UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“AVALIAÇÃO QUANTITAT
IVA DA INSUFICIÊNCIA DA VEIA
SAFENA MAGNA NOS PACIENTES PORTADORES DE VARIZES
PRIMÁRIAS DE MEMBROS INFERIORES PELO MAPEAMENTO
DÚPLEX E FOTOPLETISM
OGRAFIA”
ANA PAULA MORBIO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – UNESP para obtenção do título de Doutor em Bases Gerais da Cirurgia
Orientador: Prof. Dr. Hamilton Almeida Rollo
BOTUCATU – SP
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Morbio, Ana Paula.
Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento dúplex e fotopletismografia / Ana Paula Morbio. - Botucatu, 2011
Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2011
Orientador: Hamilton Almeida Rollo Capes: 40101010
1. Varizes. 2. Veias - Doenças. 3. Insuficiência venosa.
SUMÁRIO
RESUMO ... 4
ABSTRACT... 8
1. INTRODUÇÃO... 12
2. OBJETIVOS... 18
3. CASUÍSTICA E MÉTODO... 20
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA... 45
5. ASPECTOS ÉTICOS... 47
6. RESULTADOS... 48
7. DISCUSSÃO... 82
8. CONCLUSÕES... 88
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 91
RESUMO
Morbio AP. Avaliação quantitativa da insuficiência da veia safena magna nos
pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores pelo mapeamento
dúplex e fotopletismografia (tese). Botucatu/SP: UNESP – Universidade Estadual
Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.
INTRODUÇÃO: A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com
conseqüências sócio-econômicas importantes. O refluxo é uma das principais causas
da DVC. Detectar e quantificar o refluxo são medidas importantes no diagnóstico de
insuficiência venosa crônica. A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por
meio de métodos invasivos e não invasivos. Os métodos não invasivos, quantitativos,
são: fotopletismografia (FPG), pletismografia a ar e o mapeamento dúplex. O MD,
padrão-ouro, permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em veias
individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da válvula,
além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para direcionar
o tratamento de veias varicosas. Nos pacientes com varizes primárias dos membros
inferiores a veia safena magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente
por refluxo na junção safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. A
avaliação da VSM é importante porque a sua preservação traz vantagens, pois a
mesma tem sido utilizada como substituto arterial em doenças degenerativas, como a
doença arterial obstrutiva crônica dos membros inferiores, na revascularização
miocárdica e nos traumas vasculares de extremidades. Estudos já publicados
mostraram que o MD permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais da VSM
parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso, especialmente o tempo de
refluxo. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a VSM ainda pode ser
utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida em seus estágios
iniciais torna-se necessária. OBJETIVO: O presente estudo visou investigar
prospectivamente uma possível correlação de intensidade do volume de refluxo na
junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia safena magna (VSM) com suas
alterações anatômicas, verificadas no mapeamento dúplex. Esses parâmetros foram
também relacionar com a classificação da gravidade clínica CEAP e exames
fotopletismográficos em pacientes portadores de varizes primárias dos membros
inferiores. Comparar a obtenção do refluxo pela compressão automática e manual.
MÉTODO: Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos. Foram
incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que preencheram os
critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena Magna e foi realizado
no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19 membros pertenceram
aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e 6. Todos os indivíduos foram
submetidos à avaliação clínica, exame de Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento
Dúplex (MD). Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação
CEAP. O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de
acordo com a rotina do Laboratório Vascular. Num segundo momento, foram
selecionados os exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de
veia safena magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). O diâmetro
da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa proximal próximo
inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior (PI). O refluxo
venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão de 100mmHg)
e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com deflação
automática; e também pela compressão e descompressão manual feita no mesmo
nível do manguito. RESULTADOS: O volume de refluxo (VR) na VSM se
correlacionou com os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre
VR e alterações anatômicas. O tempo de refluxo (TR) na VSM se correlacionou com
os pontos de diâmetro médio e houve diferença significativa entre TR e alterações
anatômicas. Não houve correlação entre o VR e o TR. Não houve diferença
significativa entre o VR e a classificação clínica CEAP, ao passo que houve diferença
significativa entre o TR e a gravidade clínica da classificação CEAP. O VR e o TR não
se correlacionaram com a Fotopletismografia (FPG). O VR obtido pela compressão e
descompressão automática se correlacionou com o VR obtido pela compressão e
descompressão manual, assim como o TR obtido pela compressão e descompressão
automática se correlacionou com o TR obtido pela compressão e descompressão
manual. O índice de refluxo venoso (IRV) não se correlacionou com o VR, assim
como não se correlacionou com o tempo de reenchimento venoso (TRV) obtido pela
FPG. O IRV se correlacionou com o TR e com os pontos de drenagem da veia safena
magna (VSM). Houve associação significativa do IRV com a gravidade clínica da
classificação CEAP, nos pontos em coxa proximal em região de JSF (JSF) e em coxa
média (CM), com a compressão e descompressão automática, e em CM com a
compressão e descompressão manual. Não houve diferença significativa entre o IRV
e alterações anatômicas, assim como não houve também diferença significativa entre
fluxo ejetado com o tempo de refluxo, independente do método de compressão e
descompressão. Houve correlação entre o volume de fluxo ejetado com o volume de
refluxo, independente do método de compressão e descompressão. CONCLUSÃO:O
VR e o TR foram maiores quando os diâmetros da VSM estavam aumentados e
quando a mesma estava tortuosa, sugerindo que estas alterações quando verificadas
pelo MD indicam que a VSM já está muito comprometida pela doença varicosa,
permitindo desse modo auxiliar na decisão de preservar ou não a VSM. Este estudo
também mostrou que a técnica de compressão e descompressão feita manual é tão
eficaz quanto à produzida pelo equipamento automático de compressão padronizada.
Palavras-chaves: Fotopletismografia; insuficiência venosa; mapeamento dúplex;
ABSTRACT
Morbio AP. Quantitative evaluation of the insufficiency of the great saphenous vein of
patients with primary varicose veins of the lower limbs by means of duplex scanning
and photoplethysmography (thesis). Botucatu/SP: UNESP - São Paulo State
University, Botucatu Medical School; 2011.
INTRODUCTION: The chronic venous disease (CVD) is a common disease with
socio-economic consequences. Reflux is one of the main causes of CVD. Detecting
and quantifying the reflux are important steps in the diagnosis of chronic venous
insufficiency. The quantitative evaluation of CVD may be performed by means of
invasive and non-invasive methods. Non-invasive quantitative methods are:
photoplethysmography (FPG), air plethysmography and duplex scan. The DS, gold
standard, allows the detection and quantification accurate measurement of the vein
reflux individual, by the measure of length of reflux or time of valve closure, in addition
to providing functional and relevant anatomical information to guide the treatment of
varicose veins. In patients with primary varicose veins of the lower limbs the great
saphenous vein (GSV) is frequently affected, especially by reflux in the
saphenofemoral junction (SFJ), because of the failure of the ostial valve. The
evaluation of the GSV is important because its preservation brings advantages so that
it has been used as a replacing arterial in degenerative diseases such as chronic
obstructive arterial disease of the lower limbs, in myocardial revascularization and in
vascular trauma of the extremities. Studies already published showed that the DS
makes it possible to evaluate the morphological and functional alterations of the GSV
for the real quantification of venous reflux, especially the time of reflux. In this way,
have a methodology that can assess whether the GSV can still be used as an arterial
substitute even when committed in its early stages it becomes necessary. AIM: The
aim of this study was to investigate prospectively the possible correlation of intensity of
the volume of reflux in the saphenofemoral junction - (SFJ) and in the trunk of the
great saphenous vein (GSV) with its anatomical alterations, verified in duplex scan.
