Evolução diária do paciente ou evolução de enfermagem

A etapa da evolução, como sendo o último passo do processo de enfermagem, é crucial para determinar se, depois da aplicação do processo de enfermagem, a condição ou o bem-estar do paciente melhora (POTTER e PERRY, 2004). É uma das fases mais críticas do processo de enfermagem, pois sustenta a base da utilidade e da eficácia da prática de enfermagem, direcionada para o cliente e centrada no mesmo (LIN, 1996, apud POTTER e PERRY, 2004).

Evolução de Enfermagem “é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob assistência profissional ” (HORTA 1979, p. 67).

A etapa de evolução do processo de enfermagem mede a resposta do cliente às ações de enfermagem e o progresso do cliente para atingir as metas. Os dados devem ser coletados em uma base contínua, a fim de medir as alterações no desempenho, na vida diária e na disponibilidade ou uso dos recursos externos (CARNEVALI & THOMAS, 1993, apud POTTER & PERRY, 2004). Durante esta etapa de evolução, o enfermeiro deve decidir se as etapas anteriores do processo de enfermagem foram efetivas, examinando o progresso e a recuperação de cada paciente e comparando-as com os comportamentos declarados nos resultados esperados. Se identificado um novo problema de enfermagem,

avaliar se é sintoma das necessidades já identificadas ou surgimento de uma nova necessidade a ser identificada. A descrição deve ser clara, sucinta, evitando a repetição das observações já mencionadas na avaliação dos cuidados especificados na prescrição de enfermagem (HORTA, 1979).

Através da evolução de enfermagem, o enfermeiro acompanha a real evolução da condição de saúde da pessoa. Funciona como um processo gradual de transformação que ocorre de acordo com a condição ou situação de saúde do paciente, enquanto é assistido pelo profissional de enfermagem. A evolução acompanha tanto na piora como na melhora da condição de saúde. Havendo piora no quadro de saúde, sendo imprevisível ou inesperada, há uma intervenção do profissional de enfermagem responsável pelo cuidado do paciente (RUBIK et al, 2008).

Durante o atendimento ao paciente, em registro de uma evolução, é criada uma nota de evolução separado para cada problema, dessa forma, abordando a anamnese, exame físico e dados laboratoriais, diagnóstico e tratamento do paciente. Com o objetivo de tornar mais simples a leitura e o uso desses termos por parte dos profissionais foi criado um método chamado de SOAP onde, cada letra aborda uma área do processo de evolução diária do paciente (RUBIK et al, 2008):

● S (Subjetivo) – indica o ponto de vista do paciente, como: sintomas,

queixas, histórico familiar.

● O (Objetivo) – apresenta o ponto de vista do profissional quanto à atual

situação de saúde do paciente: exame físico, dados fisiológicos, exames laboratoriais;

● A (Análise) – expõe uma análise dos dados descritos, o diagnóstico e estado

atual da doença ou problema;

● P (Plano) – onde é exposto se mantém o plano atual de tratamento ou gera

um novo plano de ação, como: procedimentos, pedido de exames, exclusões de diagnósticos.

A forma de escrita através do SOAP visa facilitar a leitura e acelerar a entrada de dados, entretanto, não é um método obrigatório a ser seguido, sendo que para determinados casos, o método tradicional se torna a melhor maneira de relatar a evolução diária do paciente. Vale ressaltar também que o SOAP só irá agilizar o processo caso os profissionais

tenham conhecimento a respeito desse método e receberam o devido treinamento para tal. Abaixo é possível visualizar uma evolução de enfermagem do paciente com descrição normal e outra fazendo uso do método SOAP. No primeiro caso são usadas 87 palavras para descrever a evolução, sendo que com o uso do SOAP, apenas 39 palavras foram necessárias para informar todos os dados, dessa forma, tornando mais fácil o preenchimento dos campos e a leitura dos dados (CASTRO, 2009).

Evolução de enfermagem do paciente com descrição normal

01/09/2001 – Apresentou recorrência da dor no estomago há 3 dias, semelhante a dor da úlcera no último ano. Voltou a beber e não obedeceu à dieta. Tem pequena dor a palpação no epigástrico. Nega fezes cor de piche ou mudança do ritmo intestinal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou “sai com os amigos”. Reinstruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Receitado Maalox. (TOTAL 87 palavras)

Evolução de enfermagem do paciente na forma de SOAP

01/09/2001

Problema 3 – Úlcera Duodenal

S – Dor reapareceu há 3 dias – moderada – sem melena – não segue dieta e bebe O – Dor leve a palpação epigástrica. Pesquisa sangue oculto nas fezes negativa. A – Úlcera duodenal

P – Maalox – instruído sobre dieta – interromper etilismo e tabagismo (TOTAL 39 palavras)

Recomenda-se iniciar uma evolução a partir de seus dados subjetivos, ou seja, colocando as queixas descritas pelo paciente, em seguida as informações observadas pelo enfermeiro e possíveis intercorrências que venham a surgir durante a realização dos procedimentos (dados objetivos), e a conduta a ser adotada que pode ser vista como uma análise de dados e plano de tratamento (SCHWENGBER, 2008).

A evolução poderá influenciar em mudanças no diagnóstico, plano assistencial e prescrição de enfermagem. Tais mudanças visam melhorar a assistência de enfermagem e consequentemente elevar a qualidade do atendimento prestado ao paciente (HORTA, 1979).

Para a elaboração de uma evolução de enfermagem, algumas normas são destacadas, segundo CAMPEDELLI et al (1989):

● realizada diariamente para todos os pacientes internados ou em observação,

contendo data e horário da evolução;

do paciente, indicando o horário;

● devem constar os problemas prioritários para prestar assistência de

enfermagem no período de 24 horas;

● na 1ª (primeira) evolução, resume-se sucintamente as condições gerais do

paciente vistas no histórico (entrevista inicial), relacionando os problemas a serem atendidos a partir da primeira intervenção;

● para elaborar a evolução, deve-se consultar prescrições de enfermagem e

médica, evoluções e anotações anteriores, resultados de exames laboratoriais e complementares, e realizar entrevista e exame físico; e

● a resolução do problema deve constar na evolução diária.