COM DIABETES GESTACIONAL
Patrícia Osório
Orientado por: Dra. Joana Coutinho Trabalho de Investigação
Índice
Lista de Abreviaturas ... ii
Resumo em Português e Inglês ... iii
Introdução ... 1 Objectivos ... 8 Material e Métodos ... 9 Resultados ... 15 Discussão... 35 Conclusões ... 44 Referências Bibliográficas ... 44 Anexos………49 Índice de Anexos………..50
Lista de Abreviaturas
DG – Diabetes Gestacional DGS – Direcção-Geral da Saúde DM – Diabetes mellitus
HC – Hidratos de Carbono
HPH, EPE – Hospital Pedro Hispano, Entidade Pública Empresarial IMC – Índice de Massa Corporal
OMS – Organização Mundial de Saúde PTGO – Prova de Tolerância à Glicose Oral RN – Recém-Nascido
RNDG2005 – Registo Nacional de Diabetes Gestacional de 2005 SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
Resumo
A diabetes gestacional (DG) é uma intolerância aos hidratos de carbono e está associada a um risco aumentado de morbilidades tanto maternas como fetais. A intervenção nutricional faz parte da abordagem multidisciplinar da DG preconizada pela Direcção-Geral da Saúde. Objectivo: O objectivo principal deste trabalho foi caracterizar um grupo de grávidas com DG. Amostra: Foram incluídas no estudo 57 grávidas com DG que frequentaram a consulta multidisciplinar de Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do Hospital Pedro Hispano, EPE, entre Janeiro de 2006 e Março de 2007. Métodos: Foi realizada uma revisão retrospectiva, nos processos clínicos das grávidas, de parâmetros socio-demográficos, bioquímicos, antropométricos e alimentares das grávidas. Resultados: Os factores de risco para a DG mais frequentes foram os familiares em 1º grau diabéticos (49%), a idade t 35 anos (33%) e o IMCt 30Kg/m2(32%). A maioria das grávidas foi diagnosticada entre as 24 e as 32 semanas. Quarenta e nove por cento das mulheres registaram um ganho ponderal adequado durante a gravidez e terapêutica nutricional foi suficiente para a optimização do controlo metabólico em 70,2% das grávidas. Conclusões: Os factores de risco mais frequentes nesta amostra devem alertar para o provável aumento da prevalência da DG no futuro. A intervenção nutricional desempenha um papel fundamental no tratamento das grávidas com DG.
Palavras-chave: diabetes gestacional, intervenção nutricional, consulta multidisciplinar, factores de risco, controlo glicémico.
Summary
Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as glucose intolerance and is associated with increased risk of both maternal and fetal morbidities. Dietary therapy is part of the preconized multidisciplinary approach of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) by the Portuguese Health Department. Objective: The main objective was to characterize a group of women with GDM. Population: Fifty-seven women with GDM who attended the multidisciplinary consultation of GDM in Hospital Pedro Hispano, EPE, between January 2006 and March 2007. Methods: A retrospective review study from the patient’s clinical files, of socio-demographic, biochemical, anthropometrical and alimentary data. Results: The most frequent risk factors were: family history of diabetes (49%), aget 35 years and Body Mass Index (BMI) t30Kg/m2. GDM diagnosis was made, in the majority of woman, between 24 and 32 weeks of pregnancy. Fourty-nine per cent of women had an appropriate weight gain during pregnancy. Diet therapy was enough to optimize glicemic control in 70,2% of women. Conclusions: The most prevalent risk factors for GDM in our population should call attention to the likely prevalence increase of GDM in the future. Dietary therapy plays an essential role in GDM’s management.
Key-words: gestational diabetes mellitus, diet therapy, multidisciplinary consultation, risk factors, glicemic control.
Introdução
A Diabetes Gestacional (DG) é uma intolerância de grau variável aos hidratos de carbono, que é reconhecida ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Esta definição inclui as mulheres com diabetes não reconhecida antes da gravidez e nas quais o diagnóstico foi feito no decorrer da mesma, e aplica-se independentemente de ser necessário o tratamento com insulina. Esta intolerância à glicose pode vir a persistir após a gravidez (1-3).
A gravidez é geralmente caracterizada por uma resistência progressiva à insulina, que é mais acentuada a partir do terceiro trimestre de gestação (3). Na maioria das mulheres, o organismo consegue compensar esta insulino-resistência através do aumento da secreção de insulina, mas nas mulheres com DG esta secreção é insuficiente para evitar a hiperglicemia (3, 4). Esta insulino-resistência característica da gravidez parece resultar da combinação do aumento da adiposidade materna e da dessensibilização à insulina provocada pelas hormonas placentárias.
A prevalência da DG é muito variável, de 1 a 14% de todas as gravidezes, dependendo da população estudada e dos critérios de diagnóstico utilizados (5). Em Portugal Continental, um estudo realizado com mais de 1800 mulheres em 2005, revelou uma prevalência de 3,27%(6).
A DG é responsável, a curto prazo, pelo aumento da morbilidade materna e fetal e, a médio e longo prazo, pela diminuição da tolerância à glicose ou aparecimento de diabetes mellitus (DM) na mãe e na sua descendência (7-10). Para os descendentes, esta patologia está associada ao aumento do risco de
hipocalcemia e hiperilirrubinemia, podendo ainda afectar o desenvolvimento intelectual. Quando comparadas com filhos de mulheres não diabéticas, estas crianças estão mais susceptíveis de se tornarem obesas e de desenvolverem DM2 (11). Por tudo isto, a DG é uma patologia preocupante em termos de Saúde Pública (12). É importante a existência de programas de rastreio e diagnóstico que permitam a identificação atempada da DG e que esta seja acompanhada e vigiada, de forma a minimizar as suas complicações (13).
Em 1998, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) estabeleceu, através de uma Circular Normativa, os procedimentos que devem ser adoptados, a nível nacional, pelos estabelecimentos oficiais de prestação de cuidados de saúde, no que se refere ao seguimento da grávida com DG e da diabética gravídica. A consulta deve ter carácter multidisciplinar, sendo obrigatoriamente constituída por um Obstetra, um Endocrinologista/Internista com treino em diabetologia, um Nutricionista/Dietista e um Enfermeiro especializado em obstetrícia com treino em diabetologia(14).
Apesar das divergências no que se refere ao rastreio e diagnóstico da DG, a necessidade de um controlo glicémico apertado para melhorar o prognóstico é consensual(15).
Em Portugal o rastreio da DG é universal. Todas as mulheres devem ser submetidas a uma prova de rastreio - prova de O’Sullivan -, entre as 24 e as 28 semanas de gestação. Quando as grávidas apresentarem características clínicas compatíveis com elevado risco para o desenvolvimento desta patologia, devem realizar a prova de rastreio após o diagnóstico da gravidez, durante o 1º trimestre. Se for negativa deverá ser repetida entre as 24 e as 28 semanas de gestação e, se a negatividade persistir, novamente às 32 semanas. Considera-se com
elevado risco para o desenvolvimento de DG, a grávida que apresentar um ou mais dos seguintes factores(2, 14, 16, 17):
- Familiares em 1ºgrau diabéticos - Idade t 35 anos
- Obesidade (Indíce de Massa Corporal (IMC) t 30Kg/m2 ) - Multiparidade (t 4 partos)
- Macrossomia fetal (peso t 4Kg) - Dois ou mais abortos espontâneos
- Diabetes gestacional em gravidez anterior
- Nados mortos ou morte perinatal, sem causa definida
Não é necessária a realização da prova de rastreio no caso das grávidas que apresentem um valor de glicemia plasmática em jejum t 126mg/dl ou se numa determinação ao acaso (fora do contexto de rastreio) ela for t 200mg/dl. Estes valores constituem, por si só, diagnóstico de DG.
