Estado Nutricional - Efeitos da suplementação com castanha-do-brasil (bertholletia excelsa h.b.

Com relação ao estado nutricional as variáveis avaliadas encontram-se descritas na Tabela 4. O valor médio do IMC indicou sobrepeso em ambos os grupos em todos os momentos avaliados. No início do acompanhamento, 32% dos pacientes do grupo suplementação apresentaram eutrofia, 20% sobrepeso e 48% obesidade. No grupo controle, 30% dos pacientes apresentaram eutrofia, 35% sobrepeso e 35% obesidade. Foi observado aumento significativo do IMC no grupo suplementação (p= 0,01) após o consumo da castanha. O mesmo não foi observado no grupo controle.

Com relação ao risco de complicações metabólicas avaliado pela CC no início do acompanhamento, ambos os sexos apresentaram valor médio acima do adequado no momento pré e pós-suplementação, representando 96% dos pacientes do grupo suplementação e 100% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento. Valores médios acima do adequado também foram encontrados para circunferência do pescoço em ambos os sexos, representando risco cardiovascular em 83% dos pacientes do grupo suplementação e 71% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento.

22 A avaliação do percentual de gordura corporal demonstrou valores médios acima do recomendado em ambos os sexos no momento antes e depois da suplementação, representando risco de doenças associadas à obesidade em 96% dos pacientes do grupo suplementação e 100% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento.

Vale ressaltar que todas as variáveis avaliadas não apresentaram alterações significativas após o consumo de castanha-do-Brasil com exceção do IMC e o valor de Δ entre os grupos para a CC nos homens, assim como não foram observadas mudanças significativas no grupo controle em relação ao momento inicial.

23 Tabela 4. Características antropométricas da população avaliada

Parâmetros Grupo Suplementação Grupo Controle

Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor - Δ

IMC (kg/m2) 28,4±5,0 29,0±4,6 0,01 0,4 (-1,8; 1.3) 28,3±4,9 28,7±5,2 0,12 0,5 (-0,8; 1.1) 0,76 CC (cm) Homens Mulheres 105,5±7,8 106,6±6,1 104,0±5.9 106,9±5.4 0,58 0,32 -1,0 (2,0; 2,2) 0,8 (-3,7; 0,3) 101,5±7,4 102,7 (87-115) 104,2±7,8 103 (85.5-115) 0,07 0,12 2,0 (0,0; 4,7) 1,3 (-2,5; 0,3) 0,03 0,69 CP (cm) Homens Mulheres 40,5±3,7 37,9±2,6 40,6±3,3 37,8±2,4 0,36 0,25 0,2 (-0,4; 0,5) 0,3 (-0,3; 0,5) 39,2±1,9 35,7±3,1 39,3±1,7 35,2±3,0 0,56 0,21 0,3 (0,3; 0,8) -0,1 (-0,9; 0,2) 0,84 0,11 GC (%) Homens Mulheres 26,9 (25,4-39,2) 43,7±1,5 29,7 (26,4-41,4) 43,3±0,8 0,50 0,13 1,2 (-1,2; 2,6) -0,3 (-1,0; 0,2) 32,9±2,4 42,7±3,2 32,7±1.9 42,7±4,6 0,39 0,53 -0,5 (-1,8; 0,8) 0,3 (-0,9; 1,6) 0,22 0,23 MLG 49,3±7,9 50,3±8,2 0,07 0,4 (-0,1; 2,5) 46,8±8,2 47,4±8,9 0,20 0,2 (-1,2; 1,9) 0,85

24 5.2 Dados Dietéticos

As análises da ingestão alimentar dos pacientes estão apresentadas na Tabela 5. Observou-se alteração significativa nos valores de gordura monoinsaturada e selênio após a suplementação com castanha-do-Brasil, as demais variáveis avaliadas não apresentaram alterações significativas.

