ESTIMATIVA DOS PONTOS DE CORTE DO ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) PARA A CLASSIFICAÇÃO DE MEMBROS COM CEAP ENTRE C4 A C

Houve evidência para se concluir que existe diferença significativa entre i índice de refluxo venoso (IRV) e a classificação clínica CEAP 4, 5 e 6. A tabela 30 mostra que a estimativa do ponto de corte do índice de refluxo venoso. Na coxa proximal em região de JSF (JSF), em compressão e descompressão automática, o ponto de corte foi 29,73. Na coxa média (CM), também na compressão e descompressão automática, o ponto de corte foi 32,10. Já na coxa inferior (CI), com a compressão e descompressão manual, o ponto de corte foi 16,50.

Tabela 30 – Estimativa dos pontos de corte do índice de refluxo venoso (IRV) para a classificação de membros com CEAP entre C4 a C6

Ponto (Compressão e

Descompressão) IRV (%) Área p

(1) _{Sensibilidade Especificidade}

JSF (Automática) 29,73 0,74 0,01 0,68 0,79

CM (Automática) 32,10 0,83 0,00 0,72 0,82

CM

(Manual) 16,50 0,74 0,01 0,70 0,80

7. DISCUSSÃO

Analisando-se a casuística estudada nota-se que o maior número de pacientes foi do sexo feminino, como se pode observar na Figura 4, como já era esperado, tendo em vista que as varizes primárias dos membros inferiores acometem mais mulheres que homens 24,28,36,37_.

Ao analisarmos a distribuição dos membros em relação ao grau de gravidade clínica CEAP (Figura 31), considerando um grupo (G1) com os menores CEAP (2 e 3) e outro grupo (G2) com os maiores CEAP (4,5 e 6), observamos uma distribuição semelhante dos grupos G1 (19 membros) e G2 (21 membros), à exceção do CEAP 1, o qual não foi estudado em nenhum membro. A não ocorrência de um membro do CEAP 1 foi devido ao fato desse escore (telangiectasias + varizes reticulares) não ser indicativo para se realizar o MD na maioria dos pacientes, para planejamento cirúrgico, a não ser que ocorram sintomas que o indiquem.

O refluxo é uma das principais causas da doença venosa crônica 2,38_. Como indicativo da presença do refluxo, a técnica e o critério de van Bemmelen et al.32 estabelece como refluxo patológico a duração do fluxo retrógrado igual ou maior que 0,5 segundos. Critério esse utilizado pela maioria dos autores 7,39,40,41,

42,43,44,45,46,47_{. Assim como este autor} 32_{, foi utilizada a técnica para obstrução do}

funcionamento valvular com a compressão e descompressão rápida e automática ao nível da panturrilha, com pressão padronizada de 100 mmHg, insuflação em aproximadamente 3 segundos e deflação em 0.3 segundos. Entretanto atualmente em nosso laboratório temos utilizado o critério proposto por Labropoulos31 _{(2003), como} descrito na página 38. Também foi usada a compressão e descompressão manual

com base nos dados do estudo publicado por Araki et al.44 _{(1993) que mostram que} com a técnica manual os parâmetros obtidos não diferiram significantemente dos parâmetros testados com a técnica utilizando o manguito pneumático com pressões padronizadas. A técnica manual também facilita e agiliza o exame do doente varicoso na rotina do laboratório. Corroborando os dados de Araki et al.44, o presente estudo mostrou que não diferença entre a compressão e descompressão automática e a manual.

Em relação ao tempo de refluxo (TR), tabela 20, página 83, na compressão e descompressão automática encontramos uma média de TR de 5335,7 milisegundos na JSF, de 6388,1 segundos na CM e 6153,8 segundos na CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3); e a média de TR de 3769,1 segundos na JSF, de 4173,6 segundos na CM e 4130,1 segundos na CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 3). Já na compressão e descompressão manual encontramos uma média de TR de 4207,5 segundos na JSF, de 5156,2 segundos na CM e 4652,7 segundos na CI nos membros do G1 (CEAP 2 e 3); e a média de TR de 2536,3 segundos na JSF, de 2766,2 segundos na CM e 2494,1 segundos na CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 3). Ocorrendo então, no nosso trabalho, diferença significativa de TR e os grupos da classificação CEAP, e sem diferença entre as técnicas de compressão e descompressão (automática e manual). Vasdeskis et al.2 também encontraram o predomínio de um tempo de refluxo superior a 3 segundos ao estudar 47 membros de 46 pacientes com veias varicosas sintomáticas ao MD. Em seu estudo Vasdeskis et al.2 também dividiram os membros em 2 grupos segundo a gravidade clínica (A e B), sendo o grupo A (n=28) aqueles os quais não apresentavam alterações cutâneas e o grupo B (n=19) com pacientes portadores de alterações cutâneas (lipoesclerose e/ou

