Marcos Antonio Batista/Fermino Fernandes Sisto
Sempre Às
vezes Nunca
1 Tenho a sensação de que tudo de ruim sobra para mim. O O O
2 Sinto dor no corpo na hora da prova. O O O
3 Tenho dificuldade para lembrar as respostas na hora da prova. O O O
4 Quando estou perto da pessoa de que gosto minhas pernas tremem. O O O
5 Quando me cobram muito fico irritado. O O O
6 Não tenho paciência para estudar. O O O
7 Fico sem saber onde colocar minhas mãos quando encontro a pessoa de quem
gosto. O O O
8 Fico triste por não saber o que fazer daqui para frente. O O O
9 Aborreço‐me quando tiram onda com minha cara. O O O
10 Sinto tensão nos ombros quando tenho que provar que não fiz nada de
errado. O O O
11 Tenho medo de que meus familiares se envolvam com drogas. O O O
12 Sinto muito sono durante as atividades. O O O
13 Sinto falta de ar quando sou cobrado. O O O
14 Tenho dificuldades para namorar. O O O
15 Meu estômago dói sem motivos aparentes. O O O
16 Entro em pânico se sou colocado em uma sala com gente desconhecida. O O O
17 Fico preocupado se vou saber transar pela primeira vez. O O O
18 Todos nesta instituição me perseguem. O O O
19 Fico tenso só de pensar no futuro. O O O
20 As atividades nesta instituição me deixam cansado. O O O
Sempre Às
vezes Nunca
22 Tenho medo de sofrer um acidente. O O O
23 Sinto tontura quando tenho que aprender muitas coisas novas. O O O
24 Apavoro‐me quando não sou aceito entre os colegas. O O O
25 Os problemas de adulto me assustam. O O O
26 Quando mexem comigo fico muito nervoso. O O O
27 Acho que vou fazer as coisas erradas. O O O
28 Fico com muita raiva quando não me deixam fazer o que quero. O O O
29 Meus colegas querem me controlar em tudo. O O O
30 Se acontece alguma coisa errada, logo penso que as pessoas irão me culpar.
O O O
31 Irrito‐me facilmente com meus colegas. O O O
32 Tenho medo de sofrer abuso sexual. O O O
33 Eu me preocupo quando penso que estou prestes a me tornar adulto. O O O
34 Quando sinto medo, meu coração dispara. O O O
35 Quando estou nesta instituição, fico com os nervos à flor da pele. O O O
36 Planejo as minhas ações para não me expor frente aos colegas. O O O
37 Tenho a sensação de que não vou conseguir terminar este curso. O O O
38 Não consigo resolver minhas tarefas diante das cobranças. O O O
39 Sempre acho que não vou dar conta das minhas responsabilidades. O O O
40 Preocupo‐me se vou saber resolver meus problemas sozinho. O O O
41 Quando vou ter um encontro com alguém penso sempre na mesma coisa.
ANEXO F-QUESTIONÁRIO SOBRE O CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS EXEMPLOS:
Veja como duas pessoas diferentes responderiam este questionário
Exemplo 1:Uma pessoa costuma tomar refrigerante, mas já faz 2 meses que não toma.
A.Você já tomou algum refrigerante? (Exemplos: Guaraná, Soda, Limonada)
1 ( ) Não 2 (x) Sim
B. De um ano para cá você tomou refrigerante?
1 ( ) Não 2 (x) Sim
C. De um mês para cá você tomou refrigerante?
1 (x ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim tomei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando tomou refrigerante pela primeira vez?
1 ( ) Nunca tomei refrigerante
2 (x ) Eu tinha ___7__ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você tomou refrigerante, escreva o nome do que tomou por último.
1 ( ) Nunca tomei refrigerante
2 ( x) O nome é __guaraná__ Exemplo 2: Uma outra pessoa tomou refrigerante em 10 dias no último mês. A. Você já tomou algum refrigerante? (Exemplos: Guaraná, Soda, Limonada)
1 ( ) Não 2 (x) Sim
B. De um ano para cá você tomou refrigerante?
1 ( ) Não 2 (x) Sim
C. De um mês para cá você tomou refrigerante?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 (x ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim tomei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando tomou refrigerante pela primeira vez?
1 ( ) Nunca tomei refrigerante
2 (x ) Eu tinha ___6__ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você tomou refrigerante, escreva o nome do que tomou por último.
