5.1 - Metodologia
Da amostra foram selecionadas 50 crianças (21 meninas e 29 meninos) de 6 a 11 anos. A pesquisa teve início após aprovação do comitê de ética e pesquisa da Universidade Católica de Brasília – UCB, com processo número 082/2010. No primeiro momento foram realizadas medidas da massa corporal (balança da marca GLICOMED®) e estatura por meio de estadiômetro de metal fixado à parede com precisão de 0,1 cm e extensão máxima de dois metros, marca Sanny®, para caracterização da amostra. No segundo momento, em dias após as primeiras medidas, foram realizadas aferições de PA das crianças. Inicialmente foi solicitado para que as crianças sentassem em uma cadeira para que fosse realizada a adequação do tamanho correto do manguito ao braço (ARAÚJO, 2008). Para classificar o tamanho do manguito foi feita medida da circunferência do braço com uma trena metálica da marca Sanny® com intervalos de 0,1 cm e extensão de 200 cm, no ponto médio entre o olécrano e o acrômio (SBC/SBH, 2010; ARAÚJO, 2008).
A largura do manguito deve ser cerca de 40% da circunferência do braço enquanto o manguito deve ser longo o suficiente para cobrir de 80 a 100% da circunferência do braço (BHS, 1991; SEEMAN, 2006). Três tipos de manguito foram utilizados tais como: de 6, 9 e
12 cm de largura para crianças com braços com circunferência entre 12 e 17cm, 17 e 20cm, e 24 e 32 cm respectivamente (SEEMAN, 2006; ARAÚJO et al, 2008). A mensuração correta da PA, que deve incluir a escolha do manguito, é extremamente importante para a credibilidade com relação ao valor da pressão arterial obtido, pois manguitos estreitos ou largos em relação à circunferência braquial podem resultar valores supererestimados ou subestimados respectivamente, em relação aos valores reais da pressão arterial (ARAÚJO et al, 2008).
As mensurações da PA foram realizadas em uma sala de aula em que não estava tendo aula, aos 5min da criança em repouso sentada em silêncio absoluto, com as pernas descruzadas e os pés apoiados no chão, dorso recostado e relaxado na cadeira confortável, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010). A braçadeira foi posicionada no braço direito que foi mantido na altura da linha do coração.
O aparelho Omron HEM 742, que consiste em um aparelho eletrônico e digital de mensuração da PA de braço, com inflação e deflação automática do ar, foi o aparelho testado contra a coluna de mercúrio no presente estudo. O método de mensuração deste aparelho é o oscilométrico com variação de pressão arterial de 0 a 280 mmHg.
O aparelho oscilométrico foi conectado simultaneamente ao esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (MISSOURY®). O mecanismo de insuflação do aparelho foi ativado para a realização de três medidas consecutivas com intervalo de 2 minutos entre elas. Para registro dos resultados obtidos foram necessários dois observadores, um para a coluna de mercúrio e outro para o oscilométrico. Ambos não trocavam informações sobre os valores dos aparelhos, seguindo as recomendações da BHS.
A classificação da variação dos valores de PA fornecidos pelo aparelho foi feita considerando-se as diferenças dos registros das leituras entre o manômetro da coluna de mercúrio e o aparelho digital, conforme os procedimentos descritos pela BHS. Este protocolo
indica que os aparelhos devem alcançar no mínimo o grau B para Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD) para serem instrumentos válidos. Os respectivos graus e seus valores estão descritos no Quadro 1. O protocolo da BHS concorda com a necessidade da padronização da validação em função que: 1) a contínua comercialização não controlada de aparelhos imprecisos resultaria em diagnóstico e intervenções inadequadas; 2) sem a padronização, a comparação entre os resultados tornar-se-ia muito difícil e poderia haver necessidade de repeti-los, sendo isto inviável muitas vezes.
5.2 - Analise Estatística
Inicialmente foi realizado teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e homogeneidade de variância pelo teste de Levene. Após verificar normalidade foi realizado o Teste-t pareado de Student para comparar os valores médios de PA entre as mensurações auscultatória e digital. As diferenças de valores pressóricos entre as idades foram analisadas por meio da ANOVA one-way com post hoc de Tukey. O coeficiente de correlação de Pearson foi empregado para verificar a relação entre os valores de PA obtidos nos dois métodos de aferição, sendo a concordância testada por meio da plotagem de Bland-Altman (1986). Para análise estatística utilizou-se o software SPSS® versão 13.0 para Windows® e o software MedCalc® para realizar a plotagem de Bland-Altman(1993). O nível de significância utilizado foi p<0,05.
