obstrutiva do sono?
3.4.1 Introdução
A AOS é uma condição multifatorial complexa caracterizada por apnéias repetitivas devido ao colapso da faringe, secundária à retirada normal do tônus do musculo dilatador da faringe no início do sono, sobreposta a uma faringe estreita ou colapsável (KIRKNESS et al., 2008; WHITE et al., 2013).
AOS é uma doença comum, com prevalência em torno de 20%, influenciada pela idade, gênero e obesidade, mas permanece subdiagnosticada na população em geral(YOUNG et al., 2002). Os homens são três vezes mais predispostos a apresentar apnéia do sono do que as mulheres até a idade de menopausa, mas o envelhecimento aumenta a susceptibilidade para ambos os sexos (EIKERMANN et al., 2007; CHEN et al., 2014). A obesidade também tem sido relatada como um fator de risco para AOS, mas a associação bidirecional entre AOS e obesidade não é clara.(EDWARDS et al., 2014) Além disso, a obstrução das vias aéreas superiores durante o sono também pode resultar de alterações tanto em propriedades anatômicas, como na hipertrofia tonsilar e anormalidades craniofaciais, ou distúrbios no controle neuromuscular. Esses fatores podem aumentar a propensão ao colapso da faringe, independentemente dos fatores de risco(KIRKNESS et al., 2008).
O teste de pressão negativa expiratória (PNE) é um teste rápido e não invasivo que não requer uma cooperação ativa do paciente. Ele foi inicialmente introduzido para avaliar limitação do fluxo expiratório intratorácico (KOULOURIS et al., 1995; INSALACO et al., 2005; BAYDUR, 2013). No entanto, foi demonstrado que a limitação do fluxo induzido pela PNE e avaliadas através do volume expiratório em 0.2 segundos após a aplicação da PNE, reflete a propensão das vias aéreas superiores a entrar em colapso e, assim, proporcionar uma avaliação objetiva para identificar pacientes com alto risco de AOS(ROMANO et al., 2011).
O objetivo deste estudo foi verificar se a colapsabilidade da via aérea superior avaliada por meio do teste da PNE poderia ser influenciada pelo IMC em pacientes com AOS grave.
3.4.2 Métodos e resultados
Foi realizado um estudo transversal envolvendo cinqüenta e quatro indivíduos com queixas de distúrbios do sono foram divididos em três grupos, com 18 indivíduos em cada grupo, pareados por gênero. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. O grupo G1 foi composto por indivíduos com IAH menor que 5 eventos/hora e IMC inferior a 30 kg/m2, G2 foi composto por indivíduos com IMC inferior a 30 kg/m2 e IAH maior que 30 eventos/hora e G3 foi composto por indivíduos com IMC maior que 35 kg/m2 e IAH maior que 30 eventos/hora.
A média de idade foi de 48,5 ± 13,71, 52,55 ± 8,68, 54,55 ± 9,65 anos, para G1, G2 e G3, respectivamente; e, pelo menos, 70% de cada grupo foi composto por homens. A circunferência do pescoço (CP) foi mensurada e a média foi de 38,30 ± 2,93, 39,66 ± 2,47, 46,8 ± 3,62 centimentos, respectivamente, em G1, G2 e G3. (Tabela 1)
Todos os indivíduos realizaram um teste de função pulmonar diurna usando um pletismógrafo MedGraphics Élite (MedGraphics Corporation; St. Paul, EUA), a fim de excluir os pacientes com obstrução pulmonar e também foi realizado o monitoramento cardiorespiratório do sono através de um sistema portátil (Somtè Compumedics Inc.; Abbotsford, Austrália). O IAH médio foi de 2,83 ± 1,32, 54,66 ± 14,63 e 61,08 ± 14,92, respectivamente, em G1, G2 e G3.
A PNE de -10 cmH2O foi aplicada na manhã antes do exame de sono como descrito anteriormente (ROMANO et al., 2011; OLIVEIRA et al, 2011), com os pacientes em posição sentada, acordados, utilizando um clipe nasal.
O volume expirado em 0.2s (V0,2) após a aplicação PNE apresentou o
ponto de corte em 23%, como mostrou no estudo anterior de ROMANO et al, 2011, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% com um IAH˃30 eventos/hora. No presente estudo, tanto G2 e G3 apresentaram VO2 menor que o ponto de corte.