A prova de rastreio consiste na determinação da glicemia, 1h após a ingestão de 50gr de glicose em 2dl de água, independentemente da grávida estar, ou não, em jejum. O rastreio é considerado positivo e deve ser feita a confirmação do diagnóstico, caso a glicemia plasmática seja t 140 mg/dl.
Para confirmação do diagnóstico, a grávida deverá ser submetida à prova de tolerância à glicose oral (PTGO), com 100gr de glicose em 4dl de água. Esta prova deve ser efectuada de manhã, após uma noite de jejum de 10 a 14h, e os três dias que a precedem devem incluir uma actividade física regular e uma dieta não restritiva com pelo menos 150g de hidratos de carbono por dia. São feitas colheitas de sangue em jejum e nos tempos 1h, 2h e 3h após a ingestão do
definitivo quando pelo menos dois resultados forem iguais ou superiores aos referidos na Tabela 1(18):
Tabela 1 – Critérios de diagnóstico da DG (Carpenter e Coustin)
Hora Glicemia plasmática
(mg/dl)
0 95 1 180 2 155 3 140
Quando a PTGO é negativa, com rastreio positivo no início da gravidez, deve ser repetida entre as 24 e as 28 semanas. Se a PTGO persistir negativa, entre as 24 e as 28 semanas, deve ser repetida às 32 semanas (13, 18-20).
Depois de estabelecido o diagnóstico de DG, estas grávidas devem ser acompanhadas, tal como preconizado pela DGS, por uma equipa multidisciplinar especificamente vocacionada e com experiência nesta patologia. O seu seguimento deve ser, pelo menos, quinzenal até às 36 semanas, e semanal daí em diante. Destacam-se 4 aspectos fundamentais no tratamento da DG: a monitorização glicémica, a terapêutica nutricional, a actividade física e a terapêutica insulínica (21, 22).
A auto-vigilância glicémica é um método fundamental para a manutenção da normoglicemia em grávidas com DG. É com base nestes registos que assentam as decisões no tratamento desta patologia. A determinação da glicemia capilar deverá ser feita em jejum e 1 a 2 horas após o pequeno-almoço, almoço e jantar. As grávidas tratadas com insulina, devem ainda realizar determinações antes do almoço e do jantar. Os valores de glicemia recomendados são: 60 a 90
mg/dl em jejum, 60 a 105 mg/dl 1 hora antes das refeições, e 100 a 130mg/dl 1 ou 2 horas após (17, 19).
A terapêutica nutricional é o elemento chave no tratamento da DG (21). Em grande parte das mulheres a intervenção nutricional é suficiente, dispensando a insulinoterapia. A intervenção nutricional deve ser personalizada, garantindo a provisão adequada do valor energético e dos nutrientes para atingir as necessidades inerentes à gravidez e, ao mesmo tempo, os objectivos glicémicos estabelecidos. Deve ter ainda em consideração as condicionantes sociais e culturais. É fundamental a limitação dos hidratos de carbono, dado que estes são a condicionante mais forte do pico glicémico pós-prandial (21, 23). A dieta deve ser equilibrada e o seu valor energético fraccionado por 3 refeições principais (pequeno-almoço, almoço e jantar), 2 a 3 intermédias (merenda da manhã e 1 a 2 lanches) e uma refeição ao deitar. No sentido de evitar a hipoglicemia nocturna e a cetose matinal, esta última refeição deverá ser constituída por alimentos ricos em hidratos de carbono complexos (21). O valor energético deverá seguir a seguinte distribuição de macronutrientes: 50 a 55% de hidratos de carbono, 30% de lípidos e 15 a 20% de proteínas (5, 21). A terapêutica nutricional deve ter em consideração os dados antropométricos maternos, sendo aconselhado um ganho ponderal em função do IMC: 12,5 a 18 Kg para mulheres com IMC<19,8 Kg/m2, 11 a 15 Kg para as que tenham IMC entre 19,8 e 26 Kg/m2, 7 a 11 Kg se IMC entre 26,1 e 29 Kg/m2 e inferior a 6 Kg se IMC >29 Kg/m2(24).
O exercício físico contribui para um bom controlo glicémico, uma vez que melhora a sensibilidade à insulina. Nas mulheres em que não existam contra-indicações médicas ou obstétricas, o exercício físico deve ser aconselhado e considerado um componente da terapêutica da DG. A actividade física deverá
então ser incentivada como coadjuvante da terapêutica nutricional na obtenção de um bom controlo glicémico, especialmente nos valores de glicemia pós-prandiais. Não há um tipo de exercício específico a ser recomendado, devendo incentivar-se a marcha diária, que evidencia uma melhoria na utilização da glicose periférica (21, 25-27)
.
A terapêutica insulínica surge no tratamento da DG quando, após uma a duas semanas de terapêutica nutricional e actividade física, a grávida apresentar valores de glicemia plasmática, por mais que uma vez, superiores a 90mg/dl em jejum ou a 130mg/dl após as refeições. Quando isto se verifica a insulina é prescrita pelo Endocrinologista e a evolução da sua administração é realizada em função do controlo glicémico da grávida (17,19).
Após o parto, a alteração do metabolismo da glicose regride em 85 a 90% das mulheres (22). No entanto, entre seis a oito semanas após o parto, todas as grávidas a quem foi diagnosticada uma DG, devem realizar uma PTGO com 75 gr de glicose, com determinação da glicemia em jejum e 2h após a ingestão do soluto. Se a prova for normal serão classificadas como tendo uma anomalia prévia da tolerância à glicose. Se a prova estiver alterada, serão classificadas, de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), como tendo intolerância à glicose ou diabetes mellitus. (13, 17-20).
A consulta de Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do Hospital Pedro Hispano está organizada de acordo com os pressupostos estabelecidos pela DGS e tem como objectivos o planeamento da gravidez na mulher diabética e a optimização do controlo metabólico ao longo da gravidez, de forma a minimizar as sequelas da DG.
As grávidas são referenciadas pelo médico de família e seguidas por uma equipa multidisciplinar que engloba uma Endocrinologista, uma Obstetra, uma Nutricionista e uma Enfermeira com treino em diabetologia. A intervenção destas profissionais de saúde é realizada individualmente, mas de forma articulada. As diferentes consultas decorrem semanalmente, à terça-feira à tarde, de forma a que as grávidas se dirijam ao hospital e sejam consultadas pelas diferentes especialidades no mesmo dia. A troca de informação entre as diferentes profissionais e a discussão de casos em particular, é uma característica desta consulta que lhe confere um cariz dinâmico e multidisciplinar.
A consulta é aberta a todas as grávidas com DM do tipo 1 ou 2, com diabetes gestacional e com factores de risco para a DG. O seguimento das grávidas é periódico, variando entre semanal e quinzenal, de acordo com a necessidade da grávida. O seu acompanhamento engloba a terapêutica nutricional propriamente dita e toda a componente educacional inerente. É importante transmitir à grávida os esclarecimentos necessários para que esta colabore activamente no seu tratamento.
As estratégias terapêuticas utilizadas pelos profissionais de saúde que acompanham as grávidas com DG, têm como objectivo primordial proporcionar a estas mulheres uma gravidez saudável, tanto para a mãe como para o feto, e torná-la o mais próxima possível da gravidez da mulher sem esta patologia(21).