Para avaliação do monitor de pressão arterial digital o protocolo da BHS recomenda que, para validação formal de um aparelho de pressão em adultos, a amostra precisa ser composta por 85 participantes. Quando o objetivo é a validação em crianças, são necessários no mínimo 30 participantes, ou seja, 90 leituras para crianças de 5 a 15 anos (PADFIELD 2010; O’BRIEN et al.,1993). No presente estudo foram realizadas no total 150 (leituras) simultâneas da PAS e PAD comparativas entre os aparelhos digital e coluna de mercúrio.
5.3 - Resultados
A Tabela 2 representa a caracterização da amostra de acordo com o gênero, e a Tabela 3 estão apresentadas as médias e desvio padrão dos valores obtidos das mensurações da pressão arterial.
Tabela 2. – Valores médios (+DP) de caracterização da amostra.
Gênero n Média DP Mínimo Máximo Massa corporal (kg) Fem 21 29,6 8,5 18,4 50,6 Masc 29 31,3 8,6 21,3 54,0 Total 50 30,5 8,5 18,4 54,0 Estatura (cm) Fem 21 127,7 12,1 111 161 Masc 29 130,1 13,4 114 159 Total 50 129,1 12,8 111 161
Idade (anos) Fem 21 8,7 1,4 6 11
Masc 29 8,0 1,6 6 11
Total 50 8,3 1,5 6 11
Braço direito (cm) Fem 21 19,5 2,2 16 23
Masc 29 19,8 2,4 16 26
Total 50 19,7 2,3 16 26
Fem – Feminino; Masc – Masculino.
Tabela 3. – Pressão arterial sistólica (PAS) e Pressão arterial diastólica (PAD) obtidas em mmHg nas três mensurações em ambos equipamentos.
SEXO 1ª PAS DIGITAL 2ª 3ª 1ª PAS MERCURIO 2ª 3ª PAD DIGITAL 1ª 2ª 3ª PAD MERCURIO 1ª 2ª 3ª FEM Média 107,0 104,7 105,3 99,8 98,4 99,8 61,3 61,2 61,0 60,6 60,7 59,0 DP 11,6 10,5 11,1 12,5 9,2 10,0 6,2 7,3 6,9 10,2 8,4 8,8 n 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 MASC Média 109,5 107,3 104,4 101,7 100,2 98,8 62,4 60,8 61,7 61,9 59,9 61,8 DP 11,2 12,5 11,1 11,3 10,5 11,3 7,7 8,8 6,9 8,4 9,0 8,6 n 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 Total Média 108,4 106,2 104,8 100,9 99,4 99,2 62,0 61,0 61,4 61,3 60,2 60,6 DP 11,3 11,7 11,0 11,7 9,9 10,7 7,0 8,1 6,9 9,1 8,7 8,7 n 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
Fem – Feminino; Masc – Masculino.
Na Figura 8 pode-se observar a variação das medidas entre os dois aparelhos, onde os valores de PAS pelo equipamento digital se apresentam superiores aos valores obtidos pelo
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Já a PAD apresentou menor variação entre os aparelhos.
Figura 8. – Comparação entre as medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) entre os aparelhos digital (dig) e de mercúrio (merc).
Ao verificar a relação entre os valores de PA obtidos nos dois métodos de aferição, foram observadas correlações positivas quando comparadas as três medidas de PAS e PAD entre o aparelho digital e de mercúrio (P<0,001), porém a correlação entre as mensurações de PAS (0,752) foi maior que a de PAD (0,586).
Tabela 4. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) realizadas no aparelho digital (DIG) e no de mercúrio (MERC) nas três mensurações.
Comparação Correlação
PAS DIG 1 x PAS MERC1 0,770
PAD DIG 1 x PAD MERC1 0,475
PAS DIG 2 x PAS MERC2 0,768
PAD DIG 2 x PAD MERC2 0,669
PAS DIG 3 x PAS MERC3 0,724
PAD DIG 3 x PAD MERC3 0,612
TOTAL PAS 0,752
TOTAL PAD 0,586
p <0,001
A plotagem de Bland-Altman (Fig. 2) foi utilizada como indicador de concordância para os valores de PA reportados por ambos os aparelhos. Para os valores de PAS, nas 150 aferições, verificou-se que apenas 3% das observações situaram-se fora do intervalo de
confiança de 95% estipulado para a média das diferenças observadas (Fig.9). Já para a PAD, somente 4% das observações situaram-se fora do mesmo intervalo de confiança (Fig. 10).
