Tabela 1 – Distribuição da seleção de categorias por componente da CIF, de acordo com cada etapa da Técnica Delphi.
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Consenso Componente da CIF n % n % n % n % Funções do Corpo (114) 53 46,49 34 29,82 27 23,68 23 20,18 Estruturas do Corpo (56) 34 60,71 23 41,07 18 32,14 18 32,14 Atividade e Participação (118) 72 61,02 48 40,68 44 37,29 38 32,20 Fatores Ambientais (74) 20 27,03 18 24,32 15 20,27 15 20,27 TOTAL (362) 179 49,45 123 33,98 104 28,73 94 25,97 Fonte: dados coletados
As 23 categorias do componente “Funções do Corpo” (QUADRO 1) representam 20,18% do total de categorias de 2º nível deste componente. As categorias se concentraram exclusivamente no Capítulo 1: Funções mentais (6 categorias), Capítulo 2: Funções sensoriais e dor (5 categorias), Capítulo 4:
Funções dos sistemas circulatório, hematológico, imunológico e respiratório (2
categorias) e Capítulo 7: Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao
movimento (10 categorias). Nos Capítulo 3: Funções da voz e da fala, Capítulo 5: Funções dos sistemas digestório, metabólico e endócrino, Capítulo 6: Funções geniturinárias e reprodutivas e Capítulo 8: Funções da pele e estruturas relacionadas não foram selecionadas nenhuma categoria da CIF. No
QUADRO 1 também podemos ver a porcentagem de adesão à seleção de cada categoria no resultado final.
No componente “Estruturas do Corpo”, as 18 categorias representam 32,14% do seu total de categorias do 2º nível (QUADRO 2). Foram selecionadas principalmente categorias do Capítulo 1: Estruturas do sistema
nervoso (6 categorias) e do Capítulo 7: Estruturas relacionadas ao movimento
(8 categorias). Também foram escolhidas categorias no Capítulo 4: Estruturas
dos sistemas circulatório, imunológico e respiratório e no Capítulo 6: Estruturas relacionadas aos sistemas geniturinário e reprodutivo com 2 categorias em
cada capítulo.
O componente “Atividades e Participação” contou com o maior número de categorias escolhidas - 38 categorias - correspondendo a 32,20% do total de categorias de 2º nível deste componente (QUADRO 3). Dos 9 capítulos que compõem o componente, somente um capítulo não foi contemplado: o Capítulo
QUADRO 1 - Categorias do componente Funções do Corpo selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Funções do Corpo – categorias %
b110 Funções da consciência 81
b114 Funções de orientação 94
b144 Funções de memória 81
b147 Funções psicomotoras 88
b156 Funções de percepção 81
b180 Funções de experiência pessoal e do tempo 100 b229 Visão e funções relacionadas, outras especificadas e não especificadas 81 b249 Funções auditivas e vestibulares, outras especificadas e não
especificadas
88
b260 Função proprioceptiva 88
b265 Função tátil 88
b280 Sensação de dor 100
b445 Funções dos músculos respiratórios 81 b450 Funções respiratórias adicionais 81 b715 Funções relacionadas à estabilidade das articulações 81 b730 Funções relacionadas ao tônus muscular 88 b735 Funções de resistência muscular 88 b749 Funções musculares, outras especificadas e não especificadas 81 b750 Funções relacionadas ao reflexo motor 94 b755 Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários 94 b760 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários 88 b765 Funções relacionadas aos movimentos involuntários 94 b770 Funções relacionadas ao padrão da marcha 81 b780 Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento 81 Fonte: dados coletados
QUADRO 2 - Categorias do componente Estruturas do Corpo selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Estruturas do Corpo - categorias %
s110 Estrutura do cérebro 94
s120 Medula espinal e estruturas relacionadas 88
