam que quando a rotação da cabeça do paciente excede ±5o o seu posicionamento no cefalostato deve ser avaliado.
Com o objetivo de avaliar o erro do método cefalométrico em traçados
convencionais e computadorizados, bem como se constatar se a experiência do examinador influencia nos erros de reprodutibilidade das mensurações e a
reprodutibilidade das medidas empregadas nas análises cefalométricas de Steiner e Ricketts, MARTINS et al.43, em 1995, avaliaram uma amostra composta por
trinta telerradiografias de pacientes leucodermas, portadores de pequenos e moderados desvios morfológicos craniofaciais, de ambos os gêneros, na faixa etária de 7 aos 13 anos. As telerradiografias foram distribuídas numa seqüência casual para dois examinadores: um professor de Ortodontia e um aluno do curso de pós-graduação; para que, em dois momentos, com um intervalo de um mês, fossem realizadas as análises cefalométricas pelo método convencional e pelo método computadorizado, realizando-se, inicialmente, um treinamento para uniformização dos conceitos de anatomia radiográfica. Os autores observaram que os erros em cefalometria são freqüentemente observados, mesmo qua ndo o examinador é experiente e, como conseqüência, evidenciou-se a necessidade de replicar as mensurações nas pesquisas científicas. O uso do computador não reduziu significantemente os erros sistemáticos ou causais que ocorreram nas duas análises estudadas. A pesquisa evidenciou erros significantes, cometidos pelos examinadores em ambos os métodos, principalmente, nas medidas que envolveram os incisivos.
GOLDREICH et al.33, (1998), estabeleceram considerações a respeito dos erros em cefalometria. Segundo os autores o erro é uma constante nos dados
advindos dos traçados cefalométricos e embora seja impossível evitá-los totalmente, existem cuidados que se iniciam desde a tomada das telerradiografias e finalizam com as mensurações, diminuindo a possibilidade do erro do método cefalométrico. De acordo com os autores, para se utilizar adequadamente a radiografia
cefalométrica, há basicamente cinco itens que devem ser observados. Cada item está associado a certas possibilidades de erros, que podem tornar os dados de uma
pesquisa imprecisos, levando a conclusões inadequadas. O erro total de uma mensuração é o efeito combinado devido a possíveis erros de:
1. Projeção do objeto no filme (posição da cabeça do paciente e estruturas bilaterais). A cabeça deve ser posicionada no cefalostato de forma adequada e reprodutível, o que é fundamental.
2. Mudanças dimensionais dos filmes, como por exemplo, distorção da imagem radiográfica (magnificação da imagem). Este é um problema inerente em cefalometria pela natureza divergente dos raios-X.
3. A identificação dos pontos cefalométricos, que pode ser dificultada de acordo com a qualidade dos filmes, variações anatômicas, experiência do examinador e variações nas definições dos pontos cefalométricos
4. A leitura desses pontos pode ser dificultada de acordo com a opacidade do acetado empregado para a realização dos traçados, bem como a espessura da ponta do lápis que pode influenciar quando há necessiade de medidas precisas. O erro de paralaxe pode ser outra importante fonte de erro se o observador não tiver cuidado para se posicionar de forma que a sua visão seja sempre constante e privilegiada sobre o negatoscópio. Equipamentos que permitem a digitalização dos pontos cefalométricos diretamente no filme, sem a necessidade de traçados intermediários, proporcionam um menor tempo de trabalho e a possibilidade de redução da possibilidade de erros.
5. Técnicas incorretas de mensuração podem ocorrer devido ao uso de réguas e transferidores utilizados para este fim. Este erro pode ser
reduzido com o emprego dos computadores que realizam as mensurações diretamente dos pontos digitalizados.
Os autores sugeriram manobras para minimizar esses erros e relataram que a observação clínica experiente é ainda uma ferramenta poderosa para tornar mais confiável qua lquer diagnóstico cefalométrico.