Objectivos
1. Caracterizar as grávidas com Diabetes Gestacional que frequentaram a consulta multidisciplinar de Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do Hospital Pedro Hispano (HPH), EPE, entre Janeiro de 2006 e Março de 2007.
a) Descrever os factores de risco mais frequentes nas grávidas com DG.
b) Determinar qual o período de gestação em que o diagnóstico da DG foi mais frequente.
c) Avaliar a adequação do ganho ponderal em função do IMC durante a gravidez.
d) Descrever os erros alimentares mais frequentes entre as grávidas com DG.
e) Avaliar a correcção dos erros alimentares inicialmente cometidos pelas grávidas.
f) Avaliar a necessidade de terapêutica insulínica nas grávidas com DG.
2. Elaborar uma proposta de protocolo específico para a consulta de Nutrição/Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco.
Material e Métodos
Desenho do estudo
Neste trabalho de investigação foi realizada uma revisão, retrospectiva, dos processos clínicos de 57 grávidas, seguidas na consulta Multidisciplinar de Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do HPH, EPE.
Selecção da amostra
A amostra utilizada neste estudo foi uma amostra de conveniência, seleccionada através dos processos clínicos das grávidas que frequentaram a consulta entre Janeiro de 2006 e Março de 2007.
Foram incluídas neste estudo:
1. Grávidas com diagnóstico de diabetes gestacional
2. Grávidas cujo parto tenha decorrido durante o período em estudo 3. Grávidas com mais de uma consulta, durante o período em estudo 4. Grávidas com gestação não-gemelar
De 120 mulheres seleccionadas inicialmente, 48 apresentavam factores de risco para o desenvolvimento da DG, mas a gestação acabou por decorrer sem que esta patologia se desenvolvesse, tendo por isso sido excluídas do estudo. Para além destas 48 grávidas, foram excluídas quinze: 4 das quais por apresentarem DM do tipo 1, 4 por apresentarem DM do tipo 2, 4 por apresentarem intolerância à glicose (um só valor da PTGO alterado), 2 por apresentarem gravidez gemelar e 1 por ter abandonado a consulta. Assim, de uma população inicial de 120 grávidas, depois de aplicados os critérios de inclusão, resultou uma amostra final de 57.
Recolha de dados
Para a realização do trabalho, foi necessário obter uma autorização formal do Conselho de Administração para a requisição dos processos clínicos, e foi elaborado um Protocolo de Recolha de Dados (Anexo 1). A recolha dos dados decorreu entre os meses de Fevereiro e Abril de 2007 e o protocolo era constituído por:
Identificação: nº do processo clínico, nome, data de nascimento, idade na 1ª consulta, estado civil, escolaridade, profissão e situação profissional .
As profissões foram classificadas segundo a Classificação Nacional das Profissões(28) e a situação profissional das grávidas foi avaliada em activa ou não activa. Registaram-se também as grávidas que se encontravam desempregadas, as que eram domésticas e as que estavam a estudar.
Informação clínica: idade gestacional na data do rastreio positivo (prova de O’Sullivan positiva), idade gestacional na data do diagnóstico (PTGO positiva), valores da PTGO aos 0, 60, 120 e 180 min, nº de gestações e nº de filhos.
Para analisar a idade gestacional na data do rastreio e a idade gestacional na data do diagnóstico, procedeu-se à categorizarão destas variáveis de acordo com as recomendações para a realização do rastreio da DG(1, 17, 20).
Factores de risco (presença de): familiares em 1º grau diabéticos, idadet35 anos, obesidade, multiparidade, macrossomia fetal, dois ou mais abortos espontâneos, DG em gravidez anterior e nados mortos ou morte perinatal sem causa definida.
Dados antropométricos: peso anterior à gravidez, estatura, IMC prévio à gravidez e peso no final da gravidez.
O IMC foi calculado através da fórmula: Peso(Kg)/Altura(m)2(29) e classificado de acordo com a classificação da OMS (30), evidenciada na Tabela 2.
Tabela 2 – Classificação internacional para baixo peso, excesso de peso e obesidade para adultos de acordo com o IMC(30)
O ganho ponderal durante a gravidez foi calculado e comparado com o ganho ponderal aconselhado em função do IMC: 12,5 a 18 Kg para mulheres com IMC<19,8 Kg/m2, 11 a 15 Kg para as que tenham IMC entre 19,8 e 26 Kg/m2, 7 a 11 Kg se IMC entre 26,1 e 29 Kg/m2 e inferior a 6 Kg se IMC >29 Kg/m2 (29) (17, 31)
.
Hábitos tabágicos: não fumadora e fumadora e nº de cigarros por dia
Auto-controlo: controlo glicémico efectuado pela grávida ao longo da sua gestação.
Foram registados os valores mínimos e máximos da glicemia em jejum, após o pequeno-almoço, antes e após o almoço, antes e após o jantar e a presença ou ausência de terapêutica insulínica. Os valores de referência
IMC (Kg/m2) Classificação <18,5 Baixo peso 18,5 – 24,9 Peso normal 25 – 29,9 Excesso de peso 30 – 34,9 Obesidade de grau I 35 – 39,9 Obesidade de grau II t 40 Obesidade de grau III
utilizados foram: 60 a 90 mg/dl em jejum, 60 a 105 mg/dl 1h antes das refeições e 100 a 130 mg/dl 1 ou 2h após as refeições(19).
Para analisar a variável terapêutica insulínica em função da semana de gestação em que esta se iniciou, procedeu-se à categorizarão da variável idade gestacional de acordo com as recomendações para a realização do rastreio da DG(1, 17, 31).
Erros alimentares verificados na 1ªconsulta de Nutrição e respectivo
follow-up.
Os erros alimentares foram registados e posteriormente categorizados em 24 erros:
1. ingestão de alimentos/bebidas açucarados/as 2. consumo isolado de fruta
3. omissão de sopa nas refeições principais
4. omissão de acompanhamento de hortícolas nas refeições principais 5. omissão do prato da refeição
6. excesso de HC ao pequeno-almoço 7. excesso de HC ao meio da manhã 8. excesso de HC ao almoço
9. excesso de HC ao meio da tarde 10. excesso de HC ao jantar
11. adição de açúcar
12. métodos de confecção culinária não cuidados (ricos em gordura) 13. omissão do pequeno-almoço
15. omissão do meio da tarde 16. omissão da ceia
17. jejum nocturno superior a 8h 18. consumo excessivo de fruta
19. “petiscar” (ingestão alimentar contínua ao longo do dia) 20. défice de HC ao pequeno-almoço
21. défice de HC ao almoço 22. défice de HC à ceia
23. consumo de bebidas alcoólicas
24. intervalo entre as refeições superior a 3h30
Dados do parto: idade gestacional, tipo de parto, peso do recém-nascido (RN) e sua classificação e reclassificação da grávida 6 semanas após o parto.
O peso do RN foi classificado em: microssomia se <2500g, normal se entre 2500 e 4000g e macrossomia se t4000g (17). A reclassificação pós-parto das grávidas foi feita de acordo com aos critérios da OMS (32): anomalia prévia da tolerância à glicose, intolerância à glicose e diabetes mellitus.
Análise estatística
Na análise descritiva das variáveis foram utilizadas, para as variáveis numéricas contínuas, medidas de tendência central (média), medidas de dispersão (desvio-padrão; mínimo e máximo), e as frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a normalidade das distribuições das variáveis numéricas contínuas.
A comparação de médias entre dois grupos independentes foi efectuada a partir da prova t de Student para variáveis com distribuição normal, e a partir do teste de Mann-Whitney para variáveis com distribuição diferente da normal. A prova t de Student para amostras emparelhadas foi utilizada para verificar a diferença das médias entre dois momentos de avaliação.Utilizaram-se os coeficientes de correlação de Pearson e Spearman para quantificar o grau de associação entre pares de variáveis. O teste de McNemar foi utilizado para verificar a independência entre pares de variáveis.
O nível de significância utilizado foi de 5%.
