específico. Consulte a sua Tabela de Benefícios para conhecer os benefícios
que se aplicam a sua cobertura conosco. Sempre que aparecerem na
documentação do seu contrato, as seguintes palavras ou sentenças terão o
sentido definido abaixo. Se algum benefício único se aplicar ao seu plano, a
definição aparecerá na seção “Notas” ao fim da sua Tabela de Benefícios.
numa casa para tratamento de pacientes terminais, enfermagem e medicamentos prescritos. 1.9 Atendimento pós-parto refere-se ao atendimento
médico rotineiro pós-parto recebido pela mãe até seis semanas após o parto.
1.10 Atendimento pré-natal inclui os exames comuns e os testes de acompanhamento requeridos durante a gravidez. Para mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, isso inclui testes triplo/de Bart, quádruplo ou espinha bífida, amniocêntese e análise de DNA, quando diretamente vinculada a uma amniocêntese qualificável.
1.11 Certificado de Filiação é o documento emitido por nós que delineia os detalhes de sua cobertura. Confirma a existência de um vínculo contratual entre a sua empresa e nós.
1.12 Cirurgia ambulatorial é o procedimento cirúrgico executado em uma sala cirúrgica, hospital, centro de cuidados diários ou departamento de pacientes
ambulatoriais que não requer a estada noturna do paciente por necessidade médica. A cobertura também inclui exames exploratórios e diagnósticos recebidos com anestesia.
1.13 Cirurgia odontológica inclui extrações dentárias, apicectomia e o tratamento de outros problemas orais, como deformações congênitas da mandíbula (ex: mandíbula prognata), fraturas e tumores. A cirurgia odontológica não cobre nenhum tratamento cirúrgico relacionado com implantes dentários.
1.14 Complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe e referem-se às condições surgidas no período pré- natal da gravidez.
1.15 Complicações no parto referem-se às condições surgidas durante o parto e que requerem um procedimento obstétrico reconhecido. Quando o plano do membro também incluir o benefício de rotinas da maternidade, as complicações no parto referem-se também às cesáreas clinicamente necessárias.
1.16 Condições congênitas referem-se a qualquer
anormalidade, deformidade, doença, enfermidade ou lesão presente no momento do nascimento, diagnosticada ou não. Isso inclui, mas não de forma limitativa, lábio leporino e palato fendido.
1.17 Condições hereditárias referem-se a qualquer anormalidade, deformação, doença ou enfermidade que tenha sido transmitida à pessoa através das gerações de sua família. Inclui, mas não de forma limitativa, anemia falciforme e coréia de Huntington.
1.18 Co-pagamento é a percentagem dos custos que o afiliado deve pagar.
1.19 Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de
convalescência refere-se aos serviços de enfermagem
recebidos imediatamente após o tratamento elegível em um hospital ou centro de cuidados diários, ou em substituição desse tratamento. Somente pagaremos o benefício listado na Tabela de Benefícios nos casos em que o médico indicar o tratamento (e nosso Diretor Médico concordar) e que o mesmo confirme que é medicamente necessário que o afiliado permaneça em uma casa de convalescência ou receba o atendimento de um enfermeiro a domicílio. A Autorização para Tratamento é necessária. A cobertura não inclui spas, centros de recuperação e centros de saúde e não inclui atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo (consultar as definições 1.8 e 1.66).
1.20 Cuidados de recém-nascido incluem os exames rotineiros requeridos para avaliar a integridade e funções básicas dos órgãos da criança e sua estrutura óssea. Esses exames essenciais são feitos imediatamente após o parto. Procedimentos adicionais de diagnóstico preventivo, como coleta de amostras para exames de rotina, classificação do tipo sanguíneo e testes de audição, não estão cobertos. Qualquer acompanhamento médico necessário de investigação e tratamento está coberto pelo contrato do próprio recém-nascido.
