Evitabilidade do Óbito

A taxa de mortalidade infantil no Brasil vem apresentando declínio em todas as regiões brasileiras, especialmente, nas regiões menos desenvolvidas. Os principais responsáveis por esta queda foram às melhorias socioeconômicas, fatores biológicos e de acesso aos serviços de saúde (FRANÇA; LANSKY, 2008; BARROS et al., 2010; VICTORIA

et al., 2011; BRANDÃO; GODEIRO; MONTEIRO, 2012; FERNANDES; VIEIRA; SCOCHI, 2013; SANTOS et al., 2014; MENEZES et al., 2014). No entanto, apesar desse progresso, atualmente mais da metade das mortes infantis ocorridas no País é considerada evitável (MALTA et al., 2010).

Morte evitável é considerada como aquela que poderia ter sido evitada, por ser possível a prevenção e/ou tratamento do evento ou da condição que o determina, principalmente em conjunto com a presença de serviços de saúde efetivos (RUTSTEIN et al., 1980; SOARES et al., 1996; MALTA et al., 2010; FERNANDES; VIEIRA; SCOCHI, 2013). Ou seja, a evitabilidade do óbito está diretamente relacionada à qualidade e diversidade da atenção à saúde prestada pelo sistema de saúde, sendo medida de resultado ou impacto dos serviços de saúde (MALTA; DUARTE, 2007).

Dessa forma, o conceito de morte evitável parece apropriado para o monitoramento e avaliação dos serviços de saúde, uma vez que a mensuração de indicadores de causas de morte evitáveis beneficia-se da objetividade, da oportunidade, da facilidade e da disponibilidade continuada de dados, permitindo, por exemplo, análises de tendências temporais e comparações entre regiões e municípios (MALTA; DUARTE, 2007).

Diante disso, atualmente existe uma extensa e crescente produção científica sobre evitabilidade de causas de morte no mundo e no Brasil, incluindo artigos de revisão e avaliações empíricas (ABREU; CÉSAR; FRANÇA, 2007; MALTA et al., 2007). Esta atenção especial a respeito da evitabilidade dos óbitos infantis tem ganhado atenção por potencializar o reconhecimento tanto de ações como de lacunas ainda existentes no processo de trabalho e na organização dos serviços de saúde voltados à atenção de mulheres e crianças (MALTA et al., 2007).

O monitoramento feito pelos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna, Fetal e Infantil, como proposto pelo Ministério da Saúde, é fundamental para avaliação da evitabilidade dos óbitos infantis, indicador importante de efetividade dos serviços de assistência à saúde. A investigação do óbito em estudos que trabalham com dados previamente registrados na declaração de óbito, elucida as circunstâncias da ocorrência dos óbitos infantis e fetais, identificando os fatores de risco associados, para propor medidas de melhoria da qualidade dos registros de mortalidade e da assistência à saúde, visando à redução das mortes preveníveis (MENEZES et al., 2014; MARTINS et al., 2013; BRASIL, 2009a)

Os resultados de alguns estudos ao identificar os pontos críticos para intervenção apontam para a necessidade de avaliação na área materno-infantil e para melhoria da

assistência prestada à gestante e ao recém-nascido durante o pré-natal, trabalho de parto, parto e durante o período de internação (MENEZES et al., 2014; MALTA et al., 2010; KILSZTAJN et al., 2000). Em países em desenvolvimento como o Brasil, as mortes evitáveis muitas vezes estão relacionadas ao acesso oportuno aos serviços de saúde e as características socioeconômicas (MENEZES et al., 2014; VICTORA et al., 2011 MALTA et al., 2010; GASTAUD et al., 2008).

Sendo assim, a mobilização de profissionais e serviços de saúde para a investigação da mortalidade em crianças constitui iniciativa importante, para a redução deste fato e possíveis intervenções mais eficazes, pois pode identificar a relação do óbito com os fatores de risco e com os diversos aspectos da assistência à saúde e os pontos de estrangulamento assistenciais, além de revelar problemas no acesso, que contribuem para o processo de fragilização do atendimento a criança (MALTA et al., 2007; ROCHA et al., 2011; BRANDÃO; GODEIRO; MONTEIRO, 2012).