A análise estatística dos dados foi efectuada através do software estatístico
Resultados
Descrição da amostra
Estado civil
Os resultados mostram que 96,4% das grávidas estudadas eram casadas ou viviam em união de facto, 1,8% eram solteiras e 1,8% eram divorciadas.
Escolaridade
A média de anos de escolaridade das grávidas foi de 9,0±4,0 anos. Vinte e um por cento das mulheres completaram o 2º Ciclo do Ensino Básico, 14,0% completaram a escolaridade obrigatória e 15,9% apresentavam Bacharelato ou Licenciatura. A distribuição das grávidas por grau de escolaridade encontra-se no Gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição por anos de escolaridade
12,3 3,5 21,1 12,3 14 5,3 10,5 3,5 15,9 1,8 0 5 10 15 20 25 % 4 5 6 7 9 10 12 14 15 -17 sem registo anos Escolaridade
Profissão e situação profissional
De acordo com a Classificação Nacional das Profissões, 7,0% das grávidas eram Especialistas das Profissões Intelectuais e Científicas, 19,3% eram Técnicas e Profissionais de nível intermédio, 7,0% incluíam-se no grupo profissional de Pessoal Administrativo e Similares, 19,3% incluíam-se no grupo profissional de Pessoal dos Serviços e Vendedores, 14,0% eram Operárias, Artífices e Trabalhadoras Similares, 7,0% eram Operadoras de instalações e máquinas e trabalhadoras da montagem e 10,5% eram Trabalhadoras não qualificadas. Das grávidas em estudo, 8,8% estavam desempregadas, 5,3% eram domésticas e 1,8% encontravam-se a estudar. Das grávidas com actividade profissional, 66,7% estavam a exercer a sua actividade. A distribuição por Grupos Profissionais encontra-se no Gráfico 2.
Gráfico 2 – Distribuição por Grupos profissionais
7 19,3 7 19,3 14 7 10,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 %
Classificação das Profissões
Especialistas das prof issões intelectuais e científ icas Técnicos e prof issionais de nível intermédio
Pessoal administrativo e similares
Pessoal dos serviços e vendedores
Operários, artíf ices e trabalhadores similares Operadores de instalações e máquinas e trabalhadores da montagem Trabalhadores não qualif icados Grupos profissionais
Idade
As grávidas apresentavam idades compreendidas entre os 20 e os 45 anos, sendo a média de idades de 32,1±5,7 anos. 33,3% das grávidas estudadas apresentavam idade t 35 anos.
Factores de risco
Os resultados obtidos revelam que 15,8% das grávidas não apresentavam factores de risco e que as restantes 84,2% apresentavam entre 1 e 4 factores. Dos factores de risco estudados, os encontrados com mais frequência foram os familiares em 1º grau diabéticos (49,1%), a idade t 35 anos (33,3%) e o IMCt 30Kg/m2 (31,6%). A distribuição por factores de risco encontra-se no Gráfico 3.
Gráfico 3 – Distribuição por factores de risco
49,1 33,3 31,6 5,3 5,3 3,5 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 %
Familiares em 1º grau Diabéticos Idade >=35 IMC >= 30 Diabetes gestacional Macrossomia fetal Abortos espontâneos Multiparidade Nados mortos ou morte perinatal
Prova de O’Sullivan
O rastreio foi positivo até às 24 semanas, em 49,1% das mulheres, entre as 24 e as 28 semanas em 41,8% e depois das 32 semanas em 9,1% das mulheres, como mostra o Gráfico 4.
Gráfico 4 – Distribuição por semana de gestação em que o rastreio foi positivo
49,1 41,8 9,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % <24 24 - 28 >=32 Semanas de gestação
Rastreio positivo
PTGODas grávidas estudadas, 20% foram diagnosticadas com DG até às 24 semanas, 50,9% entre as 24 e as 32 semanas e 29,1% depois das 32 semanas. Esta distribuição encontra-se no Gráfico 5.
Gráfico 5 – Distribuição por semana de gestação em que foi realizado o diagnóstico 20 50.9 29.1 0 10 20 30 40 50 60 % <24 24 - 32 >=32 Semanas de gestação Realização do Diagnóstico
Relativamente ao número de valores alterados da PTGO, 5,5%, 49,1%, 32,7% e 12,7% das grávidas tinham 1,2,3 e 4 valores alterados, respectivamente. Esta distribuição encontra-se no Gráfico 6.
5,5 49,1 32,7 12,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % 1 2 3 4
Número de valores alterados da PTOG Nº de valores alterados da PTOG
Os valores alterados da PTGO ocorreram com mais frequência aos 60 min (87,3%) e aos 120 min (92,7%).
Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas entre a média de idades das mulheres cujo diagnóstico foi feito até às 24 semanas (<24semanas) e as mulheres cuja diabetes foi diagnosticada depois das 24 semanas (t24 semanas) (35,9±5,0 vs 31,5±5,4; p=0,018).
Nº de gestações e nº de filhos
Das grávidas em estudo 43,9% apresentavam uma 1ª gestação, 33,3% uma 2ª, 19,3% uma 3ª e 3,5% uma 4ª gestação. Relativamente ao número de filhos, 54,4% ainda não tinha nenhum, 35,1% tinha 1 e 10,5% tinha 2 filhos.
Estatura
A estatura média foi de 161,3±5,9 cm, sendo a estatura mínima de 150,0 cm e a máxima de 175,0 cm.
As mulheres estudadas apresentavam, em média, um peso anterior à gravidez de 71,3±16,1 Kg, estando este valor compreendido entre 43,0 e 119,0Kg.
IMC prévio à gravidez
As grávidas em estudo apresentavam um IMC médio de 27,3±5,9 Kg/m2, um IMC mínimo de 17,9 e um IMC máximo de 44,8 Kg/m2. A distribuição da amostra por classes do IMC encontra-se no Gráfico 7.
Gráfico 7 - Distribuição por IMC
Ao analisar o IMC em função da existência de familiares em 1º grau diabéticos, não foi encontrada uma diferença com significado estatístico (p=0,614), como se pode verificar na Tabela 3.
1,8 35,1 31,6 21,1 5,2 5,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % Baixo peso Peso norm al Exce sso d e pes o Obes idade degra u I Obes idade degra u II Obes idade degra u III C la s s ific a ç ã o
IM C
Tabela 3 – IMC (kg/m2) por antecedentes familiares em 1º grau de DM n % IMC (média r d.p.) p Com antecedentes 28 49,1 26,9r6,1 0,614 Sem antecedentes 29 50,9 27,7r5,6 d.p. – Desvio padrão Ganho ponderal
Analisando os dados obtidos para o ganho ponderal, em função do IMC, durante a gravidez, verificou-se que este foi adequado em 49,1% das grávidas e reduzido ou excessivo, respectivamente, em 15,8% e 35,1% dessas mulheres, como mostra a Tabela 4.
Tabela 4 – Ganho ponderal em função do IMC n % Ganho ponderal adequado 28 49,1
Ganho ponderal reduzido 9 15,8
Ganho ponderal excessivo 20 35,1
Analisando os dados sobre o ganho ponderal, verificou-se que as grávidas que registaram uma maior percentagem de ganho ponderal excessivo foram as que apresentavam IMC>29Kg/m2(57,1%) (Tabela 5).
Tabela 5 – Ganho ponderal excessivo em função do IMC (Kg/m2) Grávidas com ganho
ponderal excessivo IMC n % <19,8 2 7,1 19,8 – 26 9 32,1 26,1 – 29 1 3,6 >29 16 57,1 Número de consultas
Os resultados mostram que 29,8%, 22,8%, 12,3%, 15,8% e 19,3% das grávidas frequentaram, respectivamente, 2, 3, 4, 5 e entre 6 a 9 consultas. Esta distribuição encontra-se no Gráfico 8. As grávidas frequentaram, em média, 3 consultas de Nutrição, tendo o número total de consultas oscilado entre 2 e 9.
