Estudo do perfil de resistência de bactérias Gram-negativas através da análise de uroculturas do CECOM

A Tabela 21 demonstra as taxas de resistência bacteriana no CECOM nos 4 anos estudados considerando os 3 agentes etiológicos mais frequentes em ITU.

Tabela 21: Taxa de resistência bacteriana dos 3 principais agentes etiológicos de ITU atendidos no CECOM

2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 valor de p Escherichia coli 48,4% 44,6% 45,4% 35,5% 0,8752 Klebsiella pneumoniae 42,9% 66,7% 80,0% 100,0% 0,0149 Proteus mirabilis 57,2% 14,3% 26,3% 25,0% 0,2292

Legenda: valor de p calculado por meio do teste Qui-quadrado com nível de significância de 5%

Na análise estatística da Tabela 21 foram encontradas variações com valor de p significativo entre as

ANO Proteus mirabilis Valor de p Tendência

2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013

% Ñ R 42,8 85,7 50,0 75,0 0,2292 0,4188

% R 14,3 0,0 35,7 25,0 0,3483 0,2801

42 taxas de resistência bacteriana dos isolados de K. pneumoniae. Foi encontrado valor de p = 0,0149 configurando aumento importante das taxas de resistência bacteriana dentre os anos de 2009 e 2013. Para os demais patógenos não foram encontrados valores de significativo. Este dado aponta a manutenção dos percentuais da E.coli e da K. pneumoniae, sem variações expressivas.

4.3.3.2 Análise do comportamento isolado de cada agente etiológico

1) Escherichia coli:

A E. coli foi o agente etiológico que apresentou o maior número de resultados com significância estatística para as variações das taxas de resistência bacteriana. A Tabela 22 demonstra as taxas de resistência bacteriana da E. coli nos 4 anos estudados referente aos dados do CECOM.

44 Portanto os resultados em relação à resistência bacteriana demonstram para Escherichia coli variações significantes para as seguintes classes:

 Sulfonamidas: apresentaram queda constante dos percentuais de resistência bacteriana com valor estatístico significativo (p= 0,0470) dentre o período estudado. Este dado mostra uma tendência linear decrescente destes índices (p= 0,0086);

 Beta - lactâmicos: a classe em geral apresentou queda importante dos índices de resistência bacteriana (p= 0,0001) além de apresentar tendência linear decrescente destes índices (p= 0,0001). Sendo a cefazolina o único antimicrobiano com resultado significativo de queda dos índices (p= 0,0010) e tendência linear decrescente (p= 0,0072);

 A classe das fluorquinolonas apresentou percentuais de resistência com tendência linear decrescente (p =0,0492)

2) Klebsiella pneumoniae:

A Tabela 23 demonstra as taxas de resistência bacteriana da Klebsiella pneumoniae nos 4 anos

46

 Ao analisarmos o comportamento isolado de cada agente antimicrobiano, apenas a classe dos nitrofuranos apresentou aumento das taxas de resistência (p= 0,0349) e tendência linear crescente (p= 0,0053).

3) Proteus mirabilis:

A Tabela 24 demonstra as taxas de resistência bacteriana do Proteus mirabilis nos 4 anos

48 5. Discussão

Na primeira parte do estudo foi feita análise do perfil epidemiológico dos casos com hipótese- diagnóstica de ITU atendidos no PS-UER HC/UNICAMP e a análise das prescrições médicas para estes casos. Tais dados nos evidenciaram que a ITU foi a doença mais frequente dentre todas as doenças do trato urinário corroborando com estudos que relatam a ITU como uma das condições mais frequentes nos serviços de saúde e a mais frequente infecção adquirida em comunidade por bactérias Gram-negativas (12, 45).

Ficou constatada a forte prevalência das ITUs no sexo feminino conforme já descrito por Lo et al. (19) que observou em seu estudo prevalência do sexo feminino em mais de 70,0% dos casos de ITU. A prevalência em mulheres jovens é 30 vezes maior do que em homens jovens e esta proporção diminui com o avançar da idade (1,12,19, 46, 47).

A Escherichia coli foi o agente etiológico isolado com mais frequência nos exames de urocultura de pacientes com hipótese-diagnóstica de ITU. Este dado está de acordo com a literatura que descreve prevalência absoluta da E. coli frente aos outros micro-organismos isolados, sendo o mais frequente uropatógeno isolado em ITU em todo o mundo (1,14, 21, 46).