25 Tabela 5. Avaliação da ingestão alimentar dos pacientes estudados

Energia/Nutriente Grupo Suplementação Grupo Controle

Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor- Δ V

Energia (kcal/dia) 1749 ± 665,2 1592 ± 606,1 0,2 -27,6 (-482,1; 216,7) 1678,5 ± 566,9 1683,5 ± 575,9 0,9 320,5 (-60,7; 511) 0,41 Energia (kcal/kg/dia) 22,9 ± 10 20,3 ± 8,6 0,1 -0,5 (-7,9; 2,4) 22 ± 6,8 21,8 ± 7,1 0,9 4,8 (-0,5; 6,1) 0,36 Proteínas (g/kg/dia) 1,1 ± 0,67 0,9 ± 0,4 0,1 -0,1 (-0,5; -0,1) 0,9 ± 0,3 1 ± 0,4 0,5 -0,1 (-0,1; 0,4) 0,23 Carboidratos (%) 53,9 ± 9,9 52,7 ± 7,5 0,5 3,8 (-4,3; 7,1) 55,2 ± 8,1 53,5 ± 6,1 0,3 1,0 (-2,4; 5,0) 0,97 Lipídios (%) 26,5 ± 7,9 28,9 ± 6,2 0,1 1,7 (-3,8; 6,6) 27,4 ± 6,1 28,1± 5,4 0,5 -0,0 (-2,9; 5,5) 0,28 Gordura Saturada (%) 9 ± 4,4 9,6 ± 2,8 0,5 1,1 (-3,6; 2,9) 9,5 ± 3,4 9,3 ± 3,8 0,7 -0,3 (-2,9; 2,8) 0,22 Gordura Poliinsaturada (%) 4,4 ± 1,5 5,1 ± 1,9 0,1 0,1 (-1,2; 1,5) 4,4 ± 2,2 4,6 ± 1,7 0,6 0,9 (-2,0; 2,2) 0,64 Gordura Monoinsaturada (%) 7,8 ± 3,5 9,6 ± 3,5 0,05 1,7 (-1,6; 4,0) 8,2 ± 3,5 7,3 ± 3,4 0,3 -0,7 (-4,5; 2,6) 0,05 Selênio (µg) 59,5 ± 45,8 330,0 ± 36,1 0,00 90,7 (50,2; 129,4) 57,2 ± 39,9 45,1 ± 26,7 0,3 -13,7 (-59,8; 8,5) 0,00

26 5.3. Parâmetros Bioquímicos

A Tabela 6 descreve os parâmetros bioquímicos analisados em ambos os grupos. O consumo de uma castanha-do-Brasil foi eficaz em reduzir significativamente os níveis de colesterol total (p= 0,04) e da fração LDL-c (p= 0,03) (Figuras 3 e 4) e consequentemente redução significativa do Índice de Castelli I (p= 0,03). No grupo controle não foram encontradas alterações significativas com relação ao colesterol total e a fração LDL-c após o período de 3 meses. Em contrapartida, foi encontrado aumento significativo dos níveis de glicose (p= 0,02) e creatinina (p= 0,00) no grupo suplementação.

27 Tabela 6. Parâmetros bioquímicos dos pacientes estudados

Parâmetros Grupo Suplementação Grupo Controle

Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor - Δ Val

Glicose (mg/dL) 93 (74-369) 101 (76-221) 0,03 5 (-3,0; 7,8) 96 (65-188) 92 (60-213) 0,60 -3 (-11,0; 0,0) 0,04 Ureia (mg/dL) 26 (15-32) 23 (13-57) 0,13 -3,5 (-5,8; 3,5) 25,5 ± 4,9 27,1 ± 6,1 0,32 -3 (-5,0; 5,0) 0,06 Creatinina (mg/dL) 0,6±0,3 0,7±0,2 0,00 0,0 (0,0; 0,2) 0,7±0,2 0,7±0,1 0,15 0,0 (-0,1; 0,2) 0,44 Colesterol total (mg/dL) 168,0±31,1 149,3±34,0 0,04 -8,5 (-25,0; 11,5) 152,9±40,9 145,2±49,0 0,22 -1,0 (-16,0; 10) 0,62 HDL-c (mg/dL) 44 (31-77) 42 (30-79) 0,42 2,5 (-4,8; 6,5) 42 (39-63) 42 (27-74) 0,15 -1 (-7,0; 3,0) 0,07 LDL-c (mg/dL) 94,9±24,7 81,6±26,7 0,04 5,9 (-19,5; 1,5) 80,6±34,8 75,3±43,9 0,49 6 (-17,6; 15,8) 0,39 TG (mg/dL) 100 (55-329) 121 (39-219) 0,18 -9,5 (-67,5; 20,8) 127,7±48,9 123,4±50,9 0,49 -13 (-39,0; 0,0) 0,75 Índice de Castelli I (mg/dL) 3,8 (2,2-11,5) 3,5 (2,6-4,6) 0,03 0,1 (-0,9; 0,2) 3,2±0,7 3,2±0,7 0,85 0,2 (-0,6; 0,5) 0,05 Índice de Castelli II (mg/dL) 1,9±0,8 1,9±0,6 0,06 0,1 (-0,7; 0,3) 1,6±0,6 1,6±0,8 0,98 0,2 (-0,2; 0,3) 0,12 PCR (mg/dL) 1,9 (1-11,3) 2,4 (0,6-9,3) 0,98 0,1 (-0,3; 0,7) 1,6 (0,2-13,1) 3,58 (1-1,7) 0,05 -1,1 (-2,6; 0,5) 0,08 TBARS (nmol/mL) 4,0±3,5 2,5±2,2 0,04 -1,1 (-3,9; 0,1) 4,6±2,2 4,2±2,9 0,81 -2,3 (-3,3;-1,3) 0,03