1.21 Dependente é o cônjuge ou parceiro (inclusive parceiro do mesmo sexo) e/ou filhos não casados (inclusive enteados, tutelados ou adotivos) financeiramente dependentes do afiliado principal até o dia anterior ao seu 18º aniversário de nascimento; ou até o dia anterior ao seu 24º aniversário de nascimento, quando se dedicam em tempo integral à sua educação e também estão nomeados no Certificado de Filiação como dependentes.
1.22 Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais
acompanhando um dependente menor de 18 anos
referem-se aos custos da acomodação no hospital para um dos pais pelo tempo de internação do menor para um tratamento qualificável. No caso de não haver cama adequada disponível no hospital, custearemos o valor equivalente à diária de hotel três estrelas para quaisquer despesas de hotel incorridas. Todavia, não cobriremos despesas diversas, como refeições, chamadas telefônicas ou jornais.
1.23 Despesas de acompanhante do paciente removido referem-se ao custo de uma pessoa viajando com o paciente removido. Se não for possível que ambos viajem no mesmo veículo, o transporte em classe econômica será pago. Após a conclusão do tratamento, cobriremos também os custos da viagem de retorno, em classe econômica, para que o acompanhante retorne ao país de onde foi feita a remoção. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas.
1.24 Doenças pré-existentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido tratadas ou não. Consideramos pré- existente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a pré-existência é claramente demonstrada por uma das três fontes predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed:
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, ELSEVIER:
www.elsevier.com ou Uptodate: www.uptodate.com). As doenças pré-existentes não declaradas no Formulário de Solicitação não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas pré-existentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas.
1.25 Emergência constitui no aparecimento de uma condição médica repentina e imprevista que requer assistência médica urgente. Somente o tratamento que iniciar dentro de 24 horas do evento da emergência terá cobertura. 1.26 Empresa é o seu empregador, cujo nome é mencionado
no Acordo da Empresa.
1.27 Especialista é um médico qualificado e licenciado que possui as qualificações adicionais e perícia necessárias para exercer como especialista as técnicas de diagnóstico, tratamento e prevenção em um campo particular da medicina. Este benefício não cobre custos relativos à psiquiatria e psicoterapia. Quando cobertos, um benefício separado para psiquiatra ou psicoterapia irá aparecer na Tabela de Benefícios.
1.28 Evacuação médica aplica-se caso o tratamento para o qual o afiliado tem cobertura não estiver disponível localmente ou se não houver disponibilidade de sangue comprovadamente seguro no ato da emergência. O afiliado será transferido para o centro médico apropriado mais próximo (que pode o não estar localizado no país de origem do afiliado). A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica e levando-se em consideração o quadro médico do afiliado.
Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país principal de residência do afiliado evacuado. Se após receber alta em um episódio de atendimento hospitalar, o afiliado não puder ser transportado por restrições médicas, cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos
para suítes de hotel, acomodação em hotel quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Quando um afiliado for removido para o centro médico apropriado mais próximo e subsequentemente receber alta de um episódio hospitalar, mas ainda necessitar de tratamento contínuo, concordamos em cobrir o custo razoável da hospedagem de hotel, em um quarto privado com banheiro. O custo da hospedagem deve ser mais econômico que o custo de transporte sucessivo entre o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura de acomodação em hotel não inclui acompanhantes.
1.29 Exames para diagnósticos referem-se a exames como raios X ou testes sanguíneos realizados para determinar a causa dos sintomas apresentados.
1.30 Exames de rotina incluídos exames para detecção de
câncer são testes ou exames realizados sem a presença de
sintomas clínicos. Esses testes incluem os seguintes exames, a serem realizados a intervalos etários apropriados, para a detecção antecipada de doenças:
• Sinais vitais (pressão sanguínea, colesterol, pulso, respiração, temperatura, etc.);
• Exame cardiovascular;
• Exame neurológico;
• Exames para a detecção de câncer;
• Exames pediátricos de rotina (para crianças até seis anos, até um máximo de 15 consultas ao longo de toda a vida).