O agente causador etiológico mais frequente em ITU não complicada adquirida em comunidade, independente da faixa etária é a E. coli (75,0 a 95,0%) e em segundo lugar outras enterobacteriaceae (Klebisiella ssp, Proteus ssp. e Enterobacter spp) (1,18, 19, 21). Em nosso trabalho observamos este mesmo padrão de frequência, sendo a E. coli o patógeno mais frequente nos exames de urocultura, seguido pela Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis.

Sendo assim, mesmo com a informação sobre a predominância da E. coli em ITU comunitária, na escolha do tratamento antimicrobiano empírico deve-se levar em consideração a prevalência significativa de outros agentes diferentes de E.coli, além de considerar a multirresistência deste uropatógeno (19).

Com relação às prescrições médicas para o tratamento de ITUs do PS-UER HC/UNICAMP, observamos que a classe das fluorquinolonas aparece como tratamento de primeira linha na grande maioria das prescrições. Este dado também foi descrito por Kim et al. (48) o qual relata em seu estudo o aumento de aproximadamente dois terços da prescrição de ciprofloxacino enquanto a prescrição de qualquer outro antimicrobiano não apresentou variação significativa.

49 É sabido que fluorquinolonas possuem excelente atividade e permitem o tratamento seguro de infecções em doses únicas diárias, o que aumenta a adesão e a tolerabilidade dessas drogas (12, 48). O ciprofloxacino em específico, é uma fluorquinolona potente e com excelente atividade contra bactérias Gram- netativas comumente associadas às UTIs e com comprovação de eficácia clínica e por estas razões, emergiu como uma importante alternativa para o tratamento de ITUs em substituição ao sulfametoxazol-trimetoprim (49). Porém, o uso irrestrito dessa classe tem ocasionado um aumento importante na incidência de resistência bacteriana (12,48). Estudo de 2014 relata taxa de resistência da E. coli com relação às fluorquinolonas chegando a 30,0% na Korea, o que requer outras opções de tratamento para ITU de origem comunitária (50). Esta é uma situação bastante diferente da descrita em 2002 por Karlowsky et al. na qual a taxa de sensibilidade da E.coli com relação ao ciprofloxacino era 96,4% em nos Estados Unidos da América (51). É claramente sabido que padrão de resistência antimicrobiana dos uropatógenos pode variar expressivamente de um local para outro, porém, mesmo considerando as variações locais e outras particularidades que diferenciam os dois estudos, é importante sublinharmos a considerável queda de sensibilidade da E.coli em relação ao ciprofloxacino no período de 12 anos, passando de 96,4% para 70,0% em 12 anos.

O protocolo utilizado como guia neste trabalho (21) apresenta a classe das fluorquinolonas como tratamento de segunda escolha, devendo ser utilizada somente em casos de ITU complicada, com agravos importantes (21). Desta forma, os tratamentos de primeira escolha para casos de ITU seriam: a nitrofurantoína, a fosfomicina e o sulfametoxazol – trimetoprim (21,48,52). O Protocolo da Associação Americana de Doenças Infecciosas recomenda a seguinte conduta como tratamento de primeira linha para ITU não complicadas:

 Nitrofurantoína: 100mg duas vezes por dia, por cinco dias;

 Sulfametoxazol-trimetoprim: 160/800mg duas vezes por dia, por três dias

 Fosfomicina: 3 mg em dose única (48).

A nitrofurantoína é um antimicrobiano considerado antigo visto que foi introduzido no mercado em 1953 e há anos vem sendo muito utilizado no tratamento de ITU não complicadas (48). No entanto, nesta era de grande crescimento das taxas de resistência bacteriana, a nitrofurantoína passou a reassumir um papel importante no tratamento de ITU não complicadas. O seu uso é limitado apenas devido a sua nefrotoxicidade (50). A presente causuística observou tendência linear crescente nas taxas de resistência da E. coli com relação a nitrofurantoína porém ainda muito abaixo dos percentuais de resistência dos demais antimicrobianos,

50 reforçando então a sua prioridade como escolha terapêutica para ITU para casos de não-complicadas.

A fosfomicina apesar de também ser utilizada há muitos anos, permanece com baixa taxa de resistência da E. coli (apenas 1%) (48). Em nosso estudo, a prescrição de fosfomicina assumiu um valor praticamente nulo, não chegando a apresentar um percentual significativo.

Com relação ao sulfametozaxol-trimetoprim, cabe ressaltar que este antimicrobiano foi utilizado com muito sucessso no tratamento de ITU de origem comunitária, e ainda é considerada uma boa opção desde que não haja evidências de resistência bacteriana superiores a 20%. Em áreas com alta incidência de resistência e em situações que predizem essa possibilidade, ela deixa de ser uma boa opção ou pelo menos, deve ser utilizada com cautela (12, 50, 51). Essa condição foi observada em nosso estudo, o qual apontou evidências de resistência bacteriana superiores a 20% para os três agentes etiológicos estudados. Acertivamente, a prescrição de sulfametozaxol-trimetoprim representou apenas 1,2% dos casos das precrisões de antimicrobianos para ITU não-complicada.

