UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
Ana Carla Tavares da Silva
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM
CASTANHA-DO-BRASIL (Bertholletia excelsa H.B.K.) SOBRE O PERFIL
LIPÍDICO E O RISCO ATEROGÊNICO EM PACIENTES COM
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
Niterói/RJ,
2017
ii
Ana Carla Tavares da Silva
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM CASTANHA-DO-BRASIL
(Bertholletia excelsa H.B.K.) SOBRE O PERFIL LIPÍDICO E O RISCO
ATEROGÊNICO EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários a obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Ciências Biomédicas.
Orientadora: Milena Barcza Stockler-Pinto
Co-orientadora: Ludmila Ferreira M de França Cardozo
Niterói/RJ,
2017
iv
Ana Carla Tavares da Silva
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM CASTANHA-DO-BRASIL
(Bertholletia excelsa H.B.K.) SOBRE O PERFIL LIPÍDICO E O RISCO
ATEROGÊNICO EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL
CORONARIANA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Cardiologia / Ciências Biomédicas.
Aprovada em: 11 de julho de 2017.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________________ Prof. Dra. Milena Barcza Stockler Pinto
Universidade Federal Fluminense
_________________________________________________________________________ Dra. Viviane de Oliveira Leal
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
__________________________________________________________________ Prof. Dra. Natália Galito Rocha Ayres
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dra. Natália Alvarenga Borges Universidade Federal Fluminense
v AGRADECIMENTOS
Aos meus pais e irmão, minha base, minha estrutura, sem vocês nada seria possível.
À minha orientadora Milena Barcza Stockler-Pinto e co-orientadora Ludmila Cardozo, pelo grande exemplo como pesquisadoras. Agradeço a oportunidade, por acreditarem em mim e por todo o auxílio para concretizar mais essa conquista.
À minha amiga/dupla Jaqueline Ermida Barbosa, que com certeza suavizou a árdua, porém gratificante rotina do mundo da pesquisa. Às meninas da iniciação científica Luana, Beatriz, Morgana e Ana Beatriz, por terem me ajudado em todas as etapas da pesquisa.
Às amigas Viviane Leal e Priscila Mansur por terem me incentivado e auxiliado a ingressar no meio acadêmico.
A todos os pacientes que concordaram em participar desse estudo, permitindo o aprimoramento do conhecimento científico em Ciências Cardiovasculares.
À professora Denise Mafra, por ser um grande exemplo de profissional a ser seguido e por toda a colaboração acadêmica, com certeza este projeto é um dos frutos da sua vasta dedicação à pesquisa científica.
Ao LABNE-UFF e ao Professor Gilson Teles Boaventura por nos proporcionar espaço para realizar as análises bioquímicas.
Ao setor de Medicina Nuclear do HUAP, por ter cedido o espaço para que essa pesquisa pudesse ser realizada. E a todos os funcionários do setor que sempre estiveram dispostos a ajudar.
Ao professor Beni Olej coordenador da Unidade de Pesquisa Clínica (UPC-HUAP-UFF).
À Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares por possibilitar a realização de um sonho.
vi
RESUMO
da Silva, Ana Carla Tavares. Efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil (Bertholletia excelsa H.B.K) sobre o perfil lipídico e o risco aterogênico na doença arterial coronariana. 2017. Dissertação (Mestrado em Ciências Cardiovasculares) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2017.
INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte no Brasil, sendo a doença arterial coronariana (DAC) uma das principais causas de morte e incapacidade. A hiperlipidemia é considerada um fator de risco cardiovascular importante para DCV, contribuindo para a oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), causada pelo estresse oxidativo presente na DAC. Vários estudos demonstraram o efeito benéfico do consumo de oleaginosas na DAC,, através da redução do colesterol total (CT) e do LDL-c. Estudos recentes demonstraram que a suplementação de castanha-do-Brasil é capaz de melhorar o perfil lipídico em indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis. OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil sobre o perfil lipídico e risco aterogênico em pacientes com DAC. MÉTODOS: Quarenta e dois pacientes (63,5±7,2 anos) do Rio de Janeiro, Brasil, foram estudados. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: um grupo de pacientes recebeu uma castanha-do-Brasil diariamente (n=25) durante três meses e o grupo controle (n=17) não recebeu suplementação durante três meses. A análise da dieta, medidas antropométricas e bioquímicas, foram determinadas antes e após três meses de suplementação, incluindo o perfil lipídico, através de kits Bioclin®, risco aterogênico, após cálculo dos Índices de Castelli I e II e peroxidação lipídica, estimada pela determinação de substâncias reativas ao acido tiobarbitúrico. RESULTADOS: A suplementação com uma castanha-do-Brasil durante três meses, promoveu diminuição significativa nos níveis de CT e LDL-c (p=0,04; p=0,04, respectivamente), enquanto o grupo controle não mostrou alterações nestes parâmetros. Além disso, a suplementação com castanha-do-Brasil melhorou o risco aterogênico, calculado pelo índice de Castelli I (p=0,03) e o estresse oxidativo, diminuindo a peroxidação lipídica (p=0,04). CONCLUSÃO: Esses dados sugerem que o consumo de apenas uma castanha-do-Brasil por dia durante três meses foi eficiente em reduzir os níveis de colesterol total, LDL-c, risco aterogênico de peroxidação lipídica em pacientes com DAC.
vii
ABSTRACT
Da Silva, Ana Carla Tavares. Effects of Brazil nut (Bertholletia excelsa H.B.K) supplementation on lipid profile and atherogenic risk in coronary artery disease. 2017. Dissertation (Master in Cardiovascular Sciences) - Faculty of Medicine, Fluminense Federal University, Niterói, 2017.
INTRODUCTION: Cardiovascular diseases (CVD) are the main causes of death in Brazil, being the coronary arterial disease (CAD) a major cause of death and disability. The hyperlipidemia is considered an important cardiovascular risk factor, contributing to the oxidation of low density cholesterol (LDL-c), caused by the oxidative stress present in CAD. Several studies have demonstrated the beneficial effect of nuts consumption in CAD, by reducing total cholesterol (TC) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-c). Recent studies have demonstrated that Brazil nuts supplementation is able to improve the lipid profile in individuals with chronic non-communicable diseases. OBJECTIVES: To evaluate the effect of Brazil nut supplementation on the lipid profile and atherogenic risk in CAD patients. METHODOLOGY: Forty-two patients (63,4±7,2 years) from Rio de Janeiro, Brazil were studied. The patients were randomized in two groups: One group of patients received one nut daily (n=25) during three months, and the control group (n=17) did not receive any supplementation during three months. The diet analysis, anthropometric and biochemical measures, were determined before and after three months of supplementation, including the lipid profile, using Bioclin® kits, atherogenic risk, after calculating the Castelli I and II indexes and lipid peroxidation, estimated by determination of thiobarbituric acid reactive substances. RESULTS: The supplementation with one Brazil nut promoted a significantly decreased in TC and LDL-c levels after three months supplementation (p=0.04; p=0.04, respectively) while the control group did not shown any changes in this parameters. Furthermore, the Brazil nut supplementation improved the atherogenic risk, calculated by the Castelli Index I (p=0.03) and the oxidative stress, by decreasing the lipid peroxidation (p=0.04). CONCLUSION: These data suggest that the consumption of only one Brazil nut per day during three months was effective to reduce the TC, LDL-c, atherogenic risk and lipid peroxidation in CAD patients.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Processo de aterogênese...6 Figura 2. Fluxograma de seleção... 12 Figura 3. Efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil nos níveis de colesterol total após três meses de suplementação em pacientes com DAC...28 Figura 4. Efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil nos níveis de LDL-c após três meses de suplementação em pacientes com DAC...28
ix
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Recomendações de ingestão de gordura para tratamento das
dislipidemias...17
Tabela 1. Cálculo da densidade corporal... 15