Em 1998, ALBUQUERQUE JÚNIOR; ALMEIDA4 realizaram um estudo para avaliar o erro de reprodutibilidade dos valores cefalométricos usados na filosofia Tweed-Merrifield, tanto pelo método computadorizado quanto pelo método convencional, com os seguintes objetivos:
1. verificar o nível de interferência do examinador nos erros de reprodutibilidade,
2. verificar se o método computadorizado, com o auxílio de mesa digitalizadora, e a digitalização indireta da telerradiografia, reduz a possibilidade dos erros de reprodutibilidade.
Os autores utilizaram uma amostra composta por trinta telerradiografias em norma lateral de indivíduos de ambos os gêneros, com oclusão dentária
clinicamente excelente, apresentando padrão de qualidade adequado para o uso clínico. Os traçados e mensurações foram realizados por dois operadores, alunos de Pós-Graduação em Ortodontia, após treinamento específico, sendo os
traçados realizados em dois momentos, com um intervalo de trinta dias entre cada conjunto de traçados. Os pontos para transferência dos traçados foram marcados de acordo com a indicação do programa Dentofacial Planner 7.0 (Dentofacial Software Inc.) utilizado na pesquisa. Após a aplicação da análise estatística, foi observado que os erros em cefalometria radiográfica ocorrem invariavelmente,
havendo uma interferência significante do examinador na reprodutibilidade das medidas, sendo necessário realizar uma calibração direta dos operadores. O método computadorizado mostrou-se confiável apresentando variâncias de erro menores que as do método convencional. As medidas FMIA (Frankfurt Mandibular
Incisor Angle) e IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle) apresentaram os maiores
percentuais de erro devido à dificuldade de localização e registro dos ápices dos incisivos, sendo essencial a replicação dos traçados para tomadas de decisões seguras.
Segundo GIL et al.32 (2004), a dificuldade de identificação de algumas
estruturas, além dos problemas relacionados às sobreposições, variações individuais e conceituais, são fatores que podem dificultar a determinação e localização dos pontos cefalométricos utilizados nas várias análises. Os autores procuraram estabelecer uma metodologia para a identificação e localização de um ponto cefalométrico localizado na porção mais posterior e inferior da base do crânio. Este ponto foi denominado de OPI (Occipital Póstero-Inferior). Segundo os autores, este ponto pode ser localizado com facilidade, utilizando-se tanto o método por inspeção (visual) quanto o método por construção (geométrico), não sendo observada diferença estatisticamente significante quanto à sua
determinação e localização nas duas metodologias empregadas. Com base na metodologia desenvolvida para determinação e localização do ponto OPI,
observou-se que este ponto pode ser empregado com segurança e confiabilidade nos estudos que envolvem a base posterior do crânio, ao contrário do ponto Op (Opístio) que, devido à sua dificuldade de determinação e localização, pode gerar resultados não apropriados para o desenvolvimento de estudos que envolvam
esta região. Os autores também relataram que, a partir do ponto OPI, podem ser determinadas algumas linhas cefalométricas, como por exemplo as linhas OPI-N, OPI-ENA e OPI-Pog, que podem ser utilizadas como referências para os estudos relacionados às proporções áureas e às igualdades craniofaciais, além do
desenvolvimento de novas pesquisas no campo da cefalometria radiográfica. Segundo os autores, a variação no valor dos ângulos estabelecidos entre estas linhas, pode ser um indicativo para identificação dos diferentes padrões faciais de crescimento.
2.3 – Métodos e análises utilizadas para a identificação e
determinação dos padrões faciais
Em 1937, BROADBENT16 determinou o padrão de crescimento facial a partir de um estudo radiográfico longitudinal, acompanhando crianças dos 12 meses aos 24 anos de idade. O autor concluiu que o padrão morfológico da face é definido quando se completa a dentição decídua. Após esta fase, não ocorrem
modificações nas padrões faciais.
