Espessamento difuso

Existem vários tipos de gastrite que levam a um aumento generalizado do tamanho das pregas do estômago (Nyland et al., 2015). A gastrite aguda raramente é diagnosticada ecograficamente, a menos que esteja associada a um corpo estranho. As gastrites crónicas (Figura 41), por outro lado, podem ser observadas ecograficamente devido ao desenvolvimento insidioso da causa subjacente, o que pode modificar o normal aspeto das camadas da parede. Um sinal característico é o espessamento difuso da parede, podendo

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nos casos mais graves haver perda da normal estratificação das camadas, aumento da espessura das pregas e distensão gástrica por fluido (Gaschen e Rodriguez, 2011).

Na imagem à esquerda observa-se o estômago duma cadela de raça Clumber Spaniel de 8 anos de idade referenciada com história de diarreia crónica, anorexia e hipoalbuminemia não responsivas a alteração da dieta e antibioterapia. As análises sanguíneas revelaram leucocitose, neutrofilia, e níveis baixos de cobalamina e ácido fólico, o que constitui indicação para avaliação ecográfica gastrointestinal. O resultado coprológico e a cultura de fezes não indicaram alterações. Apesar do estômago colapsado é possível observar na imagem um espessamento marcado (>1 cm) das pregas gástricas com zonas em que se distinguem as camadas e zonas de perda das camadas. Consegue seguir-se a camada muscular, hipoecogénica, ao longo da maior parte da parede, mas as camadas mucosa e submucosa encontram-se afetadas na maior parte do percurso. Há zonas na mucosa com um aumento marcado difuso na sua ecogenicidade, que podem indicar um processo inflamatório e regiões hipoecogénicas podem indicar a presença de edema. Os linfonodos mesentéricos encontravam-se aumentados de tamanho (8 mm). As citologias obtidas não foram conclusivas. Foram obtidas biópsias por endoscopia, a partir das quais se diagnosticou uma gastrite linfoplasmocítica marcada com uma inflamação neutrofílica e histiocítica sobreposta. As mesmas amostras foram submetidas para FISH, cujo resultado foi negativo, pelo que o diagnóstico final é de IBD. Tal como descrito anteriormente na literatura, os processos inflamatórios crónicos mais graves podem levar à perda da estrutura em camadas da parede gástrica, pelo que nestes casos, ambos os processos inflamatórios e neoplásicos difusos (como linfoma) devem ser considerados diagnósticos diferenciais.

As alterações ecográficas compatíveis com gastropatia urémica (Figura 42) por insuficiência renal crónica incluem, na maioria dos casos, espessamento da parede gástrica com má definição das suas camadas, ulceração da mucosa e mineralização da mucosa gástrica e da submucosa (Grooters et al.,1994). A mineralização da mucosa surge sob a forma de uma linha muito ecogénica ao nível da interface lúmen-mucosa gástrica, que pode produzir algum sombreamento acústico. O diagnóstico diferencial para a mineralização da

Figura 41 – Espessamento difuso da parede gástrica – IBD. [QVSH]

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parede gástrica inclui neoplasia gástrica e doenças que levem a calcificação distrófica como hiperparatiroidismo, hipercalcemia maligna ou hiperadrenocorticismo (Frame, 2006). A gastropatia isquémica pode ser induzida por uremia, mas também por coagulação intravascular disseminada ou choque hipovolémico, traduzindo-se em ulceração e necrose (Gaschen e Rodriguez, 2011).

