Tabela 12 – Comparação da glicemia após o jantar entre as grávidas que apresentavam Métodos de confecção culinária não cuidados e as que não
apresentavam este erro alimentar
Glicemia Métodos de confecção culinária não cuidados n Média (mg/dl) d.p. p
Glic Após Alm Min Não 20 93,50 11,883 0,557
Sim 5 97,60 20,477
Glic Após Alm Max Não 20 148,60 31,877 0,207
Sim 5 186,00 54,950
Glic Após Jant Min Não 19 98,63 15,045 0,159
Sim 6 129,33 45,174
Glic Após Jant Max Não 19 145,11 20,822 0,035
Sim 6 202,33 49,269
d.p. – Desvio-padrão
Terapêutica insulínica
Os dados obtidos mostram que em 70,2% das grávidas foi possível obter um bom controlo glicémico unicamente através de um regime alimentar adaptado a cada grávida. A necessidade de introduzir insulinoterapia verificou-se em 29,8% das mulheres. A distribuição por presença ou ausência de terapêutica insulínica encontra-se no Gráfico 10.
Gráfico 10 – Distribuição por presença ou ausência de terapêutica insulínica
29,8 70,2 20 40 60 80 % Terapêutica insulínica
Das grávidas que necessitaram de insulina, 23,5% iniciaram esta terapêutica antes das 28 semanas, 41,2% entre as 28 e as 32 semanas, 29% entre as 33 e as 36 semanas e 5,9% depois das 36 semanas. Esta terapêutica foi iniciada, em média, às 30,1±5,8 semanas.
Verificou-se que as grávidas com diagnóstico de DG até às 24 semanas registaram uma maior necessidade de terapêutica insulínica do que as grávidas diagnosticadas a partir das 24 semanas 63,6% vs 20,5%). Esta diferença foi estatisticamente significativa, como se pode observar na Tabela 13.
Tabela 13 – Necessidade de insulina em função da semana de diagnóstico
<24 semanas t 24 semanas
n % n % p
Com insulina 7 63,6 9 20,5 0,009
Sem insulina 4 36,3 35 79,5
Como se pode observar na Tabela 14, não se encontraram diferenças entre o IMC das grávidas e a necessidade de terapêutica insulínica (p=0,786).
Tabela 14 – IMC em função da necessidade de insulina IMC (Kg/m2) n Médiar d.p. p Com insulina 17 27,6r5,1 0,786 Sem insulina 40 27,1r6,2 d.p. desvio padrão
Analisando as grávidas que realizaram terapêutica insulínica, os dados revelaram que a idade gestacional para início desta terapêutica foi semelhante entre elas, independentemente do IMC (tabela 15).
Tabela 15 – Idade gestacional no início da terapêutica insulínica, em função do IMC (Kg/m2) IMC < 30 IMCt 30 n Médiar d.p. n Médiard.p. p Idade gestacional (semanas) 11 29,5r6,9 6 31,3r3,3 0,541 d.p. desvio padrão Idade gestacional no parto
Os dados revelaram que em 80,7% das grávidas o parto ocorreu com idade gestacional igual ou superior a 38 semanas, tendo ocorrido antes das 38 semanas nas restantes mulheres (19,3%), como evidencia o Gráfico 13.
A idade gestacional no parto foi, em média, de 38,1±2,0 semanas registando-se um mínimo de 28 e um máximo de 41 semanas.
Gráfico 13 – Distribuição por idade gestacional no parto 19,3 80,7 0 20 40 60 80 100 % <38 >=38 Núm e ro de s e m anas
Idade gestacional no parto
Peso dos RN
O peso do RN foi, em média, de 3213,5±383,2g, no mínimo 2190 e no máximo 3900g. 5,3% dos RN nasceram com microssomia e 94,7% com peso normal. Não se verificou nenhum caso de macrossomia. O peso dos RN encontra- se no Gráfico 14.
Gráfico 14 – Peso dos RN
5,3 94,7 0 0 20 40 60 80 100 % <2500g 2500 - 4000g >=4000g Peso dos RN Peso dos RN
Tipo de parto
Os resultados mostraram que em 43,9% das grávidas se registou um parto eutócico, em 10,5% um parto deustócico e que em 45,6% das grávidas se recorreu a cesariana. Esta distribuição encontra-se no Gráfico 15.