Figura 9 e 10 - Plotagem de Bland-Altman para os valores médios da diferença entre os aparelhos de pressão arterial sistólica e diastólica; DP = desvio padrão.
De acordo com os critérios de precisão apresentados pela BHS, para se atingir um determinado grau de classificação, as três porcentagens devem-se acumular e ultrapassar os valores estimados (quadro 1). No quadro 2 observa-se que a PAS apresentou um resultado de 40% para ≤5mmHg, de 70% para ≤10mmHg e de 86% para ≤15mmHg. Os resultados de PAD apresentaram 59,3% para ≤5mmHg, 82% para ≤10mmHg e 96% para ≤15mmHg. Ou seja, pela classificação da BHS, as três mensurações da PAS, de acordo com a proximidade dos valores obtidos entre os aparelhos, conferiram ao aparelho investigado o Grau C, enquanto que para a PAD a classificação foi de Grau B.
VARIAÇÃO EM COMPARAÇÃO COM A COLUNA DE MERCÚRIO
VARIAÇÃO EM COMPARAÇÃO COM A COLUNA DE MERCÚRIO
Classificação ≤5mmHg ≤10mmHg ≤15mmHg ≤5mmHg ≤10mmHg ≤15mmHg
Grau A 60% 85% 95% PAS 61 105 129
Grau B 50% 75% 90% % 40 70 86
Grau C 40% 65% 85% PAD 89 123 144
Grau D INFERIOR AO GRAU C % 59,3 82 96
Quadro 2. - Variação observada entre os valores de pressão arterial obtidos pelos métodos oscilométrico e auscultatório.
Quadro 2. - Critérios utilizados pela British Hypertension Society para diferenças entre o aparelho digital e o de coluna de mercúrio
Medidas de concordância para PAS
70 80 90 100 110 120 130 140 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
MÉDIA DA PASDIG e PAS MERC
éd ia % Mean 6.4 -1.96 SD -8.9 +1.96 SD 21.7 FIG. 9 Média 2 D P D P
Medidas de concordância para PAS
Média da PAS DIG e PAS MERC
Medidas de concordância para PAD
30 40 50 60 70 80 90 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Média para PADDIG e PADMERC
éd ia % Mean 1.6 -1.96 SD -22.4 +1.96 SD 25.5 FIG.10 Média 2 D P D P
Medidas de concordância para PAD
6- DISCUSSÃO
Alguns estudos demonstraram vantagens ao utilizar o monitor digital devido a sua praticidade e aplicação na prática domiciliar, se tornando em uma maneira de monitorar de forma frequente e preventiva a hipertensão arterial (PLAVINIK E ZANELLA, 2001; BASSO E LOFREDO, 2006; GALVÃO et al, 2009), além de eximir o risco de toxicidade inerente ao aparelho de coluna de mercúrio em uma possível queda desse aparelho.
No presente estudo, apesar de terem sido observadas correlações significativas (p>0,001) entre os dois métodos, o coeficiente de correlação não avaliou a concordância, mas sim a associação (HIRAKATA E CAMEY, 2009). Notavelmente, esse tipo de análise tem sido muito utilizada porque, pode sugerir a perda da precisão ao avaliar de diferentes formas uma única medida (O'BRIEN', 1991). Assim a BHS sugere o uso da metodologia inicialmente proposta por Bland e Altman (1983) para avaliar concordância entre medidas, sendo aplicada também no intuito de validar aparelhos digitais de mensuração da pressão arterial. Um dos primeiros estudos que investigaram a validação de um equipamento digital para criança foi o de VOORS et al (1981), que avaliou 2200 crianças de 5 a 14 anos, comparando o equipamento USM - 105 com o de coluna de mercúrio e encontrando correlação tanto para PAS quanto PAD (0,96 e 0,98 respectivamente).
O aparelho, objeto de investigação no presente estudo (OMRON HEM 742) possui validação grau A para utilização em adolescentes, conforme o protocolo da BHS (CHRISTOFARO et al., 2009). Christofaro et al. (2009) observaram boa concordância para uso na avaliação de adolescentes, além de boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico em relação aos valores de pressão arterial de indivíduos dessa faixa etária, corroborando assim com os achados de Furusawa et al (2005), aparelho Omron 705 – CP, que foi também recomendado para o uso em adolescentes após obter grau A/B.