úlceras ativas ou cicatrizadas. Foi observado no grupo A, a média da duração do refluxo de 5 segundos (3-8) e no grupo B de 3 segundos (2-5). Pode se ver, neste estudo de Vasdeskis et al.2 _{(1989) que o tempo de refluxo teve associação inversa} com a gravidade do quadro clínico, como ocorreu no presente estudo e nos dados referidos por Rodriguez et al.48 (1996). Em estudo que foi realizado em nosso laboratório 28 _{em que o TR foi comparando com a classificação CEAP agrupada de} acordo com a gravidade clínica, maior ou menor, Grupo A (CEAP1,2,3) e Grupo B (CEAP4,5,6), houve diferença significativa com o TR entre o grupo A e B sendo o TR mais prolongado foi observado com maior freqüência no grupo A do que no B, ou seja, os tempos mais prolongados ocorreram mais frequentemente nos CEAP menores. Como neste estudo foi feito com a técnica da compressão manual, ficaram dúvidas se a metodologia seria adequada para esse tipo de análise. Assim, o TR tem associação inversa com a gravidade clínica da doença varicosa, não sendo um bom parâmetro para avaliação desta gravidade apesar de ser um parâmetro que identifica a disfunção valvular.

No presente trabalho o TR se correlacionou negativamente (inversa) com os diâmetros da VSM, nos dois tipos de compressão e descompressão, em regiões de JSF e CM. Em CI não houve correlação entre TR e os diâmetros da VSM no modo automático. Já na técnica manual, os diâmetros do PS se correlacionaram negativamente com o TR. O TR também se correlacionou negativamente com os pontos de drenagem da VSM e com o índice de refluxo venoso (IRV). O TR obtido pela técnica automático se correlacionou com TR obtido do método manual. Porém, o TR não se correlacionou com o volume de refluxo (VR), com a fotopletismografia

(FPG) e com o tempo de fluxo ejetado (TFE). Esse resultado foi similar ao observado num trabalho feito por nosso laboratório 28.

Do mesmo modo que o TR foram também analisados o VR, o IRV, o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG e os diâmetros da VSM. Para a caracterização da doença venosa dos membros inferiores foi utilizado a gravidade clínica da classificação CEAP, as alterações anatômicas (VSM tortuosa ou retilínea), os pontos de drenagem da VSM e grau de acometimento da doença varicosa.

Em relação ao VR (tabela 19, página 82), observamos no método de compressão e descompressão automática uma média de 1070,16 ml/min em JSF; 549,52 em CM e 562,96 ml/mim em CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3), e uma média de 1118,57 ml/min em JSF; 732,14 em CM e 762,80 ml/mim em CI, nos membros do G2 (CEAP 4, 5 e 6). Já no método de compressão e descompressão manual, observamos uma média de 827,92 ml/min em JSF; 557,90 em CM e 494,40 ml/mim em CI, nos membros do G1 (CEAP 2 e 3), e uma média de 1434,43 ml/min em JSF; 889,18 em CM e 830,46 ml/mim em CI, nos membros do G2 (CEAP 4,5 e 6). Em relação à gravidade clínica CEAP, o VR não foi um parâmetro que identificou a diferença entre os dois grupos estudados (G1 e G2). Observando a tabela 19, nota-se que o VR foi maior no G2 do que no G1, porém sem significância estatística. Verifica- se uma variabilidade grande nos valores mínimos e máximos, com um desvio-padrão alto, sugerindo que o tamanho da amostra deva ser aumentado para eventual detecção de alguma diferença.