28 Figura 3. Efeitos da suplementação com castanha do-Brasil nos níveis de colesterol total em pacientes com DAC.

Figura 4. Efeitos da suplementação com castanha do-Brasil nos níveis de LDL-c em pacientes com DAC.

Com relação à pressão arterial sistólica, ela demonstrou-se elevada no momento inicial do acompanhamento no grupo suplementação, entretanto, não apresentou alteração significativa no momento pós do grupo suplementação (139,6 ± 19,4 mmHg) e grupo controle (132,8 ± 19,3 mmHg).

Comparadas as variações entre os grupos suplementação e controle, foram encontrados resultados significativos entre os níveis de glicose e níveis de MDA.

29 6. DISCUSSÃO

Este estudo é o primeiro a investigar os efeitos da suplementação da castanha-do-Brasil no perfil lipídico, risco aterogênico e na peroxidação lipídica em pacientes com DAC. Os resultados encontrados mostram que a ingestão diária de uma castanha-do-Brasil durante três meses foi capaz de diminuir significativamente os níveis de CT e LDL-c, com consequente redução do risco aterogênico, avaliado pelo índice de Castelli I, assim como redução dos níveis de TBARS. Demonstrando a praticidade desta intervenção na modulação de fatores de risco cardiovasculares.

As características gerais apresentadas pela população avaliada estão de acordo com os dados encontrados na literatura que descrevem os fatores de risco para desenvolvimento da DAC (AHA, 2017). Dados recentes da Associação Americana de Cardiologia, apontam que a prevalência da hipertensão entre adultos com ≥ 60 anos foi de 66,7%, diabetes diagnosticada e pré-diabetes em adultos com idade ≥ 65 anos de 26,9% e 50% respectivamente, sendo a diabetes tipo 2 responsável por 90% a 95% de todos os casos de diabetes diagnosticados em adultos (Go et al, 2014).

A avaliação antropométrica evidenciou a alta prevalência de obesidade, além de, fatores de risco associados de acordo com diferentes ferramentas de avaliação. Os resultados encontrados estão de acordo com o estudo de Gomes et al. (2015) que observou em pacientes cardiopatas valores acima do recomendado para IMC e CC. Sendo o IMC uma ferramenta de avaliação sensível para identificar a obesidade generalizada que está relacionada como fator de risco para hipertensão, favorecendo o surgimento de eventos cardiovasculares nesse grupo, assim como o IMC apresenta a limitação da diferenciação do tecido muscular e adiposo, a técnica de soma das dobras cutâneas reflete apenas o tecido gorduroso subcutâneo e por isso a avaliação da CC tem sido considerada como um dos melhores preditores de risco cardiovascular, pois indica a obesidade central, caracterizada pelo acúmulo de gordura mesentérica, mais relacionada na patogênese da hipertensão, inflamação e resistência insulínica (Coutinho et al., 2013; Gomes et al, 2015). O excesso de tecido adiposo avaliado pela circunferência do pescoço, juntamente com a razão cintura/quadril, demonstraram-se fatores de risco independentes em pacientes que

30 seriam submetidos à angiografia coronária para diagnóstico da DAC (ZEN et al, 2012).

