A estética na região anterior da maxila, na maioria dos caso, é o primeiro fator determinante na escolha de um tratamento restaurador (VAILATI; BELSER, 2007). Um aspecto importante é o posicionamento de implantes e subsequente restauração da região estética (TABATA et al., 2010). A reabilitação da região anterior com prótese sobre implantes tem sido reportada na literatura como um procedimento complexo pela quantidade de fatores que devem ser controlados (LAI et al., 2008; HASAN et al., 2011a; RODRÍGUEZ; ROSENSTIEL, 2012); no entanto, as exigências estéticas dos clínicos, juntamente com elevada expectativa dos pacientes, levam os desenhos de implantes e técnicas clínicas a um constante desenvolvimento (RODRÍGUEZ; ROSENSTIEL, 2012).
Os dentes anteriores são fatores essenciais para o sucesso da estética facial e dental, no entanto, o osso cortical em que os implantes são posicionados é mais estreito e delgado (BUSER et al., 2004). Os rebordos alveolares da região anterior da maxila podem ser os locais de posicionamento de implantes, exigindo uma avaliação mais rigorosa da quantidade de osso, pois tanto a altura quanto a forma influenciam diretamente nos resultados estéticos do tratamento final (WAKIMOTO et al., 2012). Na região anterior, alterações volumétricas do rebordo alveolar associadas aos defeitos nos tecidos moles podem ser desfavoráveis para o posicionamento e estética dos implantes (KIM et al., 2012).
A região anterior pode apresentar diferentes formas, que dependem principalmente da causa do edentulismo (WAKIMOTO et al., 2012). Além disso, a reabilitação dos quatro incisivos maxilares por meio de próteses implantossuportadas pode ser um desafio extremamente complexo, tanto pela estética quanto pela biomecânica (BUSER et al., 2004). Isso acontece porque, após a exodontia dos dentes na área estética superior, pode ser observado perda significante de volume da crista alveolar, entre 30% e 50% de reabsorção óssea horizontal do volume original, após 3 a 12 meses do procedimento de exodontia (SCHROPP et al., 2003). A média máxima da tábua óssea vestibular, após exodontia na região anterior, é de aproximadamente 0,8mm sendo em 87% dos casos menor que 1mm (HUYNH-BA et al., 2010). A magnitude da perda óssea, após exodontia dos quatro incisivos maxilares, pode levar à perda da convexidade do arco, tornando-o mais estreito (VELA-NEBOT et al., 2011). Quando isso acontece, é difícil planejar a guia de posicionamento dos implantes para garantir adequado resultado estético (VELA-NEBOT et al., 2011).
Na região anterior podem ocorrer alterações na posição da mucosa vestibular e papila, espessura da mucosa queratinizada e localização radiográfica do osso interproximal, fracassando em relação ao resultado estético e expectativas finais dos clínicos e pacientes (CHEN; BUSER, 2009). A preservação do osso interproximal associado ao tecido mole é de principal importância para a obtenção de uma ótima estética (RODRÍGUEZ; ROSENSTIEL, 2012), além da preservação da aparência mucogengival na margem do implante (MIYAMOTO; OBAMA, 2011). O nível da papila gengival depende da quantidade de osso da crista (TABATA et al., 2010).
As condições locais desfavoráveis dos rebordos edêntulos podem conduzir a duas opções terapêuticas para a reabilitação por meio de implantes: 1) processos regenerativos ou reconstrutivos ósseos, que apresentam custo elevado e aumentam o desconforto na região ou 2) próteses fixas cantilever ou convencionais que são mais simples e econômicas (MERIÇ et al., 2011). A colocação de quatro implantes na região anterior, após exodontia, é muito problemático devido ao pequeno espaço entre os caninos, sendo difícil posicionar os implantes respeitando a distância inter- implante e inter-dentária, sem comprometer diretamente a estética (VELA-NEBOT et al., 2011). Assim, implantes colocados adjacentes podem alterar a forma das ameias, com dificuldades para manter a papila interdentária (VAILATI; BELSER, 2007). O
posicionamento de implantes em espaço limitado é um procedimento desafiador que pode promover dificuldades na higiêne bucal e confecção das próteses (KIM et al., 2005).
Comumente são utilizados dois implantes regulares na região dos incisivos laterais e reabilitação com prótese fixa convencional e pônticos na região dos incisivos centrais (HASAN et al., 2011a; VELA-NEBOT et al., 2011). Porém, em alguns casos após exodontia, o arco maxilar superior migra para o palato ficando menor, impossibilitando o posicionamento dos implantes na região dos incisivos laterais. Contudo, deve-se respeitar pelo menos 2mm de tábua óssea vestibular e no mínimo 1,5mm de distância dos caninos contíguos (GRUNDER et al., 2005). Nesses casos, deve-se diminuir o diâmetro dos implantes na região dos incisivos laterais, diminuindo também o volume dos componentes protéticos, e favorecendo portanto, a estética (VAILATI; BELSER, 2007). A biomecânica nos tratamentos com próteses fixas convencionais é mais favorável, pois o momento máximo é gerado na região dos pilares, sendo que os efeitos de giro, gerados em implantes unitários, neste caso se anulam (OLIVEIRA, 1997). Não há na literatura informações das respostas biomecânicas in vivo sobre tratamentos com implantes e próteses fixas convencionais.
Na região dos incisivos centrais, frequentemente, há maior quantidade de osso para posicionar os implantes (VELA-NEBOT et al., 2011), assim podem ser localizados dois implantes com pescoço regular na região dos incisivos centrais e cantilever substituindo os incisivos laterais. Esta opção permite manter uma distância mínima de 2mm entre os dois ombros dos implantes, conservando a crista óssea entre os mesmos, sendo justificada pelo tamanho reduzido dos incisivos laterais, que geralmente não participam dos movimentos excursivos (VAILATI; BELSER, 2007). Implantes posicionados nessa região devem estar separados por uma distancia de pelo menos 3mm para a preservação da crista óssea entre os implantes, que suporta o tecido mole e mantém a estética da papila (TARNOW et al., 2000).
O cantilever tornou-se popular pela necessidade de evitar as estruturas anatômicas como cavidades ou nervos, e pela probabilidade de fratura dos implantes de diâmetro reduzido (BECKER; KAISER, 2000). Os desenhos de próteses cantilever são considerados mais prejudiciais devido ao aumento da
distância entre a força aplicada e o eixo do implante, criando uma grande concentração de força na extremidade fixa (OLIVEIRA, 1997). Na prótese com cantilever quando é aplicada uma carga vertical, os implantes mais distais representam o fulcro e criam uma alavanca tipo I, alterando a magnitude da força sob o pilar, em direção distal ao implante, concentrando tensões excessivas que podem levar à perda óssea, especialmente na região do osso em contato com a área cervical do pescoço, que atua como fulcro (STEGARIOU et al., 1998; MERIÇ et al., 2011; MERIÇ et al., 2012). Este tipo de prótese possui fatores adicionais como tipo de carga aplicada, comprimento do cantilever e desenho do conector, que influenciam na distribuição de tensões (BAGGI et al. 2013).