s130 Estrutura das meninges 81
s140 Estrutura do sistema nervoso simpático 88 s150 Estrutura do sistema nervoso parassimpático 81 s198 Estruturas do sistema nervoso, outras especificadas 81 s410 Estruturas do sistema circulatório 88 s430 Estruturas do sistema respiratório 94
s610 Estrutura do sistema urinário 88
s620 Estrutura do assoalho pélvico 81
s710 Estrutura da região da cabeça e do pescoço 100
s720 Estrutura da região do ombro 100
s730 Estrutura da extremidade superior 100
s740 Estrutura da região pélvica 88
s750 Estrutura da extremidade inferior 100
s760 Estrutura do tronco 100
s770 Estruturas musculoesqueléticas adicionais relacionadas ao movimento 100 s798 Estruturas relacionadas ao movimento, outras especificadas 88 Fonte: dados coletados
A maioria das categorias selecionadas no componente “Atividades e Participação” se concentraram no Capítulo 1: Aprendizagem e aplicação do
conhecimento (7 categorias), Capítulo 3: Comunicação (9 categorias), Capítulo 4: Mobilidade (9 categorias) e Capítulo 7: Interações e relacionamentos interpessoais (6 categorias). Os capítulos com menos categorias selecionadas
foram o Capítulo 5: Cuidados pessoais (4 categorias), Capítulo 6: Vida
doméstica (1 categoria – d649 Tarefas domésticas, outras especificadas e não
especificadas), Capítulo 8: Áreas principais da vida (1 categoria – d860 transações econômicas básicas) e Capítulo 9: Vida comunitária, social e cívica (1 categoria – d998 vida comunitária, social e cívica, outra especificada).
QUADRO 3 - Categorias do componente Atividades e Participação selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Atividades e Participação - categorias %
d110 Observar 88 d115 Ouvir 94 d130 Imitar 88 d135 Ensaiar 88 d145 Aprender a escrever 88 d155 Aquisição de habilidades 100 d160 Centrar a atenção 88
d310 Comunicação - recepção de mensagens orais 88 d315 Comunicação - recepção de mensagens não verbais 88 d320 Comunicação - recepção de mensagens na linguagem de sinais
convencionais
88
d330 Fala 88
d335 Produção de mensagens não verbais 94 d340 Produção de mensagens na linguagem formal dos sinais 81
d345 Escrever mensagens 81
QUADRO 3 - Categorias do componente Atividades e Participação selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final (continuação).
Atividades e Participação - categorias %
d355 Discussão 81
d410 Mudar a posição básica do corpo 88
d415 Manter a posição do corpo 94
d420 Transferir a própria posição 88
d429 Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas
81
d430 Levantar e carregar objetos 94
d435 Mover objetos com as extremidades inferiores 94
d445 Uso da mão e do braço 88
d450 Andar 81
d460 Deslocar-se por diferentes locais 100
d540 Vestir-se 94
d550 Comer 94
d560 Beber 88
d570 Cuidar da própria saúde 94
d649 Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas 81
d710 Interações interpessoais básicas 88
d720 Interações interpessoais complexas 81
d730 Relacionamentos com estranhos 81
d750 Relacionamentos sociais informais 81
d760 Relacionamentos familiares 100
d770 Relacionamentos íntimos 100
d860 Transações econômicas básicas 81
d998 Vida comunitária, social e cívica, outra especificada 81 Fonte: dados coletados
As 15 categorias selecionadas no componente “Fatores Ambientais” representaram 20,27% do seu total de categorias de 2º nível (QUADRO 4). Foram selecionadas categorias do Capítulo 1: Produtos e tecnologia (7 categorias), do Capítulo 3: Apoio e relacionamentos (3 categorias) e do
Capítulo 4: Atitudes (5 categorias). Do Capítulo 2: Ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo ser humano e do Capitulo 5: Serviços, sistemas e políticas não houve seleção de categorias.