Gráfico 15 – Distribuição por tipo de parto
43,9 10,5 45,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 %
Eutócico Deustócico Cesariana Tipo de parto
Tipo de parto
Reclassificação pós-parto
Verificou-se que 91,2% das grávidas realizaram a prova de reclassificação pós-parto, tendo as restantes 8,8% faltado ao exame. Das grávidas submetidas à prova de reclassificação, 84,6% foram reclassificadas como tendo anomalia prévia da tolerância à glicose e 15,4% como tendo intolerância à glicose. Não se registou nenhum caso de DM.
Hábitos tabágicos
Seis grávidas apresentavam hábitos tabágicos. Uma das grávidas deixou de fumar quando engravidou e as 5 restantes mantiveram o hábito, fumando, no
máximo, 10 cigarros por dia. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (p=0,297) entre o peso dos RN de mães fumadoras e o peso dos RN de mães não fumadoras.
Correlações entre variáveis
1. Correlação entre o IMC prévio à gravidez e o Peso do RN
Verificou-se a existência de uma associação fraca, mas significativa (r=0,285, p=0,035) entre o IMC da mãe e o peso do RN. Estes resultados mostram que quanto mais elevado o IMC da mãe, mais elevado será o peso do recém-nascido.
2. Correlação entre a idade da grávida e a Idade gestacional no diagnóstico
Não existe associação (r=-0,264, p=0,051) entre a idade gestacional no diagnóstico e a idade das grávidas. No entanto, os dados sugerem que quanta mais avançada for a idade das grávidas, mais precoce será o diagnóstico da diabetes gestacional.
3. Correlação entre o IMC prévio à gravidez e a Idade gestacional no início da terapêutica insulínica
Não existe associação (r= -0,143, p=0,585) entre a idade gestacional da grávida, no início da terapêutica insulínica, e o seu IMC no prévio à gravidez.
Discussão
Este trabalho apresenta algumas limitações. Um estudo retrospectivo revela sempre condicionalismos no que concerne à fiabilidade dos dados recolhidos. Os dados antropométricos utilizados (peso anterior à gravidez, peso no final da gravidez e altura) foram baseados em registos provenientes de medições feitas por diferentes profissionais, usando diferentes instrumentos de medida e diferentes técnicas de medição. Relativamente aos registos das glicemias provenientes do auto-controlo glicémico realizado pelas grávidas, estes podem, por si só, acarretar erro devido à medição poder ser inexacta ou até falseada. Além disso, muitos dos registos dos valores das glicemias não constavam nos processos clínicos.
Um outro aspecto a considerar é o reduzido tamanho amostral. A sua categorização, por forma a responder aos objectivos inicialmente propostos, resultou numa consequente redução da amostra.
Discussão dos resultados
Como já foi referido, a DG é uma patologia que afecta entre 1 a 14% das gravidezes em todo o mundo(5) e cuja prevalência era, em 2005 em Portugal Continental, de 3,27%(6). O estudo das grávidas que apresentam DG torna-se importante para que se possa reconhecer, tratar, vigiar e prevenir o seu desenvolvimento.
As grávidas apresentam um baixo nível de escolaridade, dados semelhantes aos encontrados no Registo Nacional da Diabetes Gestacional de
2005 (RNDG2005)(6). Este é um aspecto a considerar no ensino feito às grávidas e na sua adesão às recomendações, já que é necessária uma grande colaboração por parte destas.
Os factores de risco para a DG mais frequentes nesta amostra foram os familiares em 1º grau diabéticos, a idade 35anos e o IMCt30Kg/m2 , resultados que coincidem com vários trabalhos publicados. Um estudo realizado no Hospital de S. Gonçalo, em Amarante(20), encontrou resultados idênticos, assim como um estudo realizado por Pallardo(33) em Madrid. Também no RNDG2005(6) a idade35 anos e a obesidade foram os factores de risco mais frequentes (neste estudo não foi investigada a presença de familiares em 1º grau diabéticos).
Estes factores de risco podem servir para direccionar a atenção e os esforços da actuação na prevenção e combate da DG e explicar a tendência para o aumento desta patologia. Dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006(34) revelam um aumento da prevalência de 2% da DM nos últimos 7 anos em Portugal Continental, sendo a prevalência nesta população de 6,5%, e uma prevalência de obesidade de 16,5%. Relativamente à idade materna, existe uma tendência para as gravidezes tardias. Um estudo feito pela Administração Regional de Saúde do Norte, tendo como fonte o Instituto Nacional de Estatística, refere que, no período de 1997 a 2002, se verificou uma diminuição da proporção de nados vivos de mães com idade compreendida entre os 20 e os 24 anos, e, pelo contrário, um acentuado aumento dessa proporção nas mães com idade compreendida entre os 30 os 39 anos(35).
