Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO. NINA TEIXEIRA FONSÊCA. Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica.. São Paulo - SP 2015.

(2) 2. NINA TEIXEIRA FONSÊCA. Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica.. Dissertação apresentada à Universidade Nove de Julho como exigência para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.. Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira. São Paulo - SP 2015.

(3) 3. FICHA CATALOGRÁFICA. Fonsêca, Nina Teixeira. Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica. / Nina Teixeira Fonsêca. 2015. 149 f. Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, 2015. Orientador (a): Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira. 1.. Doença renal crônica. 2. Diálise. 3. Sono. 4. Função pulmonar. 5. Polissonografia. I. Oliveira, Luis Vicente Franco de. II. Titulo CDU 615.8.

(4) 4.

(5) 5. DEDICATÓRIA. À minha mãe, Deise, e à minha avó, Silvia, por sempre acreditarem em mim. Amo vocês..

(6) 6. AGRADECIMENTOS. Agradeço a Deus, por me permitir começar, e principalmente por me dar forças diariamente para continuar e conseguir finalizar. Agradeço à minha mãe, Deise, e à minha avó, Silvia, pelo amor incondicional. Não importa a distância, vocês sempre se fizeram presentes em todas as dificuldades, me proporcionando o melhor que podiam e me fazendo acreditar que eu sou capaz. Agradeço ao meu avô, Paulo, ao meu tio, Paulinho, e ao meu pai, Fernando. Mesmo que de forma mais tímida, tenho certeza que vocês sempre torceram pelas minhas conquistas. Agradeço a Jessica, minha amiga, companheira de laboratório de todos os dias, desde o primeiro dia. Obrigada pela paciência, conversas e conselhos. Agradeço a todos os companheiros de laboratórios, Israel, Ezequiel e Ismael, Dr. Sergio e Renata, que estavam desde o começo; Eduardo, Nadua, por termos vividos os mesmos momentos acadêmicos e podermos compartilhar as dificuldades; Leticia, pela sua alegria de todas as tardes e Anderson, por ser tão solicito e disposto a ajudar sempre. Agradeço a Daysi e a Juliana, amigas que o mestrado me deu. A bioestatística nos aproximou, mas a vida nos tornou muito mais do que colegas de disciplina. Obrigada por tudo. Agradeço ao professor Luis Vicente, por ter me aceitado como aluna de mestrado e ter me proporcionado tantas oportunidades acadêmicas: o dia a dia no laboratório, a experiência em uma revista cientifica, os artigos publicados, a bolsa PROSUP, a bolsa FAPESP e a bolsa FAPESP/BEPE. Muito obrigada. Agradeço a UNINOVE pela bolsa de mestrado, pela estrutura e curso oferecido; e a todos os professores que pude ter contato e contribuíram para a minha formação nesses dois anos. Gostaria ainda de agradecer a todos os familiares e amigos, que mesmo longe, sempre me apoiaram e torceram por essa vitória.. Muito obrigada a todos vocês,. Nina Teixeira Fonsêca.

(7) 7. RESUMO. Introdução: Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais sérios problemas de saúde pública, tornando-se uma epidemia global. Sabe-se também que o volume de fluido rostral deslocado durante a noite, proveniente dos membros inferiores, está relacionada ao aumento da circunferência do pescoço e a gravidade da apnéia obstrutiva do sono (AOS) em pacientes com DRC submetidos a hemodiálise (HD). Objetivos: Verificar a prevalência de sonolência excessiva diurna e o grau de colapsabilidade das vias aéreas superiores (VAS) através do teste de pressão negativa expiratória (PNE) em pacientes com DRC submetidos a HD. Método: Foi realizado um estudo clinico transversal envolvendo pacientes com DRC submetidos a HD. Foi utilizado a escala de sonolência de Epworth e realizado o teste de PNE antes e após a realização das sessões de HD. Resultados: Foi observado que 70% dos pacientes com DRC submetidos a HD apresentam sonolência diurna excessiva. A média da circunferência do pescoço pré hemodiálise foi de 38,60 ± 4,32 cm, enquanto que pós hemodiálise foi de 37,92 ± 3,89 cm e o peso dos pacientes pré hemodiálise apresentou uma média de 72,4 ± 21,15 kg e de 70,64 ± 21,21 kg pós hemodiálise. O valor médio de V0,2 foi de 19,98 ± 11,77% pré diálise e de 28,60 ± 21,98% pós diálise. Conclusão: Pacientes com DRC submetidos a HD apresentam sonolência excessiva diurna e aumento do fluxo expiratório verificado pelo teste de PNE. O teste de PNE pode ser indicado como instrumento de avaliação de intervenções junto as vias aéreas superiores no sentido de aumento do fluxo expiratório. Palavras-chaves: Doença renal crônica, Hemodiálise, Sono, Polissonografia, Vias aéreas superiores, Sonolência excessiva diurna..

(8) 8. ABSTRACT. Introduction: Currently, chronic kidney disease (CKD) is one of the most serious public health problems, becoming a global epidemic. It is also known that the volume of the rostral fluid displaced during the night, from the lower limbs is associated with increased neck circumference and severity of obstructive sleep apnea (OSA) in CKD patients undergoing hemodialysis (HD). Objectives: To determine the prevalence of excessive daytime sleepiness, the degree of collapsibility of the upper airways (UA) through the negative expiratory pressure (NEP) test in patients with CKD undergoing HD. Methods: A cross-sectional clinical study involving patients with CKD undergoing HD. It used the Epworth Sleepiness Scale and held the NEP test before and after the performance of the HD sessions. Results: It was observed that 70% of CKD patients undergoing HD exhibit excessive daytime sleepiness. The mean circumference of the neck pre dialysis was 38.60 ± 4.32 cm whereas after dialysis was 37.92 ± 3.89 cm and the weight of the pre hemodialysis patients had an average of 72.4 ± 21 15 kg and 70.64 ± 21.21 kg after hemodialysis. The average value V0,2 was 19.98 ± 11.77% before dialysis and 28.60 ± 21.98% after dialysis. Conclusion: Patients with CKD undergoing HD have excessive daytime sleepiness and increased expiratory flow after the NEP test. The NEP test can be stated as intervention assessment tool along the upper airway in the direction of increased expiratory flow.. Key Words: Chronic Kidney Disease, dialysis, sleep, pulmonary function, polysomnography, upper airway..

(9) 9. SUMÁRIO. Lista de Tabelas e quadros .............................................................................. 11. Lista de Figuras ............................................................................................... 12. Lista de Abreviaturas ........................................................................................ 13. 1. CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................... 14 1.1 Justificativa ................................................................................................. 16. 2.OBJETIVO .................................................................................................... 17 2.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 17 2.2 Objetivo Especifico ..................................................................................... 17. 3. RESULTADOS ............................................................................................. 18 3.1 Estudo I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo........18 3.1.1 Introdução ......................................................................................... 18 3.1.2 Materiais e Métodos.......................................................................... 20 3.1.3 Resultados ........................................................................................ 26 3.1.4 Discussão ......................................................................................... 26. 3.2 Estudo II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise. .....................27 3.2.1 Introdução ......................................................................................... 27 3.2.2 Materiais e Métodos.......................................................................... 29 3.2.3 Resultados ........................................................................................ 29 3.2.4 Discussão ......................................................................................... 35.