QUADRO 4 - Categorias do componente Fatores Ambientais selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Fatores Ambientais - categorias %
e120 Produtos e tecnologias para mobilidade e transporte pessoal em ambientes internos externos
81
e125 Produtos e tecnologias para comunicação 88 e130 Produtos e tecnologias para educação 81 e135 Produtos e tecnologias para o trabalho 94 e140 Produtos e tecnologias para atividades culturais, recreativas e esportivas 88 e150 Produtos e tecnologias usados em projeto, arquitetura e construção de
prédios para uso público
88
e155 Produtos e tecnologias usados em projeto, arquitetura e construção de edifícios para uso privado
88
e310 Família imediata 81
e320 Amigos 88
e355 Profissionais de saúde 88
e410 Atitudes individuais de membros familiares imediatos 88 e415 Atitudes individuais dos outros membros familiares 81 e440 Atitudes individuais dos cuidadores e assistentes pessoais 88 e450 Atitudes individuais dos profissionais da saúde 81 e455 Atitudes individuais dos profissionais relacionados à saúde 88 Fonte: dados coletados
5 DISCUSSÃO
O processo de obtenção do consenso para seleção de categorias da CIF que melhor descrevem o paciente com acidente vascular cerebral se mostrou eficiente com a utilização da Técnica Delphi. Essa técnica também se mostrou eficaz em outras pesquisas para seleção de categorias da CIF, nas quais os pesquisadores aplicaram questionários em profissionais experientes para selecionarem categorias em patologias como a esclerose múltipla, o transtorno bipolar63-66. Estes resultados mostram as áreas da funcionalidade e incapacidade que os fisioterapeutas objetivam em suas intervenções e que geralmente estão associadas com suas experiências clínicas e com a literatura12.
Um instrumento de avaliação comum entre pesquisadores e fisioterapeutas clínicos é um modo simples para fortalecer a ligação entre pesquisa e prática. Os pesquisadores precisam estar atentos às formas de avaliação realizadas na prática clínica e tentar incorporar em estudos de pesquisa a utilização destes instrumentos. Além disso, ao relacionar o componente da CIF do instrumento de avaliação com o componente da CIF que é objetivo de intervenção, por exemplo, ao avaliar a mobilidade articular objetivando tratar déficits de amplitude de movimento, os pesquisadores e os fisioterapeutas clínicos estão assegurando que eles estão avaliando o que estão tratando67.
O AVC acarreta um quadro heterogêneo de sintomas, onde se destaca o déficit funcional motor, além do comprometimento cognitivo18. Entre as
categorias do componente “Funções do Corpo”, nota-se a preferência de seleção para o Capítulo 1: Funções mentais, Capítulo 2: Funções sensoriais e
dor e o Capítulo 7: Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas aos movimentos.
Ao se analisar o as funções mentais de um paciente deve-se identificar aspectos sutis dos déficits cognitivos e ao mesmo tempo deve-se levar em conta seu impacto na atividade do indivíduo e na participação. Isso permite ao profissional reconhecer o potencial da pessoa para a reabilitação e com isso traçar metas mais objetivas e realísticas. Muitas desses aspectos realísticos necessários para avaliação são encontrados na CIF68.
Estudos justificam a seleção de categorias do Capítulo1: Funções
mentais, uma vez que a informação precoce sobre a funcionalidade cognitiva
em pacientes com AVC pode melhorar as decisões para alta e as estratégias do programa de reabilitação69. Entre os aspectos que devem ser avaliados no domínio cognitivo destacam-se a função intelectual, a linguagem, a memória, a percepção, a construção espacial, a atenção e a função psicomotora69,70. Ao se analisar as categorias secionadas observa-se que a maioria desses aspectos foi contemplada, como a memória (b144 - Funções de memória), a percepção (b156 - Funções de percepção), a construção espacial (b180 - Funções de
experiência pessoal e do tempo) e a função psicomotora (b147 - Funções psicomotoras). Geyh2 et al (2004) ao realizar a seleção de categorias da CIF para pessoas com AVC encontrou mais aspectos das Funções Mentais contemplados, porém pode ser devido ao seu estudo realizar a seleção através de uma equipe multidisciplinar, o que faz surgir aspectos que são importantes para outras profissões de saúde. Em relação à Fisioterapia, Tang71et al (2005)
afirmam que o fisioterapeuta necessita avaliar a função cognitiva do paciente com AVC, uma vez que a melhora na função motora depende da função cognitiva e da função de percepção intactas. Além disto, destaca-se a seleção da categoria b180 - Funções de experiência pessoal e do tempo, que trata das funções mentais relacionadas à consciência do próprio corpo14, visto que a Síndrome da heminegligência espacial é uma sequela funcional muito comum após o acidente vascular cerebral72.