O volume de fluxo ejetado (VFE) foi significantemente maior quando comparado com o VFE da compressão e descompressão automática, porém em ambas as compressões os volumes de refluxo foram semelhantes (sem diferença

estatística) independente do ponto estudado, vides tabelas A6 e A7 no anexo. Neste modo, o volume maior ejetado pela compressão manual não interferiu no volume refluído, mostrando que ambas as técnicas produzem o mesmo resultado. O VR se correlacionou com os diâmetros da VSM, nas duas técnicas de compressão. Porém, o VR não se correlacionou com os pontos de drenagem da VSM, com a FPG e com o IRV. Comparando o VR e os graus de acometimento (moderado e intenso) houve diferença significativa apenas na CI (tabela 27 página 90).Na comparação do VR com as alterações anatômicas (VSM tortuosa e retilínea) houve diferença significativa independente dos pontos de avaliação e tipo de compressão (tabela 24 página 87). Esse tipo de alteração anatômica observado, ou seja, tortuosidade, sinaliza uma insuficiência grave da VSM. Quanto ao grau de acometimento intenso e moderado, o fato de o VR ter mostrado diferença significativa somente em CI, pode estar relacionado com o ponto de drenagem ocorrer mais frequentemente no terço inferior da coxa e superior da perna. Num trabalho feito no nosso laboratório anteriormente 28 foi mostrado que o fluxo do pico de refluxo (FPR) foi um bom discriminador das alterações da VSM e da gravidade da doença venosa, pois se correlacionou com todos os diâmetros mensurados na VSM e quando comparado com as diferentes graduações da gravidade clínica CEAP mostrou haver diferença significativa (p< 0,001), identificando os membros com a doença mais grave. O FPF também não se correlacionou com o tempo de refluxo (p=0,520). Os resultados do presente trabalho (em relação ao volume de refluxo) não confirmam os resultados de Barel 27.

O índice de refluxo venoso (IRV) não se associou com as alterações anatômicas (tabela 26) e com o grau de acometimento da doença venosa (tabela 29). Em relação com a gravidade clínica CEAP ocorreu associação com o IRV em alguns

pontos como JSF (automático) e CM, O IRV se correlacionou com o número de pontos de drenagem (tabela 7), e se correlacionou negativamente com o TR (tabela 12). Não ocorreu correlação entre IRV e VR, independente dos pontos avaliados e do tipo de compressão (tabela 8), assim como não se correlacionou com a fotopletismografia (FPG) (tabela 9).

Não houve correlação da FPG com nenhum dos parâmetros avaliados, demonstrando que a FPG não é um bom método para avaliar a insuficiência da VSM. Por ser um exame de baixa sensibilidade e baixa especificidade, e por problemas técnicos de emissão e captação da luz nos pacientes com alterações cutâneas, a FPG pode não ter tido melhores resultados. Acrescenta-se a isso o fato de alguns pacientes de CEAP 5 e 6 terem tido dificuldades na execução dos exercícios para determinação do tempo de reenchimento venoso (TRV).

8. CONCLUSÕES

I. O volume de refluxo (VR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre VR e alterações anatômicas;

II. O tempo de refluxo (TR) na VSM se correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre TR e alterações anatômicas;

III. Não houve correlação entre o VR e o TR;

IV. Não houve diferença significativa entre o VR e a classificação clínica CEAP, ao passo que houve diferença significativa entre o TR e a gravidade clínica da classificação CEAP;

V. O VR e o TR não se correlacionaram com a Fotopletismografia (FPG).

VI. O VR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o VR obtido pela compressão e descompressão manual, assim como o TR obtido pela compressão e descompressão automática se correlacionou com o TR obtido pela compressão e descompressão manual;

VII. O índice de refluxo venoso (IRV) não se correlacionou com o VR, assim como não se correlacionou com o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela FPG. O IRV se correlacionou com o TR e com os pontos de drenagem da veia safena magna (VSM). Houve associação significativa do IRV com a gravidade clínica da classificação CEAP, nos pontos em coxa proximal em região de JSF (JSF) e em coxa média (CM), com a compressão e descompressão automática, e em CM com a compressão e descompressão manual. Não houve diferença significativa entre o IRV e alterações anatômicas, assim como não

houve também diferença significativa entre IRV e grau de acometimento das varizes;

VIII. Não houve correlação entre o tempo de fluxo ejetado com o tempo de refluxo, independente do método de compressão e descompressão. Houve correlação entre o volume de fluxo ejetado com o volume de refluxo, independente do método de compressão e descompressão.