(10) 10. 3.3 Estudo III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise. .................................................................. 42 3.3.1 Introdução ......................................................................................... 42 3.3.2 Materiais e Métodos.......................................................................... 43 3.3.3 Resultados ........................................................................................ 44 3.3.4 Discussão ......................................................................................... 47 3.3.5 Conclusão ......................................................................................... 50. 3.4 Estudo IV– A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono? 3.4.1 Introdução ......................................................................................... 51 3.4.2 Métodos e resultados........................................................................ 52 3.4.3 Discussão ......................................................................................... 54. 3.5 Estudo V – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica. ....................................... 56 3.5.1 Resultados ........................................................................................ 57 3.5.2 Discussão ......................................................................................... 58. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 60 5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................... 61 6. APÊNDICES ................................................................................................ 73 6.1 Apêndice I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo ....... 73 6.2 Apêndice II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise ...................... 94.

(11) 11. 6.3 Apêndice III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise ................................................................. 114 6.4 Apêndice IV – A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono? ........................................................................................................ 122. 7. ANEXOS .................................................................................................... 138 7.1 Anexo 1 – Parecer consubstanciado CEP................................................ 138 7.2 Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido ........................... 142 7.3 Anexo 3 – REBEC .................................................................................... 143.

(12) 12. LISTA DE TABELAS E QUADROS. Estudo II Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica ....................................................................................................... 31 Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica. . 33. Estudo III Tabela 1: Características sociais e demográficas dos participantes. ......... 45 Tabela 2: Características clínicas dos pacientes. ...................................... 46. Estudo IV Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar ............................... 53. Estudo V Tabela 1: Características da amostra. ....................................................... 57.

(13) 13. LISTA DE FIGURAS. Estudo I Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 21. Estudo II Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 30. Estudo III Figura 1: Escala de Sonolência Excessiva de Epworth.. ........................... 47. Estudo IV Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3. .............................................. 54 Estudo V Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 56.

(14) 14. LISTA DE ABREVIATURAS. ACS – Apneia Central do Sono AOS – Apneia Obstrutiva do Sono AS - Apnéia do Sono DRC – Doença Renal Crônica DRS – Distúrbios respiratórios do sono DRT – Doença Renal Terminal ES – Eficiência do sono ESE – Escala de Sonolência de Epworth HD – Hemodiálise IAH – Índice de apneia-hipopneia IDO – Índice de dessaturação de oxigênio IMC – Índice de Massa Corporal IPR – Índice de Perturbação Respiratória IQV – Índice de Qualidade de Vida MMII – Membros inferiores MPP – Movimentos periódicos de perna PNE – Pressão Negativa Expiratória PSG – Polissonografia Basal Noturna SED – Sonolência Excessiva Diurna SPI – Síndrome de Pernas Inquietas TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TFG – Taxa de Filtração Glomerular TTS - Tempo Total de Sono VAS – Vias Aéreas Superiores.

(15) 15. 1.CONTEXTUALIZAÇÃO. Doença Renal Crônica Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais graves problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes sugerem que aproximadamente um milhão de pessoas com DRC em fase terminal realizam terapia de reposição em todo o mundo. O aumento de sua prevalência em países desenvolvidos e em desenvolvimento a transformou em uma epidemia global, justificada pelo aumento de casos de diabetes mellitus e aumento da expectativa de vida da população (JURKOVITZ et al., 2012). A DRC é definida como a presença de alterações nos rins ou na função renal por mais de três meses. O estágio avançado da doença é conhecido como DRC em hemodiálise (HD) ou DRC em estágio final, com perda progressiva e irreversível da função renal (MOURA et al., 2009).. A DRC é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG), recomendado pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney Foundation (EUA), que constitui a base para a gestão da doença em todo o mundo, em cinco fases: fase 1, alteração dos rins com filtração glomerular normal ou aumentada (TFG ≥ 90 mL/min); fase 2, alteração dos rins, com discreta redução da taxa de filtração glomerular (60-89 mL/min); estágio 3, redução moderada da TFG para 30 a 59 mL/min; estágio 4, redução grave da filtração glomerular (15 a 29 mL/min) e estágio 5, insuficiência renal com TFG <15 mL/minutos. No estágio 5 é mandatória a terapia dialítica através da HD ou diálise peritoneal (MULA-ABED et al, 2012).. As comorbidades mais frequentes observadas em pacientes com DRC incluem a diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia, doença coronariana, insuficiência cardíaca; (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et al., 2004), hipertensão arterial sistêmica (DRAGER et al., 2009; NIETO et al., 2000), distúrbios respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009), estresse (MIYAZAKI et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT et al., 2008; MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apneia obstrutiva do sono (AOS) (BEECROFT et al., 2007)..

(16) 16. Doença Renal Crônica e Sono A prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40% a 80%, sendo mais elevada do que na população em geral. Dentre estes distúrbios, destacamos a presença de movimentos periódicos das pernas durante o sono e a AOS (JUNG et al., 2010). A AOS é um distúrbio respiratório caracterizado pelo colapso total ou parcial das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono. A AOS tem sido considerada como a terceira doença do sistema respiratório mais importante e difundida em todo o mundo, comprometendo de 3% a 7% da população masculina e 2% a 5% da população de mulheres entre os 40 e os 65 anos de idade (PUNJABI et al., 2008).. No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo foi observada uma prevalência de 24,8% nos homens e 9,6% nas mulheres considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta prevalência aumenta para 40% no sexo masculino e 26% para o sexo feminino (TUFIK et al., 2010). Em um estudo realizado na cidade de Lausanne na Suiça, envolvendo 2121 indivíduos foi observada uma prevalência de 50% nos homens e 23% nas mulheres, utilizando um IAH ≥ 15 (HEINZER ET AL., 2015).. Em pacientes renais crônicos, a presença de distúrbios respiratórios do sono pode estar associada ao aumento da pressão arterial e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Alguns autores também atribuem a alta incidência de AOS nessa população, à instabilidade do sistema respiratório, decorrente de um controle urêmico debilitado (SIM et al., 2010; ELIAS et al., 2013). Outro fator importante, que tem sido investigado recentemente é que a AOS apresenta uma maior prevalência em pacientes edemaciados, como pacientes com insuficiência cardíaca e em estágio final de doença renal, quando comparados a população em geral.. Dessa forma, os fluídos fisiológicos acumulados nos membros inferiores durante o dia, devido a força de gravidade, migram para a região do tórax e do pescoço quando em decúbito durante o sono. Portanto, a retenção de liquido no corpo pode aumentar o risco para a AOS (YUMINO et al., 2010; ELIAS et al., 2011)..

