ESTUDO II – EFEITOS DO PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA PRECOCE

As reavaliações foram feitas com as escalas aplicadas no início da avaliação, para permitir verificação do efeito do programa de intervenção, pelo mesmo avaliador.

QUADRO 3 – ORGANIZAÇÃO DAS TURMAS DE BERÇÁRIO PARA REALIZAÇÃO DAS INTERVENÇÕES

Período CEI/CMEI/Creche Berçários Sorteio da Intervenção 2.º semestre 2016 Creche 1 Turma 1 Intervenção 1

Creche 2 Turma 2 Intervenção 2

1.º semestre 2017 Creche 1 Turma 3 Intervenção 1

Creche 3 Turma 4 Intervenção 2

2.º semestre 2017 Creche 4 Turma 5 Intervenção 2

Creche 2 Turma 6 Intervenção 1

FONTE: As autoras.

Ao todo o programa de intervenção foi realizado em 4 creches, sendo em 6 turmas diferentes de berçário. Dessas creches 2 se repetiram com turmas diferentes, sendo a intervenção realizada aos pares de creches em 3 semestres letivos. A organização dos programas de intervenção nas turmas seguiu sorteio aos pares por semestre (quadro 3).

Os grupos experimentais foram divididos de forma intencional, de acordo com a creche sorteada para início da intervenção. Considerando os princípios éticos de intervenção no presente estudo o grupo controle (Intervenção 2) recebeu a intervenção posteriormente, conforme estudo crossover. Após coleta dos dados foram compostos 4 grupos: grupo Intervenção 1 Típico, grupo Intervenção 1 Risco/atraso, grupo Intervenção 2 Típico, grupo Intervenção 2 Risco/atraso.

Participaram como colaboradoras 2 estudantes de doutorado da UFPR, fisioterapeutas com experiência em intervenção com crianças e uma acadêmica de Fisioterapia da Uniandrade, de forma a permitir que a avaliação fosse cega. Elas também participaram do processo de elaboração do programa de intervenção.

A intervenção sempre foi conduzida por uma das fisioterapeutas com o auxílio de uma acadêmica de graduação, de forma a contribuir no programa de intervenção. Para manter a familiarização com as crianças e o cegamento do processo de intervenção as pesquisadoras que aplicaram o programa sempre iam às 2 creches, realizando intervenção em uma delas enquanto na outra apenas se mantiveram na sala por 30 minutos observando as atividades pedagógicas propostas pelas professoras, porém sem influenciar.

Visando favorecer um modelo ecológico, no contexto habitual das crianças, elas foram avaliadas e receberam intervenção no próprio CEI (GERZSON et al., 2016). Antes da intervenção foi realizado um aquecimento de 5 minutos, que é indicado para crianças e adolescentes (DAHAB e MCCAMBRIDGE, 2009), não sendo localizado parâmetros específicos para bebês.

Com relação ao tempo e à dosagem de intervenção, como a literatura aponta falta de padronização para essas variáveis (MORGAN et al., 2013), a presente proposta de programa consistiu em intervenções realizadas 2x/semana durante 4 semanas, com base tanto no que sugerem alguns estudos (BLAUW-HOSPERS e HADDERS-ALGRA, 2005; GERZSON et al., 2016) como pela viabilidade de execução das atividades. Cada intervenção teve duração de 40 minutos a 1 hora (BLAUW-HOSPERS e HADDERS-ALGRA, 2005), realizada por profissionais treinados com experiência com bebês.

Considerou-se os pontos críticos a serem investigados em bebês conforme parâmetros estabelecido por TIMMONS et al. (2012), que são: questões nutricionais (peso e altura), desenvolvimento de habilidades motoras (proficiência motora, habilidades motoras grossas, locomoção e controle do objeto) e desenvolvimento cognitivo (linguagem e atenção).