Figura 42 – Espessamento difuso e mineralização da parede gástrica – Gastrite urémica. [QVSH]

Na Figura 42 (A) vê-se o estômago de um cão de 7 meses de idade com história de perda de peso, vómito e halitose, tendo sido diagnosticada uma síndrome nefrótica, após investigação. A imagem é característica de uma gastropatia urémica, observando-se o estômago em secção transversa, com um espessamento difuso da parede e uma linha fortemente hiperecogénica a delinear a mucosa do fundo gástrico e que corresponde a mineralização da interface lúmen-mucosa, com espessamento das pregas e distensão do estômago com alimento. As restantes camadas são facilmente identificáveis. Em (B) observa-se também um espessamento (mais marcado) e uma mineralização generalizada da mucosa gástrica e submucosa, numa cadela com insuficiência renal crónica em estado terminal. As camadas são mais difíceis de identificar neste caso, apesar da muscular estar relativamente intacta. O estômago encontra-se mais distendido que na imagem anterior, sendo difícil de identificar toda a parede e o conteúdo luminal pela presença de gás a causar sombreamento acústico e reverberação. A gastropatia urémica é identificada com base nas alterações ecográficas renais e nos parâmetros bioquímicos sanguíneos, pois há outros processos que levam a mineralização, bem como alterações hiperecogénicas da mucosa que não constituem mineralização e que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial. Ambas as imagens em cima, embora diferentes, vão de encontro ao descrito na literatura.

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Determinadas neoplasias podem levar ao espessamento difuso da parede gástrica. O linfoma gástrico (Figura 43) com apresentação difusa é a neoplasia gástrica mais comum no cão e no gato e pode surgir como uma lesão infiltrativa difusa com perda das camadas da parede (Nyland et al., 2015). De acordo com Marolf et al (2015), o linfoma é a neoplasia gástrica que mais passa despercebida à ecografia.

A imagem à direita mostra o estômago dum Pastor Alemão de 12 anos de idade com história de diarreia crónica há 18 meses. Já tinha sido medicado com prednisolona e metronidazol, além da alteração da dieta, tendo melhorado, mas voltado a piorar, desta vez com hematoquezia e melena. No exame físico mostrava uma má condição corporal com uma atrofia muscular marcada e algum desconforto abdominal. Estava ainda ligeiramente anémico, com neutrofilia e hipoalbuminemia. Na radiografia abdominal o trato gastrointestinal estava distendido com gás e fluido, a parede estava proeminente e a mucosa irregular. Na

imagem ecográfica observa-se o estômago distendido com gás e fluido e uma parede proeminente mas não marcadamente espessada, além de que se conseguem distinguir as camadas no campo proximal. Também não havia linfadenopatia, mas existiam outras alterações intestinais, descritas na Figura 70, que levaram à realização de biópsias endoscópicas, tendo-se diagnosticado um linfoma. Este caso mostra que o linfoma deve ser sempre incluído no espessamento difuso da parede gástrica porque um espessamento não marcado com manutenção das camadas sem linfadenopatia pode não necessariamente indicar IBD.

O edema ou hemorragia da parede gástrica, normalmente associado a inflamação subjacente e ulceração, leva a um espessamento extenso e moderado com alteração das camadas, o que pode ser confundido com neoplasia (Penninck, 2008).

A gastrite eosinofílica e a linfoplasmocítica podem partilhar algumas características ecográficas, assim como algumas semelhanças com doença neoplásica difusa (Gaschen e Rodriguez, 2011).

Não existem casos descritos do aspeto ecográfico do mastocitoma com envolvimento direto do estômago (Nyland et al., 2015). O carcinoma pode gerar um espessamento difuso da parede gástrica (Lamb e Grierson, 1999), embora esta apresentação seja pouco comum.

Figura 43 – Espessamento difuso da parede – Linfoma. [QVSH]

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Existe um caso descrito de histiocitose maligna num cão, ao nível da parede gástrica, com espessamento difuso da parede e aumento da sua ecogenicidade, tendo sido observada uma alteração moderada da integridade das camadas (Kaser-Hotz et al., 1996), embora noutro caso esteja descrita uma massa focal hipoecóica com destruição das camadas na parede (Pennick et al., 1997).

Um processo maligno pode ser distinguido de um não maligno pela presença de lesões metastáticas no fígado, baço e trato intestinal, assim como de linfadenomegalia (que é normalmente mais pronunciada na neoplasia). Citologias da parede gástrica, linfonodos adjacentes e outros órgãos abdominais como fígado e baço, podem ajudar a estabelecer um diagnóstico definitivo (Nyland et al., 2015). Ansioso