(17) 17. Além disso, foi evidenciado em indivíduos saudáveis, não obesos, que a coluna de liquido que migra dos membros inferiores (MMII) para as regiões tóraco-abdominal e cervical, quando o indivíduo assume a postura de decúbito, está diretamente associada ao aumento da circunferência do pescoço, mesmo que o indivíduo não se apresente edemaciado. O deslocamento dos fluidos dos MMII para a porção superior do tórax pode causar distensão de grandes veias do pescoço e/ou edema de tecidos moles peri-faringeais, predispondo a obstrução das VAS (SU et al., 2008).. O aumento do grau de colapsabilidade das VAS é uma característica comum observada em pacientes com AOS, predispondo a uma obstrução total ou parcial durante o sono (KIRKNESS et al., 2011). Dessa forma, podemos deduzir que pacientes com DRC em estado terminal, com insuficiência cardíaca e hipertensão apresentam uma maior predisposição à obstrução de VAS (ELIAS et al., 2011).. 1.1 Justificativa. A prevalência da DRC vem crescendo em todo o mundo e consequentemente as suas co-morbidades. A AOS é muito comum na população em geral é mais prevalente em pacientes com DRC. Suas principais consequências são o aumento do risco de acidentes de trabalho e de trânsito devido à sonolência excessiva diurna (SED) causada pela fragmentação do sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.. Em contraste, a apneia central do sono (ACS) é menos frequente na população em geral. Embora a sua patogênese seja multifatorial, a prevalência de ambas AOS e ACS é maior em pacientes que apresentam retenção de fluídos corporais, especialmente a insuficiência cardíaca, onde estas patologias estão associadas a um aumento do risco de mortalidade..

(18) 18. Este quadro clínico sugere que a retenção de fluidos pode contribuir para a patogênese da AOS e ACS. Durante o dia, por estarmos geralmente em pé ou sentados, os fluidos corporais acumulam-se nos espaços intravasculares e intersticiais dos MMII devido a ação da gravidade e ao deitar-se durante a noite, esta coluna de líquido se redistribui novamente devido à gravidade e a nova postura. Parte deste volume acumula-se nas regiões circunvizinhas das VAS,. aumentando. a. pressão. extraluminal. dos. tecidos. moles,. consequentemente predispondo o seu colapso durante o sono.. Em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento do volume de líquido no tórax durante a noite produz edema pulmonar, provocando a hiperventilação e hipocapnia, levando a PaCO2 abaixo do limiar apneico, causando a ACS. Nossa hipótese é que o ganho de peso devido à sobrecarga de volume observada no período interdialítico, irá exercer uma influência positiva no grau de colapsabilidade das VAS predispondo à AOS em pacientes com DRC.. 2. OBJETIVOS 2.1 Geral. Verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de pressão negativa expiratória (PNE) em pacientes com DRC submetidos a HD.. 2.2 Específicos. - Verificar a prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC submetidos a HD; - Verificar a presença de SED em pacientes com DRC submetidos a HD; - Verificar se existe relação entre o grau de colapsabilidade das VAS e o índice de massa corporal (IMC), circunferência de pescoço e peso corporal..

(19) 19. 3. RESULTADOS 3.1 – Estudo I Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com doença renal crônica: um protocolo de estudo.. 3.1.1 Introdução A prevalência da DRC aumentou substancialmente na última década, se tornando um problema mundial de saúde pública. (CORESH et al., 2007) A DRC apresenta uma alta taxa de morbi-mortalidade e representa um alto custo para os sistemas de saúde (EINOLLAHI et al., 2015). Além disso, a diabetes tipo 2 e a hipertensão são os dois fatores de risco melhor estabelecidos para a DRC, associados a uma crescente prevalência, impulsionada pela epidemia da obesidade.. Apesar das implicações da DRC para a saúde pública, ainda se observa uma. compreensão. incompleta. dos. fatores. responsáveis. pelo. seu. desenvolvimento e sua progressão. Em particular, a grande variabilidade inter individual na evolução da DRC permanece pouco compreendida. A obesidade, a dislipidemia, a inflamação e o tabagismo são fatores de risco conhecidos, sendo apenas uma parte das características individuais que influenciam na progressão da DRC (YO et al., 2003; TUREK et al., 2012).. Os distúrbios do sono são muito comuns em pacientes com DRC submetidos à diálise. A qualidade do sono é um preditor de qualidade de vida e risco de mortalidade em pacientes com DRC em HD (EDALAT-NEJAD et al., 2014). Aproximadamente 50 a 80% destes apresentam algum distúrbio do sono, contribuindo para uma prevalência cinco vezes mais elevada do que na população em geral (ELIAS et al., 2012). Os distúrbios do sono mais frequentes nesta população de pacientes são insônia, SED, movimentos periódicos dos membros e AOS (LOSSO et al., 2015). A SED é um problema particularmente importante, com efeitos negativos significativos na qualidade de vida e estado de saúde funcional (PARKER et al., 2003)..

(20) 20. Em pacientes com DRC, a presença de distúrbios respiratórios do sono (DRS) pode ser associada ao aumento da pressão arterial periférica e hipertrofia ventricular esquerda. Alguns autores também atribuem a alta incidência de AOS nessa população de pacientes a instabilidade do sistema respiratório causada por alterações no controle urêmico (ELIAS et al., 2013).. Uma maior prevalência de AOS tem sido observada na população com DRC, quando comparada com a população geral, principalmente, em pacientes submetidos à diálise ou transplante renal e naqueles com DRC em estágio inicial. O mecanismo subjacente a esta associação é diferente para cada tipo de doença renal. Acredita-se que o volume de líquido extracelular e os distúrbios metabólicos que caracterizam o estado urêmico possam contribuir para a AOS nesta população. Por sua vez, a AOS causa alterações renais diretas devido as alterações hemodinâmicas, estresse isquêmico ou devido a uma condição intermediária, como hipertensão, predispondo a uma DRC precoce e ou um quadro de proteinúria. (SIM et al., 2010).. Outro fator importante, recentemente investigado, é a maior prevalência de AOS em pacientes edemaciados com insuficiência cardíaca e DRC submetidos a HD em comparação com a população em geral. Assim, o excesso de fluido acumulado nos MMII durante o dia pode migrar para a região do tórax e pescoço, quando na posição horizontal durante o sono. Portanto, a retenção de líquido pode aumentar o risco de desenvolvimento de AOS (YUMINO et al., 2010; ELIAS et al., 2012).. Além disso, foi demonstrado que em indivíduos saudáveis, não obesos, a quantidade de líquido que migra a partir dos MMII, quando o indivíduo assume uma postura reclinada, está diretamente relacionada ao aumento da circunferência do pescoço, mesmo que o indivíduo não apresente edema. O deslocamento dos fluidos localizados nos membros inferiores para a parte superior do tórax pode causar distensão dos grandes vasos do pescoço e/ou edema dos tecidos moles circunjacentes a faringe, predispondo à obstrução das VAS (SU et al., 2008)..

(21) 21. Um aumento no grau de colapsabilidade das VAS consequentemente potencializando o risco de obstrução durante o sono é uma característica comum em pacientes com AOS (KIRKNESS et al., 2011). Assim, os pacientes com DRC submetidos a HD associado a insuficiência cardíaca e hipertensão apresentam uma maior predisposição a obstrução das VAS (ELIAS et al., 2012). A hipótese deste estudo é a de que em pacientes com DRC submetidos a HD, a sobrecarga de fluídos fisiológicos deslocados a partir dos MMII para a região tóraco-abdominal e cervical durante a noite, aumentando a pressão extraluminal poderá contribuir para o colapso das VAS predispondo a AOS.. Portanto, é importante que os profissionais de saúde, especialmente os fisioterapeutas, saibam reconhecer as manifestações precoces dos DRS nesta população, para que possam intervir no sentido de melhorar a qualidade de vida com base na atuação fisioterapêutica apropriada através do uso do suporte ventilatório não-invasivo.. Os objetivos do presente estudo são avaliar a circunferência do pescoço e verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de PNE em pacientes com DRC submetidos a HD.. 3.1.2 Materiais e métodos. Será realizado um ensaio clinico não-randomizado, cego, no Laboratório do Sono do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo (SP), Brasil, Centro de Nefrologia Zona Norte, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. O protocolo deste estudo foi registrado nos US National Institutes of Health Clinical Trials Registry: NCT02390193. O fluxograma do protocolo de estudo pode ser visualizado na Figura 1. O protocolo seguiu as diretrizes "Recommendations for Intervention Trials (SPIRIT) (CHAN et al., 2013)..