Empregando os recursos da cefalometria radiográfica para pesquisa em um estudo longitudinal em crianças, BRODIE17 em 1941, observou que o padrão morfogenético da cabeça é estabelecido logo nos primeiros anos de vida do indivíduo, permanecendo constante até o final do seu crescimento. O autor também relatou que o crescimento e o desenvolvimento de várias estruturas craniofaciais se faz de forma proporcional.
Ao estudar os padrões faciais associados às más-oclusões, RENFROE63, em 1948, avaliou uma amostra constituída de 95 radiografias cefalométricas laterais de pacientes não tratados, divididas em três grupos de acordo com o tipo de má-oclusão apresentada, seguindo a classificação proposta por Angle, e distribuídas da seguinte maneira: Classe I (43 pacientes), Classe II, divisão 1a (36 pacientes) e Classe II, divisão 2a (16 pacientes). Foram feitos os traçados cefalométricos para cada radiografia empregada no estudo, observando-se entre os resultados que, quando foram comparados os padrões faciais dos pacientes com Classes II, divisão 1a em relação aos pacientes com Classe II, divisão 2a, foi observado um padrão facial mais quadrado para a divisão 2a, ou seja, o ponto Go foi observado relativamente mais baixo e o ponto Gn mais alto que na Classe II, divisão 1a. Nestes casos a altura facial posterior (S-Go) foi relativamente maior e a altura facial anterior (N-Gn) relativamente menor.
Para WYLIE; JOHNSON91 (1952), os ortodontistas referem-se aos termos padrão facial bom, aceitável e pobre, com certa freqüência, contudo sem estabelecer uma definição quantitativa. Os autores relataram que um padrão pobre estava,
freqüentemente, relacionado a uma altura facial aumentada. Os autores avaliaram uma amostra composta de 171 telerradiografias em norma lateral, anterior ao tratamento ortodôntico, de indivíduos situados na faixa etária entre 11 e 13 anos, sendo dividida em três grupos em relação ao padrão facial:
1. padrão bom: 57 indivíduos; 2. padrão aceitável: 61 indivíduos; 3. padrão pobre: 53 indivíduos.
Posteriormente, foram estabelecidos parâmetros para o desenvolvimento de uma análise de avaliação vertical da face. As proporções verticais da face normal foram medidas ao longo da linha N-Me. A espinha nasal anterior serviu como ponto de separação entre a face superior e a face inferior. Os autores sugeriram que a altura superior da face não varia muito; entretanto, pacientes com padrões faciais pobres, freqüentemente apresentam faces longas, que podem ser
atribuídas a uma alteração na altura facial inferior.
Ao constatar a dominância do padrão morfogenético, GOLDSTEIN34 em 1953,
apud BAUM7 (1966), observou que o padrão morfogenético é único. Sendo assim, os ortodontistas devem observar que não se deve transpor de um padrão para outro por meio de métodos de tratamento. Segundo o autor, avaliações pré-estabelecidas, devem ser descartadas em favor do cuidadoso estudo das
necessidades e potencialidades dos pacientes, ou seja, ao invés de o ortodontista tentar mudar o padrão do paciente, é mais aceitável conduzir um tratamento respeitando-se as características individuais de cada paciente.
Ao avaliar telerradiografias em norma lateral de 47 indivíduos (25 do gênero masculino e 22 do gênero feminino) entre 8 e 16 anos sem terem recebido tratamento ortodôntico, COBEN22, no ano de 1955, observou a morfologia facial verificando a existência de grandes variações na forma, tamanho e padrão de crescimento das estruturas faciais. Para o autor, o diagnóstico e o tratamento das más-oclusões dependem do conhecimento da forma e do crescimento da face humana. Portanto, o autor concluiu que, para se compreender as diferenças existentes entre os padrões faciais, o conhecimento e o estudo de uma variável
não é suficiente, mas deve-se conhecer o papel que cada variável cefalométrica pode representar e a integração destas com a morfologia facial, ou seja, nenhuma característica pode ser considerada “normal” ou “anormal”, “harmoniosa ou “não harmoniosa” sem uma avaliação do que a variável representa no complexo facial total.