1.31 Família refere-se ao afiliado principal com dois ou mais dependentes legais.
1.32 Fisioterapia prescrita refere-se ao tratamento feito por um fisioterapeuta registrado, quando encaminhado por um médico. A fisioterapia é inicialmente restrita a 12 sessões por quadro clínico. Ao fim do tratamento deverá ser feita uma reavaliação médica. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de andamento deverá ser-nos encaminhado indicando a necessidade médica de tratamento posterior. Fisioterapia não inclui terapias como Rolfing, massagem, Pilates, Fango e Milta.
1.33 Fonoaudiologia refere-se ao tratamento realizado por um profissional de fonoaudiologia para tratar de uma incapacidade física diagnosticada, como obstrução nasal, deficiência neurogênica (ex: língua presa, lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: paladar fendido).
1.34 Franquia é a parte do custo que você deve pagar e que é deduzida do valor reembolsável.
1.35 Gravidez refere-se ao período de tempo que vai da data do primeiro diagnóstico ao parto.
1.36 Honorários de especialista referem-se ao tratamento não-cirúrgico executado ou ministrado por um especialista. 1.37 Honorários de obstetra referem-se aos honorários de um obstetra ou assistente de parto, o qual, de acordo com as leis do país em que o tratamento é feito, recebeu a formação necessária e submeteu-se aos exames necessários naquele país.
1.38 Honorários médicos referem-se aos honorários por consultas, incluindo honorários de médicos ou de especialistas relacionados com o tratamento de pacientes ambulatoriais.
1.39 Hospital é um estabelecimento licenciado como centro médico ou Hospital cirúrgico no país onde opera e onde o paciente é permanentemente supervisionado por um médico. Os seguintes estabelecimentos não são considerados hospitais: Casas de repouso e enfermagem, spas, centros de cura e resorts para o cuidado de saúde. 1.40 Implantes cirúrgicos e próteses referem-se a partes
artificiais do corpo ou aparelhos que são parte integrante de um procedimento cirúrgico ou parte de um tratamento medicamente necessário em seguida a uma cirurgia. 1.41 Medicamentos prescritos referem-se a produtos como
insulina, agulhas hipodérmicas ou seringas, que precisam de prescrição para o tratamento de um diagnóstico ou
quadro médico confirmado ou para compensar substâncias vitais do organismo. A eficácia dos medicamentos prescritos deve ser clinicamente comprovada e reconhecida pelo órgão regulamentar de produtos farmacêuticos de um determinado país. 1.42 Médico é a pessoa habilitada pela legislação do país no
qual o tratamento é fornecido a exercer a medicina dentro dos limites de sua licença.
1.43 Necessidade médica refere-se aos serviços ou materiais médicos determinados como clinicamente necessários e apropriados. Estes devem:
(a) Ser essenciais para identificar ou tratar as condições, doença ou lesão do paciente;
(b) Ser coerentes com os sintomas, diagnóstico e tratamento da condição do paciente; (c) Estar de acordo com a prática e os padrões
profissionais de atendimento médico normalmente aceitos na comunidade da área de saúde vigentes; (d) Ser requeridos por motivos outros que não o conforto
ou conveniência do paciente ou de seu médico; (e) Ter valor médico comprovado e demonstrado; (f) Ser considerados como os serviços ou suprimentos de
tipo ou nível mais apropriados;
(g) Ser proporcionados em um estabelecimento apropriado, com instrumental apropriado e com o
nível de cuidados apropriado para o tratamento das condições médicas do paciente;
(h) Ser fornecidos somente por um período apropriado. Conforme usado nesta definição, o termo “apropriado” significará levar em consideração a segurança do paciente e a efetividade do custo. Quando especificamente aplicado ao tratamento hospitalar, “medicamente necessário” também significa que o diagnóstico não pode ser feito ou que o tratamento não pode ser fornecido de maneira segura e eficaz na forma ambulatorial.