Tabela 2. Valores de referência para percentual de gordura corporal... 16
Tabela 3. Características gerais da população avaliada... 21
Tabela 4. Características antropométricas da população avaliada... 23
Tabela 5. Avaliação da ingestão alimentar dos pacientes avaliados... 25
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABESO AHA AMBc
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
American Heart Association Área muscular do braço corrigida CB CC Circunferência do braço Circunferência da cintura CP Circunferência do pescoço CT DAC DC Colesterol total
Doença arterial coronariana Densidade corporal
DCT DCV EDTA ERNs
Dobra cutânea triciptal Doença cardiovascular
Ácido etilenodiamino tetra-acético Espécies reativas de nitrogênio EROs
GC GPx
Espécies reativas de oxigênio Gordura corporal Glutationa peroxidase HAS HDL-c IAM ICAM-1 Hipertensão arterial
Lipoproteína de alta densidade Infarto agudo do miocárdio
Moléculas de adesão intracelular 1 IL
IMC IOM LDL-c
Interleucina
Índice de massa corporal Institute of Medicine
Lipoproteína de baixa densidade LDL ox MDA MCP-1 MG MLG MMPs OMS PA PAD
Lipoproteína de baixa densidade oxidada Malondialdeído
Proteína quimiotática de monócitos Massa gordurosa
Massa livre de gordura Metaloproteinases de matriz Organização Mundial da Saúde Pressão arterial
Pressão arterial diastólica PAS PCR PREDIMED SBC SOCERJ SRATB
Pressão arterial sistólica Proteína C reactiva
Prevenção com dieta mediterrânea Sociedade Brasileira de Cardologia
Sociedade de Cardiologia do estado do Rio de Janeiro Ácido tiobarbitúrico TG TNF - α VCAM-1 VCT VLDL-c Triglicerídeo
Fator de necrose tumoral - alfa
Moléculas de adesão das células vasculares 1 Valor calórico total
Lipoproteína de muito baixa densidade WHO World Health Organization
xi SUMÁRIO
RESUMO...vi
ABSTRACT...vii
LISTA DE FIGURAS...viii
LISTA DE QUADROS E TABELAS...ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...x
1. INTRODUÇÃO...1
2. REVISÃO DA LITERATURA...3
2.1. Doenças Cardiovasculares...3
2.2. Estresse Oxidativo e Inflamação nas Doenças Cardiovasculares...4
2.3. Oleaginosas e Doenças Cardiovasculares...7
2.4. Castanha-do-Brasil e o papel na DAC...9
3. OBJETIVOS...10
3.1. Objetivo Geral...10
3.2. Objetivos Específicos...10
4. MATERIAIS E MÉTODOS...11
4.1. Casuística...11
4.1.1. Critérios de inclusão e exclusão...11
4.1.2. Procedimentos éticos...12
4.1.3. Delineamento experimental...12
4.1.4. Castanha-do-Brasil...13
4.1.5. Presença de comorbidades...13
4.1.6. Aferição da pressão arterial...13
4.1.7. Avaliação do estado nutricional e da Ingestão Alimentar...14
4.1.8. Análises Bioquímicas...18
4.1.8.1. Determinação da peroxidação lipídica...18
4.1.9. Análise estatística...19 5. RESULTADOS ...20 5.1. Estado Nutricional...21 5.2. Dados Dietéticos...24 5.3. Parâmetros Bioquímicos...26 6. DISCUSSÃO...29 7. CONCLUSÃO...35 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...36 9..ANEXOS...42
9.1. Anexo 1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa HUAP...42
9.2. Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes...44
9.3. Anexo 3: Formulário de coleta de dados...46
9.4. Anexo 4: Artigo submetido à revista International Journal of Cardiovascular Sciences...50
1 1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte em mulheres e homens no Brasil. Em países desenvolvidos, a doença arterial coronariana (DAC) é a maior causa de morte e incapacidade (Mansur e Favarato, 2012; Mack e Gopal, 2014). A DAC se refere ao processo patológico de aterosclerose que afeta as artérias coronárias, muitas vezes levando a obstrução por uma placa de ateroma. As lesões ateroscleróticas são essencialmente inflamatórias favorecendo inúmeros estímulos que contribuem para a liberação de mais mediadores pró-inflamatórios promovendo ativação endotelial (Sitia et al., 2010; Libby et al., 2011).
Os fatores de risco cardiovasculares, como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo, são associados à disfunção endotelial mesmo ainda sem sinais de aterosclerose. Com o intuito de controlar os principais fatores de risco cardiovasculares sugere-se o aumento do consumo de frutas e vegetais, devido à presença de nutrientes e compostos bioativos. (Grover-Paez e Zavalza-Gomez, 2009; Sitia et al., 2010; Liu et al., 2013). Adicionalmente, estudos clínicos e epidemiológicos demonstraram o efeito benéfico do consumo de oleaginosas na DAC e nos fatores de risco associados (Alexiadou e Katsilambros, 2011).
As propriedades cardioprotetoras das oleaginosas devem-se parcialmente a sua composição lipídica, são ricas em ácidos graxos monoinsaturados e poliinsaturados, podendo levar a redução colesterol total e da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c). Dentre as oleaginosas, destaca-se a castanha-do-Brasil, considerada a maior fonte de selênio, mineral constituinte das selenoproteínas, como a glutationa peroxidase (GPx), uma das principais enzimas do sistema antioxidante, que pode diminuir as espécies reativas de oxigênio (EROS) e levar a uma redução das lesões nas membranas celulares (Alexiadou e Katsilambros, 2011; Colpo et al. 2013). Além disso, no que diz respeito à composição nutricional da castanha-do-Brasil, esta apresenta ainda quantidades significativas de proteína, fibra, zinco, cobre, magnésio, γ e α-tocoferol, fitosterol e compostos fenólicos (Yang, 2009; Colpo et al. 2013).
Estudos recentes vêm demonstrando que a suplementação de castanha-do-Brasil é eficiente em melhorar o estresse oxidativo, a inflamação e o perfil lipídio em indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis (Stockler-Pinto et al. 2012,
2 2014a, 2014b; Huguenin et al., 2015; Cardozo et al. 2016; Carvalho e Rosa, 2015). Assim, o presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil sobre o perfil lipídico e o risco aterogênico em pacientes com DAC.
3 2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Doenças Cardiovasculares
A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula que em 2030 cerca de 23,6 milhões de pessoas morrerão por essa DCV. E dentre todas as mortes que ocorrem globalmente, mais da metade ocorrem em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos (WHO, 2013). No Brasil as DCV são as principais causas de morte, sendo responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos (Mansur e Favarato, 2012). Segundo o Ministério da Saúde em 2014, ocorreram 1.060.466 mortes em indivíduos com mais de 30 anos.
Dentre as DCV, a DAC é a maior causa de morte e incapacidade em países desenvolvidos (Mack e Gopal, 2014), e no Brasil, segundo dados do sistema de informações do DATASUS, foram registrados 106.140 óbitos por doenças isquêmicas do coração em indivíduos acima de 30 anos no ano de 2014, sendo assim um grande fardo na saúde pública.
A DAC se refere ao processo patológico de aterosclerose que afeta as artérias coronárias, muitas vezes levando a obstrução por uma placa ateromatosa, com apresentações clínicas como: angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdica, morte súbita entre outras. O desenvolvimento da DAC está relacionado a diversos fatores de risco modificáveis, tais como: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, inatividade física, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e obesidade, e fatores de risco não modificáveis, como, história familiar, mulheres em período pós-menopausa e homens com idade superior a 45 anos (Hanson et al., 2013; AHA, 2017).
Muitos desses fatores de risco cardiovasculares, incluindo hiperlipidemia, hipertensão, diabetes e tabagismo estão associados com a produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, levando ao estresse oxidativo, diminuindo a biodisponibilidade do óxido nítrico vascular e promovendo dano celular. Consequentemente, o estresse oxidativo é considerado um dos maiores mecanismos envolvidos na patogênese da disfunção endotelial (Grover-Paez e Zavalza-Gomez, 2009; Li et al., 2014).
4 de um metabolismo alterado de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-c), níveis elevados de colesterol total (CT) e lipoproteína de baixa densidade, que são mais agressivos ao endotélio. Adicionalmente a esse perfil, o estresse oxidativo, condição presente na DAC, aumenta a oxidação do LDL-c, um fator de risco para a aterosclerose (Strobel et al., 2011; Maranhão et al., 2014). Torna-se lógico, então, que reduções de colesterol, principalmente no níveis de LDL-c, por meio de mudanças no estilo devida e/ou fármacos, ao longo da vida, tenham grande beneficio na redução de desfechos cardiovasculares (Xavier et al., 2013).