A avaliação dietética evidenciou ingestão calórica abaixo do recomendado, apesar dos valores encontrados para IMC acima da faixa de normalidade, indicando relato subestimado no inquérito alimentar. Este viés é confirmado pela literatura, estudo de Freisling et al. (2012), mostrou a inadequação do IMC em relação à ingestão energética em seis países diferentes. Neste mesmo estudo foi constatado ainda que, o relato subestimado dos nutrientes aumentava de acordo com o aumento do IMC, não diferindo entres os países avaliados, apesar dos diferentes padrões alimentares e culturais.

Embora a ingestão calórica tenha sido subestimada, a distribuição lipídica em relação ao valor energético total (VET) demonstrou-se inadequada. Foram encontrados valores acima do recomendado para o percentual de gordura saturada e valores abaixo do recomendado para o percentual de gordura monoinsaturada e poliinsaturada. Sabe-se que a contribuição do tipo de gordura pode afetar no processo inflamatório através da modulação do metabolismo e mecanismos independentes de eicosanóides, como processos de regulação da membrana e sinalização citosólica, processos estes que influenciam a atividade de fatores de transcrição envolvidos na inflamação (Calder et al., 2011). A redução do consumo de gordura não se demonstrou benéfica em doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares. Em contraste, diversos estudos confirmam o efeito benéfico na redução do risco cardiovascular do consumo de gordura monoinsaturada e poliinsaturadas, até mesmo em excesso, ultrapassando a recomendação de 35% do VET (Mozaffarian, 2016).

Neste estudo, a análise antropométrica mostrou um aumento significativo do IMC após a suplementação, embora não tenham ocorrido mudanças significativas na circunferência da cintura e do pescoço. Vadivel et al. (2012), mostraram em uma revisão da literatura os efeitos do consumo de oleaginosas sobre o peso corporal, e relataram que apesar do elevado consumo energético total em consumidores frequentes de oleaginosas, o consumo de amêndoas, amendoim, pistache e nozes não apresentou associação com o ganho de peso corporal, sendo aconselhável a incorporação regular de oleaginosas na dieta para garantir sua diversidade de benefícios na saúde.

31 Resultados expressivos na modulação dos fatores de risco cardiovasculares após o consumo de uma castanha-do-Brasil por dia durante três meses foram encontrados, com redução significativa dos níveis de colesterol total e da fração LDL-c. Esses dados corroboram com o estudo realizado em pacientes hipertensos e dislipidêmicos, onde a suplementação de 13g/dia de farinha de castanha-do-Brasil, equivalente a três unidades aproximadamente durante três meses, foi também eficaz em reduzir significativamente o colesterol total e a fração LDL (Huguenin et al., 2015). Esta redução foi observada também em pacientes em tratamento dialítico após o consumo de 5g/dia de castanha-do-Brasil, equivalente a uma unidade, durante o mesmo período (Stockler-Pinto et al. 2012, 2014a, 2014b; Cardozo et al. 2016). O estudo realizado em adolescentes obesas constatou uma melhora significativa dos parâmetros lipídicos após a suplementação da castanha-do-Brasil, variando entre 15 a 25g (equivalente a três ou cinco unidades), durante quatro meses. Os autores observaram redução da LDLox e redução do colesterol total, fração LDL-c, assim como do TG e aumento da fração HDL-c (Maranhão et al., 2011).

Consequentemente à modulação do perfil lipídico neste estudo, também foi demonstrada uma melhora no risco aterogênico, avaliado pelo índice Castelli I. Resultados semelhantes foram relatados em estudos envolvendo voluntários saudáveis (Colpo et al., 2013), mulheres obesas (Cominetti et al., 2012) e pacientes em hemodiálise (Stockler-Pinto et al., 2014a) após a suplementação com castanha- do-Brasil. Apesar do índice de Castelli II não ter apresentado alteração significativa neste estudo, a melhora do mesmo também foi observada nos demais estudos citados. De acordo com Ingelsson et al. (2007), os dois índices são comparáveis à relação entre as apolipoproteínas B e A1 quanto à previsão do risco de doença cardiovascular.