A Figura 1 mostra que não há diferença estatística em V0,2 entre G2 e
G3. Isto significa que V0,2 de ambos os grupos é menor do que o ponto de corte
(23%) que, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% e um IAH ˃ 30 eventos/hora (ROMANO et al., 2011). Além disso, a G2 e G3 são diferentes no IMC, portanto, o IMC não pode não ser o fator mais decisivo para OSA.
Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar.
Variáveis G1 (n = 18 ) G2 (n = 18) G3 (n =18) Gênero 13M / 5F 15M / 3F 17M / 1F Idade (anos) 48,5 ± 13,71 (22 – 69) 52,55 ± 8,68 (32 – 68) 54,55 ± 9,65 (37 – 78) IMC (kg/m2) 26,64 ± 2,34 28,0 ± 2,0 41,81 ± 6,32 (22,1 – 29,6) (23,7 – 29,9) (36,4 – 58,4) IAH (eventos/hora) 2,83 ± 1,32 54,66 ± 14,63 61,08 ± 14,92 TSat90% 0,46 ± 0,75 26,15 ± 23,31 38,42 ± 26,75 Circunferência de pescoço (cm) 38,30 ± 2,93 39,66 ± 2,47 46,8 ± 3,62 VEF1 (% previsto) 99,07 ± 14,61 96,66 ± 18,96 85,62 ± 19,54 CVF (%previsto) 99,92 ± 13,88 99,06 ± 21,52 85,18 ± 16,52 FEF25-75% (%previsto) 86,28 ± 20,64 79,06 ± 22,07 82,12 ± 35,54 AOS: apneia obstrutiva do sono; IMC: índice de massa corporal; IAH: índice de apneia- hipopneia; TSat90%: Percentagem de saturação de oxigénio noturna inferior a 90%; CVF: Capacidade Vital Forçada; VEF1: volume expiratório forçado após o primeiro segundo; FEF25- 75: fluxo expiratório forçado 25-75%.
Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3.
Legenda: V0,2: volume expirado em 0.2s após a aplicação da PNE. G1: IAH
inferior 5 eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G2: IAH superior a 30 eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G3 IAH maior que 30 eventos/hora e o IMC maior que 35 kg/m2.
3.4.3 Discussão
A obesidade tem sido visto como a causa mais predisposta para AOS. Acredita-se que o depósito de gordura nos tecidos das vias respiratórias superiores, pode reduzir o calibre nasofaríngeo e/ou levar a uma hipoventilação (BORGES et al., 2015). Estudos anteriores mostraram que o IMC é um fator determinante para a AOS e a circunferência do pescoço pode ser um determinante significativo para a apnéia e ronco (HOFFSTEIN et al., 1992; PINTO et al., 2011). No presente estudo, a diferença entre a circunferência do pescoço de G2 e G3 não foi estatisticamente significativa; representando que a circunferência do pescoço pode não ser um fator tão determinante, mas pode contribuir.
No estudo de DENG et al., 2014 , o IMC foi positivamente associado com a gravidade da SAOS verificado mediante modelos de regressão linear múltipla estratificada por idade e depois de ajustados os fatores de confusão, tais como, sexo, IMC, relação cintura quadril (RCQ), tabagismo e hábitos alcoólicos. Os autores descobriram que o IMC e RCQ são fatores de risco importantes para a exacerbação da AOS. Em nosso estudo, G3 foi composta por obesos, com IMC acima de 35 kg/m2 e indivíduos com AOS grave e foi verificada uma diferença estatísticamente significativa quando relacionados aos demais grupos com p ˂0.0001. Uma vez que estes grupos foram compostos por indivíduos não-obesos, os sujeitos do G2 apresentaram AOS, o que representa que o IMC isoladamente não foi determinante para a gravidade da AOS.
O IAH médio de G2 e G3 foram maiores do que 50 eventos/hora não foram estatisticamente significativa entre si, e no entanto apresentou diferença estatística significativa quando comparado com o IAH dos indivíduos saudáveis do G1, com p ˂0.0001 para ambos os grupos.
No presente estudo, o VO2 avaliado pelo teste PNE, em obesos e não- obesos não variou em pacientes com AOS grave, representando que o IMC não interferiu na colapsabilidade da VAS em pacientes com AOS grave. Este fato pode sugerir que fatores fisiológicos e anatômicos tais como o acúmulo de gordura na região do pescoço podem ser decisivos para o desenvolvimento da AOS.