1.44 Nós/Nosso/Nos referem-se à Allianz Worldwide Care. 1.45 Nutricionista é um profissional qualificado que possui uma graduação ou pós-graduação reconhecida pelo Ministério da Educação ou que seja qualificado e licenciado pelas leis do país em que o tratamento for fornecido. 1.46 Obesidade é diagnosticada quando uma pessoa tem um
Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30 (a calculadora do IMC está disponível em nosso site: www.allianzworldwidecare.com).
1.47 Oncologia refere-se aos honorários de especialistas, exames de diagnóstico, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares incorridos decorrentes do planejamento e do tratamento de câncer, desde o momento do diagnóstico.
1.48 Ortodontia é o uso de aparelhos para corrigir a má oclusão e restabelecer a função e o alinhamento correto dos dentes.
1.49 País de origem é o país declarado para o qual o paciente deseja ser repatriado.
1.50 País principal de residência é o país em que o afiliado e seus dependentes moram por mais de seis meses do ano. 1.51 Período de carência é o período de tempo a contar do
início do seu contrato (ou da data de efetivação no caso de um dependente) durante o qual você não tem direito a uma cobertura para benefícios particulares incluídos no seu contrato. Sua Tabela de Benefícios indicará os benefícios sujeitos a períodos de carência. 1.52 Periodontia refere-se ao tratamento de doenças
gengivais.
1.53 Procedimentos cirúrgicos odontológicos referem-se a procedimentos cirúrgicos, como a remoção do dente do siso impactado, quando realizados em um hospital por um cirurgião dentário ou maxilofacial.
1.54 Próteses odontológicas incluem coroas, blocos, incrustações, reconstruções/restaurações internas e externas e adesivas, pontes, dentaduras e implantes, bem como todos os tratamentos resultantes necessários.
1.55 Psiquiatria e psicoterapia referem-se ao tratamento de um transtorno mental ou nervoso realizado por um psiquiatra ou psicólogo clínico. O transtorno deve estar associado a um sofrimento atual ou à deterioração substancial da habilidade do indivíduo para realizar uma importante atividade da vida (como trabalhar). O quadro acima mencionado deve ser clinicamente significativo e não uma mera resposta esperada a um evento em particular, como o luto, problemas de relacionamento, acadêmicos ou aculturação. O transtorno deve coincidir com os critérios de classificação em sistemas internacionais de classificação, como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-IV) ou a Classificação Internacional de Doenças (ICD-10).
1.56 Repatriação de restos mortais é o transporte dos restos mortais do falecido do país principal de residência para o país de sepultamento. São exemplos das despesas cobertas: o embalsamamento, um contêiner legalmente apropriado para o transporte, custos de remessa e das autorizações governamentais necessárias. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ser ela necessária para fins legais. Os custos incorridos pelos acompanhantes não são cobertos. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós.
1.57 Rotinas de maternidade referem-se aos custos medicamente necessários incorridos na gravidez e no
parto, inclusive cobranças hospitalares, honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (somente durante o parto) e cuidados de recém-nascido. Os custos relacionados a complicações na gravidez e no parto não são pagáveis no beneficio para rotinas de maternidade. Além disso, as cesáreas que não são medicamente necessárias serão cobertas até o valor do custo de um parto normal no mesmo hospital, e estarão sujeitas ao limite do benefício. O nível de cobertura proporcionada é indicado na seção dos Planos Principais na Tabela de Benefícios.
1.58 Terapeuta é um quiroprático, osteopata, homeopata, acupunturista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou terapeuta do sistema oculomotor, que seja qualificado e habilitado pela legislação do país no qual o tratamento está sendo ministrado.