Gráfico 8 – Distribuição por número de consultas frequentadas
29,8 22,8 12,3 15,8 19,3 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 % 2 3 4 5 6 a 9 Número de consultas Número de consultas
Auto-controlo glicémico
As grávidas registaram um valor médio da glicose em jejum de 92,3±16,1mg/dl, da glicose após o pequeno-almoço de 131,4±27,7mg/dl, da glicose antes do almoço de 107,6±32,0mg/dl, da glicose após o almoço de 123,8±23,9mg/dl, da glicose antes do jantar de 110,5±35,3mg/dl e da glicose após o jantar de 128,8±25,8mg/dl (Tabela 6).
Tabela 6 – Auto-controlo glicémico das grávidas em ao longo do dia
Glicemias
(mg/dl)
n Mínimo Máximo Média d.p.
Jejum 42 61,00 140,50 92,32 16,13 Após PA 43 79,00 233,00 131,36 27,70 Antes Almoço 25 71,00 212,50 107,63 32,01 Após Almoço 43 91,00 190,50 123,75 23,88 Antes Jantar 22 74,75 241,17 110,45 35,31 Após Jantar 41 87,00 213,50 128,83 25,83
PA – pequeno-almoço; d.p. – desvio padrão
As tabelas 7, 8, 9 e 10 apresentam as médias, dos valores mínimos e máximos, das glicemias provenientes do auto-controlo glicémico das grávidas, na 1ª e 2ª consulta:
Tabela 7 – Evolução da glicemia (mg/dl) mínima e máxima em jejum Glicemia Jejum Consulta n Média d.p. Diferença das
médias p
Mín 1ª 12 86,2 12,1 0,3 0,959
2ª 12 85,9 22,3
Máx 1ª 12 110,3 23,0 -2,3 0,710
2ª 12 112,6 31,4
Tabela 8 – Evolução da glicemia (mg/dl) mínima e máxima após o PA Glicemia Após PA Consulta n Média d.p. Diferença das
médias p
Mín 1ª 12 114 29,5 7,7 0,121
2ª 12 106,3 24,3
Máx 1ª 12 166,7 29,4 21,6 0,024
2ª 12 145,1 22,1
Tabela 9– Evolução da glicemia (mg/dl) mínima e máxima após o almoço Glicemia Após Almoço Consulta n Média d.p. Diferença das
médias P
Mín 1ª 13 93,5 14,2 -7,4 0,101
2ª 13 100,9 17,3
Máx 1ª 13 167,8 37,0 15,3 0,257
2ª 13 152,5 52,3
Tabela 10 – Evolução da glicemia mínima e máxima após o jantar
Glicemia Após Jantar n Média d.p. Diferença das
médias p
Mín 1ª 13 104,3 24,6 0 1,000
2ª 13 104,3 22,7
Máx 1ª 13 157,6 36,3 6,4 0,394
2ª 13 151,2 28,3
Da análise dos valores encontrados verifica-se que existem diferenças estatisticamente significativas (p=0,024) entre a média dos valores máximos de glicose após o pequeno-almoço, da 1ª para a 2ª consulta (21,6mg/dl).
Erros alimentares
Os resultados demonstraram que os erros alimentares mais frequentes na 1ª consulta de Nutrição foram:
o ingestão de alimentos/bebidas açucarados/as o consumo isolado de fruta
o omissão de sopa nas refeições principais
o omissão de acompanhamento de hortícolas nas refeições principais o adição de açúcar
o excesso de HC ao almoço o excesso de HC ao jantar
o métodos de confecção culinária não cuidados (ricos em gordura) o omissão da ceia
o jejum nocturno superior a 8h
Na Tabela 11 encontram-se os principais erros alimentares registados e a sua evolução da 1ª para a 2ª consulta.
Tabela 11 – Principais erros alimentares na 1ª consulta de Nutrição e sua evolução
1ª Consulta 2ª Consulta
Erro alimentar n % n % p
Alimentos e bebidas açucarados/as 33 57,9 4 7,0 <0,001
FrutaIsolada 29 50,9 9 15,8 <0,001 OmissãoSopa 27 47,4 9 15,8 <0,001 OmissãoHortícolas 19 33,3 13 22,8 0,109 ExcessoHCAlm 17 29,8 2 3,5 <0,001 AdiçãoAçúcar 17 29,8 1 1,8 <0,001 ExcessoHCJant 16 28,1 1 1,8 <0,001
Métodos de confecção culinária não
cuidados 14 24,6 5 8,8 0,012
OmissãoCeia 13 22,8 3 5,3 0,013
Jejum nocturno superior a 8h 10 17,5 4 7,0 0,146
Ao comparar a evolução dos erros alimentares, da 1ª para a 2ª consulta, verificou-se que as grávidas corrigiram a grande maioria dos erros, registando-se uma diminuição estatisticamente significativa (p<0,05) da sua frequência. As excepções encontradas consistiram na omissão de acompanhamento de hortícolas às refeições principais e no jejum nocturno superior a 8h (p=0,109 e p=0,146, respectivamente). O Gráfico 9 ilustra os principais erros mais alimentares e a sua evolução da 1ª para a 2ª consulta.
Gráfico 9 – Principais erros alimentares na 1ª consulta de Nutrição e sua evolução
Métodos de confecção culinária e controlo glicémico
Os resultados revelam que, comparando as grávidas que praticam métodos de confecção culinária não cuidados com as que não apresentam este erro alimentar, existe uma diferença estatisticamente significativa (p=0,035) da média do valor máximo da glicemia após o jantar, registado na 1ª consulta (Tabela 12).
0 10 20 30 40 50 60
%
Jejum nocturno superior a 8h OmissãoCeia Métodos de confecção não cuidados ExcessoHCJant ExcessoHCAlm AdiçãoAçúcar OmissãoLegumes OmissãoSopa FrutaIsolada Alimentos e bebidas açucarados/as
Erros alimentares
Tabela 12 – Comparação da glicemia após o jantar entre as grávidas que apresentavam Métodos de confecção culinária não cuidados e as que não
apresentavam este erro alimentar
Glicemia Métodos de confecção culinária não cuidados n Média (mg/dl) d.p. p
Glic Após Alm Min Não 20 93,50 11,883 0,557
Sim 5 97,60 20,477
Glic Após Alm Max Não 20 148,60 31,877 0,207
Sim 5 186,00 54,950
Glic Após Jant Min Não 19 98,63 15,045 0,159
Sim 6 129,33 45,174
Glic Após Jant Max Não 19 145,11 20,822 0,035
Sim 6 202,33 49,269
d.p. – Desvio-padrão
Terapêutica insulínica
Os dados obtidos mostram que em 70,2% das grávidas foi possível obter um bom controlo glicémico unicamente através de um regime alimentar adaptado a cada grávida. A necessidade de introduzir insulinoterapia verificou-se em 29,8% das mulheres. A distribuição por presença ou ausência de terapêutica insulínica encontra-se no Gráfico 10.
Gráfico 10 – Distribuição por presença ou ausência de terapêutica insulínica
29,8 70,2 20 40 60 80 % Terapêutica insulínica
Das grávidas que necessitaram de insulina, 23,5% iniciaram esta terapêutica antes das 28 semanas, 41,2% entre as 28 e as 32 semanas, 29% entre as 33 e as 36 semanas e 5,9% depois das 36 semanas. Esta terapêutica foi iniciada, em média, às 30,1±5,8 semanas.