Sendo assim, fica clara a grande disparidade entre as condutas preconizadas em protocolos clínicos para ITU e prática clínica observada no serviço de saúde oferecido pelo PS-UER HC/UNICAMP.

O grande desafio no tratamento do paciente com suspeita de ITU é o fato de que os resultados da urocultura e antibiograma costumam demorar de dois a quatro dias para ficarem prontos; portanto, rotineiramente a decisão da terapia antimicrobiana inicial costuma ser empírica (19). Por outro lado, em muitos serviços de saúde a urocultura com antibiograma é indicada para todos os casos com suspeita de resistência bacteriana e/ou em casos de ITU com outras complicações (21). Em seu estudo, Garcia- Tello et al. (50) comprovou que apenas 33% dos casos o tratamento empírico foi adequado. Desta forma, tendo em vista o elevado percentual de resistência bacteriana, conclui-se que a prática do tratamento empírico antimicrobiano é controversa e o seu emprego deve ser bem criterioso.

Dados de nossa casuística demonstram que estão sendo prescritos tratamentos empíricos de amplo espectro para tratar infecções não-complicadas, favorecendo a seleção de cepas resistentes e a propagação contínua da resistência bacteriana. A importância da urocultura cresce nos casos de diagnóstico duvidoso e nas situações de pouca resposta ao tratamento instituído, visto que o teste de sensibilidade microbiana permite selecionar o antimicrobiano específico para tal situação (12).

51 Além disso, a frequência de uropatógenos é variável e com preocupante tendência à recomendação de esquemas antimicrobianos empíricos de amplo espectro. Resulta por ser fundamental indivudualizar o tratamento de escolha para cada caso baseado em um conhecimento do padrões de sensibilidade locais (52). O conhecimento do padrão local de resistência bacteriana é de fundamental importância na orientação da escolha adequada dos antimicrobianos empíricos para o tratamento dos pacientes com ITU. No Brasil ainda são escassos os estudos que investigam a evolução temporal de resistência antimicrobiana dos uropatógenos em pacientes adultos na comunidade (19,22).

O melhor esquema de terapia antimicrobiana empírica para ITU é assunto em muitos debates (19). Este estudo não tem por objetivo concluir qual seria a melhor opção de tratamento antimicrobiano empírico para ITU, mas sim chamar a atenção para uma realidade em que foram observados pontos de melhoria na conduta médica para ITU no PS-UER HC/UNICAMP que influem diretamente, de forma negativa, na questão da resistência bacteriana e na saúde pública como um todo. Usar antibioticoterapia apropriadamente é a única justificativa para submeter o paciente ao risco de efeitos adversos e a população ao risco de aumentada resistência (51).

Foi contabilizado um baixo percentual de solicitações de uroculturas para os casos com hipótese- diagnóstica de ITU não-complicadas. Além disso, nos casos com hipótese-diagnóstica de ITUs complicadas como a pielonefrite e a septicemia de foco urinário, para as quais o percentual de solicitações de urocultura deveriam ser de 100,0%, (21) o número atinge apenas um terço dos casos.

O número pequeno de solicitações de urocultura demostra que tratamento empírico é empregado frequentemente e, na maioria das vezes, erroneamente no tratamento das doenças do trato urinário. É necessário reverter a tendência crescente de prescrições médicas tratando processos inflamatórios com antimicrobianos e utilizando antimicrobianos de amplo espectro desnecessariamente. Antimicrobianos devem ser utilizados quando forem absolutamente indicados, e com tempo correto de tratamento e dosagem (53).

Estes números argumentam a favor da elaboração de um protocolo clínico do HC/UNICAMP para a padronização da conduta médica para as doenças do trato urinário. O desenvolvimento de protocolos terapêuticos para infecções prevalentes é uma das medidas que podem contribuir para a contenção da resistência bacteriana (53). Há um grande desafio pela frente no qual se fazem necessários estudos apronfundados voltados para o entendimento do comportamento das bactérias e seus mecanismos de

52 resistência, além de estudos que identifiquem tendências locais e temporais no consumo de antimicrobianos e a sua correlação com a resistência bacteriana. Uma visão ampla de todos os fatores que exercem influência sobre a resistência bacteriana tornará mais viável a elaboração de medidas de contenção (53).