Uma das hipóteses para o efeito hipocolesterolêmico das oleaginosas deve- se ao fato de serem ricas em fitosterol, que são componentes não nutritivos presentes em todas as plantas e desempenham um papel estrutural importante nas membranas, eles estabilizam os fosfolipídios biliares, assim como o colesterol faz nas membranas celulares animais (Ros, 2010). Esses compostos são capazes de mover o colesterol das micelas intestinais e reduzir sua absorção, levando a uma redução no LDL-c e colesterol total (Souza et al., 2015; Del Gobbo et al., 2015).

32 Além disso, o consumo de oleaginosas está associado à redução da apolipoproteína B e aumento da apolipoproteína A1, mediando o efluxo de colesterol associado às partículas de HDL-c, este mecanismo é ativado devido à composição nutricional das oleaginosas, a gordura poliinsaturada reduz os níveis de apolipoproteína B e a gordura monoinsaturada aumenta os níveis de apolipoproteína A1 (Souza et al., 2015).

A incorporação de oleaginosas em um padrão alimentar saudável tem sido associada à melhora nos fatores de risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A partir de uma perspectiva de saúde cardiovascular, o consumo de porções de 30g/dia de oleaginosas deve ser considerado (Freeman et al., 2017).

Vale destacar que a literatura tem relatado também a relação entre suplementação de selênio e a melhora do perfil lipídico. Um estudo de Rayman et al. (2011) realizado no Reino Unido, mostraram uma diminuição significativa no colesterol total e não HDL-c após seis meses de suplementação de 100ug e 200ug de selênio por dia (como fermento com alto teor de selênio), mas não com 300ug de selênio por dia. Embora esta dose tenha aumentado significativamente o HDL-c e, à medida que a dose de selênio aumentou, a proporção total de colesterol HDL diminuiu progressivamente. Em outros dois estudos menores, não houve diferença significativa após a suplementação (Luoma et al.,1984, Yu et al., 1990). Conforme discutido anteriormente, a castanha-do-Brasil é considerada a principal fonte alimentar de selênio (Alexiadou e Katsilambros, 2011) apresentando em uma unidade (≈ 5g) 290,5μg de selênio (Stockler-Pinto et al.,2010), quantidade que não ultrapassa o nível de ingestão máximo tolerável de 400μg por dia, baseado na presença de efeitos colaterais, como a selenose, que compreende perda capilar e fraqueza das unhas, sendo estes reportados com mais frequência que demais sinais e sintomas de selenose crônica (IOM, 2000).

A árvore de castanha-do-Brasil é originalmente encontrada crescendo em solo duro e bem drenado ao longo do rio Amazonas em países como Brasil, Peru, Colômbia, Venezuela e Equador, mas esse valor pode ser diferente entre as castanha-do-Brasil, dependendo da concentração de selênio do solo (Yang, 2009). De fato, um estudo realizado em áreas nativas e de cultivo nos estados de Mato Grosso, Acre, Amazonas e Amapá por pesquisadores brasileiros mostrou que as concentrações médias de selênio em castanhas coletadas de Amazonas e Amapá

33 continham cerca de 30 vezes mais selênio do que as de Mato Grosso e Acre, apresentando influência tanto pela concentração de selênio do solo, quanto pela capacidade genotípica de cada planta para acumular selênio (da Silva et al., 2015).

Dentre os demais parâmetros bioquímicos, observou-se também a modulação da peroxidação lipídica, através da redução dos níveis de TBARS. Estes dados estão de acordo com os achados de Cardozo et al. (2016), que demonstraram diminuição significativa dos níveis de MDA após a suplementação de uma castanha- do-Brasil por dia durante três meses em pacientes em tratamento dialítico. O estudo de Jenkins et al. (2008), conduzido em homens e mulheres com hiperlipidemia, demonstraram que o consumo de 73g por dia de amêndoas durante 30 dias foi eficaz em reduzir os níveis de MDA e também a produção de isoprostano urinário, demonstrando o efeito antioxidante da amêndoa em dois biomarcadores de peroxidação lipídica. A atividade antioxidante oferece um mecanismo adicional, além da modulação do perfil lipídico, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares com o consumo de oleaginosas.