Em caso de lesão cerebral, a discriminação e compreensão auditiva podem estar comprometidas73, levando-se a crer que a seleção da categoria
b229 – Visão e funções relacionadas, outras específicas e não especificadas e b249 – Funções auditivas e vestibulares, outras especificadas e não especificadas referentes ao Capítulo 2: Funções sensoriais e dor foi devida,
não a intervenção da Fisioterapia para tratar esses distúrbios, e sim a adequação do tratamento às condições apresentadas pelo paciente, facilitando, desse modo, o desenvolvimento de suas potencialidades. Falcão55 et al (2004) descreve os distúrbios sensoriais a serem esperados em pacientes com AVC e relata que os problemas visuais e perda auditiva influenciam na deterioração do estado funcional e no convívio social. Além disto, relata-se a melhora em pacientes com AVC que apresentam disfunções vestibulares após realização de tratamento fisioterapêutico, demonstrando a necessidade de avaliação funcional deste quadro74.
Ainda sobre a dor, observa-se que a seleção da categoria b280 –
Sensação de dor deste capítulo está de acordo com a literatura, uma vez que a
pesquisa de Horn75et al (2003) cita uma alta incidência (75%) de dor no ombro dos pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos, existindo formas de tratamento
fisioterapêuticos que agem diretamente no controle desses processos dolorosos.
Destaca-se a preocupação de seleção de categorias referentes ao
Capítulo 4: Funções dos sistemas circulatório, hematológico, imunológico e respiratório, que trata das funções respiratórias, da tolerância ao exercício e
das funções cardiovasculares14 (categorias b445 – Funções dos músculos
respiratórios e b450 – Funções respiratórias adicionais), indicando o
reconhecimento e valoração das deficiências que o AVC acarreta nos sistemas cardiovascular e respiratório. Autores citam que entre outros comprometimentos: dispnéia, angina e hipertensão, esta última podendo até ser fator de risco para o desencadeamento de outros episódios de AVC55.
Acredita-se que pela Fisioterapia ter a função física e o movimento como elementos centrais em suas avaliações e os problemas musculoesqueléticos como elementos principais de sua atenção9 se justifique a grande seleção de categorias referentes ao Capítulo 7 – Funções neuromusculoesqueléticas e
relacionadas aos movimentos
O AVC causa níveis variados de incapacidade física, dependendo da magnitude do evento. Observa-se uma grande variedade de aspectos das funções relacionadas ao movimento que foram selecionadas.
Quando Aras76 et al (2004) relatam sobre a dor no ombro hemiplégico, eles afirmam que uma de suas causas é a subluxação gleno-umeral, espasticidade muscular e síndrome ombro-mão. Horn75 et al (2003) também
relatam sobre esse tema, associando a dor no ombro e a perda progressiva da amplitude de movimento aos mecanismos de desalinhamento dessa articulação, movimentação incorreta, imobilidade, e manuseio e
posicionamento inadequado do braço acometido. Esses achados justificam a escolha da categorias b715 – Funções relacionadas à estabilidade das
articulações, b730 – Funções relacionadas à força muscular e b735 – Funções relacionadas ao tônus muscular, por estas serem importantes dados na
determinação da programação terapêutica a ser estabelecida. Reforçando a seleção destas categorias da CIF, estudos discorrem que a espasticidade é a responsável por limitações que interferem nas atividades da vida diária e na qualidade de vida, e age negativamente na função muscular voluntária em pacientes com AVC que apresentem alguma força muscular residual, de modo até a causar dor, em casos de espasticidade severa. Estes mesmos autores também dissertam sobre a fraqueza muscular e perda da habilidade motora, afirmando que estas são importantes fatores nas deficiências funcionais desses pacientes77. A avaliação do tônus muscular é de grande importância para o fisioterapeuta, uma vez que estudos comprovam que o tratamento fisioterapêutico possui o mesmo efeito na melhora do quadro espástico em pacientes após um AVC se comparado com o uso de medicações específicas78.