Estes dados assumem especial importância, na medida em que os antecedentes familiares de diabetes, a obesidade e a idade materna tardia constituem três dos principais factores de risco para o desenvolvimento da DG na
população portuguesa(6), levando a crer que a prevalência de DG possa aumentar num futuro próximo.
O rastreio da DG foi positivo antes das 24 semanas em quase metade das grávidas (49,1%). Este valor sugere que estas mulheres são consideradas de alto risco para o desenvolvimento da DG, já que as recomendações(2, 17) indicam a realização do rastreio apenas entre as 24 e as 28 semanas, salvo no caso de grávidas que apresentem factores de risco. Assim sendo, a frequência de rastreio antes do limite sugerido, alerta para o grande número de grávidas com risco elevado para a DG.
O diagnóstico da DG ocorreu entre as 24 e as 32 semanas na maioria das mulheres (50,9%), tal como descrito na bibliografia que refere que esta patologia se manifesta tipicamente no 3º trimestre de gravidez (36).Na amostra em estudo, as grávidas diagnosticadas mais precocemente apresentavam uma média de idades superior à das grávidas diagnosticadas mais tardiamente. Estes resultados podem associar-se ao facto da DG ser uma doença mais comum em gestações tardias(37).
Relativamente ao número de valores alterados da PTGO e ao seu padrão, os resultados encontrados assemelham-se aos do RNDG2005(6): predominância de 2 e de 3 valores alterados, registados mais frequentemente aos 60 e 120 minutos.
Como já foi descrito, a obesidade constitui um factor de risco para o desenvolvimento da DG. Galtier-Dereure et al(38), numa revisão sobre as complicações da obesidade e gravidez, refere que em mulheres obesas a incidência desta patologia é 1,4 a 20 vezes maior do que em mulheres com um peso adequado à sua altura. Os resultados encontrados no decorrente estudo
revelam que 31,5% das grávidas apresentavam um IMC30Kg/m2, resultado semelhante ao do RNDG2005(6), ainda que um pouco superior.
Está descrito na literatura que um ganho ponderal adequado contribui para uma gravidez com menos complicações (19, 39). Na amostra estudada, 49,1% das grávidas registaram um ganho ponderal adequado, como era objectivo da consulta. Ainda assim, 35,1% das mulheres registaram um ganho ponderal excessivo. Isto pode dever-se ao facto de uma grande parte das grávidas terem sido diagnosticadas no 3º trimestre de gravidez, podendo apresentar logo na 1ª consulta de Nutrição um ganho de peso excessivo que não pôde ser corrigido.
Ainda relativamente ao ganho ponderal durante a gravidez, verificou-se que, das grávidas que registaram um ganho de peso excessivo, 57,1% tinham IMC>29Kg/m2. Este dado poderá ser explicado se pensarmos que a margem de ganho de peso que estas grávidas têm é de 6Kg, e que, se o seu IMC era elevado antes de engravidar, provavelmente os seus hábitos não seriam os mais saudáveis. Poderá ser necessário um maior reforço motivacional e uma monitorização da ganho de peso mais rigorosa nestas mulheres.
As grávidas frequentaram, em média, 3 consultas de Nutrição, o que se pode também relacionar com o facto de grande parte dos diagnósticos ter ocorrido no 3º trimestre de gestação.
As grávidas estudadas conseguiram, de um modo geral, alcançar um bom controlo glicémico, como era objectivo dos profissionais de saúde que constituíam a equipa multidisciplinar.
Quando se avaliou a evolução das glicemias (da 1ª para a 2ª consulta), apenas se encontrou uma diminuição da média do valor máximo registado após o PA. Na gravidez, a resistência à insulina é maior de manhã(4), sendo os HC
geralmente menos bem tolerados ao pequeno-almoço do que às outras refeições(13). Assim, este momento do registo da glicemia é mais propício ao aparecimento de valores acima do recomendado, sendo esperado que, corrigindo os erros alimentares, haja uma diminuição considerável da glicemia.
Um dos objectivos deste trabalho foi descrever os erros alimentares mais frequentes entre as grávidas com diabetes gestacional. Foi interessante verificar que os principais erros eram comuns entre as grávidas. No entanto, não se destaca nenhum erro como típico das grávidas com DG. Poderá dizer-se que os erros alimentares encontrados são partilhados pela população diabética em geral.