(22) 22. Figura 1: Fluxograma do estudo de acordo com o SPIRIT.. O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinki de 1964 (tal como revista em Hong Kong em 1989, e de Edimburgo, na Escócia, em 2000) e está em conformidade com o Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, emitidas em dezembro de 2012, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Nove de Julho (Brasil) sob processo nº. 368856/2010. Todos os procedimentos do estudo serão confidenciais, sendo que os participantes envolvidos no estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), sendo permitido o afastamento do estudo a qualquer momento, sem ônus..

(23) 23. Serão incluídos pacientes com DRC, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 80 anos; candidatos a transplante renal e em HD, nível cognitivo suficiente para entender os procedimentos e seguir as instruções, ausência de demência ou doenças psiquiátricas refratárias aos tratamentos que levem a uma incapacidade de fornecer assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).. Serão excluídos do estudo, os pacientes com anomalias craniofaciais, que já se encontravam em tratamento ativo para AOS, presença de obstrução intratorácica, doença neuromuscular, etilista e/ou usuários de drogas.. O cálculo da amostra não foi realizado devido ao fato de que não foi encontrado na literatura um estudo similar que avaliasse a variação dos valores do teste da PNE pré- e pós HD em pacientes com DRC. Assim, será realizado um estudo piloto com pacientes para calcular o tamanho da amostra. Os pacientes serão recrutados a partir do Centro de Nefrologia Zona Norte CENENORTE, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP).. Não será possível randomizar os pacientes neste protocolo de estudo devido ao fato de que pacientes com DRC não podem ficar sem realizar as sessões de HD, necessitando da intervenção para a sua sobrevivência. A análise dos dados será realizada de forma cega, significando que o pesquisador que analisará os resultados do teste PNE não saberá se as avaliações foram realizadas antes ou após as sessões de HD.. Os pacientes com DRC serão avaliados clinicamente e os testes de função pulmonar realizados para excluir aqueles com obstrução intratorácica. Os pacientes incluídos no estudo serão submetidos ao teste de PNE antes e após a sessão de HD. Os pacientes também serão convidados a ir ao laboratório do sono para realizarem a polissonografia basal noturna (PSG)..

(24) 24. Avaliação clinica. A avaliação clínica incluirá a verificação da altura (cm) e do peso corporal (kg) através de uma balança eletrônica modelo 200/5 (Welmy Industria e Comercio Ltda, São Paulo, Brasil). A circunferência do pescoço (cm) será medida em torno da cartilagem cricóide (GABRIELSEN et al., 2011) com fita métrica (7 mm de largura) e o IMC calculado utilizando a fórmula peso/altura (PUNJABI et al., 2008). Também serão verificados os valores de pressão arterial periférica, frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação periférica de oxihemoglobina, antes, durante e depois de cada sessão e os demais dados clínicos obtidos a partir dos prontuários médicos.. Testes de função pulmonar. Os testes de função pulmonar serão realizados no Laboratório de Sono da Universidade de Nove de Julho utilizando o espirometro KoKo PFT (NSPIRE Health, Inc., Louisville, CO, EUA) de acordo com as diretrizes para a realização de testes de função pulmonar estabelecidas pelo Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (PEREIRA et al., 2002) e European Respiratory Society (QUANJER et al., 2002).. Os pacientes realizarão o teste de função pulmonar na posição sentada confortável, com o tronco em um ângulo de 90º em relação as coxas, sem o apoio do membro superior. A calibração do instrumento será realizada antes de cada sessão de testes através de uma seringa de 3 litros. Todos os testes serão realizados por um fisioterapeuta, treinado, visando a máxima cooperação do paciente e operando o equipamento corretamente, no sentido de assegurar resultados padronizados e reprodutíveis (PEREIRA et al., 2002). Os testes serão interpretados por um pneumologista da equipe de pesquisa..

(25) 25. Teste da pressão expiratória negativa Os testes de PNE serão realizados antes e depois dos procedimentos de HD. O teste PNE será realizado através da aplicação de uma pressão negativa de -10cmH2O na cavidade oral durante a expiração. Todas as manobras são realizadas com o paciente acordado e utilizando um clipe nasal. Este é um teste prático realizado durante a vigília, que requer pouca cooperação do paciente. Na ausência de limitação de fluxo expiratório (LFE), a aplicação da PNE gera um aumento do gradiente de pressão entre os alvéolos e a abertura da cavidade oral causando um aumento do fluxo expiratório.. A pressão negativa é gerada por um sistema protótipo composto de um amplificador de ar (EXAIR, Cincinnati, Ohio, EUA), acoplado a um cilindro de ar comprimido através de uma válvula de solenoide Modelo 95.004 (Norgreen Ltd., Vimercate, MI, Itália), operada eletricamente, ativada de maneira automática com um intervalo de abertura de 2 segundos e controlada por um software. Um pneumotacógrafo modelo 3830 (Hans Rudolph, Kansas City, MO, EUA) é ligado ao amplificador de ar e o bocal para mensurar o fluxo de ar na cavidade oral através de transdutores de pressão modelo PCLA02X5 (Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha).. Os testes serão realizados com o paciente acordado, sentado confortavelmente com o pescoço em posição neutra, devido ao fato de que tem sido documentado que a posição da cabeça tem uma influência sobre a colapsibilidade das VAS (ISONO et al., 2004), após pelo menos quatro ciclos de normalização do padrão ventilatório e utilizando um clipe nasal. Os testes de PNE foram realizado de 6 a 8 vezes por indivíduo e após a análise foi realizada a média dos valores obtidos. Os sinais de fluxo de ar e pressão na cavidade oral são transferidos através de um filtro passa-baixa e amostrados a 200 Hz, sendo apresentados em tempo real no monitor e armazenados no computador para serem analisados posteriormente. A análise dos sinais e o controle de abertura da válvula solenóide são realizados através do software LabVIEW 8.2 (National Instruments Austin, TX, EUA), desenvolvidos pelo Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), Istituto de Biomedicina e Imunologia Molecular "A. Monroy" (ROMANO et al., 2011)..