Para função, atividade e participação em relação à intervenção, esses domínios foram incentivados pelas atividade locomotoras, estabilizadoras e manipulativas por meio do circuito, com progressão de dificuldade proporcionada pela mudança das superfícies de menos para mais instáveis.

Considerando o domínio de Atividades e Participação para Mobilidade da CIF (quadro 4) que estariam relacionadas ao repertório motor-funcional esperado na idade até 18 meses e de maneira a padronizar e sistematizar o programa de intervenção, elaboraram-se atividades de acordo com objetivos funcionais específicos a comportamentos motores esperados para cada faixa etária em 3 eixos principais: locomotor, estabilizador e manipulativo (quadro 5).

QUADRO 4 – PRINCIPAIS COMPORTAMENTOS MOTORES ESPERADOS ATÉ OS 18

d410 Mudar as posições básicas do corpo d4100 Deitar-se

d4106 Mudar o centro de gravidade do corpo d4107 Rolar

d4106 Mudar o centro de gravidade do corpo d415 Manter a posição do corpo

d4150 Permanecer deitado d4151 Permanecer agachado d4152 Permanecer ajoelhado d4153 Permanecer sentado d4154 Permanecer em pé

d4155 Manter a posição da cabeça

Manipulativo

d440 Utilização de movimentos finos das mãos d4400 Pegar

A cada semana a progressão das atividades ocorreu por aumento da dificuldade da superfície de apoio: firme, macia, de diferentes texturas e inclinada (quadro 8 no apêndice 2).

Cada semana está discriminada nos quadros 9 a 13 (Apêndice 2). Os materiais utilizados na intervenção estavam, em sua maioria, disponíveis na creche, sendo alguns recursos de baixo custo adicionados pelas pesquisadoras e usados em ambas as creches de maneira a padronizar a intervenção. Exemplos de atividades e materiais utilizados com a devida progressão podem ser observados na figura 8.

FIGURA 8 – EXEMPLOS DE ATIVIDADES REALIZADAS POR SEMANA

FONTE: As autoras.

(1: superfície firme; 2: superfície macia; 3: diferentes texturas; 4: espuma/superfície inclinada)

As figuras 9 e 10 demonstram o programa de intervenção na creche em execução.

As intervenções foram realizadas em ambiente escolar, garantindo a validade ecológica do estudo (GERZSON et al., 2016). Na falta de um instrumento específico para controle de evolução do protocolo elaborado, e de maneira a se obter um controle individual, utilizou-se uma quantificação elaborada pelas autoras do projeto, sendo pontuação 1 não faz ou rejeita; falhou, 2 parcial: faz com alguns erros; facilitado e/ou com ajuda e 3 total: faz e acerta;

passou. Essa pontuação serviu como forma de verificação de participação individual assim como controle de evolução.

QUADRO 5 –PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA PRECOCE COM BASE NO INCENTIVO DE MARCOS MOTORES Nomes provisórios!EIXOSObjetivo funcional/Comportamento motor esperadoAtividades Aquece Mexa-se! ALEGRIA

Locomotor1- Rolar 2- Rastejar 4 a 11m29d 3- Sentar 4- Engatinhar 5- Andar com apoio 12m ou + 6- Andar sem apoio

Atividades locomotoras em circuito de motricidade global, na algumas tarefas de equilíbrio (estabilizadoras) e manipulativas podem ser associadas. Incentivo do comportamento motor mais com possível. Atividades descritas no programa de intervenção/program atividades. Estímulo de coordenação motora, início do esquema corporal/n do corpo, equilíbrio. Levanta-cai-levanta Equilibra! EM

Estabilizador7- Puppy 8- Sentar 4 a 11m29d 9- Gatas/4 apoios 10- Ajoelhado/semi-ajoelhado 11-Em pé 12m ou + 12- Cócoras

Atividades de equilíbrio: posturas estáveisvs posturas instáv transferências de postura, associadas a atividades manipu (motricidade fina). Utilizar variação de superfície como form graduação da dificuldade e progressão dos exercícios. Mãos à obra MOVIMENTO