Verificou-se que as grávidas com diagnóstico de DG até às 24 semanas registaram uma maior necessidade de terapêutica insulínica do que as grávidas diagnosticadas a partir das 24 semanas 63,6% vs 20,5%). Esta diferença foi estatisticamente significativa, como se pode observar na Tabela 13.
Tabela 13 – Necessidade de insulina em função da semana de diagnóstico
<24 semanas t 24 semanas
n % n % p
Com insulina 7 63,6 9 20,5 0,009
Sem insulina 4 36,3 35 79,5
Como se pode observar na Tabela 14, não se encontraram diferenças entre o IMC das grávidas e a necessidade de terapêutica insulínica (p=0,786).
Tabela 14 – IMC em função da necessidade de insulina IMC (Kg/m2) n Médiar d.p. p Com insulina 17 27,6r5,1 0,786 Sem insulina 40 27,1r6,2 d.p. desvio padrão
Analisando as grávidas que realizaram terapêutica insulínica, os dados revelaram que a idade gestacional para início desta terapêutica foi semelhante entre elas, independentemente do IMC (tabela 15).
Tabela 15 – Idade gestacional no início da terapêutica insulínica, em função do IMC (Kg/m2) IMC < 30 IMCt 30 n Médiar d.p. n Médiard.p. p Idade gestacional (semanas) 11 29,5r6,9 6 31,3r3,3 0,541 d.p. desvio padrão Idade gestacional no parto
Os dados revelaram que em 80,7% das grávidas o parto ocorreu com idade gestacional igual ou superior a 38 semanas, tendo ocorrido antes das 38 semanas nas restantes mulheres (19,3%), como evidencia o Gráfico 13.
A idade gestacional no parto foi, em média, de 38,1±2,0 semanas registando-se um mínimo de 28 e um máximo de 41 semanas.
Gráfico 13 – Distribuição por idade gestacional no parto 19,3 80,7 0 20 40 60 80 100 % <38 >=38 Núm e ro de s e m anas
Idade gestacional no parto
Peso dos RN
O peso do RN foi, em média, de 3213,5±383,2g, no mínimo 2190 e no máximo 3900g. 5,3% dos RN nasceram com microssomia e 94,7% com peso normal. Não se verificou nenhum caso de macrossomia. O peso dos RN encontra-se no Gráfico 14.
Gráfico 14 – Peso dos RN
5,3 94,7 0 0 20 40 60 80 100 % <2500g 2500 - 4000g >=4000g Peso dos RN Peso dos RN
Tipo de parto
Os resultados mostraram que em 43,9% das grávidas se registou um parto eutócico, em 10,5% um parto deustócico e que em 45,6% das grávidas se recorreu a cesariana. Esta distribuição encontra-se no Gráfico 15.
Gráfico 15 – Distribuição por tipo de parto
43,9 10,5 45,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 %
Eutócico Deustócico Cesariana Tipo de parto
Tipo de parto
Reclassificação pós-parto
Verificou-se que 91,2% das grávidas realizaram a prova de reclassificação pós-parto, tendo as restantes 8,8% faltado ao exame. Das grávidas submetidas à prova de reclassificação, 84,6% foram reclassificadas como tendo anomalia prévia da tolerância à glicose e 15,4% como tendo intolerância à glicose. Não se registou nenhum caso de DM.
Hábitos tabágicos
Seis grávidas apresentavam hábitos tabágicos. Uma das grávidas deixou de fumar quando engravidou e as 5 restantes mantiveram o hábito, fumando, no
máximo, 10 cigarros por dia. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (p=0,297) entre o peso dos RN de mães fumadoras e o peso dos RN de mães não fumadoras.
Correlações entre variáveis
1. Correlação entre o IMC prévio à gravidez e o Peso do RN
Verificou-se a existência de uma associação fraca, mas significativa (r=0,285, p=0,035) entre o IMC da mãe e o peso do RN. Estes resultados mostram que quanto mais elevado o IMC da mãe, mais elevado será o peso do recém-nascido.
2. Correlação entre a idade da grávida e a Idade gestacional no diagnóstico
Não existe associação (r=-0,264, p=0,051) entre a idade gestacional no diagnóstico e a idade das grávidas. No entanto, os dados sugerem que quanta mais avançada for a idade das grávidas, mais precoce será o diagnóstico da diabetes gestacional.
3. Correlação entre o IMC prévio à gravidez e a Idade gestacional no início da terapêutica insulínica
Não existe associação (r= -0,143, p=0,585) entre a idade gestacional da grávida, no início da terapêutica insulínica, e o seu IMC no prévio à gravidez.
Discussão
Este trabalho apresenta algumas limitações. Um estudo retrospectivo revela sempre condicionalismos no que concerne à fiabilidade dos dados recolhidos. Os dados antropométricos utilizados (peso anterior à gravidez, peso no final da gravidez e altura) foram baseados em registos provenientes de medições feitas por diferentes profissionais, usando diferentes instrumentos de medida e diferentes técnicas de medição. Relativamente aos registos das glicemias provenientes do auto-controlo glicémico realizado pelas grávidas, estes podem, por si só, acarretar erro devido à medição poder ser inexacta ou até falseada. Além disso, muitos dos registos dos valores das glicemias não constavam nos processos clínicos.
Um outro aspecto a considerar é o reduzido tamanho amostral. A sua categorização, por forma a responder aos objectivos inicialmente propostos, resultou numa consequente redução da amostra.
Discussão dos resultados
Como já foi referido, a DG é uma patologia que afecta entre 1 a 14% das gravidezes em todo o mundo(5) e cuja prevalência era, em 2005 em Portugal Continental, de 3,27%(6). O estudo das grávidas que apresentam DG torna-se importante para que se possa reconhecer, tratar, vigiar e prevenir o seu desenvolvimento.
As grávidas apresentam um baixo nível de escolaridade, dados semelhantes aos encontrados no Registo Nacional da Diabetes Gestacional de
2005 (RNDG2005)(6). Este é um aspecto a considerar no ensino feito às grávidas e na sua adesão às recomendações, já que é necessária uma grande colaboração por parte destas.
Os factores de risco para a DG mais frequentes nesta amostra foram os familiares em 1º grau diabéticos, a idade 35anos e o IMCt30Kg/m2 , resultados que coincidem com vários trabalhos publicados. Um estudo realizado no Hospital de S. Gonçalo, em Amarante(20), encontrou resultados idênticos, assim como um estudo realizado por Pallardo(33) em Madrid. Também no RNDG2005(6) a idade35 anos e a obesidade foram os factores de risco mais frequentes (neste estudo não foi investigada a presença de familiares em 1º grau diabéticos).
Estes factores de risco podem servir para direccionar a atenção e os esforços da actuação na prevenção e combate da DG e explicar a tendência para o aumento desta patologia. Dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006(34) revelam um aumento da prevalência de 2% da DM nos últimos 7 anos em Portugal Continental, sendo a prevalência nesta população de 6,5%, e uma prevalência de obesidade de 16,5%. Relativamente à idade materna, existe uma tendência para as gravidezes tardias. Um estudo feito pela Administração Regional de Saúde do Norte, tendo como fonte o Instituto Nacional de Estatística, refere que, no período de 1997 a 2002, se verificou uma diminuição da proporção de nados vivos de mães com idade compreendida entre os 20 e os 24 anos, e, pelo contrário, um acentuado aumento dessa proporção nas mães com idade compreendida entre os 30 os 39 anos(35).
Estes dados assumem especial importância, na medida em que os antecedentes familiares de diabetes, a obesidade e a idade materna tardia constituem três dos principais factores de risco para o desenvolvimento da DG na
população portuguesa(6), levando a crer que a prevalência de DG possa aumentar num futuro próximo.