1.59 Terapia ocupacional refere-se ao tratamento voltado para o desenvolvimento de habilidades motoras, integração sensorial, coordenação, equilíbrio e outras habilidades do indivíduo (como vestir-se, comer, asseio, etc.) de forma a ajudar o paciente em seu dia-a-dia e em suas interações com o mundo físico e social. A terapia ocupacional ambulatorial requer Autorização para Tratamento. 1.60 Transplante de órgãos é o procedimento cirúrgico para
transplantar órgãos e/ou tecidos que tenha sido aprovado pelo “Food and Drug Administration” (FDA), e estará
sujeito a todos os termos, estipulações e exclusões do contrato. As despesas associadas na aquisição de órgãos, célula ou tecido, no transporte e na colheita são cobertas até um limite de US$25.000 por diagnóstico. As complicações que surjam da procura, do transporte e da colheita, ou por consequências destas, também estarão cobertas até o limite de US$25.000. Observe que o limite de US$25.000 estará sujeito a qualquer valor limite para “transplante de órgãos” indicado na Tabela de Benefícios, como por exemplo, US$500.000 ao longo de toda a vida. 1.61 Tratamento refere-se ao procedimento médico necessário
para curar ou aliviar uma doença ou lesão. 1.62 Tratamento ambulatorial refere-se a tratamento
prestado ou procedimento cirúrgico realizado por um médico, terapeuta ou especialista que não requer a admissão do paciente em um hospital.
1.63 Tratamento ambulatorial odontológico de emergência é o tratamento recebido em consultório de cirurgião dentista/emergência hospitalar para o alívio imediato da dor, incluindo obturações temporárias, limitadas a três obturações por ano de vigência do contrato e/ou o reparo de danos causados em um acidente. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Não inclui nenhuma forma de próteses dentárias e tratamento de canal.
1.64 Tratamento complementar refere-se ao diagnóstico e tratamento terapêutico existente fora de instituições em que a medicina convencional ocidental é ensinada. Essa medicina inclui tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia e acupuntura praticados por terapeutas habilitados.
1.65 Tratamento contra a infertilidade refere-se a tratamento para ambos os sexos que inclui todos os procedimentos de pesquisa invasivos necessários para se estabelecer a causa da infertilidade, como histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia.
1.66 Tratamento de longo prazo refere-se ao cuidado recebido por um longo período de tempo depois de ter sido completado um tratamento para o alívio de uma doença aguda, geralmente para uma doença crônica ou uma invalidez que necessita um atendimento periódico, intermitente ou recorrente. O tratamento de longo prazo pode ser fornecido no domicílio, na comunidade, num hospital ou em uma casa de convalescência. 1.67 Tratamento de reabilitação é o tratamento que visa à
restauração de uma forma e/ou função normal após uma doença lesão aguda. O benefício para reabilitação somente é pagável para tratamento que começa imediatamente após o término do tratamento médico agudo.
1.68 Tratamento hospitalar refere-se ao tratamento recebido em um hospital e em que a estada noturna é
medicamente necessária.
1.69 Tratamento hospitalar odontológico de emergência refere-se ao tratamento de casos agudos que requeiram atendimento de emergência dentária devido a acidentes graves, sendo necessária a hospitalização. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Por favor, note que o tratamento odontológico, a cirurgia odontológica, as próteses odontológicas, a ortodôntia e a periodontia não estão cobertos por esse benefício. Quando cobertos, esses benefícios aparecerão separadamente na Tabela de Benefícios.
1.70 Tratamento hospitalar sem internação é o tratamento planejado recebido em um hospital ou em centro de cuidados diários, o que inclui quartos hospitalares e atendimento de enfermagem que não requerem medicamente a permanência noturna do paciente e em que se emite uma notificação de alta. Um exemplo de tratamento em centros de cuidados diários é a diálise renal. 1.71 Tratamento odontológico inclui uma avaliação anual,
obturações simples relacionadas a cáries ou desgaste e tratamento de canal.
1.72 Tratamento ortomolecular refere-se ao tratamento que visa restabelecer o ambiente ecologicamente ótimo para as células do corpo, corrigindo deficiências no nível molecular baseado na bioquímica individual. Utiliza substâncias naturais como vitaminas, minerais, enzimas,