A segunda parte do estudo analisou o perfil de resistência de bactérias Gram-negativas relacionado às ITUs de origem comunitária no PS-UER HC/UNICAMP, CAISM e CECOM. Cada um destes locais atende a populações com características distintas entre si, podendo então ser observadas variações com relação aos dados epidemiológicos e aos percentuais de resistência bacteriana.

O padrão de resistência antimicrobiana dos uropatógenos pode variar expressivamente com o local de estudo. Apesar das prevalências dos diferentes agentes de ITUs permanecerem semelhantes em diferentes regiões, algumas variações podem ocorrer especialmente no que diz respeito ao padrão de sensibilidade dos antimicrobianos desses agentes, isso tem estrita relação com o histórico de utilização de antimicrobianos de cada população e região (1, 22).

Com relação à faixa etária, a idade média dos casos de ITU no PS-UER HC/UNICAMP e CAISM foi de 40 anos. Ressalva para a população do CECOM que apresentou idade média menor por se tratar de uma população prevalentemente estudantil, o que levou a um pequeno desvio da média de idade.

Em um segundo momento, foi realizada classificação considerando o nível de resistência bacteriana dos isolados analisados. As amostras do PS-UER HC/UNICAMP positivas para E.coli apresentaram queda com valor de p significativo das amostras “resistentes” e tendência linear decrescente dos índices. Observamos que a queda no percentual de “resistentes” refletiu em proporcional aumento no percentual de amostras“ multirresistentes” porém, sem valor de p significativo que comprove tal afirmação. Os altos índices de resistência e multirresistência da E.coli podem ser explicados pela sua notável capacidade de recombinação através da conjugação de plasmídeos ocasionando modificações no material genético da bactéria receptora. Essa forma de recombinação é a que leva ao surgimento de linhagens de bactérias resistentes à ação de vários tipos de antimicrobianos (20). A superexpressão de bombas de efluxo é outro fator que possui uma correlação significativa com a resistência bacteriana que contribui para a manutenção e propagação da multirresistência da E.coli aos antimicrobianos utilizados para ITU como, por exemplo, as fluorquinolonas (54). As ITUs são usualmente causadas por determinadas cepas de E. coli nomeadas como E.coli uropatogénica, a qual possui fatores de virulência que as permitem invadir e prejudicar o hospedeiro. O aumento da resistência aos

53 antimicrobianos pode ser devido à aquisição de resistência pelos micro-organismos previamente susceptíveis e/ou pela expansão e disseminação de clones de resistência (55).

Ainda com relação à classificação do nível de resistência bacteriana dos isolados analisados, observamos que houve variações com valor de p significativo dentre as amostras do CECOM com relação a K.

pneumoniae que apresentou queda dos “ não resistentes”, além de aumento também significativo das amostras

“multirresistentes“ o que traduz preocupante queda da sensibilidade deste patógeno. Observamos com relação a E.coli, o aumento das amostras “resistentes” e queda das amostras “multirresistentes”. Ao passo que a queda das amostras “multirresistentes” com tendência linear decrescente é vista de forma positiva, o aumento das amostras “resistentes” sugere um não controle da resistência bacteriana com relação aos patógenos mais frequentes em ITU.

Referente às taxas de resistência bacteriana antes e após a implantação da RDC nº 44/2010, a análise estatística dos dados do PS-UER HC/UNICAMP não apontou diferenças significantes entre a variação dos percentuais entre os anos de 2009 e 2013 para os agentes etiológicos E. coli e P. mirabilis, além de não apontar uma tendência que descreva o comportamento destes índices. Dados como estes demonstram que a taxa de resistência bacteriana destes dois agentes etiológicos vem mantendo uma linearidade, sem quedas, mas também sem avanços significativos. Estudo de 2011 apresentou resultados similares com relação ao comportamento da E. coli, demonstrando variações muito pequenas das taxas de resistência deste uropatógeno no período de cinco anos, mantendo o percentual de resistência bacteriana para alguns antimicrobianos (46).

Em contrapartida, a K. pneumoniae apresentou valor de p significante na análise geral entre os anos de 2009 e 2013 quando observado aumento das taxas de resistência e tendência linear crescente. O aumento da resistência desta bactéria frente a alguns antimicrobianos é uma situação que já se tem observado em outros estudos realizados (46).