Manipulativo A- Alcançar B- Manipular C- Soltar D- Jogar todos! E- Empurrar F- Encaixar

Atividades de motricidade fina realizadas em associação às ativ locomotoras e de equilíbrio (estabilizadoras) com graduação dificuldade e adequação à idade e comportamento motor m complexo possível. Utilizar como fase de retorno à calma, esti concentração e uso conjunto da linguagem. As crianças foram pontuadas em cada sessão, para acompanhamento evolutivo segundo o seguinte escore: Escore: 1 Falhou: Não faz ou rejeita 2 Parcial: faz com alguns erros; facilitado e/ou com ajuda 3 Total: Faz e acerta; passou FONTE: Informações planejadas com base em vários autores (RATLIFFE, 2002; FORMIGA et al., 2010; GALLAHUE et al., 2013; PAESANI, 2014)

FIGURA 9 – EXEMPLOS DE ATIVIDADES REALIZADAS NA CRECHE 1 FONTE: As autoras Atividades locomotoras e de estabilização: A– superfície macia; B– diferentes texturas; C/D – superfície firme e minhocão; Atividades manipulativas: E/F/G – alcançar, pegar, soltar, puxar

FIGURA 10 – EXEMPLOS DE ATIVIDADES REALIZADAS NA CRECHE 2 FONTE: As autoras. Atividades manipulativas associadas a estabilizadoras: A/B/C/D – alcançar, pegar, puxar; E/F– encaixar

Nos quadros 8 a 13 no apêndice 2 constam as atividades propostas no programa de intervenção de forma detalhada.

Como atualmente a literatura questiona a variabilidade grande dos tipos de intervenções (BLAUW-HOSPERS e HADDERS-ALGRA, 2005), sendo as melhores evidências programas de intervenção que associem suas práticas à participação dos pais e estimulação ambiental e seguindo os pressupostos da CIF, concomitante ao processo de intervenção foi realizada uma estratégia de educação em Saúde (EES), por meio da entrega de um folder específico para cada faixa etária (figuras 11 a 13) com dicas de estimulação por meio de brincadeiras da criança com seus familiares, porém sem ser dito aos pais em qual momento durante o semestre a creche que seu filho estava matriculado receberia a intervenção, apesar de a orientação ser enviada pela agenda. Como forma de controlar essa questão utilizou-se a AHMED-IS que investiga estimulação recebida.

FIGURA 11 – FOLDER DE ORIENTAÇÃO DE 6 A 9 MESES

FONTE: As autoras.

FIGURA 12 – FOLDER DE ORIENTAÇÃO DE 9 A 12 MESES

FONTE: As autoras.

FIGURA 13 – FOLDER DE ORIENTAÇÃO PARA MAIORES DE 12 MESES

FONTE: As autoras.

Para análise estatística e verificação dos efeitos do programa de intervenção, foram realizadas 4 medidas, em 4 momentos: momento 1 (1.ª avaliação, avaliação inicial), momento 2 (2.ª avaliação, avaliação pós para grupos Intervenção 1), momento 3 (3.ª avaliação, sendo

retenção para grupos Intervenção 1 e avaliação pós para grupos da Intervenção2) e momento 4 (retenção dos Grupos Intervenção 2).

Os desfechos de qualidade de vida (PedsQl®) e estimulação recebida (AHMED-IS), como eram dependentes das repostas dadas pelos pais ou familiares, foram realizados em 3 momentos seguindo a mesma lógica estabelecida em relação aos efeitos sobre o DNPM à exceção do momento 4, o qual não foi possível considerando o tempo de intervenção nas creches ser equivalente a 1 semestre e as entrevistas do momento 4 coincidiam com períodos de férias. Os pais que responderam às entrevistas sabiam que seus filhos receberiam intervenção, mas não foi relatado em qual momento durante o semestre isso aconteceria, de maneira a não influenciar em suas respostas.