(26) 26. O aumento da pressão durante a expiração produz um pico de fluxo, imediatamente seguido por uma queda rápida de grau variado. O grau de colapsibilidade das VAS é verificado através da limitação do fluxo expiratório (ΔѶ), expressa como a percentagem de pico de fluxo imediatamente após a administração da PNE na cavidade oral (ROMANO et al., 2011).. Para evitar possíveis reflexos e reações voluntárias dos pacientes ao estímulo de pressão, um fluxo mínimo é identificado durante os primeiros 200 ms de aplicação da PNE. A colapsabilidade das VAS preferencialmente é avaliada através da verificação da queda de fluxo expiratório imediatamente 0,2 segundos após a administração da PNE, comumente denominada de V0,2s. Estes valores são expressos como uma percentagem da média do volume inspiratório de três respirações anteriores à administração da PNE. Os volumes verificados são aceitos apenas quando a diferença entre inspiração e expiração para cada uma das três respirações for inferior a 10%. Os valores de V0,2 são calculados como a média de quatro verificações. (ROMANO et al., 2011).. Intervenção. As sessões de HD diurna são realizadas de acordo com o padrão internacional da clínica de nefrológica. Os pacientes com DRC, a serem incluídos neste estudo são submetidos regularmente às sessões de HD, três vezes por semana, com uma duração de 4 horas, observando uma TFG de 250 ml/L de fluxo sanguíneo e de 500ml/min de dialisado, tamponado com bicarbonato com 1,25 mmol/L de cálcio ionizado a uma temperatura de 36.5º C.. A quantidade de ultrafiltração para cada sessão de HD é decidida pelo peso seco individual. Além disso, os pacientes não têm permissão para alterar a medicação ou iniciar novos medicamentos, em particular, agentes antiplaquetários,. inibidores da. betabloqueadores.. enzima. de conversão. da. angiotensina. e.

(27) 27. Análise estatística Será utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a distribuição da amostra. A análise descritiva será realizada com dados expressos em médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos de confiança de 95%. Serão realizadas correlações de Pearson ou Spearman, para a verificação de possíveis associações entre os valores das variáveis fisiológicas e os valores de fluxo expiratório pré e pós HD. O teste t de Student será utilizado para comparações entre indivíduos. As análises estatísticas serão realizadas utilizando o software SPSS versão 23.0 (IBM Co, Armonk, EUA).. 3.1.3 Resultados Os resultados do presente estudo serão apresentados no estudo V, onde as fases deste protocolo de estudo estão sendo executadas.. 3.1.4 Discussão A prevalência de DRC e suas comorbidades associadas são crescentes em todo o mundo. A AOS é muito comum na população em geral e mais prevalente em pacientes com DRC submetidos a HD. As principais consequências da AOS são um risco aumentado de acidentes de trabalho e de trânsito devido à sonolência diurna excessiva causada pela fragmentação do sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.. A prevalência de AOS é maior em pacientes que apresentam retenção de líquidos no organismo, em especial aqueles com insuficiência cardíaca. Isto sugere que a retenção de fluidos contribui para a patogênese da AOS e ACS e que estes distúrbios estão associados a um risco aumentado de mortalidade. Durante o dia, as pessoas se encontram frequentemente em uma posição de pé, ocorrendo acumulo dos fluidos corporais nos MMII devido à atuação da força de gravidade. Ao se deitar à noite, esta coluna de líquido é redistribuída devido à gravidade. Uma quantidade considerável deste volume líquido se acumula nas regiões adjacentes as VAS, gerando um aumento da pressão extraluminal devido aos tecidos moles da região cervical e consequentemente aumentando o risco de colapso das VAS durante o sono..

(28) 28. 3.2 – Estudo II Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise.. 3.2.1 Introdução Atualmente, a doença renal crónica (DRC) é um dos mais graves problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes sugerem que cerca de um milhão de pessoas com doença renal terminal (DRT) realizam a terapia de substituição em todo o mundo. O aumento da prevalência em países desenvolvidos e em desenvolvimento tornou uma epidemia global justificada pelo aumento do número de casos de diabetes mellitus e aumento da expectativa de vida da população. (JURKOVITZ et al., 2012). As comorbidades mais comuns observados em pacientes com DRC incluem diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et al., 2004), hipertensão (NIETO et al., 2000; DRAGER et al., 2009), distúrbios respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009), estresse (MIYAZAKI et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT et al., 2008; MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apnéia obstrutiva do sono (OSA) (BEECROFT et al., 2007).. Apneia do sono obstrutiva (AOS) é um importante problema médico, e estima-se afetar até 15-30% de adultos do sexo masculino e até 5-15% de adultos do sexo feminino (YOUNG et al., 2009; PEPPARD et al., 2013). É caracterizada por obstruções repetitivas das vias aéreas superiores durante o sono, causando frequentemente dessaturação de oxigênio. Isso induz despertares recorrentes, resultando em fragmentação do sono e sonolência excessiva diurna.. No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico observouse uma prevalência de 24,8% nos homens e 9,6% para as mulheres considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta prevalência aumenta para 40% do sexo masculino e 26% no sexo feminino (TUFIK et al., 2010)..

(29) 29. Em um estudo realizado na cidade de Lausanne, na Suíça, envolvendo 2121 indivíduos, observou-se uma prevalência de 50% nos homens e 23% em mulheres considerando um IAH ≥ 15 (HEINZER et al., 2015). A prevalência de distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40% a 80%, mais elevada do que na população em geral. Entre essas doenças, destaca-se a presença de movimentos periódicos das pernas durante o sono e OSA (JUNG et al., 2010).. Podemos atribuir essa alta prevalência de disturbios respiratórios do sono. (DRS). (50%). em. pacientes. em. hemodiálise. (HD). devido. ao. comprometimento na estabilidade das vias aéreas superiores (líquido extracelular sobrecarga de volume) (HANLY et al., 2004; BEECROFT et al., 2009), a instabilidade no controle ventilatório (alteração na quimiosensitividade central e periférica) e redução do tonus muscular das vias aereas superiores (uremia), (KIMMEL et al., 1989; MENDELSON et al., 1990; FLETCHER et al., 1993; KRAUS et al., 1997; ZOCCALI et al., 2001). Os fatores de risco de DRS na população em geral, tais como a idade avançada, sexo masculino, obesidade, tabagismo, o aumento da circunferência do pescoço e diabetes também são prevalentes na população com DRC (YOUNG et al., 2002). Os DRS tem sido associados ao aumento do risco cardiovascular, e podem contribuir para a morbidade e mortalidade de pacientes com estágios avançados (4 a 5) da DRC ou em HD (ZOCCALI et al., 2002).. Embora um certo número de estudos demonstraram uma substancial presença de apneia do sono em pacientes submetidos a HD, estes são limitados por pequenas amostras de estudo (MENDELSON et al., 1990; WADHMA et al., 1992; BENZ et al., 1999; VENMANS et al., 1999 CHAN et al., 2004), pelo uso de monitoramento cardiorespiratório, (VENMANS et al., 1999; KUHLMANN et al., 2000; SANNER et al., 2002) pelo estudo de populações com generalização limitada para pacientes em HD atendidos nos Estados Unidos (JUNG et al., 2005), por uma subpopulação muito selecionada de pacientes de diálise sem sintomas de disturbios do sono (PARKER et al., 2003), ou por amostras do estudo, que em grande parte foram compostos por pacientes assintomáticos (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989; BENZ et al., 1999)..