Diversos fatores estão associados ao surgimento da hiperlipidemia, que podem ser primários, relacionados à origem genética, e secundários, determinados pelo estilo de vida inapropriado, doenças ou fármacos (SOCERJ, 2017). Quanto ao estilo de vida, compreende mudanças como: adesão à dieta, perda de peso, atividade física e cessação do tabagismo. Sabe-se que os níveis séricos de colesterol e triglicerídeos (TG) se elevam em função do consumo alimentar aumentado de colesterol, carboidratos, ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans e quantidade excessiva de calorias (Xavier et al., 2013) e de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o consumo de gorduras saturadas deve ser limitado, porém o mais importante é sua substituição parcial por insaturadas, principalmente por poli-insaturadas, associadas à diminuição do CT e LDL-c (SBC, 2017). O sobrepeso e a obesidade apresentam diferentes perfis de risco cardiovascular de acordo com a distribuição da gordura corporal. O excesso de gordura abdominal visceral, independente do índice de massa corporal (IMC), tem sido associado com inúmeras anormalidades diabetogênicas e aterogênicas, tais como: resistência insulínica, aumento de triglicerídeos e apolipoproteína B, níveis reduzidos de lipoproteína de baixa densidade (HDL-c) e aumento dos níveis de partículas da LDL-c (Bastien et al., 2014).
2.2. Estresse Oxidativo e Inflamação nas Doenças Cardiovasculares
O estresse oxidativo é definido pelo desequilíbrio entre a produção de EROs, espécies reativas de nitrogênio (ERNs) e a capacidade antioxidante natural das células. Dentre as principais EROs estão: o ânion superóxido (O2-), radical hidroxila (OH-), oxigênio singlete (1O2), e peróxido de hidrogênio (H2O2); além destes, o
5 radical livre óxido nítrico (NO•) gera ERN, peroxinitrito (ONOO-) (Jung e Kwak, 2010; Powers et al., 2011). A lesão celular ou disfunção orgânica ocorre quando há acúmulo das EROs e ERNs, ultrapassando os mecanismos de defesa antioxidante do hospedeiro (Li et al., 2014).
O excesso desses radicais livres leva à oxidação de macromoléculas como DNA, proteínas e lipídeos. Uma das principais consequências do aumento das EROs é a oxidação das partículas de LDL-c resultando na exagerada produção de oxiesteróis, hidroperóxidos lipídicos e aldeídos altamente reativos, incluindo o 4-hidroxinonenal e o malonaldialdeído (MDA) (Strobel et al., 2011). O MDA é o subproduto do ciclo do araquidonato e um produto principal de aldeído da peroxidação lipídica in vivo, amplamente utilizado como indicador do estresse oxidativo em sistemas biológicos (Lee et al., 2012).
A LDL oxidada (LDLox) é considerada um fator importante no início da aterogênese. O desequilíbrio na homeostase vascular promove ativação endotelial com posterior recrutamento de leucócitos para a camada íntima do vaso, especificamente monócitos e linfócitos T, através da sinalização de moléculas de adesão tais como E e P selectina, molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) e molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1) (Hanson e Hermansson, 2011; Soto et al., 2014).
O surgimento das moléculas solúveis acontece a partir da ruptura proteolítica das membranas celulares com moléculas de adesão expressas nelas. Dentro da parede vascular os monócitos são maturados em macrófagos, e através de receptores scavenger, fagocitam a LDLox, acumulando grandes quantidades e dando origem às células espumosas, marcando o início da lesão aterosclerótica (Libby et al., 2002, Sitia et al., 2010, Hanson e Hermansson, 2011,, Libby et al., 2012, Soto et al., 2014).
Assim a placa aterosclerótica é formada pelo acúmulo de lipídeos juntamente com a infiltração de células imunes, tais como macrófagos, células T e mastócitos, revestidos por uma camada fibrosa de células musculares lisas e colágeno. À medida que a placa aumenta, o seu conteúdo torna-se rico em células apoptóticas e necróticas com detritos celulares e cristais de colesterol, infiltradas com células T ativadas, macrófagos e mastócitos, o que favorece o processo inflamatório e inúmeros estímulos que contribuem para a liberação de mais mediadores
pró-6 inflamatórios (Hanson e Hermansson, 2011, Libby et al. 2012) (Figura 1).
Figura 1. Processo da aterogênese. Adaptado de Libby, 2002.
Esta figura esquematiza o recrutamento de fagócitos para a placa aterosclerótica nascente e algumas das funções dessas células no ateroma maduro. Quando as células endoteliais são submetidas à ativação inflamatória, estas aumentam a expressão de várias moléculas de adesão leucocitárias. favorecendo a migração do monócito para a camada íntima da parede arterial.. Uma vez residente na camada íntima, o monócito adquire características do tecido macrófago, e na placa de ateroma, o macrófago se liga às partículas de lipoproteínas modificadas internalizadas. Esse processo dá origem às células espumosas. que secretam citocinas pró-inflamatorias que ampliam a resposta inflamatória no local da lesão, assim como espécies reativas de oxigênio. Além da produção de metaloproteinases de matriz (MMPs), que degradam a capa fibrosa da placa e a proteína pró-coagulante fator tecidual. Dando origem à típica placa aterosclerótica, rica em células apoptóticas, produzindo o núcleo necrótico da lesão aterosclerótica.
Dessa forma, ocorre ainda o aumento da liberação de citocinas inflamatórias incluindo interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6) e da proteína C reativa (PCR). Dentre as demais citocinas inflamatórias liberadas, ainda estão a interleucina 10 (IL-10), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1) (Zakynthinos et al., 2009).
Sabe-se que alguns compostos bioativos e nutrientes presentes em alimentos são capazes de diminuir a concentração de marcadores inflamatórios (Liu et al., 2013). Dentre os alimentos que possuem compostos bioativos e nutrientes capazes de atuar modulando o estresse oxidativo e inflamação destacam-se as oleaginosas, ricas em ácidos graxos monoinsaturados, poliinsaturados e minerais como selênio e zinco (Alexiadou e Katsilambros, 2011).
7 2.3. Oleaginosas e Doenças Cardiovasculares
Muitos autores têm avaliado o consumo das oleaginosas e seus efeitos benéficos na DCV. As oleaginosas comestíveis mais comuns são: amêndoas, avelãs, nozes, pistache, castanha de caju e a castanha-do-Brasil. Apresentam na sua composição nutricional grande quantidade de proteína vegetal, ácidos graxos insaturados, fibras dietéticas, vitaminas, minerais e compostos bioativos, como fitosterol e compostos fenólicos (Alexiadou e Katsilambros, 2011; Ros, 2015).
Apesar de serem consideradas de alto valor energético devido ao seu conteúdo lipídico, apresentam em abundância ácidos graxos monoinsaturados e poliinsaturados, que podem promover redução de colesterol total e da fração LDL-c, além disso, apresentam ainda outros nutrientes e compostos bioativos, conforme citado acima, além da arginina, que podem promover também efeito antioxidante, diminuindo assim o estresse oxidativo e a inflamação (Souza et al. 2015).
Diversos estudos têm sido conduzidos considerando a associação entre a ingestão de oleaginosas e fatores de risco cardiovasculares, como hiperlipidemia, hipertensão e diabetes (Casas-Agustench et al., 2011; Del Gobbo et al. 2015; Jamshed et al., 2015; Kasliwal et al., 2015; Souza et al. 2015). A hipótese para o efeito hipocolesterolêmico das oleaginosas é devido à presença de fitosterol, que é capaz de se ligar ao colesterol presente nas micelas intestinais e reduzir sua absorção levando a uma redução do colesterol total e da fração LDL-c (Souza et al. 2015; Del Gobbo et al. 2015).
A ingestão de 10g/dia de amêndoas durante 12 semanas em pacientes com DAC se mostrou eficaz no tratamento complementar da dislipidemia, favorecendo o aumento significativo da fração HDL do colesterol e redução do triglicerídeo (TG), LDL-c e VLDL-c (Jamshed et al., 2015). Resultados similares com relação à fração HDL-c e LDL-c foram encontrados em pacientes dislipidêmicos após o consumo de 40g de pistache durante 12 semanas, além da redução significativa da glicemia de jejum (Kasliwal et al., 2015).