These parameters were also correlated with the severity classification CEAP and
photoplethysmograhical exams in patients with primary varicose veins of the lower
limbs. Compare the obtainment of reflux by automatic and manual compression.
METHODS: Cross-sectional analytical study, of a series of consecutive cases. The
study included 40 limbs of 31 patients who met the inclusion criteria of the protocol of
the evaluation of the Great Saphenous Vein and was performed at the Vascular
Laboratory of the Hospital das Clinicas of School of Medicine of Botucatu – UNESP.
Among 40 lower limbs, 19 members belonged to the CEAP 2 and 3; and the other 21
to CEAP 4, 5 and 6. All individuals were submitted to clinical evaluation, examination,
Photoplethysmography (FPG) and Duplex scanning (DS). In the clinical evaluation of
primary varicose veins was used to the CEAP classification. All individuals were
submitted to clinical evaluation, photoplethysmography examination (FPG) and duplex
scanning (DS). In the clinical evaluation of primary varicose veins was used to the
CEAP classification. The DS was performed in two stages. First, the DS was
performed according to the routine of Vascular Laboratory. In a second moment, the
exams were selected to which the patients had a failure of the great saphenous vein
(GSV), with reflux in the sapheno-femoral junction (SFJ). The diameter of the GSV
sapheno-femoral junction (SFJ), medium thigh (MT), upper border of the patella in the
lower thigh (LT), knee point (KP), upper leg (UL) and lower leg (LL). The Venous reflux
was triggered by the interruption of the compression (pressure of 100mmHg) and
distal decompression of leg made by pneumatic cuff with automatic deflation; and also
by manual compression and decompression made at the same level of the cuff.
RESULTS: The volume of reflux (VR) in GSV correlated with the points of medium
diameter and there was significant difference between VR and anatomical changes.
The time of reflux (TR) in GSV correlated with the points of medium diameter and
there was significant difference between TR and anatomical changes. There was no
correlation between the VR and the TR. There was no significant difference between
the VR and the CEAP classification, while there was no significant difference between
the TR and the clinical severity of the CEAP classification. The VR and the TR did not
correlate with photoplethysmography (PPG). The VR obtained by the automatical
compression and decompression correlated with the VR obtained by manual
compression and decompression , as well as the TR obtained by the automatical
compression and decompression correlated with the TR obtained by manual
compression and decompression. The index of venous reflux (IVR) did not correlate
with the VR, as well as did not correlate with the venous refilling time (VRT) obtained
by PPG. The IVR correlated with the TR and with the points of drainage of the great
saphenous vein (GSV). There was significant association of IVR with the clinical
severity of the CEAP classification, in the points of the proximal thigh region of SFJ
(JSF) and on the medium thigh (MT), with the automatic compression and
decompression, and in MT with the manual compression and decompression. There
there was no significant difference between IVR and degree of attack of varicose
veins. There was no correlation between the ejected flow time with the reflux time
regardless of the compression and decompression method. There was correlation
between the ejected flow volume and the reflux volume, regardless of the compression
and decompression method. CONCLUSION: The VR and the TR were higher when
the diameter of the GSV were increased and when it itself was tortuous, suggesting
that such changes when verified by DS indicate that the GSV is already very
compromised by varicose vein disease, thus helping under the decision to preserve or
not the GSV. This study also showed that the compression and decompression
technique manually applied is as effective as the produced one by automatic
equipment of standardized compression.
KEY WORDS: Photoplethysmography; venous insufficiency; duplex scan; varicose
1. INTRODUÇÃO
A doença venosa crônica (DVC) é uma doença comum com conseqüências
sócio-econômicas importantes 1. Pode ser causada pela presença de insuficiência
valvular em veias superficiais, perfurantes ou profundas, obstrução do sistema venoso
profundo (SVP) ou falha da bomba muscular da panturrilha 2.
As veias varicosas são definidas como veias dilatadas, tortuosas, com perda
permanente de eficiência valvular ou por fraqueza da parede venosa, como resultado
da dilatação contínua sob pressão, tornam-se alongadas e tortuosas 3,4.
O refluxo é uma das principais causas da DVC 5. Sua presença requer avaliação
da gravidade clínica da doença, quantificação do efeito hemodinâmico da insuficiência
venosa e a melhor definição de sua distribuição anatômica 6. Detectar e quantificar o
refluxo são medidas importantes no diagnóstico de insuficiência venosa crônica.
A avaliação quantitativa da DVC pode ser realizada por meio de métodos
invasivos e não invasivos. Os testes invasivos que têm sido utilizados são a
flebografia e a medida direta da pressão venosa ambulatória. A flebografia embora
forneça informações anatômicas e funcionais importantes, devido ao seu caráter
invasivo não pode ter uma seqüência de repetições além de ter baixa aceitação dos
pacientes e apresentar efeitos colaterais 7. Já a medida da pressão venosa
ambulatória, considerada padrão-ouro na avaliação global de insuficiência venosa,
não é muito específica para refluxo venoso profundo, além de ser invasiva 8.
Os métodos não invasivos, quantitativos, são: fotopletismografia (FPG),
mais econômicos, rápidos e não causam tanto desconforto aos pacientes 14 e deste
modo podem ser repetidos quantas vezes necessário for.
O fotopletismógrafo é um aparelho composto por um transdutor, um amplificador
e um registrador de papel termossensível. O transdutor emite uma luz, através de um
diodo emissor de luz infravermelha, para os tecidos subcutâneos e um sensor
fotoelétrico detecta a luz refletida no sangue dos capilares da pele 11,15,16. A luz
infravermelha é predominantemente usada por ser relativamente bem absorvida no
sangue e fracamente absorvida nos tecidos. Assim, a FPG permite que mudanças no
volume sanguíneo sejam observadas com razoável contraste 11.
O Mapeamento Dúplex (MD) é uma combinação da ultrassonografia (US) modo
B com a técnica do Doppler Pulsado, permitindo assim uma avaliação simultânea da
imagem bidimensional dos vasos e tecidos adjacentes e das características do fluxo,
através da análise da curva espectral Doppler 17. É considerado um exame
padrão-ouro dentre os não invasivos, permitindo uma identificação e localização das
alterações fisiopatológicas, obstruções ou refluxos, tanto no sistema venoso profundo
quanto no superficial, além de ser preciso na detecção de veias perfurantes
incompetentes 17,18. O MD permite a detecção e quantificação acurada do refluxo em
veias individuais, pela medida da duração do refluxo ou tempo de fechamento da
válvula, além de proporcionar informações anatômicas e funcionais relevantes para
direcionar o tratamento de veias varicosas, sem causar riscos ao paciente e sendo
bem tolerável entre estes 6,18. Além disso, nos equipamentos de última geração
existem programas que permitem calcular o volume de fluxo nos vasos, tal como o
todos os pacientes que apresentam veias varicosas 19, tornando-se uma importante
ferramenta.