O rastreio da DG foi positivo antes das 24 semanas em quase metade das grávidas (49,1%). Este valor sugere que estas mulheres são consideradas de alto risco para o desenvolvimento da DG, já que as recomendações(2, 17) indicam a realização do rastreio apenas entre as 24 e as 28 semanas, salvo no caso de grávidas que apresentem factores de risco. Assim sendo, a frequência de rastreio antes do limite sugerido, alerta para o grande número de grávidas com risco elevado para a DG.
O diagnóstico da DG ocorreu entre as 24 e as 32 semanas na maioria das mulheres (50,9%), tal como descrito na bibliografia que refere que esta patologia se manifesta tipicamente no 3º trimestre de gravidez (36).Na amostra em estudo, as grávidas diagnosticadas mais precocemente apresentavam uma média de idades superior à das grávidas diagnosticadas mais tardiamente. Estes resultados podem associar-se ao facto da DG ser uma doença mais comum em gestações tardias(37).
Relativamente ao número de valores alterados da PTGO e ao seu padrão, os resultados encontrados assemelham-se aos do RNDG2005(6): predominância de 2 e de 3 valores alterados, registados mais frequentemente aos 60 e 120 minutos.
Como já foi descrito, a obesidade constitui um factor de risco para o desenvolvimento da DG. Galtier-Dereure et al(38), numa revisão sobre as complicações da obesidade e gravidez, refere que em mulheres obesas a incidência desta patologia é 1,4 a 20 vezes maior do que em mulheres com um peso adequado à sua altura. Os resultados encontrados no decorrente estudo
revelam que 31,5% das grávidas apresentavam um IMC30Kg/m2, resultado semelhante ao do RNDG2005(6), ainda que um pouco superior.
Está descrito na literatura que um ganho ponderal adequado contribui para uma gravidez com menos complicações (19, 39). Na amostra estudada, 49,1% das grávidas registaram um ganho ponderal adequado, como era objectivo da consulta. Ainda assim, 35,1% das mulheres registaram um ganho ponderal excessivo. Isto pode dever-se ao facto de uma grande parte das grávidas terem sido diagnosticadas no 3º trimestre de gravidez, podendo apresentar logo na 1ª consulta de Nutrição um ganho de peso excessivo que não pôde ser corrigido.
Ainda relativamente ao ganho ponderal durante a gravidez, verificou-se que, das grávidas que registaram um ganho de peso excessivo, 57,1% tinham IMC>29Kg/m2. Este dado poderá ser explicado se pensarmos que a margem de ganho de peso que estas grávidas têm é de 6Kg, e que, se o seu IMC era elevado antes de engravidar, provavelmente os seus hábitos não seriam os mais saudáveis. Poderá ser necessário um maior reforço motivacional e uma monitorização da ganho de peso mais rigorosa nestas mulheres.
As grávidas frequentaram, em média, 3 consultas de Nutrição, o que se pode também relacionar com o facto de grande parte dos diagnósticos ter ocorrido no 3º trimestre de gestação.
As grávidas estudadas conseguiram, de um modo geral, alcançar um bom controlo glicémico, como era objectivo dos profissionais de saúde que constituíam a equipa multidisciplinar.
Quando se avaliou a evolução das glicemias (da 1ª para a 2ª consulta), apenas se encontrou uma diminuição da média do valor máximo registado após o PA. Na gravidez, a resistência à insulina é maior de manhã(4), sendo os HC
geralmente menos bem tolerados ao pequeno-almoço do que às outras refeições(13). Assim, este momento do registo da glicemia é mais propício ao aparecimento de valores acima do recomendado, sendo esperado que, corrigindo os erros alimentares, haja uma diminuição considerável da glicemia.
Um dos objectivos deste trabalho foi descrever os erros alimentares mais frequentes entre as grávidas com diabetes gestacional. Foi interessante verificar que os principais erros eram comuns entre as grávidas. No entanto, não se destaca nenhum erro como típico das grávidas com DG. Poderá dizer-se que os erros alimentares encontrados são partilhados pela população diabética em geral.
A análise destes dados denunciou uma grande falta de informação por parte das grávidas, em relação à DG e aos cuidados inerentes a ter com a alimentação. Um ponto importante no tratamento da DG, é o da adesão das grávidas ao plano alimentar instituído e consequente correcção dos erros alimentares. Pode dizer-se que, a este nível, a consulta tem uma elevada taxa de sucesso, já que as grávidas corrigiram os erros alimentares, verificando-se uma diminuição da frequência de quase todos os erros da 1ª para uma 2ª consulta. As grávidas manifestaram mais dificuldade em inserir, diariamente, um acompanhamento de hortícolas nas refeições principais e em evitar o jejum nocturno superior a 8 horas. O baixo consumo de hortícolas é frequente na maioria da população, não sendo um hábito enraizado para a maioria das pessoas. Dados da Balança Alimentar Portuguesa de 1990-2003, publicados em 2006(40), revelam que os portugueses apresentam uma dieta alimentar deficiente em produtos hortícolas, sendo o seu consumo de apenas metade do indicado pela Roda dos Alimentos. Assim, é de esperar que a mudança deste comportamento seja mais difícil de realizar. Relativamente ao jejum nocturno
superior a 8h, a justificação poderá estar relacionada com o facto de muitas mulheres referirem ter mais sono e, por isso, adormecerem antes de realizarem a ceia, ou cearem mais cedo por esse mesmo motivo. Para tentar combater a persistência de erros alimentares, o Nutricionista deve reforçar a importância do cumprimento do plano alimentar personalizado e fornecer formas e alternativas que tornem mais fácil a sua adesão. A gravidez é um momento especialmente propício para a realização de mudanças comportamentais, e a intervenção no seu decorrer pode até promover mudanças de estilos de vida a longo prazo(41).
Quando se tentou avaliar a influência dos erros alimentares cometidos pelas grávidas no respectivo controlo glicémico, apenas se encontrou diferença entre a média do valor máximo após o jantar registado pelas grávidas que apresentavam métodos de confecção culinária não cuidados e as grávidas que não apresentavam este erro alimentar. Vários estudos evidenciam a influência que a distribuição calórica da dieta pelos diferentes macronutrientes tem no controlo glicémico de grávidas com DG(21, 22). Bo et al(42) mostraram que a gordura saturada é um factor independente no desenvolvimento de alterações no metabolismo da glicose e Nolan(43) sugere que dietas pobres em gordura e ricas em hidratos de carbono complexos são benéficas no tratamento de mulheres com DG.
Vários estudos demonstram o contributo do exercício físico no tratamento de grávidas com DG, nomeadamente a nível da redução da resistência à insulina(26) e na redução do risco de desenvolver DG(44). O exercício físico não foi avaliado neste trabalho devido à falta de informação disponível nos processos clínicos das doentes, constituindo assim uma limitação para a análise dos dados. As recomendações apontam para o incentivo de exercício regular aeróbico,
sobretudo nos períodos pós-prandiais. Não existem evidências suficientes para recomendar um tipo de exercício específico, no entanto, a marcha diária parece mostrar-se eficiente na melhoria da utilização periférica da glicose (45, 46).
Quando, após 1 a 2 semanas de terapêutica nutricional e actividade física, a grávida continua a apresentar um mau controlo glicémico, é prescrita a insulinoterapia(13, 17, 22).
Na grande maioria das grávidas estudadas - 70,2% - foi possível obter um bom controlo glicémico unicamente através de um regime alimentar adequado. Estes resultados são coincidentes com os obtidos no RNDG2005(6) que referem que 69,5% das grávidas foram tratadas apenas com terapia nutricional. Estes dados evidenciam a importância do Nutricionista na equipa multidisciplinar que segue estas grávidas, já que os casos em que não se consegue um bom controlo metabólico só com a dieta, ainda que significativos, são uma minoria. O aconselhamento alimentar é uma peça fundamental no tratamento desta patologia(21).