A composição nutricional relacionada aos lipídios das oleaginosas é também um importante fator na modulação da hipertensão, favorecendo a redução do vasoconstrictor tromboxano A2, e assim regulando a pressão arterial. Além disso, conteúdo mineral das oleaginosas também exerce papel importante. O magnésio
8 estimula a produção de óxido nítrico e bloqueia os canais de cálcio, favorecendo a vasodilatação, o potássio, é capaz de modular do volume do fluido extracelular, reduzindo a resistência periférica celular (Souza et al. 2015; Casas-Agustench et al., 2011). Em uma meta-análise de estudos prospectivos realizada por Guo et al. (2015), foi constatado que o consumo maior ou igual a duas porções/semana foi associado inversamente ao risco de hipertensão, demonstrando efeito protetor.
Dados conflitantes estão vinculados à associação da ingestão de oleaginosas e o menor risco de desenvolvimento de diabetes. Na meta análise citada acima não foi encontrada associação significativa para o risco de desenvolvimento de diabetes. Em contrapartida, no estudo PREDIMED (Prevenção com Dieta Mediterrânea) foi demonstrado que a ingestão maior ou igual a três porções/semana apresentou redução significativa na prevalência de glicemia de jejum elevada (Ibarrola-Jurado et al., 2013). Apesar dos dados inconclusivos, pode-se afirmar que a diabetes também é afetada pela ingestão de oleaginosas, através da redução de picos glicêmicos e glicemia pós-prandial, devido ao conteúdo rico em gordura e fibras, ocasionando retardo na digestão e absorção de carboidratos (Souza et al. 2015).
O estudo de Sari et al., 2010, avaliou a influência da ingestão de oleaginosas no estresse oxidativo e no estado inflamatório em homens jovens e saudáveis em um ambiente de dieta e atividade física controlados. Inicialmente foi ofertada aos participantes uma dieta padronizada do tipo mediterrânea durante quatro semanas, rica em vegetais e peixe e consumo restrito de carne vermelha, ovos e alimentos gordurosos. Após esse período, foram adicionadas de 60 a 100g de pistache, substituindo a fonte de gordura monoinsaturada da dieta previamente ofertada, por igual período, correspondendo a 20% da ingestão energética diária. Constatou-se que a ingestão de pistache foi capaz de melhorar significativamente o estresse oxidativo e estado inflamatório, através da redução da IL-6, estado oxidante total, hidroperóxido lipídico e MDA, além do aumento significativo da superóxido dismutase, refletindo o potencial antioxidante.
Conforme demonstrado nos estudos descritos acima e na literatura atual, a ingestão de oleaginosas é capaz de reduzir fatores de risco cardiovasculares como, dislipidemia, resistência insulínica, hipertensão, estresse oxidativo e estado inflamatório. E a ingestão de diferentes tipos de oleaginosas, permite um equilíbrio entre os diversos nutrientes tais como, ácidos graxos monoinsaturados e
9 poliinsaturados, polifenóis, aminoácidos e minerais, favorecendo a atuação de cada um desses componentes no mecanismo de redução de um marcador específico de risco cardiovascular (Souza et al. 2015).
2.4 Castanha-do-Brasil e o papel na DAC
Dentre as oleaginosas destaca-se a castanha-do-Brasil, considerada a melhor fonte de selênio, mineral constituinte da enzima antioxidante glutationa peroxidase (GPx). Ainda com relação à sua composição nutricional ela apresenta quantidades significativas de proteína vegetal, fibras, zinco e cobre (Yang, 2009, Colpo et al., 2013). E a ingestão diária de apenas uma castanha-do-Brasil é considerada suficiente para atingir a recomendação de selênio, estimada em 55 µ para homens e mulheres acima de 19 anos, conforme descrito pelo Instituto de Medicina (IOM, 2000). Diversos estudos vêm avaliando os efeitos da suplementação com castanha-do-Brasil nas doenças crônicas não transmissíveis.
A suplementação em pacientes com doença renal crônica foi capaz de diminuir o estresse oxidativo e a inflamação, diminuindo o dano oxidativo no DNA e citocinas inflamatórias, além de aumentar os níveis de selênio e GPx, e ainda diminuir os níveis de LDL-c e aumentar os níveis de HDL-c (Stockler-Pinto et al., 2010, 2012, 2014a, 2014b). Além disso, o consumo de castanha-do-Brasil tem sido associado a diversos efeitos benéficos em relação às DCV, apresentando também, redução da pressão arterial e melhora na resistência à insulina (Colpo et al., 2014). Em pacientes hipertensos e dislipidêmicos, também foram encontrados melhora no perfil lipídico e no estresse oxidativo, com redução da LDL-ox e colesterol total, além do aumento dos níveis de selênio sérico e da atividade da GPx (Huguenin et al., 2015; Carvalho e Rosa, 2015).
Diante desses resultados, a castanha-do-Brasil pode ser uma estratégia para modular e reduzir o estresse oxidativo, a inflamação e fatores de risco, como a dislipidemia, nos indivíduos com DAC. Assim, o presente estudo tem como objetivo avaliar o perfil lipídico e o risco aterogênico antes e após a suplementação com castanha-do-Brasil em pacientes com DAC.
10 3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Avaliar os efeitos da suplementação de castanha-do-Brasil (Bertholletia excelsa H.B.K.) sobre o perfil lipídico e no risco aterogênico em pacientes com DAC atendidos no setor de medicina nuclear do Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, Rio de Janeiro.
3.2. Objetivos Específicos
Antes e após a suplementação:
Avaliar os níveis de peroxidação lipídica. Avaliar os parâmetros bioquímicos de rotina.
Avaliar o estado nutricional geral desses pacientes por meio de parâmetros antropométricos.
11 4. MATERIAS E MÉTODOS
4.1. Casuística
Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado, onde foram selecionados 69 pacientes submetidos à cintilografia miocárdica no setor de medicina nuclear do Hospital Universitário Antônio Pedro, localizado em Niterói-Rio de Janeiro.
4.1.1. Critérios de Inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo: homens e mulheres acima de 18 anos com diagnóstico prévio de doença arterial coronariana e/ou cintilografia miocárdica alterada. Foram excluídos pacientes com doenças autoimune e infecciosa, câncer e Aids; pacientes em uso de drogas catabolizantes e de suplementos vitamínicos antioxidantes.
12
Figura 2. Fluxograma de seleção
4.1.2. Procedimentos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética – da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF (Número: 826.041) (Anexo 1). Todos os indivíduos elegíveis foram previamente informados sobre a pesquisa e utilização do material biológico para realização do trabalho, bem como convidados a assinar o termo de consentimento (Anexo 2).
4.1.3. Delineamento Experimental
Amostras de sangue de todos os pacientes participantes da pesquisa foram coletadas. O grupo suplementação recebeu uma unidade de castanha-do-brasil por dia durante três meses. As castanhas foram doadas pela empresa Arauanã Agricultura S/A.
13 Durante o acompanhamento, a castanha-do-Brasil foi ofertada em dois momentos com duração de seis semanas cada, separadas em embalagens contendo sete unidades de castanha, identificadas semanalmente com o intuito de evitar possibilidade de erros na ingestão, totalizando um período de três meses. Ambos os grupos foram orientados a manter a alimentação habitual. O grupo controle não recebeu nenhum tipo de suplementação e recebeu a orientação para evitar a ingestão da castanha-do-Brasil e demais oleaginosas. A adesão à suplementação de castanha-do-Brasil foi estimulada e verificada através do contato telefônico semanal com os pacientes.
4.1.4. Castanha-do-Brasil
De acordo com a análise da composição química, em média, uma castanha-do-Brasil (Bertholletia excelsa, H.B.K.) (5g) utilizada neste estudo contém 0,75g de proteína, 0,45g de carboidrato e 3,53g de lipídeos, com valor calórico total de 36,7 kcal e 290,5 µg de selênio (Stockler-Pinto et al., 2010). E conforme descrito no estudo de Colpo et al. (2014), a castanha-do-Brasil apresenta a seguinte distribuição lipídica por 100g: 15,3g de gordura saturada, 27,4g de gordura monoinsaturada e 21g de gordura poliinsaturada.