Nos pacientes com varizes primárias dos membros inferiores a veia safena
magna (VSM) é freqüentemente acometida, especialmente por refluxo na junção
safeno-femoral (JSF), por insuficiência da válvula ostial. Wong et al. 20 estudaram 239
pacientes portadores de varizes primárias, dos quais 53% apresentaram insuficiência
na JSF. Luccas et al. 21 com o auxílio do MD ao estudar membros inferiores com
varizes encontraram 54,8% com VSM alterada; sendo destas 13,6% com insuficiência
em toda extensão da VSM; 17% com insuficiência da croça até a região do joelho;
11,1% com insuficiência da croça ao terço superior ou médio da coxa; 3,4% com
insuficiência apenas da croça e suas colaterais e 9,4% com insuficiência segmentar
entre o terço médio da coxa e terço superior da perna.
Engelhorn et al. 22 estudaram 500 membros, dos quais 67% apresentaram uma
insuficiência de VSM. Analisando as fontes de refluxo nas veias safenas magnas,
dentre os cinco padrões diferentes de refluxo, mostraram a predominância da
insuficiência valvular na croça da veia safena (41,5%), seguida dos ramos de perna
(29,5%), ramos de coxa (18,7%), veias perfurantes de perna (6,7%), veias perfurantes
de coxa (3,3%) e ramos pudendos perijunção safeno-femoral (0,3%).
Em 2004, o mesmo grupo de pesquisadores 23 realizou um estudo objetivando
apresentar uma classificação funcional ampliada dos padrões de refluxo nas safenas
baseada no eco-Doppler colorido, determinando os seus pontos de refluxo e
escoamento a fim de orientar o cirurgião quanto à programação cirúrgica. Analisaram
1416 membros inferiores, com queixa de insuficiência venosa crônica. As VSM
de refluxo na VSM, com maior incidência do refluxo segmentar isolado (33,54%). As
principais fontes causadoras e os pontos de drenagem de refluxo na VSM foram as
veias tributárias colaterais da perna (44,78 e 33,97%; respectivamente). Dessa forma
o trabalho ressalta os variados tipos de refluxo na VSM e a importância no
planejamento cirúrgico.
De acordo com Abbade 24 e Abbade et al. 25 a principal alteração funcional dos
pacientes com úlcera ativa ou recém-cicatrizada foi refluxo venoso. Em seu estudo, a
maioria dos membros com úlcera venosa apresentou insuficiência do sistema
superficial e/ou perfurantes com sistema venoso profundo normal. Dos 85 membros
com insuficiência do sistema venoso superficial, 77 (90,6%) tinham insuficiência de
VSM, sendo que 48 membros (56,6%) tinham insuficiência associada de veias
perfurantes e 14 (16,5%) tinham insuficiência isolada de VSM. Pacientes com história
de DVC grave, com duração maior do que 10 anos, têm 13,7 vezes mais chances de
desenvolver úlcera ativa por 10 anos ou mais do que os pacientes sem essa história.
Já os pacientes com história de DVC grave, com duração por 2 anos ou mais, têm
16,1 vezes mais chances de recorrência da úlcera.
Navarro et al.26 estudaram 112 membros inferiores que apresentaram
insuficiência no tronco da VSM e na junção safeno-femoral correlacionando o MD, a
pletismografia a ar e a classificação clínica CEAP. Demonstraram que o diâmetro da
VSM está relacionado com a falha na hemodinâmica e com a gravidade clínica da
insuficiência, predizendo não somente a ausência de um refluxo anormal, mas
também a presença de insuficiência venosa grave, auxiliando na decisão clínica,
antes de uma possível safenectomia magna. Concluíram que a VSM com diâmetro
Barel 27 realizou um estudo transversal de 94 membros inferiores de 70
pacientes, portadores de varizes primárias com insuficiência de VSM. Objetivando a
análise quantitativa do refluxo venoso, considerando o diâmetro, velocidade e refluxo
volumétrico da VSM obtidos pelo MD, correlacionando com o quadro clínico e
anatômico da doença. Concluiu que o refluxo volumétrico da VSM, determinado pelo
MD, correlacionou-se aos parâmetros clínicos e anatômicos, sendo superior ao
diâmetro e à velocidade.
Foi realizado em nosso laboratório 28 um estudo transversal analítico de 300
membros inferiores de 254 pacientes, portadores de varizes primárias com
insuficiência de VSM e o refluxo avaliado na junção safenofemoral (JSF). O estudo
mostrou que houve correlação entre os parâmetros velocidade do pico de refluxo
(VPR), fluxo do pico de refluxo (FPR) e gravidade clínica (CEAP) e correlação fraca
com o tempo de refluxo (TR). O TR mostrou-se bom parâmetro pra identificar
presença de refluxo anormal, mas não é o melhor para quantificá-lo (gravidade da
doença). A VPR e o FRP foram parâmetros melhores para a quantificação do refluxo
em relação às alterações anatômicas (diâmetros) da VSM e a gravidade clínica da
doença.
Entretanto, como neste estudo não foi utilizado compressão venosa distal
padronizada para obtenção dos parâmetros estudados e também não foi avaliado o
reservatório para onde o refluxo da VSM foi drenado, dúvidas permaneceram em
relação ao valor destes parâmetros para a real quantificação do refluxo venoso,
especialmente o tempo de refluxo.
Assim, estes estudos mostraram que o MD permite avaliar as alterações
porque a sua preservação traz vantagens, pois a mesma tem sido utilizada como
substituto arterial em doenças degenerativas, como a doença arterial obstrutiva
crônica dos membros inferiores, na revascularização miocárdica e nos traumas
vasculares de extremidades. Deste modo, ter uma metodologia que possa avaliar se a
VSM ainda pode ser utilizada como substituto arterial mesmo quando comprometida
em seus estágios iniciais torna-se necessária.
O presente trabalho pretendeu estudar parâmetros funcionais e anatômicos que
permitiriam identificar se a VSM pode ser preservada e utilizada como substituto
arterial, com utilização de técnica de obtenção do refluxo de compressão distal
padronizada e também avaliar se o tempo e o volume de sangue ejetado ou
produzido pela compressão se correlacionam com a intensidade do refluxo
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O presente estudo visou investigar prospectivamente uma possível relação de
intensidade do volume de refluxo na junção safeno-femoral (JSF) e no tronco da veia
safena magna (VSM) com suas alterações anatômicas, verificadas no mapeamento
dúplex. Esses parâmetros foram também relacionados com a classificação da
gravidade clínica CEAP e exames fotopletismográficos em pacientes portadores de
varizes primárias dos membros inferiores.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
I. Relacionar o volume de refluxo na JSF e no tronco da VSM (coxa média e
coxa inferior) com os pontos de diâmetros médios e alterações
anatômicas;
II. Relacionar o tempo de refluxo na JSF e no tronco da VSM com os pontos
de diâmetros médios e alterações anatômicas;
III. Correlacionar volume de refluxo com tempo de refluxo;
IV. Relacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a classificação
da gravidade clínica CEAP;
V. Correlacionar o volume de refluxo e o tempo de refluxo com a
Fotopletismografia (FPG);
VI. Relacionar a compressão e descompressão feita em nível da panturrilha,
de forma padronizada (automática) ou manual com os parâmetros
VII. Relacionar o índice de refluxo venoso (IRV) de Psathakis & Psathakis 29
com os parâmetros dos itens I, II, III, IV, V;
VIII. Correlacionar o tempo de fluxo ejetado com o tempo de refluxo, assim
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1. DESENHO DO ESTUDO
Estudo transversal, analítico, de uma série consecutiva de casos.