A análise destes dados denunciou uma grande falta de informação por parte das grávidas, em relação à DG e aos cuidados inerentes a ter com a alimentação. Um ponto importante no tratamento da DG, é o da adesão das grávidas ao plano alimentar instituído e consequente correcção dos erros alimentares. Pode dizer-se que, a este nível, a consulta tem uma elevada taxa de sucesso, já que as grávidas corrigiram os erros alimentares, verificando-se uma diminuição da frequência de quase todos os erros da 1ª para uma 2ª consulta. As grávidas manifestaram mais dificuldade em inserir, diariamente, um acompanhamento de hortícolas nas refeições principais e em evitar o jejum nocturno superior a 8 horas. O baixo consumo de hortícolas é frequente na maioria da população, não sendo um hábito enraizado para a maioria das pessoas. Dados da Balança Alimentar Portuguesa de 1990-2003, publicados em 2006(40), revelam que os portugueses apresentam uma dieta alimentar deficiente em produtos hortícolas, sendo o seu consumo de apenas metade do indicado pela Roda dos Alimentos. Assim, é de esperar que a mudança deste comportamento seja mais difícil de realizar. Relativamente ao jejum nocturno
superior a 8h, a justificação poderá estar relacionada com o facto de muitas mulheres referirem ter mais sono e, por isso, adormecerem antes de realizarem a ceia, ou cearem mais cedo por esse mesmo motivo. Para tentar combater a persistência de erros alimentares, o Nutricionista deve reforçar a importância do cumprimento do plano alimentar personalizado e fornecer formas e alternativas que tornem mais fácil a sua adesão. A gravidez é um momento especialmente propício para a realização de mudanças comportamentais, e a intervenção no seu decorrer pode até promover mudanças de estilos de vida a longo prazo(41).
Quando se tentou avaliar a influência dos erros alimentares cometidos pelas grávidas no respectivo controlo glicémico, apenas se encontrou diferença entre a média do valor máximo após o jantar registado pelas grávidas que apresentavam métodos de confecção culinária não cuidados e as grávidas que não apresentavam este erro alimentar. Vários estudos evidenciam a influência que a distribuição calórica da dieta pelos diferentes macronutrientes tem no controlo glicémico de grávidas com DG(21, 22). Bo et al(42) mostraram que a gordura saturada é um factor independente no desenvolvimento de alterações no metabolismo da glicose e Nolan(43) sugere que dietas pobres em gordura e ricas em hidratos de carbono complexos são benéficas no tratamento de mulheres com DG.
Vários estudos demonstram o contributo do exercício físico no tratamento de grávidas com DG, nomeadamente a nível da redução da resistência à insulina(26) e na redução do risco de desenvolver DG(44). O exercício físico não foi avaliado neste trabalho devido à falta de informação disponível nos processos clínicos das doentes, constituindo assim uma limitação para a análise dos dados. As recomendações apontam para o incentivo de exercício regular aeróbico,
sobretudo nos períodos pós-prandiais. Não existem evidências suficientes para recomendar um tipo de exercício específico, no entanto, a marcha diária parece mostrar-se eficiente na melhoria da utilização periférica da glicose (45, 46).
Quando, após 1 a 2 semanas de terapêutica nutricional e actividade física, a grávida continua a apresentar um mau controlo glicémico, é prescrita a insulinoterapia(13, 17, 22).
Na grande maioria das grávidas estudadas - 70,2% - foi possível obter um bom controlo glicémico unicamente através de um regime alimentar adequado. Estes resultados são coincidentes com os obtidos no RNDG2005(6) que referem que 69,5% das grávidas foram tratadas apenas com terapia nutricional. Estes dados evidenciam a importância do Nutricionista na equipa multidisciplinar que segue estas grávidas, já que os casos em que não se consegue um bom controlo metabólico só com a dieta, ainda que significativos, são uma minoria. O aconselhamento alimentar é uma peça fundamental no tratamento desta patologia(21).
Verificou-se que as grávidas diagnosticadas mais precocemente apresentaram uma maior necessidade de recorrer à terapêutica insulínica do que as restantes. Estes dados sugerem que, quanto mais precoce o diagnóstico da DG, pior será o controlo glicémico da grávida e daí uma necessidade mais precoce de introduzir a insulina no tratamento. Estes resultados foram também encontrados por Bartha(47), que aponta as grávidas com um diagnóstico de DG mais precoce como um subgrupo de alto risco.