4.1.5. Presença de comorbidades
As informações referentes à presença de comorbidades tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia foram coletadas em prontuário médico e preenchidas em formulário próprio (Anexo 3).
4.1.6. Aferição da pressão arterial
A medida da pressão arterial (PA) foi realizada por método indireto utilizando técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro e manguito apropriado em conformidade com as dimensões do braço do paciente. Foi utilizado o aparelho de pressão aneroide – AD-2 sobre rodízio (pedestal) da marca UNITEC Hospitalar (INMETRO ML 095 2007/ ANVISA 10432300016).
14 Para aferição da PA, inicialmente o procedimento foi explicado ao paciente que estava em repouso por mais de cinco minutos. O paciente foi colocado sentado, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira, braço na altura do coração (nível ponto médio esterno), apoiado, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
A linha demarcatória que define HAS considera valores de PA sistólica (PAS) ≥ 140mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 90mmHg em medidas de consultório, conforme preconizado pela 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão.
4.1.7. Avaliação do estado nutricional e da Ingestão alimentar
Os seguintes parâmetros antropométricos foram avaliados antes e após a suplementação: massa corporal, estatura, circunferência do braço (CB), circunferência da cintura (CC), circunferência do pescoço (CP) dobras cutâneas de quatro pontos padrão (bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca). A densidade corporal foi calculada pela soma das quatro medidas de dobra cutânea, de acordo com o método de Durmin & Womersley (1974), e o % de gordura corporal foi calculado utilizando-se a equação de Siri (Lohman et al., 1991). O estado nutricional foi avaliado segundo o IMC, obtido pela razão entre a massa corporal e o quadrado da estatura, e sua classificação seguiu o proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1995, 1997).
A aferição da massa corporal foi realizada com auxílio de uma balança calibrada. O indivíduo foi posicionado de pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. A estatura foi obtida com o auxílio de um estadiômetro acoplado à balança referida anteriormente, ficando o indivíduo descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos no prolongamento do corpo.
O protocolo para aferição da circunferência braquial seguiu o descrito: o braço avaliado foi flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90°. Em seguida, o ponto médio entre o acrômio e o olécrano foi localizado, e foi solicitado ao indívíduo que permanecesse com o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. O braço foi então contornado com uma fita flexível no ponto marcado de forma ajustada, evitando compressão da pele ou folga. Para aferição da dobra cutânea triciptal o mesmo ponto médio utilizado para a medição da
15 circunferência braquial foi separado levemente do tecido adiposo do braço não-dominante, e a medida da dobra cutânea foi realizada por meio do adipômetro do tipo Lange Skinfold Caliper (Cambridge Scientific Industries Inc.).
Para medição da dobra cutânea biciptal, foi marcado o local da medida 1 cm acima daquele marcado para aferição da dobra triciptal. Com a palma da mão do paciente voltada para fora, foi aplicado o adipômetro no local marcado. A dobra cutânea subescapular, foi aferida marcando-se o local abaixo do ângulo inferior da escápula. A pele foi levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de tal forma que se observe um ângulo de 45o entre esta e a coluna vertebral. O calibrador foi aplicado estando o indivíduo com os braços e ombros relaxados. Na aferição da dobra cutânea suprailíaca, a dobra foi formada na linha média axilar, com o dedo indicador logo acima da crista ilíaca, na posição diagonal, ou seja, seguindo a linha de clivagem natural da pele no lado direito do indivíduo.
Após a aferição das dobras, seu somatório seguiu o proposto na equação de Durnin e Womersely (Durnin e Womersely, 1974), para o cálculo da Densidade Corporal (DC):
DC = (A – B) x log Ʃ 4 dobras.
As fórmulas para o cálculo da DC, já com os coeficientes A e B, elaborados de acordo com idade e gênero, estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1. Cálculo da densidade corporal.
Idade (anos) Homens Mulheres
17 – 19 DC = 1,1620 - 0,0630 x (log Ʃ) DC = 1,1549 – 0,0678 x (log Ʃ) 20 – 29 DC = 1,1631 - 0,0632 x (log Ʃ) DC = 1,1599 – 0,0717 x (log Ʃ) 30 – 39 DC = 1,1422 - 0,0544 x (log Ʃ) DC = 1,1423 – 0,0632 x (log Ʃ) 40 – 49 DC = 1,1620 – 0,0700 x (log Ʃ) DC = 1,1333 – 0,0612 x (log Ʃ) ≥ 50 DC = 1,1715 - 0,0779 x (log Ʃ) DC = 1,1339 – 0,0645 x (log Ʃ) Fonte: Durnin e Womersely, 1974.
16 A partir dos valores de DC, a porcentagem de gordura corporal total foi determinada utilizando a fórmula de Siri (Siri, 1961):
Gordura Corporal (%)= 4,95/DC – 4,5 x 100.
Os valores de referência para o percentual de gordura corporal (GC) foram os pontos de corte propostos por Lohman et al. (1991), assim como na Tabela 2.
Tabela 2. Valores de referência para percentual de gordura corporal.
Homens Mulheres
Risco de distúrbios associados à desnutrição ≤ 5 ≤ 8
Abaixo da média 6 a 14 9 a 22
Média 15 23
Acima da Média 16 a 24 24 a 31
Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32 Fonte: Lohman et al., 1991
A massa livre de gordura (MLG) foi calculada a partir da subtração do peso referente à gordura corporal do peso total, através das seguintes fórmulas:
MG (kg) = Peso x %GC
MLG (Kg) = Peso - MG, onde: MG = massa gorda
%GC = porcentagem de gordura corporal
O protocolo para aferição da circunferência da cintura seguiu o descrito, conforme recomendação da OMS (2008): a medida da circunferência da cintura foi feita no final do movimento expiratório, em um nível paralelo ao chão, no ponto médio da crista ilíaca e o rebordo costal inferior palpável na linha média axilar. A medida foi feita contornando o sujeito com uma fita flexível e inextensível no ponto
17 marcado de forma ajustada, evitando compressão da pele ou folga. A fita foi mantida nivelada paralela ao chão na altura da medida. Os valores obtidos foram comparados com os valores limítrofes associados ao risco de desenvolvimento de complicações relacionadas à obesidade. Para homens este risco encontra-se aumentado quando os valores de circunferência da cintura são maiores que 90 cm e para mulheres, quando maiores que 80 cm, conforme descrito pelas diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO).
Para aferição e classificação da circunferência do pescoço o seguinte protocolo foi seguido, conforme realizado no estudo de Ben-Noun et al. (2001): A medida foi feita no ponto médio do pescoço, entre a espinha cervical média e a parte anterior média do pescoço, Em homens com proeminência laríngea (Pomo de Adão), a medida foi feita abaixo da proeminência. A circunferência foi realizada com o sujeito em pé, olhando para frente e ombros relaxados. Quanto à classificação da circunferência do pescoço, foram utilizados os valores <37 cm e >37 cm para homens ou <34 cm e >34 cm para mulheres, valores acima do recomendado foram classificados como risco cardiovascular aumentado.
A ingestão alimentar foi obtida segundo a técnica de recordatório alimentar de 24horas de 2 dias (1 dia de semana e um dia de final de semana) e analisada através do software Dietwin® e os valores de referência para gordura total, ácidos graxos saturados, ácidos graxos monoinsaturados e poliinsaturados foram determinados conforme preconizado pela SBC (2017) (Quadro 1).
Quadro 1. Recomendações de ingestão de gordura para tratamento das dislipidemias Gordura total (%VCT) Ácidos graxos saturados (%VCT) Ácidos graxos monoinsaturados (%VCT) Ácidos graxos poliinsaturados (%VCT) 25 a 35% <7% 15% 5 a 10%
18 4.1.8. Análises bioquímicas
Foram coletadas as amostras de sangue de todos os participantes no período da manhã, após 12 horas de jejum, antes e após a suplementação. O sangue foi coletado em tubos (Vacutainer®) contendo anticoagulante ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e o plasma foi centrifugado a 4500 rpm durante 15 minutos a 4C, separado e armazenado em -80 ºC para posterior análises.