A Fisioterapia pode melhorar o quadro de discinesias depois do AVC e a avaliação das atividades funcionais aumenta o controle de intervenção sobre essas desordens de movimento involuntário79. Esse fato justifica a seleção de categorias das funções dos movimentos como a b750 – Funções relacionadas
ao reflexo motor, b 755 – Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários e b765 – Funções relacionadas aos movimentos involuntários.
Outra categoria selecionada que foi considerada de importância para a avaliação fisioterapêutica foi a b770 – Funções relacionadas ao padrão da
marcha, visto que a marcha de pacientes com AVC possui características
assimétricas e uma das metas da reabilitação funcional de hemiplégicos tem sido baseada na redução dos padrões de movimentos assimétricos observados nesses indivíduos80.
No componente “Estruturas do Corpo” também se notou o direcionamento da seleção para as Estruturas do sistema nervoso e as Estruturas relacionadas ao movimento. Essa seleção parece estar relacionada às categorias selecionadas no componente “Funções do Corpo”. Um estudo12 realizado em fisioterapeutas aplicando-se a Técnica Delphi para seleção de categorias da CIF na prática da reabilitação neurológica também encontrou categorias selecionadas no Capítulo 1: Estruturas do sistema nervoso, Capítulo 4:
Estruturas dos sistemas circulatório, imunológico e respiratório e Capítulo7: Estruturas relacionadas ao movimento.
A seleção de categorias referentes ao Capítulo 1: Estruturas do sistema
nervoso está relacionada ao estudo de Gillen81 et al (2005) que relata a necessidade de se identificar lesões do sistema nervoso, principalmente as estruturas cerebrais, na avaliação de pacientes com AVC como forma de desenvolver intervenções objetivando essas áreas específicas e cita o caso da lesão no lado direito do cérebro como promotor da negligência espacial do hemicorpo de pessoas com AVC. O acidente cerebrovascular pode causar déficits cognitivos e seu comprometimento irá depender das diferentes estruturas neuro-anatômicas afetadas no cérebro e do envolvimento das artérias cerebrais68.
Outro capítulo no qual houve grande seleção de categorias foi o Capítulo
do conceito de que a prática da Fisioterapia é voltada para reabilitação do movimento9. Geyh2 et al (2003) acreditam que essas categorias apontam os
efeitos em longo prazo dos típicos prejuízos sensórios e motores nos movimentos musculares, de articulação e outros, relacionados às estruturas do corpo, como por exemplo, na síndrome ombro-mão da hemiplegia. Além disto, é importante na avaliação do paciente com AVC se analisar a presença de deficiências estruturais que possam trazer déficits na funcionalidade adicionais ao quadro comumente apresentado pelo paciente com AVC, como amputações e malformações em membros82.
O componente “Atividades e Participação” foi o que apresentou maior número de categorias selecionadas (38) e contemplou quase todos os seus capítulos, não existindo seleção de categorias do Capítulo2: Tarefas e
demandas gerais. Este fato se justifica uma vez que em um estudo
relacionando este componente da CIF com instrumentos avaliação disponíveis e utilizados, foi encontrado que estes são associados com a avaliação das atividades de vida diárias (AVD’s), balanço estático e dinâmico, independência funcional e mobilidade39,40. Além disto, um outro estudo também identificou que o aprendizado básico, a aplicação de conhecimento, as tarefas e demandas gerais, a comunicação, a manutenção da posição do corpo e os cuidados pessoais estão relacionados ao AVC e destacou a importância de se avaliar a limitação da atividade e as restrições na participação dos pacientes para determinar o tratamento na reabilitação83.