(30) 30. Por isso, é crucial melhor compreender a prevalência e os fatores de risco para DRS em pacientes com DRC submetidos à HD. Portanto, justifica uma revisão sistemática que pode mostrar o estado atual da arte. Este conhecimento. permite. que. os profissionais de. saúde,. especialmente. fisioterapeutas, busquem novas estratégias para lidar com estes pacientes, a fim de reduzir a morbilidade e mortalidade e melhorar a qualidade de vida. O presente estudo tem como objetivo fornecer uma visão completa da literatura e de identificar a presença de distúrbios do sono em pacientes com doença renal terminal submetidos a HD.. 3.2.2 Materiais e métodos. Inicialmente, uma pesquisa por computador foi realizado por dois revisores independentes nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo Biblioteca Virtual em Saúde – desde a decada de 80 até novembro de 2015. A combinação dos seguintes termos do Medical Subjects Headings (MESH) foram usados na pesquisa ("sono "ou" distúrbios do sono "OR" apnéia obstrutiva do sono ") e (" diálise renal "OR" hemodiálise "OR" diálise ").. Na primeira fase da pesquisa foram incluídos artigos de acordo com o título, resumo e palavras-chave, enquanto na segunda etapa foram avaliadas quanto ao teor do manuscrito. Foram incluídos no final da analise, artigos com pacientes com mais de 18 anos de idade, em doença renal terminal submetidos a hemodiálise, que descrevem o uso de polissonografia basal noturna (PSG) para o diagnóstico de distúrbios do sono. Esta revisão sistemática seguiu os critérios descritos na declaração PRISMA (LIBERATI et al., 2009).. 3.2.3 Resultados.

(31) 31. Seleção dos estudos e características. Foram encontrados 1126 artigos que atendam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Dentre estes, foram excluídos 796 artigos, porque eles não estavam no idioma Inglês, os pacientes não foram submetidos a hemodiálise, e os estudos não eram ensaios clínicos ou transversais. Depois que os artigos foram lidos por completo, foram excluídos 312 estudos, por não terem sido realizados com PSG e por serem duplicados.. Os 18 estudos restantes foram compostos por 8 ensaios clínicos e 10 estudos transversais e foram incluídos para uma análise mais aprofundada. Os resultados e desfechos de todos os estudos incluídos estão resumidos na tabela 1 e na tabela 2 e será discutido daqui em diante. Na seqüência, foi realizada uma análise detalhada dos 18 artigos que utilizaram o PSG durante a noite, sendo considerada o método padrão-ouro no diagnóstico de distúrbios do sono. As etapas da busca podem ser verificadas na Figura 1.. Figura 1: Fluxograma do estudo.

(32) 32. Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica. Autor, ano Hanly et al, 2001. Sanner et al, 2002. Titulo Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis. Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis patients.. Amostra Os sujeitos foram submetidos tanto à HD convencional quanto a HD noturna. (n=14). Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).. IAH diminuiu durante a fase de HD noturna. Vinte e um pacientes apresentaram DRS clinicamente significativos com uma mediana do IAH de 13,3 eventos/hora. Índices mais elevados de SA e despertares breves correlacionada significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetivo, da sonolência.. Parker et al, 2003. Daytime Sleepiness in Stable Hemodialysis Patients.. Parker et al, 2003. Nocturnal sleep, daytime sleepiness, and quality of life in stable patients on hemodialysis.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).. Melhor qualidade do sono e menos sonolência diurna são associados com a melhoria da qualidade de vida em pacientes estáveis em HD.. Sleep Apnea, Coronary Artery Disease, and Antioxidant Status in Hemodialysis Patients.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=26).. A calcificação da artéria coronária está associada com a gravidade da AS.. Jung et al, 2005. Miskowiec et al, 2006. Prevalence of sleep apnea syndrome in hemodialyzed patient with end stage renal disease.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).. Resultados. Pacientes com DRC submetidos a HD, realizaram PSG na noite antes de HD (n = 17) e na noite após a HD (n = 11).. Sete pacientes apresentaram AS nas duas noites durante o PSG.. Conclusão HD noturna corrige a apnéia do sono associada à insuficiência renal crônica. Vinte e sete (22,7%) dos 119 pacientes tiveram AS com sintomas subjetivos, tais como sonolência diurna e roncos. A sonolência diurna é comum em pacientes em HD e pode ser grave, apesar da ausência de fatores de risco clínicos óbvios. Baixa qualidade de sono noturno e aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade de vida em pacientes em HD. Dessaturação de oxigênio desencadeada por AS está associada com doença arterial coronariana grave.. O HD não altera a prevalência de AOS em DRC..

(33) 33. Tada et al, 2007. The predictors of central and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients.. Jung et al, 2010. Nocturnal Hypoxemia and Periodic Limb Movement Predict Mortality in Patients on Maintenance Hemodialysis.. Elias et al, 2012. Rostral overnight fluid shift in ESRD renal disease: relationship with obstructive sleep apnea.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=30).. Quarenta e um pacientes apresentaram AS, vinte e sete tiveram AS com sintomas como sonolência diurna e roncos.. Há uma alta prevalência de AS em pacientes em HD. Uma boa gestão destes fatores pode melhorar AS nos pacientes em HD.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=30).. A mediana do IAH e PLM índice foi de 22 e 36,9 eventos/hora, respectivamente.. Hipoxemia noturna e MPP durante o sono, foram associados com um risco aumentado de morte em pacientes com DRC em HD.. Pacientes com DRC submetidos a HD (n=26).. A mudança no volume do fluido perna correlacionado com o tempo de apnéia e hipopnéia e da circunferência do pescoço.. Mudança fluido rostral noturna está associada com a gravidade da AOS na DRC em HD.. Sobrecarga hídrica aumentar o volume veia jugular interna Relationship of pharyngeal e o teor de água das water content and jugular Pacientes com DRC mucosas das vias aéreas Elias et al, 2013 volume with severity of submetidos a HD (n=20). superiores contribuindo para obstructive sleep apnea in a patogênese de AOS em renal failure. pacientes com insuficiência renal terminal. Legenda: IAH: índice de apnéia-hypopneia; HD: hemodiálise, DRC: doença renal cronica em hemodialise, AS: apnéia do sono, QV: qualidade de vida, AOS: Foi encontrada uma correlação positiva entre o IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas das vias aéreas superiores.. apnéia obstrutiva do sono, DRC: doença renal crônica, MPP: movimento periodicos de pernas, DRS: disturbios respiratórios do sono..

(34) 34. Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica. Autor, ano. Parker et al, 2005. Titulo Polysomnographic measures of nocturnal sleep in patients on chronic, intermittent daytime haemodialysis vs those with chronic kidney disease.. Amostra. Resultados. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=16) e grupo DRC (n=8).. Ambos os grupos tinham reduzido tempo total de sono e eficiência do sono.. Pacientes AfricanoAmericanos com DRC submetidos a HD (n = 36), pacientes caucasianos com DRC submetidos a HD (n = 10).. Pacientes afro-americanos em HD tiveram maior ferritina e menor MPP do que os caucasianos. MPP foram menos comuns na população AfricanoAmericana, sugerindo uma vulnerabilidade genética diferenciada. Houve uma forte associação de HD com DRS grave e hipoxemia noturna independente da idade, IMC e a maior prevalência de doenças crônicas. A via aérea superior mais estreito pode contribuir para a patogênese da apnéia do sono em pacientes dependentes de diálise.. Lee et al, 2006. A secondary analysis of racial differences in periodic leg movements in sleep and ferritin in hemodialysis patients.. Unruh et al, 2006. Sleep Apnea in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison with Matched Controls from the Sleep Heart Health Study.. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=46) e grupo de função renal normal (n=137).. Pacientes com DRC em HD tiveram uma maior freqüência de despertares por hora e IAH, e uma maior percentagem do TTS com uma saturação de oxigênio abaixo de 90%.. Beecroft et al, 2007. Pharyngeal narrowing in endstage renal disease: implications for obstructive sleep apnoea.. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=44) e grupo de função renal normal (n=41).. A faringe é mais estreita nos pacientes submetidos à HD do que em indivíduos com função renal normal.. Unruh et al, 2008. Subjective and Objective Sleep Quality in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison With Matched Controls From the Sleep Heart Health Study.. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=46) e grupo de função renal normal (n=137).. Não houve associação entre o tempo de sono diagnosticado pela PSG e tempo de sono auto-referida ou entre o SED e a gravidade da AS na população HD.. Conclusão Os distúrbios do sono de pacientes com DRC e aqueles que recebem crônica, intermitente durante o dia HD podem ter diferentes etiologias.. Insuficiência renal tratados com três vezes por semana com HD é significativamente associada com uma má qualidade do sono objetiva e subjetiva..