Os níveis séricos de proteína C reativa (PCR), colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), lipoproteína de alta densidade (HDL-c), glicose, uréia e creatinina foram determinados usando kits Bioclin através do analisador bioquímico automático Bioclin BS-120 Chemistry Analyze. A Lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) foi calculada através da equação de Friedewald, considerando valores para triglicerídeo inferiores a 400mg/dl (SBC, 2017):
Colesterol LDL = (Colesterol total) – (Colesterol HDL) – (Triglicerídeos)/5
Os resultados das análises bioquímicas foram comparados com os valores de referência conforme preconizado pela V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2013).
Para avaliar o risco aterogênico, foram determinados os índices de Castelli I e II. O primeiro refere-se à razão entre CT e HDL-c e o segundo, à relação entre LDL-c e HDL-c. Foram considerados como valores de referência: Índice de Castelli I <4,3mg/dL e Índice de Castelli II <2,9mg/dL (Castelli et al., 1983).
4.1.8.1. Determinação da peroxidação lipídica
A peroxidação lipídica foi estimada pela determinação de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), dentre elas o MDA, utilizando-se o método de Ohkawa modificado (Ohkawa et al., 1979). Em eppendorfs, foram adicionados 70 µL dos padrões de MDA diluídos, 35µL de SDS 8,1% (m/v), 385µL de ácido fosfórico 1% (v/v), 70µL de plasma de cada paciente e 210µL de ácido tiobarbitúrico 0,6% (m/v). Os epperndorfs foram agitados vigorosamente e em seguida levados à banho-maria seco a 95ºC por 1 hora. Após esse período, os eppendorfs foram
19 centrifugados a 4000rpm por 5 minutos, o sobrenadante foi separado e a absorbância medida em leitor de microplacas Synergy H1M (Biotek®) a 532nm. Os níveis plasmáticos de TBARS foram expressos como nanomoles por mililitro.
4.1.9. Análise Estatística
A distribuição normal dos dados foi determinada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para os dados paramétricos foi aplicado o teste t student e para os dados não paramétricos o teste Wilcoxon. Os dados foram expressos como média ± desvio padrão ou mediana com valores entre p25 e p75 e os dados categóricos foram apresentados como percentual. A correlação entre variáveis de interesse foi realizada por meio do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, conforme adequado. Os testes foram fixados com níveis de significância em 5% (p < 0,05). A análise estatística foi realizada com o uso do programa SPSS 19.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA).
20 5. RESULTADOS
Dentre os pacientes avaliados, a maioria não realizava atividade física por orientação médica. Apenas oito pacientes, quatro pacientes do grupo suplementação e 4 pacientes do grupo controle, relataram realizar algum tipo de exercício, Dentre os pacientes do grupo suplementação: caminhada e bicicleta diariamente (1), caminhada diariamente (1), fisioterapia (1), ginástica 3x/semana (1). Dentre os pacientes do grupo controle: ginástica 5x/semana (1), hidroginástica 2x/sem (1), caminhada 3x/sem (1), caminhada e ginástica 3x/semana (1).
Quanto à utilização de medicamentos, todos os pacientes de ambos os grupos faziam uso de algum tipo de medicamento com potencial efeito antioxidante para o tratamento de doenças associadas, conforme descrito no estudo de Pinheiro et al. (2017). Dentre os pacientes do grupo suplementação e grupo controle, respectivamente: bloqueadores β adrenérgicos (72%, 59%), inibidor de angiotensia (20%, 35%), inibidor de angiotensia II tipo 1 (60%, 53%), estatinas (60%, 76%) e bloqueadores do canal de cálcio (28%, 35%).
Os resultados deste estudo mostraram que dentre os fatores de risco para DCV encontrados nos pacientes encaminhados à cintilografia miocárdica, 95% dos pacientes apresentavam hipertensão, 38% diabetes mellitus, 76% dislipidemia e 12% eram tabagistas. Com relação à história clínica dos pacientes, 71% dos pacientes foram indicados à cintilografia miocárdica devido à dor torácica. Dentre os 42 pacientes estudados, 16% apresentaram histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e 16% de revascularização miocárdica, enquanto 27% apresentaram históricos tanto para IAM quanto para revascularização miocárdica. Além disso, 5% apresentaram IAM além de acidente vascular cerebral (AVC) e 2% IAM, AVC e revascularização miocárdica. Enquanto 23% dos pacientes não apresentaram qualquer informação a respeito da história clínica e 11% apontaram outros motivos.
Os fatores de risco e demais características analisadas separadamente por grupo estão descritos na tabela abaixo (Tabela 3).
21 Tabela 3. Características gerais da população avaliada
Variáveis Grupo Suplementação (n=25) Grupo Controle (n=17) Idade (anos) 63,3 ± 6,7 63,3 ± 8,1 Sexo H=13/ M=12 H=7/ M=10 Hipertensão Arterial (%) 96 94 Diabetes Mellitus (%) 36 41 Dislipidemia (%) 76 76
Pressão arterial sistólica (mmHg) 140,3 ± 21,8 138,9 ± 19,4
Tabagismo (%) 12 8
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos, quando estes foram comparados.
5.1 Estado Nutricional
Com relação ao estado nutricional as variáveis avaliadas encontram-se descritas na Tabela 4. O valor médio do IMC indicou sobrepeso em ambos os grupos em todos os momentos avaliados. No início do acompanhamento, 32% dos pacientes do grupo suplementação apresentaram eutrofia, 20% sobrepeso e 48% obesidade. No grupo controle, 30% dos pacientes apresentaram eutrofia, 35% sobrepeso e 35% obesidade. Foi observado aumento significativo do IMC no grupo suplementação (p= 0,01) após o consumo da castanha. O mesmo não foi observado no grupo controle.
Com relação ao risco de complicações metabólicas avaliado pela CC no início do acompanhamento, ambos os sexos apresentaram valor médio acima do adequado no momento pré e pós-suplementação, representando 96% dos pacientes do grupo suplementação e 100% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento. Valores médios acima do adequado também foram encontrados para circunferência do pescoço em ambos os sexos, representando risco cardiovascular em 83% dos pacientes do grupo suplementação e 71% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento.
22 A avaliação do percentual de gordura corporal demonstrou valores médios acima do recomendado em ambos os sexos no momento antes e depois da suplementação, representando risco de doenças associadas à obesidade em 96% dos pacientes do grupo suplementação e 100% dos pacientes do grupo controle no início do acompanhamento.
Vale ressaltar que todas as variáveis avaliadas não apresentaram alterações significativas após o consumo de castanha-do-Brasil com exceção do IMC e o valor de Δ entre os grupos para a CC nos homens, assim como não foram observadas mudanças significativas no grupo controle em relação ao momento inicial.
23 Tabela 4. Características antropométricas da população avaliada
Parâmetros Grupo Suplementação Grupo Controle
Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor - Δ
IMC (kg/m2) 28,4±5,0 29,0±4,6 0,01 0,4 (-1,8; 1.3) 28,3±4,9 28,7±5,2 0,12 0,5 (-0,8; 1.1) 0,76 CC (cm) Homens Mulheres 105,5±7,8 106,6±6,1 104,0±5.9 106,9±5.4 0,58 0,32 -1,0 (2,0; 2,2) 0,8 (-3,7; 0,3) 101,5±7,4 102,7 (87-115) 104,2±7,8 103 (85.5-115) 0,07 0,12 2,0 (0,0; 4,7) 1,3 (-2,5; 0,3) 0,03 0,69 CP (cm) Homens Mulheres 40,5±3,7 37,9±2,6 40,6±3,3 37,8±2,4 0,36 0,25 0,2 (-0,4; 0,5) 0,3 (-0,3; 0,5) 39,2±1,9 35,7±3,1 39,3±1,7 35,2±3,0 0,56 0,21 0,3 (0,3; 0,8) -0,1 (-0,9; 0,2) 0,84 0,11 GC (%) Homens Mulheres 26,9 (25,4-39,2) 43,7±1,5 29,7 (26,4-41,4) 43,3±0,8 0,50 0,13 1,2 (-1,2; 2,6) -0,3 (-1,0; 0,2) 32,9±2,4 42,7±3,2 32,7±1.9 42,7±4,6 0,39 0,53 -0,5 (-1,8; 0,8) 0,3 (-0,9; 1,6) 0,22 0,23 MLG 49,3±7,9 50,3±8,2 0,07 0,4 (-0,1; 2,5) 46,8±8,2 47,4±8,9 0,20 0,2 (-1,2; 1,9) 0,85
24 5.2 Dados Dietéticos
As análises da ingestão alimentar dos pacientes estão apresentadas na Tabela 5. Observou-se alteração significativa nos valores de gordura monoinsaturada e selênio após a suplementação com castanha-do-Brasil, as demais variáveis avaliadas não apresentaram alterações significativas.