3.2. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Laboratório de Cirurgia Vascular, do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB – UNESP), com o equipamento
LOGIC 7 – GE® (Figura 1A) e VIVID 7 - GE® (Figura 1B), utilizando transdutores
lineares e multifrequenciais (4 a 10 MHz), seguindo a rotina estabelecida pelo
Laboratório, abrangendo o período de 2009 a 2011.
3.3. PARTICIPANTES DO ESTUDO
3.3.1. SELEÇÃO DOS PACIENTES
Foram incluídos no estudo 40 membros inferiores de 31 pacientes que
preencheram os critérios de inclusão do protocolo da avaliação da Veia Safena
Magna e foi realizado no Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu – UNESP. Dos 40 membros inferiores avaliados, 19
membros pertenceram aos CEAP 2 e 3; e os outros 21 aos CEAP 4, 5 e 6.
3.3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
x Pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos;
x Pacientes que preencheram os itens do protocolo de avaliação da Veia Safena
Magna (Anexos A1 e A2), com varizes primárias e sem insuficiência arterial;
x Pacientes com insuficiência da Veia Safena Magna com refluxo na junção
safeno-femoral;
x Pacientes que concordaram com o termo de consentimento livre esclarecido
(Anexo A3).
3.3.1.2. CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO
x Pacientes de ambos os sexos, com idade inferior a 18 anos;
x Pacientes sem insuficiência da Veia Safena Magna ou com insuficiência,
x Pacientes que não concordaram com o termo de consentimento livre
esclarecido.
3.4. CÁLCULO DA AMOSTRA
3.4.1. PLANO AMOSTRAL
Amostra intencional sem controle sobre os erros tipo I e II. Logo, as conclusões
sobre a significância dos efeitos devem ser tomadas combinando níveis descritivos
(p-valor) e a experiência do pesquisador com o tema.
3.4.2. ESTIMATIVA DO TAMANHO MÍNIMO DE SUJEITOS
Não foi feita na fase de planejamento. Portanto, estimamos a magnitude de
efeito detectável quando o tamanho da amostra é fixo e a justificativa é dada abaixo:
Como o número de sujeitos foi limitado pela taxa de entrada de pacientes
no serviço com as condições necessárias para ingresso no estudo, trabalhamos na
direção oposta a seguida em planejamentos executados em situações onde o número
de pacientes não é limitado. Ou seja, partimos do tamanho da amostra em mãos
(n=40 membros) sendo 19 membros em G1 (CEAP 2 OU 3) e 21 membros em G2
(CEAP 4 a 6) e da informação sobre a faixa de variação do volume de refluxo e
estimamos a magnitude do efeito que pode ser detectada. Porém, algumas
considerações devem ser feitas. Considerando:
I. Que o desvio-padrão do volume de refluxo pode variar de 215 a 1340 e
assumindo esta faixa de variação como sendo a faixa de variação
II. Que não há diferença significativa entre os grupos em comparação em
relação ao desvio-padrão populacional;
III. Que o ponto médio (745) desta faixa de variação é um bom valor para
representar a o desvio-padrão populacional ponto-independente;
IV. Que os volumes de refluxo seguem distribuição normal de probabilidades
em ambos os grupos independentemente do ponto de avaliação;
V. Que não houve efeito significativo de fatores de confundimento;
VI. Os erros tipo I e II fixados em 0,05 e 0,20, respectivamente;
VII. Que para fins de cálculo, os grupos G1 e G2 possuem 21 membros;
Então, com 21 membros por grupo, é possível detectar uma magnitude
padronizada da ordem de 0,9, o que implica em diferenças de volume entre os grupos
em torno de 670,5. Portanto, suspeita-se que a diferença que a configuração 19 x 21
membros permita detectar diferenças de volume maiores entre os grupos.
3.5. VARIÁVEIS ESTUDADAS
3.5.1. VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS
x Volume de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD);
x Tempo de fluxo de ejeção e de refluxo (Avaliado pelo MD);
x Índice de Reenchimento Venoso (Psathakis & Psathakis29) (Avaliado pelo MD);
3.5.2. VARIÁVEIS ANATÔMICAS
x Diâmetros da VSM (Avaliado pelo MD);
x Presença de tortuosidades ou não (VSM retilínea) (Avaliado pelo MD);
x Pontos de drenagem (transferência) do refluxo da VSM (Avaliado pelo MD).
3.5.3. VARIÁVEIS CLÍNICAS
x Classificação CEAP;
x Grau de acometimento da doença.
3.6. MENSURAÇÃO DAS VARIÁVEIS
3.6.1. MAPEAMENTO DÚPLEX (MD) e FOTOPLETISMOGRAFIA (FPG)
Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica, exame de
Fotopletismografia (FPG) e Mapeamento Dúplex (MD) 11.30. Foram avaliados 40
membros de 31 pacientes.
Os pacientes foram avaliados quanto às queixas de sintomas de insuficiência
arterial e foi feita a palpação para verificação dos pulsos arteriais do membro
acometido.
Na avaliação clínica das varizes primárias foi utilizada a classificação CEAP
(clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica), de acordo com os critérios
estabelecidos pelo sub-comitê da Sociedade de Cirurgia Vascular e Sociedade
Classificação clínica (C):
Classe 0: Sinais não visíveis ou palpáveis de doença venosa.
Classe 1: Telangiectasias ou varizes tipo reticulares (telangiectasias: vênulas
intradérmicas dilatadas com diâmetro até 1 mm, veias reticulares:
vasos subdérmicos dilatados de até 3 mm de diâmetro, não palpáveis);
Classe 2: Veias varicosas (vasos dilatados e palpáveis do subcutâneo,
geralmente com mais de 3 mm);
Classe 3: Edema
Classe 4: a) Alterações de pele (pigmentação, eczema)
b) Alterações de subcutâneo (lipodermatoesclerose);
Classe 5: Presença de Úlcera Venosa Cicatrizada.
Classe 6: Presença de Úlcera Venosa Ativa.
No presente estudo, a classificação clínica abrangeu pacientes das classes C2,
C3, C4, C5 e C6. Já a classificação etiológica dos pacientes foi primária (Ep), a
anatômica foi do sistema superficial (As) e a fisiopatológica baseiou-se na disfunção
venosa como resultado de refluxo (Pr).
O MD foi realizado em dois momentos. Primeiramente, o MD foi realizado de
acordo com a rotina do Laboratório Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu – UNESP. Num segundo momento, foram selecionados os
exames aos quais os pacientes apresentavam uma insuficiência de veia safena
magna (VSM), com refluxo na junção safeno-femoral (JSF). Esses pacientes foram
contatados e informados sobre a realização do presente estudo, e os que aceitaram
realizados por cirurgiões vasculares com formação em ultra-som vascular (certificado
de habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular).