Os demais parâmetros bioquímicos avaliados não apresentaram alterações significativas após a suplementação com a castanha-do-Brasil, com exceção da glicose, creatinina. Diversos estudos que avaliaram a associação do selênio e o metabolismo da glicose, apresentaram resultados conflitantes. Resultados semelhantes aos apresentados neste estudo são relatados na literatura, como o estudo transversal conduzido por Wei et al. (2015) incluindo 5.423 indivíduos, onde a ingestão média de selênio de 43,51μg por dia, foi capaz de aumentar em 9,7% a prevalência de diabetes na população estudada. Um estudo prospectivo realizado com uma grande amostra de mulheres saudáveis do norte da Itália sem diabetes no início da pesquisa (n = 7.182), observou que a ingestão média de 55,7μg de selênio foi associada a um risco aumentado de diabetes tipo 2 após 16 anos de acompanhamento (Stranges et al., 2010). Outros estudos que avaliaram esta associação com selênio suplementado (200μg por dia) (Stranges et al., 2007) e selênio sérico (média de 137,1μg/L) (Laclaustra et al., 2009), encontraram níveis significativamente maiores de glicose plasmática e níveis de hemoglobina glicosilada, com maior risco e prevalência de diabetes. Dentre os possíveis mecanismos para justificar a associação do selênio e diabetes, Wei et al. (2015) propuseram que a elevada ingestão de selênio pode favorecer a liberação de

34 glucagon, levando a hiperglicemia, assim como a ingestão elevada de selênio pode levar a expressão aumentada de glutationa peroxidase e consequente interferência na sinalização insulínica, crucial no controle glicêmico.

Quanto ao aumento significativo da creatinina após a suplementação da castanha-do-Brasil, nota-se que apesar deste fato, os valores no momento pré e pós-suplementação permaneceram dentro da normalidade, Este resultado pode ser comparado ao estudo de Colpo et al. (2013), que após a suplementação em dose única de até 50g de castanha-do-Brasil (aproximadamente 10 unidades) em indivíduos saudáveis, não observaram alterações bioquímicas em marcadores de funcionamento hepático e renal.

Dentre as limitações deste trabalho, vale ressaltar que não foi possível analisar os níveis séricos de selênio ou glutationa peroxidase dos pacientes avaliados, como uma medida para avaliar a adesão a suplementação da castanha- do-Brasil. A aplicação do recordatório de 24h demonstrou-se uma medida pouco fidedigna, uma vez que a maioria dos pacientes apresentou consumo abaixo do adequado e diagnóstico nutricional de sobrepeso. E também se destaca a possível interferência dos medicamentos utilizados pelos pacientes nos resultados obtidos neste estudo.

A partir desses resultados, pode-se concluir que os pacientes obtiveram melhora no perfil lipídico, no risco aterogênico e na peroxidação lipídica após a ingestão de uma castanha-do-Brasil por dia, demonstrando sua importância como um tratamento coadjuvante em indivíduos com doença cardiovascular estabelecida.

35 7. CONCLUSÃO

 A suplementação de uma castanha-do-Brasil por dia durante 3 meses foi capaz de reduzir os níveis de colesterol total e da fração LDL-c, e consequente diminuição do risco aterogênico em pacientes com DAC.

 A suplementação de uma castanha-do-Brasil por dia durante 3 meses foi capaz de reduzir os níveis de MDA em pacientes com DAC.

 A suplementação de uma castanha-do-Brasil por dia durante 3 meses aumentou significativamente os níveis de glicose e creatinina em pacientes com DAC.

 A avaliação antropométrica evidenciou risco nutricional com associação aos fatores de risco cardiovasculares, entretanto, não ocorreu alteração significativa após o consumo de uma castanha-do-Brasil por dia durante 3 meses, com exceção do IMC.

 A avaliação da ingestão alimentar evidenciou consumo de selênio dentro do adequado, com aumento significativo após a suplementação. Foi observado consumo energético abaixo do recomendado, entretanto o percentual de gordura saturada foi acima do recomendado, além do baixo consumo de gordura monoinsaturada e poliinsaturada.

36 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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