25 Tabela 5. Avaliação da ingestão alimentar dos pacientes estudados
Energia/Nutriente Grupo Suplementação Grupo Controle
Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor- Δ V
Energia (kcal/dia) 1749 ± 665,2 1592 ± 606,1 0,2 -27,6 (-482,1; 216,7) 1678,5 ± 566,9 1683,5 ± 575,9 0,9 320,5 (-60,7; 511) 0,41 Energia (kcal/kg/dia) 22,9 ± 10 20,3 ± 8,6 0,1 -0,5 (-7,9; 2,4) 22 ± 6,8 21,8 ± 7,1 0,9 4,8 (-0,5; 6,1) 0,36 Proteínas (g/kg/dia) 1,1 ± 0,67 0,9 ± 0,4 0,1 -0,1 (-0,5; -0,1) 0,9 ± 0,3 1 ± 0,4 0,5 -0,1 (-0,1; 0,4) 0,23 Carboidratos (%) 53,9 ± 9,9 52,7 ± 7,5 0,5 3,8 (-4,3; 7,1) 55,2 ± 8,1 53,5 ± 6,1 0,3 1,0 (-2,4; 5,0) 0,97 Lipídios (%) 26,5 ± 7,9 28,9 ± 6,2 0,1 1,7 (-3,8; 6,6) 27,4 ± 6,1 28,1± 5,4 0,5 -0,0 (-2,9; 5,5) 0,28 Gordura Saturada (%) 9 ± 4,4 9,6 ± 2,8 0,5 1,1 (-3,6; 2,9) 9,5 ± 3,4 9,3 ± 3,8 0,7 -0,3 (-2,9; 2,8) 0,22 Gordura Poliinsaturada (%) 4,4 ± 1,5 5,1 ± 1,9 0,1 0,1 (-1,2; 1,5) 4,4 ± 2,2 4,6 ± 1,7 0,6 0,9 (-2,0; 2,2) 0,64 Gordura Monoinsaturada (%) 7,8 ± 3,5 9,6 ± 3,5 0,05 1,7 (-1,6; 4,0) 8,2 ± 3,5 7,3 ± 3,4 0,3 -0,7 (-4,5; 2,6) 0,05 Selênio (µg) 59,5 ± 45,8 330,0 ± 36,1 0,00 90,7 (50,2; 129,4) 57,2 ± 39,9 45,1 ± 26,7 0,3 -13,7 (-59,8; 8,5) 0,00
26 5.3. Parâmetros Bioquímicos
A Tabela 6 descreve os parâmetros bioquímicos analisados em ambos os grupos. O consumo de uma castanha-do-Brasil foi eficaz em reduzir significativamente os níveis de colesterol total (p= 0,04) e da fração LDL-c (p= 0,03) (Figuras 3 e 4) e consequentemente redução significativa do Índice de Castelli I (p= 0,03). No grupo controle não foram encontradas alterações significativas com relação ao colesterol total e a fração LDL-c após o período de 3 meses. Em contrapartida, foi encontrado aumento significativo dos níveis de glicose (p= 0,02) e creatinina (p= 0,00) no grupo suplementação.
27 Tabela 6. Parâmetros bioquímicos dos pacientes estudados
Parâmetros Grupo Suplementação Grupo Controle
Pré Pós p Δ valores Pré Pós p Δ valores p valor - Δ Val
Glicose (mg/dL) 93 (74-369) 101 (76-221) 0,03 5 (-3,0; 7,8) 96 (65-188) 92 (60-213) 0,60 -3 (-11,0; 0,0) 0,04 Ureia (mg/dL) 26 (15-32) 23 (13-57) 0,13 -3,5 (-5,8; 3,5) 25,5 ± 4,9 27,1 ± 6,1 0,32 -3 (-5,0; 5,0) 0,06 Creatinina (mg/dL) 0,6±0,3 0,7±0,2 0,00 0,0 (0,0; 0,2) 0,7±0,2 0,7±0,1 0,15 0,0 (-0,1; 0,2) 0,44 Colesterol total (mg/dL) 168,0±31,1 149,3±34,0 0,04 -8,5 (-25,0; 11,5) 152,9±40,9 145,2±49,0 0,22 -1,0 (-16,0; 10) 0,62 HDL-c (mg/dL) 44 (31-77) 42 (30-79) 0,42 2,5 (-4,8; 6,5) 42 (39-63) 42 (27-74) 0,15 -1 (-7,0; 3,0) 0,07 LDL-c (mg/dL) 94,9±24,7 81,6±26,7 0,04 5,9 (-19,5; 1,5) 80,6±34,8 75,3±43,9 0,49 6 (-17,6; 15,8) 0,39 TG (mg/dL) 100 (55-329) 121 (39-219) 0,18 -9,5 (-67,5; 20,8) 127,7±48,9 123,4±50,9 0,49 -13 (-39,0; 0,0) 0,75 Índice de Castelli I (mg/dL) 3,8 (2,2-11,5) 3,5 (2,6-4,6) 0,03 0,1 (-0,9; 0,2) 3,2±0,7 3,2±0,7 0,85 0,2 (-0,6; 0,5) 0,05 Índice de Castelli II (mg/dL) 1,9±0,8 1,9±0,6 0,06 0,1 (-0,7; 0,3) 1,6±0,6 1,6±0,8 0,98 0,2 (-0,2; 0,3) 0,12 PCR (mg/dL) 1,9 (1-11,3) 2,4 (0,6-9,3) 0,98 0,1 (-0,3; 0,7) 1,6 (0,2-13,1) 3,58 (1-1,7) 0,05 -1,1 (-2,6; 0,5) 0,08 TBARS (nmol/mL) 4,0±3,5 2,5±2,2 0,04 -1,1 (-3,9; 0,1) 4,6±2,2 4,2±2,9 0,81 -2,3 (-3,3;-1,3) 0,03
28 Figura 3. Efeitos da suplementação com castanha do-Brasil nos níveis de colesterol total em pacientes com DAC.
Figura 4. Efeitos da suplementação com castanha do-Brasil nos níveis de LDL-c em pacientes com DAC.
Com relação à pressão arterial sistólica, ela demonstrou-se elevada no momento inicial do acompanhamento no grupo suplementação, entretanto, não apresentou alteração significativa no momento pós do grupo suplementação (139,6 ± 19,4 mmHg) e grupo controle (132,8 ± 19,3 mmHg).
Comparadas as variações entre os grupos suplementação e controle, foram encontrados resultados significativos entre os níveis de glicose e níveis de MDA.
29 6. DISCUSSÃO
Este estudo é o primeiro a investigar os efeitos da suplementação da castanha-do-Brasil no perfil lipídico, risco aterogênico e na peroxidação lipídica em pacientes com DAC. Os resultados encontrados mostram que a ingestão diária de uma castanha-do-Brasil durante três meses foi capaz de diminuir significativamente os níveis de CT e LDL-c, com consequente redução do risco aterogênico, avaliado pelo índice de Castelli I, assim como redução dos níveis de TBARS. Demonstrando a praticidade desta intervenção na modulação de fatores de risco cardiovasculares.
As características gerais apresentadas pela população avaliada estão de acordo com os dados encontrados na literatura que descrevem os fatores de risco para desenvolvimento da DAC (AHA, 2017). Dados recentes da Associação Americana de Cardiologia, apontam que a prevalência da hipertensão entre adultos com ≥ 60 anos foi de 66,7%, diabetes diagnosticada e pré-diabetes em adultos com idade ≥ 65 anos de 26,9% e 50% respectivamente, sendo a diabetes tipo 2 responsável por 90% a 95% de todos os casos de diabetes diagnosticados em adultos (Go et al, 2014).