O primeiro exame de MD foi realizado inicialmente com o paciente em decúbito
dorsal horizontal (DDH) e decúbito lateral, com leve flexão do joelho, com a maca em
proclive a 20º. Posteriormente, o paciente ficava em posição ortostática de frente para
o examinador com o membro a ser examinado levemente fletido e em rotação
externa, suportando o peso de seu corpo no membro contralateral. Finalmente, ainda
em posição ortostática, com o paciente de costas para o examinador, foi feito o
exame da fossa poplítea e região posterior da coxa e da perna 30.
Na posição de DDH, foi avaliado o sistema venoso profundo quanto a sua
distribuição anatômica e eventuais alterações ultra-sonográficas que pudessem
sugerir trombose venosa profunda (TVP) pregressa 30.
Na posição ortostática, inicialmente foi realizada avaliação da competência
valvular do sistema venoso profundo (veia femoral comum, veia femoral superficial,
veia poplítea, veia tibial posterior). As veias superficiais (veia safena magna, veia
safena parva e sua tributárias) foram avaliadas posteriormente. As junções
safeno-femoral, safeno poplítea e a presença ou não de veias perfurantes também foram
avaliadas. Para a classificação, foram observadas as alterações existentes:
incompetência valvular e consequente refluxo, tortuosidades, obstruções30.
A avaliação da competência valvular foi realizada na posição ortostática por
meio da manobra manual de compressão e descompressão brusca da panturrilha. A
intensidade e extensão do refluxo foram registradas. A intensidade do refluxo foi
avaliada pelo tempo de refluxo, segundo os critérios para refluxo patológico de
1,0 segundo para veias profundas e maior que 0,35 segundo para veias perfurantes.
A posição ortostática é importante para que haja atuação da força da gravidade na
corrente sanguínea.
No segundo exame de MD, o paciente foi colocado em posição ortostática,
também de frente para o examinador com o membro a ser examinado levemente
fletido e em rotação externa, suportando o peso de seu corpo no membro
contralateral.
O diâmetro da VSM foi medido em 6 níveis diferentes do membro inferior: coxa
proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), coxa média (CM), borda superior da
patela na coxa inferior (CI), ponto do joelho (PJ), perna superior (PS) e perna inferior
(PI), conforme mostra a Figura 2. O local exato de cada medida foi marcado com uma
caneta na pele. Foram medidos em cada um desses pontos o diâmetro
antero-posterior e o diâmetro látero-lateral. Para cálculo estatístico foi feita uma média
Figura 2 – Desenho esquemático ilustrando os locais nos quais foram medidos os diâmetros na VSM
Após as medidas do diâmetro da VSM, foi colocado ao nível da panturrilha um
Figura 3 – Paciente posicionado para avaliação do refluxo da veia safena magna com compressão automática
O refluxo venoso foi desencadeado pela interrupção da compressão (a pressão
de 100mmHg) e descompressão distal da perna feita pelo manguito pneumático com
deflação automática 32, realizadas pelo dispositivo mostrado nas Figuras 3 e 4. O
refluxo também foi avaliado pela compressão e descompressão manual feita no
mesmo nível do manguito. Na avaliação do refluxo foi feito um sorteio prévio para a
escolha do tipo de compressão a ser realizada primeiro, seja a automática ou a
manual. O dispositivo utilizado foi desenvolvido pelo CETEC, sob a supervisão clínica
Figura 4 – Dispositivo de compressão e deflação automática
A Figura 5 mostra imagens em cores do ultra-som indicando a presença de
refluxo na JSF e tronco da VSM. O fluxo retrógado é codificado pela cor vermelha e o
anterógrado pela cor azul. Na imagem que aponta o refluxo vemos a presença de um
fluxo de cor vermelha, ou seja, retrógrado, quando o esperado a ser encontrado nas
veias é o de cor azul, o anterógrado, sinalizando assim o refluxo. Também vemos a
avaliação desse refluxo, através da curva espectral Doppler invertida (fluxo venoso
normal abaixo da linha de base), que no caso teve a duração de 2,57segundos
Figura 5 - Imagens do MD em cores mostrando o refluxo na JSF e na VSM. Vê-se a inversão da curva espectral com a medida do tempo de refluxo. JSF: Junção Safeno-Femoral. VSM: Veia Safena Magna. AFS: Artéria Femoral Superficial. VFS: Veia Femoral Superficial
Foram medidos também, o volume do fluxo de ejeção e do refluxo e o tempo do
fluxo de ejeção e do refluxo, sendo estes valores obtidos a partir de programa
instalado do próprio equipamento de MD. As medidas de volume e de tempo, sejam
do fluxo ejetado ou do refluxo, na compressão e descompressão manual e
automática, e nos 3 níveis da coxa, estão ilustradas a partir da Figura 6 até a Figura
Figura 6 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual
Figura 8 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão manual
Figura 10 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática
Figura 12 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do refluxo na VSM, em região de JSF, em compressão e descompressão automática
Figura 14 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão e descompressão manual
Figura 16 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CM, em compressão automática
Figura 18 - Imagem do MD mostrando a medida do tempo do fluxo de ejeção (2) e tempo do refluxo (3) na VSM, em região de CM, em compressão automática
Figura 20 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão manual
Figura 22 - Imagem do MD mostrando a medida de tempo do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática
Figura 24 - Imagem do MD mostrando a medida de volume do fluxo de ejeção na VSM, em região de CI, em compressão e descompressão automática
Foi feito o índice de refluxo venoso (IRV) e calculado o refluxo em porcentagem
de acordo com Psathakis & Psathakis 29.O índice é considerado patológico quando
acima de 40%.
Para o cálculo do índice foi utilizada a fórmula:
IRV = R = F1 x t1 SC R1 x t2
O índice de refluxo venoso (IRV) foi obtido pela razão de R (onda produzida pelo
sangue refluído) por SC (onda produzida pelo sangue comprimido). O R é calculado
pelo produto da intensidade do refluxo, F1, (altura da onda em cm) com t1 (duração
de R em cm), conforme mostrado na Figura 26. Para a obtenção do SC, multiplica-se
a intensidade R1 (altura da onda SC em cm) com o tempo de duração da SC em
centímetros, F2.
Multiplicando o IRV por 100, tem-se o refluxo em porcentagem.
Refluxo em percentual = IRV x 100
Esses cálculos foram feitos na curva do registro da onda Doppler, com uma
régua milimitrada, na tela de 17’ de um computador padronizado.
O fotopletismógrafo utilizado nos exames foi o Medacord PVL Enhanced da
Medasonics Inc®. No exame de fotopletismografia, o indivíduo foi posicionado sentado
em uma maca, com as pernas pendentes. O transdutor fotopletismográfico conectado
à pele na região medial, no terço distal da perna (região supra-maleolar) 11,33,34,
conforme ilustrado na Figura 27.
Figura 27 – Paciente posicionado para avaliação do tempo de reenchimento venoso
(TRV) com a fotopletismografia.
Posicionado o sensor, foi solicitado ao indivíduo que realizasse cinco
movimentos de flexão e extensão do pé, deixando após isto o membro em posição de
relaxamento. Durante esses procedimentos o aparelho registrava um traçado, que
Para uma maior precisão no diagnóstico, o sensor também era colocado abaixo do
joelho, em sua face medial posteriormente ao trajeto da Veia Safena Magna 33.