ALTEMUS5, em 1955, avaliou as relações horizontais e verticais da face, em dois grupos compostos por 40 meninas na faixa etária de 11 a 15 anos, sendo um grupo com oclusão dentária normal e outro com má-oclusão de Classe II, divisão 1a. Entre outras observações, o autor avaliou a displasia no sentido vertical empregando o método de WYLIE; JOHNSON96, avaliando a presença de desarmonia na face superior, inferior ou em ambas. Entre as conclusões
apresentadas, o autor relatou que o uso do método de WYLIE; JOHNSON96 para avaliação de displasias verticais é útil para a comparação com medidas
cefalométricas-padrão, pois este método reconhece variabilidade individual.
SASSOUNI77 (1955) apresentou uma análise cefalométrica baseada, inicialmente, na suposição de que, em um indivíduo, a proporcionalidade céfalo-facial é
conseguida por meio de um equilíbrio entre certos segmentos de crescimento. Para a realização deste estudo, foram avaliadas cem telerradiografias laterais de crianças de origem mediterrânea, com idades entre sete e quinze anos, de ambos os gêneros. A amostra foi dividida em grupos compostos por telerradiografias laterais de crianças com oclusão normal (50), com má-oclusão de Classe I (20), com má-oclusão de Classe II (20) e com má-oclusão de Classe III (10), segundo os conceitos postulados por ANGLE (1899). Sendo assim, o autor procurou
avaliar o padrão básico craniofacial, utilizando quatro planos horizontais de referência, cada um delimitando uma área de ajuste de crescimento. São os seguintes:
1. plano da base craniana anterior; 2. plano palatal – face média; 3. plano oclusal – dentário;
4. plano da base mandibular inferior.
O autor relatou que a face estaria bem proporcionada quando os eixos desses quatro planos prolongados posteriormente encontrassem ou interceptassem um ponto único, denominado de ponto O, posterior ao contorno do osso occipital. Ao observar a relação comum que estes quatro planos apresentam com o ponto O, o autor estabeleceu a classificação de quatro padrões faciais:
• Tipo I – Plano da base craniana anterior não passa pelo ponto O;
• Tipo II – Plano palatal não passa pelo ponto O;
• Tipo III – Plano oclusal não passa pelo ponto O;
• Tipo IV – Plano da base mandibular não passa pelo ponto O.
Entretanto, desde que para cada padrão facial um plano não passa pelo ponto O, pode-se identificar sub-padrões, quando o plano passar acima (A) ou abaixo (B) do ponto O. Adicionalmente, pode-se, por intermédio desta análise comparar a face inferior (abaixo do plano palatino) com a face superior, por meio da seguinte classificação:
§ Igual (=) – distância entre ENA e plano mandibular é igual à distância de ENA ao plano da base craniana;
§ Menos (-) – quando a altura facial inferior é menor que a superior; § Mais (+) – quando a altura facial inferior é maior que a superior.
Ao avaliar os resultados desta pesquisa, o autor observou que as faces bem proporcionadas apresentaram oclusão normal. Porém, a oclusão normal, definida por ANGLE, foi uma condição necessária, mas não foi suficiente para estabelecer uma boa proporcionalidade facial, pois, entre os cinqüenta casos avaliados
portadores de oclusão normal, apenas dezesseis casos apresentaram a face em proporção adequada, quando avaliados por este método.