Contudo, por ser de fundamental importância identificar os principais grupos de causas de morte e seu potencial de redução e evitabilidade vários sistemas de classificação têm sido propostos, discutidos e aplicados com o objetivo de esclarecer e visualizar, de forma sistematizada, a contribuição de diferentes fatores para a ocorrência dessas mortes e avaliar a efetividade dos serviços (MALTA et al., 2007; BRASIL, 2009; MALTA et al., 2010). As classificações recomendadas para a análise de evitabilidade do óbito infantil e fetal são: Classificação de evitabilidade da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), a Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de Saúde e a Classificação de Wigglesworth modificada e Classificação de Wigglesworth Expandida (BRASIL, 2009). Essas classificações fundamentam-se nos seguintes pré-requisitos: facilidade para uso, definições uniformes, bom nível de concordância entre os usuários, basear-se em evidências clínicas e resultados de autópsia, explicar a causa básica de morte, ser aplicável aos óbitos fetais e neonatais e resultar em alto percentual de casos classificados (GALAN-ROOSEN et al., 2002)

A Seade classifica os óbitos infantis de acordo com a causa básica do óbito pela CID- 10, nas categorias evitáveis, não evitáveis e mal definidas. Os óbitos evitáveis podem reduzir- se por ações de imunoprevenção; adequado controle na gravidez; adequada atenção ao parto; prevenção, diagnóstico e tratamento precoces e por parcerias com outros setores (ORTIZ, 2001).

Para a classificação de Wigglesworth, inicialmente procede-se a análise da mortalidade por faixas de peso ao nascer o que possibilita a comparação entre locais, desde hospitais, até populações com diferentes distribuições de peso ao nascer. A seguir é aplicada uma classificação em subgrupos de causas de maior importância para o óbito perinatal, com claras implicações para a avaliação do manejo da assistência à gestante e ao recém-nascido. Esta classificação tem sido recomendada por diversos autores, pois reúne características importantes para um método eficaz, como simplicidade e confiabilidade provendo informação importante de áreas alvo para a prevenção (LANSKY et al., 2002). As informações dessa classificação permitem relacionar o tipo de óbito com a assistência prestada. O primeiro passo nessa classificação é analisar as causas de morte perinatal conforme o peso ao nascer e, depois, classificar as causas dos óbitos em um dos cinco subgrupos patológicos. Recentemente a Classificação de Wigglesworth foi revista e proposta como Classificação de Wigglesworth Expandida. Foram incorporadas quatro novas categorias, infecção, causa externa, morte súbita e não classificada (CEMACH, 2005)

Já a lista de causas de mortes evitáveis por intervenções, no âmbito do Sistema Único de Saúde do Brasil para menores de cinco anos de idade, foi publicada recentemente (MALTA; DUARTE, 2007). Esta não incorpora os óbitos fetais, os quais requerem uma abordagem e discussão mais aprofundadas, visto que há elevada subnotificação e baixa qualidade dos dados nos sistemas de informação de mortalidade do país. Contudo, essa Lista classifica os óbitos infantis em causas evitáveis, mal definidas e demais causas, não claramente evitáveis. Os óbitos evitáveis podem ser reduzíveis por ações de imunoprevenção, adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido, ações adequadas de diagnóstico e tratamento e ações adequadas de promoção e atenção à saúde (MARTINS, 2013)

A produção dos dados e a sistematização da informação devem ser realizadas de forma cotidiana e institucionalizada pelas áreas técnicas das secretarias de saúde e gestores dos serviços de saúde (da atenção básica, urgências e hospitais). A equipe de vigilância deve monitorar e acompanhar sistematicamente os indicadores da assistência obstétrica, neonatal e de saúde da criança, tanto indicadores do processo assistencial quanto de resultados da atenção. A identificação e quantificação dessas causas são importantes para o direcionamento das ações de saúde, uma vez que a decisão em relação ao investimento em recursos humanos e tecnológicos depende do entendimento do mecanismo que leva à morte.

Devido à relevância social que o assunto traz e a necessidade constante de dar visibilidade ao problema é que se propõe com este estudo analisar os fatores relacionados à investigação dos óbitos fetal e infantil ocorridos na Região Ampliada de Saúde Jequitinhonha, Minas Gerais no período de 2007 a 2012.

4. CAUSUÍSTICA E MÉTODOS