Galvão (2009), ao comparar os valores de PA obtidos em adolescentes de 13 a 17 anos nos dois métodos, observou-se uma boa correlação para a PAS (r=0,75), sendo que para a PAD os resultados encontraram-se muito dispersos (r= 0,281) e com uma fraca correlação entre as medidas realizadas.
Em 2009, Midgley et al., avaliaram e compararam a PA obtida em aparelho de coluna de mercúrio e em monitor portátil oscilométrico (Omron HEM 711 com manguitos infantis) em 764 crianças saudáveis com idades entre 4 e 8 anos. Estes autores verificaram discordância entre as medidas, o que invalidou o uso do aparelho digital em crianças. No entanto, o procedimento adotado não foi a conexão dos dois equipamentos simultaneamente, mas sim em leituras distintas, primeiramente no de mercúrio e posteriormente no digital, além de que as medidas poderiam ser feitas em braços distintos. A metodologia proposta por O’Brien (1991) é que se utilize a medida simultânea, inclusive com dois ou mais avaliadores auscultando simultaneamente, para que as leituras entre os aparelhos sejam comparadas.
No presente estudo, ao analisar a PA de crianças com faixa etária superior ao estudo de Midgley (2009), e empregando-se a metodologia de O’Brien (1991), observou-se grau de classificação diferente quando comparado aos estudos com adolescentes anteriormente citados. Assim a classificação grau B/C foi verificada, onde a PAD apresentou grau B de confiabilidade, e PAS grau C, não se adequando ao protocolo proposto pela BHS para a medida da PAS. Em nossos resultados a correlação dos aparelhos para PAS foi maior em comparação com a PAD, compartilhando com os achados de REGO FILHO et al. (1999) que observaram correlação para PAD menor do que a obtida para PAS em crianças 6 a 16 anos. Estes autores observaram algumas vantagens para o uso do aparelho digital, como ser preciso, seguro e eficiente, mas não recomendaram a substituição do método auscultatório pelo oscilométrico.
Park et al (2001), ao compararem o método auscultatório com o método digital (Dinamap 8100) em crianças e adolescentes de 5 a 17 anos, observaram grandes diferenças, clinicamente importantes, na leitura da PA entre os dois métodos. A PAS média geral obtida pelo Dinamap foi sempre superior à obtida pelo método auscultatório, o que foi também observado no presente estudo em que, os valores do aparelho digital foram superiores aos resultados obtidos pelo método oscilométrico. Em pesquisa de Rego Filho et al (1999), os valores indicados pelo aparelho digital foram estatisticamente diferentes dos obtidos pelos observadores pela ausculta, sendo que o equipamento digital testado, tanto subestimou quanto superestimou os resultados. Porém não há clareza na literatura de que se estas diferenças ocorrem por que realmente os aparelhos automáticos superestimam ou são motivadas por causa do avaliador do método auscultatório da coluna de mercúrio (PARK; 2001).
Os manguitos mais utilizados em nosso trabalho foram os de 6 cm e de 9 cm de largura, de acordo com a circunferência do braço (SBC/SBH, 2010). Nas crianças de 6 e 7 anos, cujas mensurações foram feitas em manguito de 6 cm apresentou erros na leitura do aparelho digital. Dentre os fatores limitantes do nosso estudo está o perímetro do braço das crianças, com valores entre 12 e 17 cm. Estas circunferências exigiram o manguito de 6 cm de largura, que quando acoplado ao aparelho oscilométrico freqüentemente indicava erro na leitura. Isso tornou a mensuração da PA pelo aparelho digital inviável. Esse episódio também foi reportado por Midgley (2009), em 87 crianças que não tiveram a medida da PA realizada pelo equipamento oscilométrico. Stergious (2006) também relatou que o dispositivo do seu estudo pareceu tornar-se menos preciso, tanto para PAS quanto para PAD, quando eram usados com manguitos menores e sugere que, o manguito é um componente importante nos dispositivos oscilométricos, pois podem afetar a precisão da mensuração da PA. Isso representa um alerta sobre o uso destes equipamentos em crianças com circunferência de
braço abaixo de 12cm. Stergious (2009) relata que nenhuma evidência sobre a precisão dos dispositivos oscilométrico em crianças menores de 6 anos está disponível na literatura.