A avaliação antropométrica evidenciou a alta prevalência de obesidade, além de, fatores de risco associados de acordo com diferentes ferramentas de avaliação. Os resultados encontrados estão de acordo com o estudo de Gomes et al. (2015) que observou em pacientes cardiopatas valores acima do recomendado para IMC e CC. Sendo o IMC uma ferramenta de avaliação sensível para identificar a obesidade generalizada que está relacionada como fator de risco para hipertensão, favorecendo o surgimento de eventos cardiovasculares nesse grupo, assim como o IMC apresenta a limitação da diferenciação do tecido muscular e adiposo, a técnica de soma das dobras cutâneas reflete apenas o tecido gorduroso subcutâneo e por isso a avaliação da CC tem sido considerada como um dos melhores preditores de risco cardiovascular, pois indica a obesidade central, caracterizada pelo acúmulo de gordura mesentérica, mais relacionada na patogênese da hipertensão, inflamação e resistência insulínica (Coutinho et al., 2013; Gomes et al, 2015). O excesso de tecido adiposo avaliado pela circunferência do pescoço, juntamente com a razão cintura/quadril, demonstraram-se fatores de risco independentes em pacientes que
30 seriam submetidos à angiografia coronária para diagnóstico da DAC (ZEN et al, 2012).
A avaliação dietética evidenciou ingestão calórica abaixo do recomendado, apesar dos valores encontrados para IMC acima da faixa de normalidade, indicando relato subestimado no inquérito alimentar. Este viés é confirmado pela literatura, estudo de Freisling et al. (2012), mostrou a inadequação do IMC em relação à ingestão energética em seis países diferentes. Neste mesmo estudo foi constatado ainda que, o relato subestimado dos nutrientes aumentava de acordo com o aumento do IMC, não diferindo entres os países avaliados, apesar dos diferentes padrões alimentares e culturais.
Embora a ingestão calórica tenha sido subestimada, a distribuição lipídica em relação ao valor energético total (VET) demonstrou-se inadequada. Foram encontrados valores acima do recomendado para o percentual de gordura saturada e valores abaixo do recomendado para o percentual de gordura monoinsaturada e poliinsaturada. Sabe-se que a contribuição do tipo de gordura pode afetar no processo inflamatório através da modulação do metabolismo e mecanismos independentes de eicosanóides, como processos de regulação da membrana e sinalização citosólica, processos estes que influenciam a atividade de fatores de transcrição envolvidos na inflamação (Calder et al., 2011). A redução do consumo de gordura não se demonstrou benéfica em doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares. Em contraste, diversos estudos confirmam o efeito benéfico na redução do risco cardiovascular do consumo de gordura monoinsaturada e poliinsaturadas, até mesmo em excesso, ultrapassando a recomendação de 35% do VET (Mozaffarian, 2016).
Neste estudo, a análise antropométrica mostrou um aumento significativo do IMC após a suplementação, embora não tenham ocorrido mudanças significativas na circunferência da cintura e do pescoço. Vadivel et al. (2012), mostraram em uma revisão da literatura os efeitos do consumo de oleaginosas sobre o peso corporal, e relataram que apesar do elevado consumo energético total em consumidores frequentes de oleaginosas, o consumo de amêndoas, amendoim, pistache e nozes não apresentou associação com o ganho de peso corporal, sendo aconselhável a incorporação regular de oleaginosas na dieta para garantir sua diversidade de benefícios na saúde.
31 Resultados expressivos na modulação dos fatores de risco cardiovasculares após o consumo de uma castanha-do-Brasil por dia durante três meses foram encontrados, com redução significativa dos níveis de colesterol total e da fração LDL-c. Esses dados corroboram com o estudo realizado em pacientes hipertensos e dislipidêmicos, onde a suplementação de 13g/dia de farinha de castanha-do-Brasil, equivalente a três unidades aproximadamente durante três meses, foi também eficaz em reduzir significativamente o colesterol total e a fração LDL (Huguenin et al., 2015). Esta redução foi observada também em pacientes em tratamento dialítico após o consumo de 5g/dia de castanha-do-Brasil, equivalente a uma unidade, durante o mesmo período (Stockler-Pinto et al. 2012, 2014a, 2014b; Cardozo et al. 2016). O estudo realizado em adolescentes obesas constatou uma melhora significativa dos parâmetros lipídicos após a suplementação da castanha-do-Brasil, variando entre 15 a 25g (equivalente a três ou cinco unidades), durante quatro meses. Os autores observaram redução da LDLox e redução do colesterol total, fração LDL-c, assim como do TG e aumento da fração HDL-c (Maranhão et al., 2011).
Consequentemente à modulação do perfil lipídico neste estudo, também foi demonstrada uma melhora no risco aterogênico, avaliado pelo índice Castelli I. Resultados semelhantes foram relatados em estudos envolvendo voluntários saudáveis (Colpo et al., 2013), mulheres obesas (Cominetti et al., 2012) e pacientes em hemodiálise (Stockler-Pinto et al., 2014a) após a suplementação com castanha-do-Brasil. Apesar do índice de Castelli II não ter apresentado alteração significativa neste estudo, a melhora do mesmo também foi observada nos demais estudos citados. De acordo com Ingelsson et al. (2007), os dois índices são comparáveis à relação entre as apolipoproteínas B e A1 quanto à previsão do risco de doença cardiovascular.
Uma das hipóteses para o efeito hipocolesterolêmico das oleaginosas deve-se ao fato de deve-serem ricas em fitosterol, que são componentes não nutritivos presentes em todas as plantas e desempenham um papel estrutural importante nas membranas, eles estabilizam os fosfolipídios biliares, assim como o colesterol faz nas membranas celulares animais (Ros, 2010). Esses compostos são capazes de mover o colesterol das micelas intestinais e reduzir sua absorção, levando a uma redução no LDL-c e colesterol total (Souza et al., 2015; Del Gobbo et al., 2015).
32 Além disso, o consumo de oleaginosas está associado à redução da apolipoproteína B e aumento da apolipoproteína A1, mediando o efluxo de colesterol associado às partículas de HDL-c, este mecanismo é ativado devido à composição nutricional das oleaginosas, a gordura poliinsaturada reduz os níveis de apolipoproteína B e a gordura monoinsaturada aumenta os níveis de apolipoproteína A1 (Souza et al., 2015).
A incorporação de oleaginosas em um padrão alimentar saudável tem sido associada à melhora nos fatores de risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A partir de uma perspectiva de saúde cardiovascular, o consumo de porções de 30g/dia de oleaginosas deve ser considerado (Freeman et al., 2017).
Vale destacar que a literatura tem relatado também a relação entre suplementação de selênio e a melhora do perfil lipídico. Um estudo de Rayman et al. (2011) realizado no Reino Unido, mostraram uma diminuição significativa no colesterol total e não HDL-c após seis meses de suplementação de 100ug e 200ug de selênio por dia (como fermento com alto teor de selênio), mas não com 300ug de selênio por dia. Embora esta dose tenha aumentado significativamente o HDL-c e, à medida que a dose de selênio aumentou, a proporção total de colesterol HDL diminuiu progressivamente. Em outros dois estudos menores, não houve diferença significativa após a suplementação (Luoma et al.,1984, Yu et al., 1990). Conforme discutido anteriormente, a castanha-do-Brasil é considerada a principal fonte alimentar de selênio (Alexiadou e Katsilambros, 2011) apresentando em uma unidade (≈ 5g) 290,5μg de selênio (Stockler-Pinto et al.,2010), quantidade que não ultrapassa o nível de ingestão máximo tolerável de 400μg por dia, baseado na presença de efeitos colaterais, como a selenose, que compreende perda capilar e fraqueza das unhas, sendo estes reportados com mais frequência que demais sinais e sintomas de selenose crônica (IOM, 2000).
A árvore de castanha-do-Brasil é originalmente encontrada crescendo em solo duro e bem drenado ao longo do rio Amazonas em países como Brasil, Peru, Colômbia, Venezuela e Equador, mas esse valor pode ser diferente entre as castanha-do-Brasil, dependendo da concentração de selênio do solo (Yang, 2009). De fato, um estudo realizado em áreas nativas e de cultivo nos estados de Mato Grosso, Acre, Amazonas e Amapá por pesquisadores brasileiros mostrou que as concentrações médias de selênio em castanhas coletadas de Amazonas e Amapá