Na realização do tratamento junto ao paciente com AVC, o fisioterapeuta utiliza uma grande gama de intervenções e técnicas para remediar as limitações na funcionalidade do paciente, reportando frequentemente o uso do
aprendizado motor e da aquisição de habilidades para facilitar o emprego de todas as atividades84,85. Este fato explica a seleção feita pelos participantes de categorias do Capítulo1: Aprendizagem e aplicação do conhecimento, principalmente a categoria d155 – Aquisição de habilidades.
Uma das sequelas pós-AVC é a afasia de compreensão, presente em 50% dos homens e 66,67% das mulheres, sendo referidas dificuldades de articulação das palavras e lentidão para falar, o que vem a dificultar as relações sociais e familiares55, desta forma, acredita-se que por isso houve seleção de categorias no Capítulo 3: Comunicação. Porém, foi selecionado um grande número de categorias (9 categorias), fato este que não concorda com o estudo de Finger12 et al (2006), que ao realizar a seleção de categorias da CIF na
pratica da Fisioterapia, encontrou no grupo de neuro-reabilitação somente uma categoria (d310 – Comunicação – recepção de mensagens orais) selecionada. Acredita-se que este fato foi devido aos grupos participantes de nossa pesquisa conhecerem o quadro sintomatológico do paciente com AVC e entenderem a afasia como limitação para o tratamento, evidenciando a necessidade de uma equipe multiprofissional no cuidado com o paciente com AVC, uma vez que o tratamento de desordens da fala e comunicação são domínios da Fonoaudiologia86.
Um outro capítulo no qual houve grande quantidade de categorias selecionadas foi o que se refere à mobilidade do paciente com AVC, fato este muito relacionado com a Fisioterapia. Latham87 et al (2005) e Carr e
Shepherd88 (2006) acreditam que o fisioterapeuta deve focar suas atividades no nível de habilidade individual de cada paciente e promover atividades de
maior potência para com isso melhorar a capacidade funcional do paciente com AVC em reabilitação.
As técnicas de intervenção utilizadas pelos fisioterapeutas incluem atividades de movimentação como: treino de marcha, treino de balanço estático e dinâmico, treino postural, treino de atividades instrumentais, alongamento muscular e treino de transferência84 e acredita-se que para adequar o tratamento às condições funcionais do paciente com AVC, faz-se necessária a avaliação adequada de suas limitações e restrições. Observa-se, então, que a seleção de categorias do Capítulo 4: Mobilidade, tais como as selecionadas em nosso estudo (d410 - Mudar a posição básica do corpo, d415 - Manter a
posição do corpo, d420 - Transferir a própria posição, d429 - Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas, d430 - Levantar e carregar objetos, d435 - Mover objetos com as extremidades inferiores, d445 - Uso da mão e do braço, d450 – Andar e d460 - Deslocar-se por diferentes locais) englobam os aspectos necessários para realizar uma avaliação
adequada.
Além disto, autores reforçam a necessidade de avaliação desses aspectos da mobilidade do paciente com AVC uma vez que relatam a eficácia da reabilitação realizada pelo fisioterapeuta. Woldag e Hummelshein89 (2002) evidenciam a recuperação da função motora da mão em pacientes com AVC após realizarem tratamento fisioterapêutico. Richards90et al (1999), Lord91et al (2004) e Viosca92 et al (2005) relatam a recuperação da capacidade de
deambulação (marcha) em pacientes com AVC após o tratamento e que é necessária a avaliação da marcha em diferentes ambientes, principalmente no ambiente domiciliar.
A seleção de categorias no Capítulo 5: Cuidados pessoais revela categorias voltadas paras as atividades de vida diária, como d540 – Vertir-se,
d550 – Comer e d560 – Beber. Barak e Duncan92 (2006) e Costa85et al (2006)
relatam que o paciente com AVC apresenta limitações em sua função física a