1 ( ) Nunca tomei refrigerante 2 ( x) O nome é __soda limonada__
1. A. Você já fumou cigarro? (não vale maconha)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você fumou algum cigarro?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você fumou algum cigarro?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, fumei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, fumei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, fumei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando fumou cigarro pela primeira vez?
1 ( ) Nunca fumei
2 ( ) Eu tinha _____ anos
3 ( ) Não lembro
E. Quantos cigarros você fuma por dia?
1 ( ) Não fumo
2 ( ) De 1 a 10 cigarros por dia
3 ( ) De 11 a 20 cigarros por dia
4 ( ) Mais de 20 cigarros por dia
2. A. Você já tomou alguma bebida alcoólica?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você tomou alguma bebida alcoólica?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você tomou alguma bebida alcoólica?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, tomei em 20 dias ou mais
D.Que idade você tinha quando tomou alguma bebida alcoólica?
1 ( ) Nunca tomei nada
2 ( ) Eu tinha ___ anos
3 ( ) Não lembro
E. Qual o tipo de bebida alcoólica que você tomou por último?
1 ( ) Nunca tomei
2 ( ) Cerveja ou Chopp
3 ( ) Pinga ou uísque ou vodca ou conhaque
4 ( ) Licor
5 ( ) Sidra ou Champanhe
6 ( ) Vinhos
7 ( ) Outros___________
F.Quantos copos você tomou nessa última vez?
1 ( ) Nunca tomei
2 ( ) Só um gole
3 ( ) Menos de um copo
4 ( ) _____copos 3. A. Você já experimentou maconha (ou haxixe)?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você usou maconha?
C. De um mês para cá você usou maconha?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, usei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, usei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, usei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando usou maconha pela primeira vez?
1 ( ) Nunca experimentei
2 ( ) Eu tinha _____ anos
3 ( ) Não lembro
E. Quantos baseados/fininhos geralmente você usou em cada ocasião.
1 ( ) Não uso 2 ( ) ______baseados/fininhos por vez
4. A. Você já usou cocaína, mesclado, merla, bazuca ou pasta de coca?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá cocaína,mesclado, merla,bazuca ou pasta de coca?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá cocaína,mesclado, merla,bazuca ou pasta de coca?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, usei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, usei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, usei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando usou cocaína,merla,mesclado,bazuca ou pasta de coca pela primeira vez?
1 ( ) Nunca usei
2 ( ) Eu tinha _____ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você usou algum desses produtos, escreva o nome do que você usou por último.
1 ( ) Nunca usei 2 ( ) O nome é ____________
5.A. Você já usou crack?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você já usou crack?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você usou crack?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, usei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, usei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, usei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando usou crack pela primeira vez?
1 ( ) Nunca usei
2 ( ) Eu tinha _____ anos
3 ( ) Não lembro
E. Quantas pedras você geralmente usou em cada ocasião?
1 ( ) Nunca usei 2 ( ) _____ pedras por vez. 6. A. Você já usou algum remédio para emagrecer ao ficar acordado sem receita médica? (Exemplos: Hipofagin,Moderex,Glucoenergan,Inibex,Desobesi, Reactivan, Pervitin, Dasten, Isomeride, Moderine, Dualid,Preludin. NÃO VALE NEM ADOÇANTE NEM CHÁ)
B. De um ano para cá você já usou remédio para emagrecer ou ficar acordado sem receita
médica?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você já usou remédio para emagrecer ou ficar acordado sem receita médica?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, usei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim,usei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, usei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando já usou remédio para emagrecer ou ficar acordado sem receita médica pela primeira vez?
1 ( ) Nunca usei esses remédios
2 ( ) Eu tinha _____ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você já tomou já tomou algum remédio para emagrecer ou ficar acordado sem receita médica, escreva o nome do que você usou por último.
1 ( ) Nunca usei 2 ( ) O nome é _________________________ 7. A. Você já cheirou algum produto para sentir algum“barato” qualquer? (Exemplos: lança- perfume, loló, cola, gasolina, benzina, acetona, removedor de tinta, tiner, agarrás,éter,esmalte, tinta.)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você já cheirou algum produto para sentir um “barato” qualquer?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você já cheirou algum produto para sentir um “barato” qualquer?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, cheirei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, cheirei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, cheirei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando cheirou algum desses produtos para sentir um “barato” qualquer pela primeira vez?
1 ( ) Nunca cheirei nada
2 ( ) Eu tinha ___ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você cheirou algum desses produtos, escreva o nome do que cheirou por último?