Assim sugere-se a aplicação desta ferramenta em estudos futuros para que seja investigada a aderência dos relatórios aqui propostos e assim iniciar uma nova fase no controle da obesidade infantil, a conscientização da criança.
7 - CONCLUSÃO
Não podemos acreditar que a informática virá solucionar os problemas relacionados à obesidade infantil. Temos que encarar a informática e seus recursos como mais uma ferramenta a ser utilizada pelo profissional na prevenção, no diagnóstico e controle da obesidade precoce. A utilização do HWP em ambiente escolar oferece uma maior facilidade na detecção e repasse de informações sobre a situação de saúde para as crianças. Assim quanto mais precocemente for realizada a identificação de aumento no sedentarismo em crianças poderemos prevenir o sobrepeso, obesidade e doenças a ela relacionadas. Para isso o software HEALTH WATCH PRO®, apresenta conformidade satisfatória com as principais necessidades de avaliação antropométrica de um professor de educação física. É possível emitir relatórios que facilitarão o processo de educação sobre a obesidade infantil.
Os resultados demonstram que, apesar do aparelho oscilométrico Omron HEM 742 apresentar correlação significativa com as medidas do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, o mesmo foi classificado com graus C/B para PAS e PAD respectivamente, desta forma no presente estudo o equipamento investigado não atendeu as recomendações da Britsh Hypertension Society (BHS) para mensuração da pressão arterial nas crianças de 6 a 11 anos.
Novas pesquisas devem ser realizadas com outros equipamentos de pressão arterial oscilométricos para população pediátrica.
Almeja-se com este estudo facilitar o trabalho do profissional de educação física na atenção básica a saúde de crianças nas escolas, assim como no futuro treinamento deste profissional para a utilização do sistema HWP em escolas do DF.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, L.S. Facilitar a aprendizagem: Ajudar os alunos a aprender e a pensar. Psicologia Escolar e Educacional, v.6, n.2, p.155-165, 2000.
ANDERSON, P.M.; BUTCHER, K.F. Childhood obesity: trends and potential causes. The Future of Children, Los Altos, v.16, n.27, p.1-19, 2006.
ARAUJO, T. L.; LOPES, M. V. O.; GUEDES, N. G.; CAVALCANTE, T. F.; MOREIRA, R. P.; CHAVES, E. S. Dimensões de manguitos para crianças e adolescentes: estudo em uma cidade no nordeste do Brasil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v.16, n.5, p.877- 882, 2008.
BASSO, M.F.M.; LOFFREDO, L.C.M. Estudo comparativo da pressão arterial sistêmica obtida por dois métodos distintos. Revista Ciências Farmacêuticas Básica Aplicadas, v.27, n.1, p.79-82, 2006.
BLAND, M.; ALTMAND, G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, v.327, p.307-310, 1986.
BRASIL. Diretório de Bases de Dados – Histórico. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br> Acessado em: 15/03/2011.
CDC/NCHS. Body mass index-for-age percentiles, 2 to 20 yrs. http://www.cdc.gov/growthcharts, 2000. Acessado em novembro 2011.
CHAVES, E. O. C. A avaliação de software para educação à distancia via internet: algumas considerações preliminares, São Paulo, 2000. Disponível em
<http://www.nuted.edu.ufrgs.br/biblioteca/arquivo.php?arq=17>. Acesso em fevereiro de
2012.
CHRISTOFARO, D.G.D.; FERNANDES, R.A.; CERAGE, A.M.; ALVES, M.J.; POLITO, M.D.; OLIVEIRA, A.R. Validação do Monitor de Medida de Pressão Arterial Omron HEM 742 em Adolescentes. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.92, n.1, p.10-15, 2009.
CONFEF, Conselho Federal de Educação Física, Carta de Intervenção do Profissional de Educação Física. Rio de Janeiro: CONFEF, 2002.
DATASUS. Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde (SAS): Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). DATASUS. (2009). Acessado em 26 de abril de 2011. Disponível em: http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php
DEHGHAN, M.; DANESH, N.A.; MERCHANT, A. Review Childhood obesity, prevalence and prevention. Nutritional Journal, v.4, n.24, p.1475-2891, 2005.
FERREIRA, J.S.; AYDOS, R.D. Prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes obesos. Ciências & Saúde Coletiva, v.15, n.1, p.97-104, 2010.