(35) 35. Enomoto et al, 2008.. Clinical Characteristics of Restless Legs Syndrome in End-Stage Renal Failure and Idiopathic RLS Patients.. Pacientes com uremicos (n = Pacientes com idiopatico (n = 20).. Loewen et al, 2009. Sleep Disruption in Patients with Sleep Apnea and EndStage Renal Disease.. Roumelioti et al, 2011. Sleep-Disordered Breathing and Excessive Daytime Sleepiness in Chronic Kidney Disease and Hemodialysis.. MPP 15) e MPP. O Índice de MPP foi significativamente maior no grupo de SPI uremica. SPI de origem uremica parece deteriorar-se mais rapidamente e tornar-se mais grave do que SPI idiopáticas.. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=12) e grupo de função renal normal (n=18).. A prevalência de despertares relacionados a SPI foi maior em pacientes com DRC em HD.. A co-existência de MPP é uma fonte adicional de perturbação do sono em pacientes com DRC em HD e AS.. Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=75), grupo DRC (n=89) e grupo de função renal normal (n=224).. Hipoxemia durante o sono foi significativamente elevada no grupo HD em comparação com o grupo DRC.. DRS grave e sonolência diurna excessiva são comuns entre pacientes com DRC avançada e HD.. Nota: DRC: doença renal cronica, HD: hemodiálise, MPP: movimento periódico pernas, DRS: distúrbios respiratórios do sono, PSG: polissonografia basal noturna, ESE: Escala de Sonolência de Epworth, AS: apnéia do sono, TTS: tempo total de sono..

(36) 36. 3.2.4 Discussão. Os objetivos desta revisão sistemática foram identificar a presença de distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a HD. A presença de distúrbios do sono, incluindo DRS e MPP e/ou SPI, consequentemente, comprometendo a qualidade de vida e aumento das taxas de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC foram mostrados na literatura. Setenta por cento dos doentes com DRC em HD acreditados para ter alguma forma de DRS. (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989). Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um problema comum e extremamente angustiante vivida por muitas pacientes em HD. É uma condição neurológica caracterizada por um desejo irresistível de mover as pernas, especialmente ela ocorre durante a inatividade e à noite (KAVANAGH et al., 2004; MOLNAR et al., 2007).. A prevalência de síndrome das pernas inquietas em pacientes que estão em tratamento com HD é variar em diferentes estudos realizados em grandes regiões geográficas (6,6% - 68%), e os estudos recentes utilizando critérios RLS Study Group (IRLSSG) sugerem uma taxa de prevalência de 33% em pacientes com a doença renal em fase terminal, que é maior do que a população normal. (KATHY et al.,2008).. Enomoto et al. (ENOMOTO et al., 2008) estudaram pacientes com SPI de origem uremica, em comparação com SPI idiopáticas. Todos os pacientes com SPI urémicos apresentavam DRC e submeteram-se a PSG durante a noite após a HD. Nenhum dos pacientes com SPI idiopática apresentavam qualquer outra doença de fundo específico ou condição que poderia estar causando SPI. Verificou-se que o índice de despertar, o indice de movimentos periódicos das pernas (MPP) e o índice de índice de PLM com despertares foi estatisticamente significativamente mais elevada nos indivíduos com SPI urémica do que nos individuos com SPI idiopática..

(37) 37. Lee et al., 2006 teve como objetivo detectar o índice de MPP durante o sono na população Afro-Americana e comparar com os pacientes caucasianos, ambos os grupos de pacientes submetidos a HD. Os resultados demonstraram a menor ocorrência de MPP em Afro-Americanos em comparação com pacientes caucasianos em HD. Este fato pode ser explicado pelos níveis elevados de ferro que foram relatados na população Afro-Americana em geral.. Parker et al., 2003 avaliaram a sonolência diurna nos pacientes com DRC submetidos a HD. Quarenta e seis sujeitos realizaram PSG na noite da HD e 23 indivíduos apresentaram o índice de perturbação respiratória (IPR) e o índice de MPP maior que 5 eventos/hora, enquanto que 12 indivíduos apresentaram tanto o indice de IPR e MPP maior que 5 eventos/hora. Catorze sujeitos apresentaram sonolência diurna de acordo com a ESE, no entanto, o IPR foi maior no grupo sem sonolência diurna. Os autores concluíram que os índices mais elevados de AS e despertares breves foram correlacionados significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetiva, sonolência.. Jung et al., 2010 realizou PSG em trinta pacientes em HD a fim de avaliar os parâmetros do sono. A mediana do IAH foi de 22,0, variando de 0,766,9, e 25 deles apresentaram DRS, com um IAH superior a 5,0. A mediana do indice de MPP foi de 36,9 com uma variância de 0,9-207,8, e 21 pacientes apresentaram MPP de gravidades variadas. Todos os pacientes foram acompanhados por uma média de 48 meses e durante este período, catorze pacientes morreram, sendo doze por eventos cardiovasculares ou relacionados com infecções. Verificou-se que entre os parâmetros do sono, o tempo com saturação periférica de oxigênio abaixo de 90%, os escores do índice MPP foram maiores e a SaO2 média foi menor nos pacientes falecidos do que nos sobreviventes.. A fragmentação e privação do sono causada por SPI podem contribuir para as complicações cardiovasculares e infecções, muitas vezes com mau prognóstico em pacientes em hemodiálise. Portanto, de acordo com a literatura, os pacientes em HD apresentam uma pior qualidade de sono em comparação com a população normal..