Verificou-se que as grávidas diagnosticadas mais precocemente apresentaram uma maior necessidade de recorrer à terapêutica insulínica do que as restantes. Estes dados sugerem que, quanto mais precoce o diagnóstico da DG, pior será o controlo glicémico da grávida e daí uma necessidade mais precoce de introduzir a insulina no tratamento. Estes resultados foram também encontrados por Bartha(47), que aponta as grávidas com um diagnóstico de DG mais precoce como um subgrupo de alto risco.
Apesar de no RNDG2005(6), se ter verificado que o IMC das grávidas medicadas com insulina era superior ao IMC das não medicadas, e que a idade gestacional no início da terapêutica insulínica era inferior nas grávidas com
IMC30 Kg/m2, no presente estudo não se verificaram estas diferenças. Os dados referentes à idade gestacional no parto, foram de encontro ao registado no RNDG2005(6), em que o parto de termo também predominou: 91,8% dos casos. Também no que diz respeito ao tipo de parto, os resultados deste estudo: parto eutócico - 43,9% dos casos, parto deustócico - 10,5% e cesariana - 45,6%, se assemelharam aos do Registo Nacional(6).
Relativamente ao peso dos RN, registou-se um peso normal na esmagadora maioria (94,7%) dos casos. Os três casos registados de microssomia verificaram-se em RN de pré-termo. Neste estudo não se registou nenhum caso de macrossomia, provavelmente devido ao rigoroso acompanhamento obstétrico e ao bom controlo glicémico efectuado ao longo da gravidez.
Apesar de fraca, verificou-se uma associação entre o IMC materno prévio à gravidez e o peso dos RN, sugerindo que quanto mais elevado o IMC da mãe, mais elevado será o peso do RN. Estes dados vão de encontro ao que está descrito por Galtier-Dereure et al(38), que refere que o IMC materno é um forte indicador do peso dos RN, e que, mães obesas têm uma probabilidade de 1,4 a 1,8 vezes maior de ter filhos grandes para a idade gestacional do que mães com IMC normal.
Vários estudos(48, 49) demonstram que RN filhos de mães fumadoras apresentam maior risco de desenvolver complicações, nomeadamente baixo peso à nascença. Neste estudo, não se encontrou esta associação. É de salientar o pequeno número de mães fumadoras que existiam na amostra estudada.
A percentagem de grávidas que apresentou alterações do metabolismo da glicose após o parto, apesar de não se ter registado nenhum caso de DM, é semelhante à encontrada no Registo Nacional de 2005(6). Apenas 15,4% das
grávidas foram reclassificadas com intolerância à glicose. Seria interessante investigar quantas das grávidas estudadas virão a desenvolver DM2 no futuro.
Considerações finais
Após a análise e discussão dos resultados deste estudo, podem fazer-se algumas considerações finais.
Os factores de risco mais frequentes na amostra estudada foram os familiares em 1º grau diabéticos, a idade t 35 anos e o IMCt30Kg/m2. Estes factores são referidos como predominantes em vários estudos e devem alertar para o provável aumento da prevalência da DG.
O diagnóstico da DG foi realizado, predominantemente, após as 24 semanas de gestação.
As grávidas registaram um ganho ponderal adequado na maior parte dos casos. Contudo, registou-se uma prevalência considerável de grávidas com um ganho ponderal excessivo. Esse registo ocorreu sobretudo nas grávidas com IMC>29Kg/m2.
Os erros alimentares mais frequentes entre a amostra estudada foram: o A ingestão de alimentos/bebidas açucarados/as
o O consumo isolado de fruta
o A omissão de sopa nas refeições principais
o A omissão de acompanhamento de hortícolas nas refeições principais o A adição de açúcar
o O excesso de HC ao almoço o O excesso de HC ao jantar
o Os métodos de confecção culinária não cuidados o A omissão da ceia
As grávidas corrigiram a grande maioria dos erros alimentares encontrados na 1ª consulta de Nutrição, tendo manifestado alguma dificuldade em incluir na dieta um acompanhamento diário de hortícolas nas refeições principais e em evitar o jejum nocturno superior a 8 horas.
As grávidas conseguiram alcançar um bom controlo glicémico, tendo a terapêutica nutricional (eventualmente acompanhada de exercício físico) sido suficiente para esta optimização na grande maioria dos casos. As mulheres diagnosticadas com DG mais precocemente tiveram uma maior necessidade de terapêutica insulínica.
Para facilitar e uniformizar o registo de dados da consulta de Nutrição/Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco do HPH, foi elaborada uma proposta de protocolo específico a ser usado nesta consulta (Anexo2).
A DG é uma patologia cuja prevalência revela tendência para aumentar no futuro, sobretudo devido à crescente prevalência dos factores de risco para o seu desenvolvimento. As grávidas com DG devem ser devidamente esclarecidas pelos profissionais de saúde, de modo a motivar a sua colaboração no tratamento e vigilância desta doença. Cabe à equipa multidisciplinar que segue estas grávidas promover uma gravidez sem complicações maternas ou fetais, o mais idêntica possível à gravidez de uma mulher saudável.
A importância deste acompanhamento durante a gravidez é consensual. No entanto, após o parto, o seguimento destas parece ser mulheres escasso. Assim, quando as grávidas têm alta da consulta multidisciplinar de DG, o seu acompanhamento e vigilância, preconizados como medidas preventivas do desenvolvimento de DM, ficam comprometidos. A referenciação destas mulheres
para uma consulta de Nutrição seria, com toda a certeza, uma mais valia para a sua saúde. No caso concreto do HPH, poder-se-ia predefinir o encaminhamento destas mulheres às consultas de Nutrição dos centros de saúde que lhe estão agregados.
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Índice de Anexos
Anexo 1. Protocolo de Recolha de Dados...a1 Anexo 2. Proposta de protocolo específico para a consulta de Nutrição/Diabetes Gestacional e Grávidas de Risco...a5
Anexo 1
Data ____________ Identificação Nº Processo _____________ Nome __________________________________________________________________________________ Data de Nascimento __________ Idade ____ anos Estado Civil _____________________________ Escolaridade (nº de anos concluídos) _______
Profissão ___________________________ Activa Não Activa
Informação Clínica
O’Sullivan positiva às ______ semanas PTGO positiva às ______ semanas
Valores da PTGO (mg/dl) 0 min _____ 60 min _____ 120 min _____ 180 min _____ Nº gestações ______ Nº filhos _______
Factores de risco
Familiares em 1ºgrau diabéticos Idade 35 anos
IMC 30 Kg/m2
Antecedentes pessoais de DG
2 ou mais abortos espontâneos no 1º trimestre
Macrossomia fetal (4ooog) Multiparidade (4 partos)
Nados mortos ou morte perinatal sem causa definida
Dados Antropométricos
Peso anterior à gravidez ______ kg Estatura ______ cm IMC _____ kg/m2
Peso no final da gravidez ______ kg
Hábitos tabágicos não sim sim, mas parou quando engravidou Nº de cigarros/dia ____ Etiqueta de identificação
Auto-controlo Glicemia (mg/dl) Data Idade gest (sem) Glic Jejum Mín Máx NºVal alt Glic após PA Mín Máx NºVal alt Glic antes Alm Mín Máx NºVal alt Glic após Alm Mín Máx NºVal alt Glic antes Jant Mín Máx NºVal alt Glic após Jant Mín Máx NºVal alt Insulina