O tempo de reenchimento venoso (TRV) foi medido e registrado numa curva, a
partir de uma linha de base. O valor do TRV é uma medida indireta do retorno venoso,
e da incompetência de válvulas. Foi considerado um valor de TRV normal aquele que
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Etapa de exploração: Ajuste da distribuição Normal às variáveis numéricas
pelo teste de Shapiro-Wilk para definir a abordagem de análise não-paramétrica35.
Etapa de análise:
i) Correlações entre variáveis numéricas obtidas pelo coeficiente de
correlação linear de Spearman35 mediante suposição de relação linear
entre as variáveis;
ii) Comparação entre grupos de membros formados pela classificação
CEAP em relação ao volume de refluxo, tempo de refluxo, índice de
refluxo venoso medidos por compressão automática e manual, diâmetro
médio e tempo de enchimento venoso por meio do teste de
Mann-Whitney35 para amostras independentes;
iii) Comparação entre veias retilíneas e tortuosas em relação ao volume de
refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos por
compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para
amostras independentes;
iv) Comparação entre intensidades moderada e intensa em relação ao
volume de refluxo, tempo de refluxo e índice de refluxo venoso medidos
por compressão automática e manual pelo teste de Mann-Whitney para
amostras independentes;
v) Comparação entre os grupos de membros formados pela classificação
de Qui-quadrado35 ou pelo teste exato de Fisher35 quando a suposição
para a aplicação do teste de Qui-quadrado não era atendida.
vi) Comparação entre os métodos automático e manual em relação aos
volumes de fluxo ejetado e refluxo foi utilizado o teste de Wilcoxon para
amostras independentes.
Regra de decisão acerca de efeitos significativos baseada na análise dos
5. ASPECTOS ÉTICOS
Durante a realização do presente estudo, os princípios enunciados na
Declaração de Helsinki foram cumpridos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (Of. 306/08)
6. RESULTADOS
6.1. CASUÍSTICA
Foram analisados 40 membros de 31 pacientes, sendo 22 (71%) unilaterais
e 9 (29%) bilaterais (Figura 28). Desses 40 membros, 18 (45%) eram direitos e 22
(55%) membros esquerdos (Figura 29). Dentre esses pacientes, 25 (80,6%) eram do
sexo feminino e 6 (19,4%) do masculino, com idades variando entre 37 e 76 anos
(média de 52,9 anos) (Figura 31).
Figura 28 – Distribuição unilateral ou bilateral das varizes primárias nos pacientes
avaliados
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Unilateral Bilateral
71%
Figura 29 – Distribuição dos membros quanto à lateralidade.
Figura 30 – Distribuição dos pacientes por sexo e idade
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Direito Esquerdo
45%
55%
0 2 4 6 8 10 12
35-45 46-56 57-67 68-78
F
re
quê
nc
ia Absolut
a
Idade
Sexo Feminino
6.2. CEAP
Em relação à classificação clínica CEAP, foram analisados 40 membros,
dos quais 12 (30%) apresentaram CEAP 2; 7 (17,5%) com CEAP 3; 9 (22,5%) com
CEAP 4; 6 (15%) com CEAP 5 e 6 (15%) com CEAP 6. A Figura 31 ilustra a
distribuição dos membros em relação aos escores do CEAP.
Figura 31 -Distribuição dos 40 membros com varizes primárias pelo CEAP
6.3. DIÂMETROS DA VEIA SAFENA MAGNA
Em relação ao diâmetro da Veia Safena Magna (VSM) foram realizadas 40
mensurações em coxa proximal próximo à junção safeno femoral (JSF), em coxa
média (CM), em coxa inferior (CI), no ponto do joelho (PJ), em perna superior (PS) e
em perna inferior. O número de medidas obtidas está na Tabela 1, assim como os
valores mínimos e máximos encontrados, média e desvio padrão. 0 2 4 6 8 10 12
C2 C3 C4 C5 C6
Tabela 1 -Medidas dos diâmetros da VSM (cm) pelo MD nos MMII e nos 5 pontos estudados
Ponto n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo 1Q Mediana 3Q
JSF 40 1,24 0,39 0,65 2,17 0,87 1,16 1,55
CM 40 0,82 0,34 0,26 2,06 0,61 0,74 0,97
CI 40 0,86 0,42 0,22 1,94 0,59 0,73 1,12
PJ 40 0,64 0,33 0,20 1,51 0,34 0,58 0,86
PS 40 0,60 0,37 0,15 1,66 0,30 0,48 0,84
PI 40 0,42 0,14 0,21 0,79 0,32 0,39 0,46
VSM: Veia Safena Magna. MD: Mapeamento Dúplex. MMII: Membros inferiores. JSF: Diâmetro da VSM em coxa proximal próximo à junção safeno femoral. CM: Diâmetro da VSM em coxa média. CI: Diâmetro da VSM em coxa inferior. PJ: Ponto do joelho. PS: Diâmetro da VSM em perna superior. PI: Diâmetro da VSM em perna inferior. 1Q:Um quartil. 3Q: Três quartis. cm: centímetro.
6.4. CORRELAÇÕES
6.4.1. CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO PELA
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS
DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM
A correlação entre volume de refluxo, medido pela compressão e
descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM está
demonstrada pela tabela 2 abaixo.
Houve evidência para concluir que o volume de refluxo, medido pela
compressão e descompressão, tanto automática como manual, se correlacionou
Tabela 2 – Correlação entre volume de refluxo (ml/min), medido pela compressão e descompressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM (cm)
VR (ml/min) Compressão e Descompressã o DM (cm) Pontos
JSF CM CI PJ PS PI
Automática
JSF
r(1) 0,583 0,356 0,466 0,399 0,190 0,076
p(2) 0,000 0,024 0,002 0,011 0,239 0,640
N 40 40 40 40 40 40
CM
r(1) 0,505 0,686 0,477 0,421 0,410 0,291
p(2) 0,001 0,000 0,002 0,009 0,011 0,076
N 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) 0,544 0,506 0,730 0,515 0,388 0,370
p(2) 0,001 0,001 0,000 0,001 0,018 0,024
N 37 37 37 37 37 37
Manual
JSF
r(1) 0,646 0,387 0,427 0,421 0,265 0,208
p(2) 0,000 0,014 0,006 0,007 0,098 0,198
N 40 40 40 40 40 40
CM
r(1) 0,403 0,806 0,472 0,490 0,572 0,367
p(2) 0,012 0,000 0,003 0,002 0,000 0,024
N 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) 0,468 0,516 0,749 0,565 0,478 0,396
p(2) 0,004 0,001 0,000 0,000 0,003 0,015
N 37 37 37 37 37 37
6.4.2. CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E OS PONTOS
DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM
Houve correlação negativa significativa entre o tempo de refluxo e os
pontos de diâmetro médio da VSM, nos dois tipos de compressão e descompressão,
nas regiões de JSF e CM. Não houve correlação negativa significativa entre o tempo
de refluxo e o diâmetro médio da VSM, na compressão e descompressão automática,
na coxa inferior. Já na compressão e descompressão manual, os pontos CM e PS se
correlacionaram negativamente com o tempo de refluxo. Os valores estão
Tabela 3 – Correlação entre tempo de refluxo (ms), medido por compressão automática e manual, e os pontos de diâmetro médio da VSM
TR (ms) Compressão e Descompressão
DM (cm) Pontos
JSF CM CI PJ PS PI
Automática
JSF
r(1) -0,340 -0,592 -0,244 -0,488 -0,533 -0,421
p(2) 0,032 0,000 0,129 0,001 0,000 0,007
n 40 40 40 40 40 40
CM
r(1) -0,351 -0,472 -0,361 -0,540 -0,561 -0,402
p(2) 0,031 0,003 0,026 0,000 0,000 0,012
n 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) -0,051 -0,268 0,001 -0,234 -0,500 -0,315
p(2) 0,765 0,109 0,997 0,163 0,002 0,058
n 37 37 37 37 37 37
Manual
JSF
r(1) -0,336 -0,577 -0,257 -0,398 -0,492 -0,465
p(2) 0,034 0,000 0,109 0,011 0,001 0,003
n 40 40 40 40 40 40
CM
r(1) -0,443 -0,537 -0,322 -0,441 -0,543 -0,480
p(2) 0,005 0,001 0,049 0,006 0,000 0,002
n 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) -0,265 -0,501 0,023 -0,221 -0,533 -0,325
p(2) 0,113 0,002 0,892 0,189 0,001 0,050
n 37 37 37 37 37 37
6.4.3. CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E OS PONTOS
DE DIÂMETRO MÉDIO DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E
DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL
Não houve indício de uma correlação significativa entre índice de refluxo
venoso (IRV) e os pontos de diâmetro da VSM, independente do tipo de compressão
e descompressão (tabela 4).