Para RICKETTS64 (1957), é muito importante conhecer as mudanças faciais ocorridas durante o crescimento. Entre e las, o crescimento e o desenvolvimento da cabeça da mandíbula em quantidade e direção é fundamental para se
entender a constituição morfológica da face. Quando o crescimento da cabeça da mandíbula se faz para cima e para frente com o aumento da profundidade facial, observa-se uma tendência braquicefálica. Por outro lado, quando o crescimento ocorre para cima e para trás, observa-se um aumento consistente do
comprimento facial, caracterizando uma tendência dolicocefálica. Segundo o autor, os padrões musculares estão freqüentemente correlacionados com padrões morfológicos específicos. Em casos com ângulo do plano mandibular alto,
normalmente apresentam pequenas proeminências goníacas, ramo da mandibula estreito, cabeça da mandíbula pequena, e freqüentemente podem apresentar abertura da mordida durante o tratamento. Por outro lado, em casos que
apresentam os ângulos goníacos mais agudos, geralmente apresentam o corpo e os ramos da mandibula bem desenvolvidos, associados à uma cabeça da
mandíbula bem formada, resistindo à abertura da mordida. O autor também relatou que, aproximadamente 60% do aumento da altura facial total, pode ser atribuído à região dentoalveolar. Conseqüentemente, por volta de 40% do
aumento da altura facial total é atribuído à face superior, tendo sido observadas maiores alterações na região da espinha nasal anterior.
Em 1959 SALZMANN76, observou as proporções faciais esqueléticas em uma amostra de indivíduos portadores de má-oclusão de Classe II, divisão 1a,
avaliando radiografias cefalométricas de 60 crianças, na faixa etária entre 9 e 16 anos. O autor concluiu que:
1. Todas as medidas lineares correspondentes à altura facial anterior variaram menos que suas correspondentes da altura facial posterior;
2. As medidas da altura facial inferior variaram mais do que as medidas da altura facial superior ou total;
3. As medidas verticais da parte inferior posterior da face foram as que mais variaram em todo o complexo facial.
Segundo STEINER83 (1959), o maior valor da cefalometria diz respeito à
possibilidade de realização de estudos comparativos. Tais comparações, muitas vezes, podem demonstrar as mudanças que ocorreram ao longo do crescimento e do tratamento ortodôntico efetuado, fornecendo subsídios para a avaliação da efetividade dos mesmos, e também das suas deficiências. Em estudos prévios, foi sugerido o emprego de uma série de medidas cefalométricas que poderiam ser importantes para a elaboração do diagnóstico e avaliação dos resultados dos tratamentos. Para o autor, a localização ântero-posterior do queixo pode ser expressa pelo ponto Pog, entretanto, a localização deste ponto varia
consideravelmente de acordo com o padrão facial individual, sendo um importante fator no estabelecimento do contorno facial.
RICKETTS65 (1960) constatou a importância da cefalometria para o ortodontista clínico. Em seu estudo foram avaliados um total de 1.000 casos com problemas ortodônticos (546 do gênero feminino e 454 do gênero masculino), com idade média de 8,9 anos. Certas grandezas cefalométricas foram selecionadas com a intenção de descrever a face em relação à profundidade, altura, largura e contorno do perfil. Os padrões faciais foram identificados como retrognáticos (faces longas, com posicionamento do mento pra baixo e para trás), prognáticos (faces curtas, com mento posicionado para cima e anteriormente) e
mesognáticos, conforme sugerido por Downs (1948), sendo que padrões faciais são descritos pela avaliação do ângulo da profundidade facial e do eixo Y. Segundo o autor, a utilização de uma determinada análise cefalométrica tem como objetivos principais a descrição, comparação, classificação e comunicação da natureza dos problemas ortodônticos.
Ao realizar um estudo longitudinal em 250 crianças com idade média de 8,1 anos e com más-oclusões de Classe II, RICKETTS66 (1960) avaliou a influência do tratamento ortodôntico no crescimento e desenvolvimento facial. A amostra foi dividida em cinco grupos, sendo que cada grupo foi composto por cinqüenta indivíduos dispostos seguindo o seguinte critério:
1. Classe I sem tratamento (grupo controle); 2. Classe II sem tratamento (grupo controle);
3. três grupos distintos com má-oclusão de Classe II e tratados com diferentes técnicas ortodônticas (extra-oral, elásticos inter-maxilares, aparatologia ortodôntica completa).