(38) 38. A presença de SPI e os distúrbios do sono associados, tais como: sonolência diurna, insónia, e má qualidade do sono deve ser considerado um problema adicional que prejudica a qualidade de vida do paciente.. De acordo com a literatura, estudos têm demonstrado que 40-80% dos pacientes com DRC submetidos a HD apresentam má qualidade do sono associada a uma má qualidade de vida (TEL et al., 2007; ELDER et al.,2008).. Os distúrbios do sono são normalmente associados com distúrbios físicos, comportamentais e psicológicos que predispõem à deterioração cognitiva, diminuição do desempenho social, bem como nas interações interpessoais e depressão. (LEBOURGEOIS et al., 2005). No estudo de Parker et al., 2003, quarenta e seis pacientes submetidos a HD, realizaram PSG, respondeu o ESE e o Índice de Qualidade de Vida (IQV) (versão de diálise). Os pacientes apresentaram valores de eficiência do sono (ES) inferiores aos valores normativos; no entanto, foi consistente com os resultados de outros estudos que realizaram PSG em pacientes HD. A pontuação da subscala "saúde" e "função" do IQV foram positivamente correlacionados com a latência do sono noturno. Relatos subjetivos de dificuldade em adormecer e acordar muito cedo foram significativamente correlacionados com o IQV global. Tanto a baixa qualidade do sono quanto o aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade de vida em pacientes em HD.. O estudo de Sanner et al.,2002, avaliaram a qualidade de vida em 33 pacientes com DRC em HD, através do questionário SF-36 e submeteram os pacientes a uma PSG. Os autores verificaram que 63,6% da amostra relataram queixas de distúrbios do sono e apresentaram uma mediana IAH de 13,3 eventos/hora. Observou-se também que os pacientes que relataram os distúrbios do sono apresentaram uma maior qualidade de vida que podem ser correlacionados com o SF-36..

(39) 39. Em outro estudo de Unruh et al., 2008 os autores compararam a qualidade do sono objetiva e subjetivamente na DRC e comparados a indivíduos sem DRC. As queixas de sono relatadas pelos pacientes foram comparadas a PSG. Os autores concluíram que os pacientes com DRC em HD apresentam uma baixa qualidade do sono, subjetiva e objetivamente.. Os DRS são muito comuns entre os pacientes com DRC, especialmente em HD (WALKER et al., 1995; KUHLMANN et al., 2000) Dependendo do método aplicado, aproximadamente 50-80 por cento destes pacientes têm alguma forma de DRS (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989). A AOS apresenta uma prevalência quatro vezes superior nestes pacientes, quando comparado com a população em geral. (UNRUH et al., 2006). Beecroft et al., 2007 incluiu 85 indivíduos em seu estudo. Quarenta e quatro pacientes foram incluídos no grupo HD, enquanto 41 indivíduos compuseram o grupo com função normal. Os voluntários saudáveis que não apresentavam uma história de ronco ou características clínicas da apnéia do sono (AS) não realizaram PSG e os pacientes do grupo HD realizaram a PSG dentro de 24 h após sua última sessão de HD. Setenta e um por cento do grupo HD apresentou AS, enquanto apenas trinta e nove por cento no grupo controle. O tempo total de sono (TST) e a eficiência do sono foram maiores em pacientes sem apneia do que nos pacientes com apnéia no grupo HD, no entanto, no grupo controle, essas duas variáveis foram maiores nos pacientes com apnéia, do que em indivíduos sem apneia.. Loewen et al., 2009 compararam a qualidade do sono em dois grupos de pacientes com IAH superior a 15 eventos/hora, um com DRC em HD, com (n = 12) e o outro com função renal normal (n = 18). As variáveis do sono foram avaliadas de forma objetiva com uma única noite de PSG, sendo que no grupo DRC em HD, foi realizada no dia da diálise em 3 pacientes, no dia seguinte em 7 pacientes de diálise, e dois dias após a diálise em 2 pacientes. O TTS e ES foram reduzidos e os episódios de MPP associados com despertares foram mais prevalentes e frequente na população DRC em comparação com aqueles com função renal normal..

(40) 40. O estudo de Unruh et al., 2006 comparou 46 indivíduos com DRC com 137 indivíduos não-renais pareados por idade, sexo e IMC. Os pacientes foram submetidos a PSG domiciliar e foi observado que pacientes com DRC em HD apresentaram TTS menores, despertares mais frequentes e maior tempo com saturação periférica de oxigênio menor do que 90%.. Parker et al., 2005 incluiu 16 pacientes em HD e oito pacientes com DRC para comparar as medidas PSG de sono noturno. Os autores descobriram que os dois grupos apresentaram um TTS reduzido. Em comparação com o grupo DRC, o grupo HD tinha um índice de despertares leves significativamente maior e uma IPR superior. Em relação a ambos os grupos, um IMC mais elevado foi associado positivamente com o índice de dessaturação, sugerindo que o aumento de peso predispõe esses pacientes a mais dessaturações.. No estudo de Jung et al., 2005, 26 pacientes foram submetidos à PSG à noite, após a HD estavam envolvidos. O estudo também realizou uma tomografia computadorizada em espiral para verificar a pontuação de calcificação na derivação da artéria coronária (CAC) como um indicador da gravidade da doença arterial coronariana. Após a análise dos dados os autores observaram uma associação com escores de CAC com a gravidade da AS. Além disso, a idade do paciente, sexo e índice de dessaturação de oxigênio (IDO) também foram associados com a gravidade da AS, sendo que os pacientes mais velhos, mais frequentemente do sexo masculino com um maior IDO, apresentaram maiores valores de IAH.. Tada et al., 2007, avaliou 119 pacientes submetidos à HD, inicialmente através de oximetria de pulso e aqueles que apresentaram um IDO maior que cinco foram diagnosticados com AS. Na segunda etapa do estudo, 30 pacientes foram submetidos à PSG para medir o IAH e encontraram uma média de 53,2 ± 28,9 dentre apnéia central, obstrutiva, mista e hipopnéia, sendo a AOS a mais prevalente..

(41) 41. No estudo de Hanly et al., 2001, quatorze pacientes foram submetidos à PSG em dois momentos diferentes. Na primeira fase do estudo, os indivíduos submetidos a HD três dias por semana e foram submetidos a uma PSG no dia de HD e após um intervalo de dois dias em que o paciente não havia sido submetido a HD. Após seis semanas, na segunda fase do estudo, o tratamento foi alterado para HD noturna e o PSG ocorreu na noite, durante a HD noturna e durante outra noite regular. Em ambas as fases, a PSG foi realizada em uma ordem aleatória. Os autores observaram que o IAH diminuiu durante a HD noturna quando em comparação com a fase de HD convencional, especialmente na noite durante a HD noturna.. O estudo da Miskowiec et al., 2006 teve como finalidade de verificar a prevalência de AS em pacientes submetidos a HD. Onze pacientes realizaram a PSG na noite anterior e entre as sessões de HD. Verificou-se que 7 pacientes apresentaram AS nas duas noites durante o exame. Os autores confirmaram a ocorrência de distúrbios do sono, concluindo que a HD não altera a prevalência de AOS em pacientes com DRC.. Roumelioti et al., 2011 avaliou a presença de distúrbios do sono em 85 indivíduos com DRC, 75 indivíduos com DRC em HD e 224 indivíduos como um grupo de controle. Verificou-se que os pacientes no grupo HD apresentaram valores de hipoxemia noturna mais elevados do que o grupo DRC. Foi observada a presença de distúrbios do sono graves, especialmente AOS, e a presença de SED em indivíduos com DRC e DRC em HD.. Vinte pacientes submetidos a HD convencional três vezes por semana foram incluídos no estudo de Elias et al., 2013. Os sujeitos realizaram a PSG e foram também submetidos a uma bioimpedância e uma ressonância magnética de via aérea superior, para avaliar o volume de liquido nos MMII e a retenção de fluido nas veias jugulares internas nas VAS, respectivamente. O IAH médio da amostra foi de 20,6 ± 26,8 eventos / hora e sete indivíduos apresentaram IAH maior que 15 eventos/hora. Foi observada uma correlação significativa entre IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas das VAS..