1 ( ) Nunca cheirei nada 2 ( ) O nome é _______________
F. Quando você cheirou algum desses produtos onde você os conseguiu?(Exemplo: lança perfume, loló, cola, gasolina, etc.)
1 ( ) Nunca cheirei 2 ( )Comprei 3 ( ) Tinha em casa 4 ( ) Ganhei de amigos 5 ( ) Não lembro 6 ( ) Outros
G. Onde você estava quando usou um desses produtos pela primeira vez? (Exemplo: lança- perfume, loló, cola, gasolina, etc.)
1 ( ) Nunca cheirei
2 ( ) Em minha casa
4 ( )Casa de amigos/conhecidos
5 ( ) Não lembro 8.A. Você já tomou algum tranqüilizante, calmante,ansiolítico ou antidistônico sem receita médica?Exemplos: Diazepan,Dienpax,Loruim, Valium,Librium, Lorax, Rohypnol, Psicosedin, Somalium,Lexotam, Rivotril.)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você tomou algum calmante, tranqüilizante, ansiolítico ou antidistônico sem receita médica?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você tomou algum calmante,tranqüilizante, ansiolítico ou antidistônico sem receita médica?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, tomei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando tomou algum calmante, tranqüilizante, ansiolítico ou antidistônico sem receita médica pela primeira vez?
1 ( ) Nunca tomei nada
2 ( ) Eu tinha ___ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você tomou algum calmante, tranqüilizante, ansiolítico ou antidistônico sem receita médica, escreva o nome do que você tomou por último?
1 ( ) Nunca tomei nada 2 ( ) O nome é __________ 9.A. Você já tomou Artane, Asmosterona,Bentyl,Akineton ou chá de lírio(saia-branca, véu- de-noiva, trombeteira, zabumba, cartucho) para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você tomou Artane, Asmosterona,Bentyl, Akineton ou chá de lírio para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
C. De um mês para cá você tomou Artane, Asmosterona,Bentyl, Akineton ou chá de lírio para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, tomei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando tomou Artane, Asmosterona,Bentyl, Akineton ou chá de lírio para sentir algum “barato”?
1 ( ) Nunca tomei
2 ( ) Eu tinha ___ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você tomou Artane, Asmosterona,Bentyl, Akineton ou chá de lírio para sentir algum “barato”, escreva o nome do que você tomou por último?
1 ( ) Nunca tomei 2 ( ) O nome é __________ 10.A. Você já tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica? (Exemplos:Optalidon,Fiorinal, Gardenal, Tonopan,Nembutal,Comital,Pentotal.)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim
B. De um ano para cá você tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica?
C. De um mês para cá você tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica?
1 ( ) Não
2 ( ) Sim, tomei de 1 a 5 dias
3 ( ) Sim, tomei de 6 a 19 dias
4 ( ) Sim, tomei em 20 dias ou mais
D. Que idade você tinha quando tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica pela primeira vez?
1 ( ) Nunca tomei nada
2 ( ) Eu tinha ___ anos
3 ( ) Não lembro
E. Se você tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica, escreva o nome do que você tomou por último?
1 ( ) Nunca tomei nada 2 ( ) O nome é __________ 11. Você já tomou Silador, Dolantina, Tamal,Meperidina,Tensegic,Demerol,Algafan, Tylex, heroína, morfina ou ópio para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
12. Você já usou xarope para sentir algum “barato”?(Exemplos:Pambenyl, Setux, Tussiflex, Gotas Binelli, Silentós, Belacodid, Eritós)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
13. Você já usou LSD (ácido), chá de cogumelo, mescalina, êxtase, ketamina para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
14. Você já tomou Holoten,Carpinol ou Medavane para sentir algum “barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
15.Você já tomou algum desses remédios: Periatin, Periavita, Cobavital, Buclina, Vibazina, Apetivit, Profol e Nutrimaiz, para sentir algum “barato”.
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
16. Você já usou bebida enérgica misturada com álcool para sentir algum “barato”? ( Red Bull, Flash Power, Flying House, Bad Boy, Blue Energy, Online, Viper.)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
17. Você usou ou usa agora medicamento anabolizante para aumentar sua musculatura ou dar mais força? (Androlone, Anabolex, Durabolin, Equipoise Androviron, Primobolan, Decadurabolin, Durateston, Parabolan)
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
18. Das drogas citadas neste questionário, você já usou alguma injetando na veia ou no músculo?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim. Qual?______________________
19.Você já ouviu falar de outras drogas não citadas neste questionário e que as pessoas usam para sentir “ barato”?
1 ( ) Não 2 ( ) Sim, o nome dessas drogas são:_________