Ao analisarmos o comportamento isolado de cada agente etiológico no PS-UER HC/UNICAMP, constatamos que a E.coli apresentou aumento do percentual de resistência bacteriana com valor de p significativo, inclusive com tendência linear crescente para três das cinco classes de antimicrobianos analisadas (aminoglicosídeos, nitrofurano e beta-lactâmicos). O perfil de resistência no último período estudado (2012- 2013) demostra que a E.coli apresentou taxas elevadas de resistência (>20%) à ampicilina e a cefazolina. Estes

54 dados corroboram com outros estudos similares realizados (1,46).

Destacamos as fluorquinolonas, em especial o ciprofloxacino, o qual apresentou queda com valor de p significativo em seu percentual de resistência bacteriana dentre 2009 e 2013 inclusive, com tendência linear decrescente, o que aponta para uma diminuição progressiva dos índices de resistência bacteriana da E.coli com relação às fluorquinolonas nos anos estudados. Este achado da presente casuística se difere do que a literatura científica apresenta como padrão de comportamento. Lo et al. descreve em seu estudo o ciprofloxacino com tendência linear crescente da taxa de resistência bacteriana com relação a E.coli, com um crescimento anual de 3,3% (p=0,07) (18).

Estudo de 2013 realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo realizou análise do consumo de antimicrobianos sistêmicos orais no Estado de São Paulo descrevendo o consumo extra- hospitalar de antimicrobianos. Entre os resultados obtidos foi observada queda de 7,0% do consumo geral na venda de antimicrobianos comparando os anos de 2012 a 2010 (período após implantação da RDC nº 44/2010). As quedas mais expressivas estão justamente relacionadas aos antimicrobianos até então, mais comumente comercializados sem controle efetivo, são eles: azitromicina (queda de 36,0%), norfloxacino (queda de 28,0%), cotrimoxazol (queda de 26,0%) e amoxacilina (queda de 21,0%). Entre as classes de antimicrobianos mais vendidos estão em 1º lugar os beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), em 2º lugar a sulfonamidas e em 3º lugar as fluorquinolonas (56).

Observa-se então queda expressiva nas vendas de fluorquinolonas sustentada pela RDC nº 44/2010, além de queda bastante significativa na taxa de resistência bacteriana da E.coli relacionada à classe das fluorquinolonas. Esta relação pode ser explicada pelo fato de que, uma vez interrompido o contato da bactéria com o agente seletor de resistência, os mecanismos genéticos do micro-organismo deixam de replicar tais genes de resistência que se tornam menos requeridos pela célula bacteriana e seu metabolismo (57).

Tais resultados são positivos, porém representativos de uma realidade regional, visto que se referem aos dados do Estado de São Paulo. Já em âmbito mundial, estudo publicado em 2014 analisou a venda de 16 grupos de antimicrobianos em 71 países entre 2000 e 2010. Os dados apontam aumento de 36,0% no consumo geral de antimicrobianos em todo mundo, sendo o grupo econômico de países formado por Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul (BRICS) responsável por 76,0% deste aumento (58).

55 temos que a K. pneumoniae apresentou avanço significativo dos percentuais de resistência inclusive com tendência linear apontando para um aumento progressivo destes percentuais para a classe dos beta- lactâmicos. A exemplo disso, estudo de Rodrigues & Barroso demonstra que a K. pneumoniae aumentou a sua capacidade de resistência a amoxicilina de 0,0% para 75,0% em apenas 2 anos. Este perfil de comportamento pode ser explicado devido a frequência de mecanismos de resistência enzimática (betalactamases) já atualmente identificados em isolados de K. pneumoniae. São quatro as betalactamases de interesse clínico que apresentam espectro de ação distinto sobre os fármacos betalactâmicos: betalactamase de espectro estendido (ESBL), Klebsiella pneumoniaecarbapenemase (KPC), metalobetalactamase (MBL) e betalactamase classe C (AmpC)(46,59).

Dentre as amostras do CAISM constatamos que a E.coli apresentou queda constante dos percentuais de resistência bacteriana para a classe dos beta-lactâmicos com valor estatístico significativo e tendência linear decrescente. Este resultado vai de encontro ao observado nos dados do PS-UER HC/UNICAMP e demais nos estudos consultados, nos quais as taxas de resistência bacteriana apresentaram tendência linear crescente ao longo dos anos (1,55). Este dado demostra que o perfil de sensibilidade e o comportamento das bactérias pode variar mesmo dentro de uma mesma localidade, porém com populações distintas. Como já descrito anteriormente, o CAISM atende somente mulheres (muitas delas gestantes) e por este motivo o perfil de sensibilidade desta população apresenta características distintas do PS-UER HC/UNICAMP onde a população não é homogênea (22).

Com relação às amostras de E.coli do CECOM, observamos que as sulfonamidas e os beta-lactâmicos