FLORES-HUERTA S.; KLUNDER-KLUNDER, M.; LA CRUZ, L.R.; SANTOS, J. I. Increase in Body Mass Index and Waist Circumference Is Associated with High Blood Pressure in Children and Adolescents in Mexico City, Archives of Medical Research, v. 40, n.3, p. 208-215, 2009.
FREEDMAN, D.S.; SERDULA, M.K.; SRINIVASAN, S.R.; Berenson. G.S. Relation of circunferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. The American Journal of Clinical Nutrition, v.69, p.308-317, 1999.
FURUSAWA, E.A.; RUIZ, M.F.O.; SAITO, M.I.; KOCH, V.H. Avaliação do Monitor de Medida de Pressão Arterial Omron 705-CP para Uso em Adolescentes e Adultos Jovens. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.84, n.5, p.367-370, 2005.
GALVÃO, E.L.; BATISTA, J.G.; FIGUEIREDO, F.L.; PEREIRA, W.F.; FERREIRA, A.E. Comparação entre os métodos auscultatório e oscilométrico de determinação da Pressão Arterial. Revista Espaço para a Saúde, v.10, n.2, p.27-33, 2009.
GLADCHEFF, A. P.; ZUFFI, E.M.; SILVA, M. Um Instrumento para Avaliação da Qualidade de Softwares Educacionais de Matemática para o Ensino Fundamental, Anais do
XXI Congresso da Sociedade Brasileira de Computação, Natal - RN: 2001.
HEYWARD, V.H.; STOLARCZYK, L.M. Avaliação da composição corporal aplicada. São Paulo: Manole. 2000.
HIRAKATA, V.N.; CAMEY, S.A. Análise de concordância entre métodos de bland-altman. Revista Científica do Hospital das Clinicas de Porto Alegre, v.29, n.3, n.261-268, 2009.
IAMPOLSKY, M.N.; SOUZA, F.I. S.; SARNI, R.O.S. Influência do índice de massa corporal e da circunferência abdominal na pressão arterial sistêmica de crianças. Revista Paulista de Pediatria, v.28, n.2, p.181-187, 2010.
IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (2010) Síntese de indicadores sociais 2010: coordenação de população e indicadores sociais. Rio de Janeiro. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br >. Acesso em:15 maio 2011.
ICE, C.L.; MURPHY, E.; MINOR, V.E; NEAL, W.A. Metabolic syndrome in fifth grade children with acanthosis nigricans: results from the CARDIAC project. World Journal Pediatric. V.5, n.1, p.23-30, 2009.
LEÃO A.S.;JÚNIOR, R. L.; LIMA, S.O. AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL EM ESTUDANTES DE ESCOLAS PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE Revista Brasileira de Ciência e Movimento V. 18, N. 1 p. 68-72, 2010.
MARINS, J. B. C.; GIANNICHI, R. S. Avaliação e Prescrição de Atividade Física – Guia
Prático. 2ª ed. Rio de Janeiro – RJ: Shape, 1998;
MESQUITA, C. G. ; SILVA. M.F. A. ; LIMA, R. M. . Prevalência de sobrepeso e/ou obesidade infantil na cidade de Campos dos Goytacazes/RJ. In: V Circuito de Iniciação Científica do CEFET/Campos Campos dos Goytacazes. CD rom. Campos dos Goytacazes: Essentia, 2008.
MIDGLEY, P.C.; WARDHAUGH, B.; MACFARLANE, C.; MAGOWAN, R.; KELNAR, C.J.H. Blood pressure in children aged 4–8 years: comparison of Omron HEM 711 and sphygmomanometer blood pressure measurements. Archives of Disease in Childhood, v.94, n.12, p.955-958, 2009.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Brasil (2011). Cadernos de informação de saúde. Acesso em:
03 de junho 2011 pelo portal:
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_ar ea=124&CO_NOTICIA=12485.
O’BRIEN, E.; PETRIE, J.; LITTLER, W.A.; SWIET, M.; PADFIELD, P.L.; ALTMAN, D.; BLAND, M.; COATS, A.; ATKINS, N. The British Hypertension Society Protocol for the
evaluation of blood pressure measuring devices. Journal of Hypertension, v.11, n.2, p.43– 62, 1993.
O'BRIEN, E.; PETRIE, J.; LITTLER, W.; DE SWIETS, M.; PADFIELDI, P. L.; O'MALLEY, K.; JAMIESONI, M., ALTMAN, D., BLAND, M.; ATKINS, N. The British