Tabela 4 – Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e os pontos de diâmetro médio (cm) da VSM medidos por compressão e descompressão automática e manual
IRV (%)
Compressão e Descompressão DM (cm)
Compressão e
Descompressão Automática Manual
JSF CM CI JSF CM CI
Automática
JSF
r(1) -0,050 0,243 0,019 0,089 0,304 0,389
p(2) 0,761 0,131 0,908 0,585 0,057 0,013
n 40 40 40 40 40 40
CM
r(1) 0,212 0,285 0,151 0,229 0,237 0,150
p(2) 0,202 0,083 0,366 0,167 0,152 0,368
n 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) -0,055 0,010 -0,137 -0,089 -0,024 -0,061 p(2) 0,743 0,953 0,414 0,596 0,885 0,717
n 38 38 38 38 38 38
Manual
JSF
r(1) -0,029 0,318 -0,052 0,087 0,289 0,281
p(2) 0,860 0,049 0,754 0,597 0,075 0,083
n 39 39 39 39 39 39
CM
r(1) 0,253 0,222 0,203 0,249 0,340 0,396 p(2) 0,126 0,181 0,221 0,132 0,036 0,014
n 38 38 38 38 38 38
CI
r(1) 0,174 0,365 -0,106 0,068 0,273 0,122
p(2) 0,302 0,026 0,533 0,689 0,102 0,473
n 37 37 37 37 37 37
6.4.4. CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO PELA
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E NÚMERO DE
PONTOS DE DRENAGEM DA VSM
Não houve indício de uma correlação significativa entre o volume de refluxo
da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e o número
de pontos de drenagem (tabela 5). A tabela 31 descrevendo a distribuição dos
membros segundo pontos de drenagem da VSM por encontra-se no anexo A5 do
presente trabalho.
Tabela 5 – Correlação entre volume de refluxo (ml/min), medido pela compressão e descompressão automática e manual, e número de pontos de drenagem da VSM.
VR (ml/min)
Compressão e Descompressão
Automática Manual
JSF CM CI JSM CM CI
r(1) -0,117 -0,031 0,121 -0,028 0,190 0,168
p(2) 0,472 0,853 0,477 0,866 0,254 0,321
n 40 38 37 40 38 37
6.4.5. CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO, MEDIDO POR
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E NÚMERO DE
PONTOS DE DRENAGEM DA VSM
Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação negativa
significativa entre o tempo de refluxo da VSM, medido por compressão e
descompressão automática e manual, e ponto de drenagem na JSF (tabela 6).
Tabela 6 – Correlação entre tempo de refluxo (ms), medido por compressão e descompressão automática e manual, e número de pontos de drenagem da VSM
TR (ms)
Compressão e Descompressão
Automática Manual
JSF CM CI JSM CM CI
r(1) -0,253 -0,194 -0,133 -0,371 -0,307 -0,129
p(2) 0,115 0,244 0,434 0,018 0,061 0,446
n 40 38 37 40 38 37
6.4.6. CORRELAÇÃO ENTRE NÚMERO DE PONTOS DE DRENAGEM DA VSM E
ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) MEDIDO POR COMPRESSÃO E
DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL
Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação positiva
significativa entre o número de pontos de drenagem da VSM e o índice de refluxo
venoso (IRV), independente do tipo de compressão e descompressão (tabela 7).
Tabela 7 – Correlação entre número de pontos de drenagem da VSM e índice de refluxo venoso (IRV) medido por compressão e descompressão automática e manual
IRV (%)
Compressão e Descompressão
Automática Manual
JSF CM CI JSF CM CI
r(1) 0,357 0,338 0,199 0,355 0,603 0,342
p(2) 0,024 0,038 0,232 0,026 0,000 0,038
n 40 38 38 39 38 37
6.4.7. CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO, MEDIDO POR
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE
REENCHIMENTO VENOSO (TRV)
Não houve indício de uma correlação significativa entre volume de refluxo
da VSM e tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de avaliação
da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão (tabela 8).
Tabela 8 – Correlação entre volume de refluxo (ml/min) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e tempo de reenchimento venoso (TRV)
VR (ml/min) Compressão e Descompressão
FPG (s) Pontos (TRV)
PI PIGP PS
Automática
JSF
r(1) 0,002 -0,171 -0,043
p(2) 0,990 0,686 0,812
n 37 8 33
CM
r(1) -0,018 -0,685 0,131
p(2) 0,919 0,090 0,483
n 35 7 31
CI
r(1) 0,076 -0,667 -0,086
p(2) 0,670 0,102 0,653
n 34 7 30
Manual
JSF
r(1) -0,093 0,293 0,033
p(2) 0,585 0,482 0,856
n 37 8 33
CM
r(1) -0,119 -0,883 0,078
p(2) 0,497 0,008 0,677
n 35 7 31
CI
r(1) 0,081 -0,505 -0,178
p(2) 0,648 0,248 0,346
n 34 7 30
6.4.8. CORRELAÇÃO ENTRE TEMPO DE REFLUXO MEDIDO POR
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE
REENCHIMENTO VENOSO (TRV)
Não houve indício de uma correlação significativa entre tempo de refluxo
da VSM e tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de avaliação
da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão (tabela 9).