Apesar de no RNDG2005(6), se ter verificado que o IMC das grávidas medicadas com insulina era superior ao IMC das não medicadas, e que a idade gestacional no início da terapêutica insulínica era inferior nas grávidas com
IMC30 Kg/m2, no presente estudo não se verificaram estas diferenças. Os dados referentes à idade gestacional no parto, foram de encontro ao registado no RNDG2005(6), em que o parto de termo também predominou: 91,8% dos casos. Também no que diz respeito ao tipo de parto, os resultados deste estudo: parto eutócico - 43,9% dos casos, parto deustócico - 10,5% e cesariana - 45,6%, se assemelharam aos do Registo Nacional(6).
Relativamente ao peso dos RN, registou-se um peso normal na esmagadora maioria (94,7%) dos casos. Os três casos registados de microssomia verificaram-se em RN de pré-termo. Neste estudo não se registou nenhum caso de macrossomia, provavelmente devido ao rigoroso acompanhamento obstétrico e ao bom controlo glicémico efectuado ao longo da gravidez.
Apesar de fraca, verificou-se uma associação entre o IMC materno prévio à gravidez e o peso dos RN, sugerindo que quanto mais elevado o IMC da mãe, mais elevado será o peso do RN. Estes dados vão de encontro ao que está descrito por Galtier-Dereure et al(38), que refere que o IMC materno é um forte indicador do peso dos RN, e que, mães obesas têm uma probabilidade de 1,4 a 1,8 vezes maior de ter filhos grandes para a idade gestacional do que mães com IMC normal.
Vários estudos(48, 49) demonstram que RN filhos de mães fumadoras apresentam maior risco de desenvolver complicações, nomeadamente baixo peso à nascença. Neste estudo, não se encontrou esta associação. É de salientar o pequeno número de mães fumadoras que existiam na amostra estudada.
A percentagem de grávidas que apresentou alterações do metabolismo da glicose após o parto, apesar de não se ter registado nenhum caso de DM, é semelhante à encontrada no Registo Nacional de 2005(6). Apenas 15,4% das
grávidas foram reclassificadas com intolerância à glicose. Seria interessante investigar quantas das grávidas estudadas virão a desenvolver DM2 no futuro.
Considerações finais
Após a análise e discussão dos resultados deste estudo, podem fazer-se algumas considerações finais.
Os factores de risco mais frequentes na amostra estudada foram os familiares em 1º grau diabéticos, a idade t 35 anos e o IMCt30Kg/m2. Estes factores são referidos como predominantes em vários estudos e devem alertar para o provável aumento da prevalência da DG.
O diagnóstico da DG foi realizado, predominantemente, após as 24 semanas de gestação.
As grávidas registaram um ganho ponderal adequado na maior parte dos casos. Contudo, registou-se uma prevalência considerável de grávidas com um ganho ponderal excessivo. Esse registo ocorreu sobretudo nas grávidas com IMC>29Kg/m2.
Os erros alimentares mais frequentes entre a amostra estudada foram: o A ingestão de alimentos/bebidas açucarados/as
o O consumo isolado de fruta
o A omissão de sopa nas refeições principais
o A omissão de acompanhamento de hortícolas nas refeições principais o A adição de açúcar
o O excesso de HC ao almoço o O excesso de HC ao jantar
o Os métodos de confecção culinária não cuidados o A omissão da ceia
As grávidas corrigiram a grande maioria dos erros alimentares encontrados na 1ª consulta de Nutrição, tendo manifestado alguma dificuldade em incluir na dieta um acompanhamento diário de hortícolas nas refeições principais e em evitar o jejum nocturno superior a 8 horas.
As grávidas conseguiram alcançar um bom controlo glicémico, tendo a terapêutica nutricional (eventualmente acompanhada de exercício físico) sido suficiente para esta optimização na grande maioria dos casos. As mulheres diagnosticadas com DG mais precocemente tiveram uma maior necessidade de terapêutica insulínica.
Para facilitar e uniformizar o registo de dados da consulta de Nutrição/Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do HPH, foi elaborada uma proposta de protocolo específico a ser usado nesta consulta (Anexo2).
A DG é uma patologia cuja prevalência revela tendência para aumentar no futuro, sobretudo devido à crescente prevalência dos factores de risco para o seu desenvolvimento. As grávidas com DG devem ser devidamente esclarecidas pelos profissionais de saúde, de modo a motivar a sua colaboração no tratamento e vigilância desta doença. Cabe à equipa multidisciplinar que segue estas grávidas promover uma gravidez sem complicações maternas ou fetais, o mais