Tabela 9 – Correlação entre tempo de refluxo (ms) da VSM, medido por compressão e descompressão automática e manual, e tempo de reenchimento venoso (TRV)
TR (ms) Compressão e Descompressão
FPG (s) Pontos (TRV)
PI PIGP PS
Automática
JSF
r(1) 0,329 -0,415 -0,128
p(2) 0,047 0,307 0,477
n 37 8 33
CM
r(1) 0,210 -0,378 0,062
p(2) 0,225 0,403 0,741
n 35 7 31
CI
r(1) 0,115 -0,414 -0,096
p(2) 0,517 0,355 0,615
n 34 7 30
Manual
JSF
r(1) 0,087 -0,195 -0,137
p(2) 0,607 0,643 0,446
n 37 8 33
CM
r(1) 0,190 0,036 0,020
p(2) 0,273 0,939 0,916
n 35 7 31
CI
r(1) 0,068 0,090 -0,148
p(2) 0,701 0,848 0,435
n 34 7 30
6.4.9. CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV), MEDIDO POR
COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E MANUAL, E TEMPO DE
REENCHIMENTO VENOSO (TRV)
Não houve indício de uma correlação significativa entre o índice de refluxo
venoso e o tempo de reenchimento venoso (TRV), independente do ponto de
avaliação da fotopletismografia (FPG) e o tipo de compressão e descompressão
(tabela 10).
Tabela 10 - Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) medido por compressão e descompressão automática e manual e tempo de reenchimento venoso (TRV)
IRV (%) Compressão e Descompressão
FPG (s) Pontos(TRV)
PI PIGP PS
Automática
JSF
r(1) -0,168 0,073 0,103
p(2) 0,321 0,863 0,570
n 37 8 33
CM
r(1) -0,173 0,162 -0,191
p(2) 0,320 0,728 0,304
n 35 7 31
CI
r(1) 0,078 0,537 0,085
p(2) 0,656 0,170 0,648
n 35 8 31
Manual
JSF
r(1) -0,208 -0,342 0,143
p(2) 0,223 0,452 0,433
n 36 7 32
CM
r(1) -0,129 -0,360 -0,147
p(2) 0,459 0,427 0,431
n 35 7 31
CI
r(1) 0,020 -0,126 0,256
p(2) 0,910 0,788 0,172
n 34 7 30
6.4.10. CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E VOLUME
DE REFLUXO DA VSM MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO
AUTOMÁTICA E MANUAL
Não houve indício de uma correlação significativa entre índice de refluxo
venoso (IRV) e volume de refluxo da VSM, independente do ponto avaliado e o tipo
de compressão e descompressão (tabela 11).
Tabela 11 – Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e volume de refluxo (ml/min) da VSM medido por compressão e descompressão automática e manual
VR (ml/min) Compressão e Descompressão
IRV (%)
Compressão e Descompressão
Automática Manual
JSF CM CI JSF CM CI
Automática
JSF
r(1) -0,476 0,037 0,070 -0,325 0,325 0,055
p(2) 0,002 0,826 0,681 0,041 0,046 0,748
n 40 38 37 40 38 37
CM
r(1) 0,089 -0,171 -0,100 0,238 0,138 -0,054
p(2) 0,594 0,303 0,556 0,151 0,409 0,753
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) 0,098 -0,324 -0,560 0,193 -0,131 -0,330
p(2) 0,558 0,051 0,000 0,245 0,441 0,046
n 38 37 37 38 37 37
Manual
JSF
r(1) -0,450 0,061 -0,006 -0,275 0,352 -0,047
p(2) 0,004 0,718 0,971 0,090 0,030 0,782
n 39 38 37 39 38 37
CM
r(1) -0,144 -0,154 -0,064 0,033 0,030 -0,067
p(2) 0,388 0,355 0,707 0,844 0,860 0,695
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) -0,071 -0,008 -0,351 0,066 0,193 -0,317
p(2) 0,676 0,961 0,033 0,696 0,252 0,056
n 37 37 37 37 37 37
6.4.11. CORRELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE REFLUXO VENOSO (IRV) E TEMPO DE
REFLUXO DA VSM MEDIDO POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO
AUTOMÁTICA E MANUAL
Houve evidência para se concluir que ocorreu uma correlação negativa
significativa entre o índice de refluxo venoso (IRV) e o tempo de refluxo da VSM,
independente do tipo de compressão e descompressão (tabela 12).
Tabela 12 – Correlação entre índice de refluxo venoso (IRV) e tempo de refluxo (ms) da VSM medidos por compressão e descompressão automática e manual
IRV (%)
Compressão e Descompressão TR (ms)
Compressão e
Descompressão Automática Manual
JSF CM CI JSF CM CI
Automática
JSF
r(1) -0,477 -0,263 -0,176 -0,487 -0,389 -0,215
p(2) 0,002 0,110 0,297 0,001 0,016 0,200
n 40 38 37 40 38 37
CM
r(1) -0,551 -0,609 -0,295 -0,561 -0,501 -0,334
p(2) 0,000 0,000 0,076 0,000 0,001 0,043
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) -0,135 -0,172 -0,432 -0,139 -0,122 -0,310
p(2) 0,418 0,310 0,008 0,404 0,472 0,062
n 38 37 37 38 37 37
Manual
JSF
r(1) -0,465 -0,211 -0,169 -0,549 -0,352 -0,205
p(2) 0,003 0,204 0,317 0,000 0,030 0,223
n 39 38 37 39 38 37
CM
r(1) -0,387 -0,462 -0,258 -0,533 -0,586 -0,306
p(2) 0,016 0,003 0,123 0,001 0,000 0,065
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) -0,432 -0,200 -0,409 -0,435 -0,310 -0,626
p(2) 0,008 0,236 0,012 0,007 0,062 0,000
n 37 37 37 37 37 37
6.4.12. CORRELAÇÃO ENTRE VOLUME DE REFLUXO E TEMPO DE REFLUXO
DA VSM, MEDIDOS POR COMPRESSÃO E DESCOMPRESSÃO AUTOMÁTICA E
MANUAL
Não houve indício de uma correlação significativa entre volume de fluxo e
tempo de refluxo da VSM, independente da compressão e descompressão, conforme
demonstrado na tabela 13.
Tabela 13 – Correlação entre volume de refluxo (ml/min) e tempo de refluxo (ms) da VSM, medidos por compressão e descompressão automática e manual
VR (ml/min)
Compressão e Descompressão
TR (ms)
Compressão e Descompressão
Automática Manual
JSF CM CI JSF CM CI
Automática
JSF
r(1) -0,105 -0,283 -0,091 -0,113 -0,156 -0,159
p(2) 0,519 0,085 0,590 0,489 0,349 0,348
n 40 38 37 40 38 37
CM
r(1) -0,350 -0,199 -0,138 -0,278 -0,257 -0,244
(2) 0,031 0,231 0,415 0,091 0,120 0,146
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) -0,196 -0,262 0,056 -0,179 -0,279 0,056 p(2) 0,245 0,118 0,743 0,290 0,095 0,741
n 37 37 37 37 37 37
Manual
JSF
r(1) -0,333 -0,491 -0,275 -0,280 -0,334 -0,315
p(2) 0,036 0,002 0,099 0,081 0,040 0,058
n 40 38 37 40 38 37
CM
r(1) -0,481 -0,367 -0,267 -0,420 -0,296 -0,320 p(2) 0,002 0,024 0,110 0,009 0,071 0,053
n 38 38 37 38 38 37
CI
r(1) -0,227 -0,367 -0,117 -0,169 -0,240 0,018 p(2) 0,176 0,026 0,491 0,318 0,153 0,915
n 37 37 37 37 37 37
