Evolução e comparação entre os grupos combinado e aeróbio

A avaliação (pré-protocolo) e reavaliação (pós-protocolo) dos 40 pacientes acompanhados neste estudo considerou a espirometria, mensuração da força

respiratória máxima representada pela Pimáx e Pemáx, pico de fluxo e TC6´, havendo a tabulação das variáveis de cada teste em um conjunto de dados.

Quanto à espirometria na Tab. 4 foram incluídos os valores percentuais em relação aos valores alcançados de CVF, VEF1, FEF25-75%, razão entre VEF1/CVF e entre FEF25-75%/CVF considerando a comparação de cada paciente com ele mesmo entre os momentos de avaliação e reavaliação, sendo apresentada na tabela a evolução dos exames intra grupo, demonstrando a significância entre os momentos de pré e pós-protocolo e a comparação dos valores pós-protocolo entre os grupos combinado e aeróbio.

TABELA 4. Análise das variáveis espirométricas comparando o período pré e pós-protocolo com evolução intra grupo combinado (n= 20) e aeróbio (n= 20) e a significância do momento de reavaliação entre grupos (entre grupos).

variáveis grupos média(DP) p (intra grupo) p (entre grupos)

CVF (%) combinado pré 90,40(17,67) 0,003* 0,366* pós 99,35(17,86) aeróbio pré 89,65(14,20) 0,021** pós 94,15(18,10) VEF1 (%) combinado pré 82,55(21,55) 0,002* 0,287* pós 95,65(17,67) aeróbio pré 85,10(18,99) 0,090** pós 89,25(19,72) FEF25-75% (%) combinado pré 73,15(33,29) 0,003* 0,036* pós 98,20(19,13) aeróbio pré 78,50(27,81) 0,083* pós 84,05(21,96) VEF1/CVF (%) combinado pré 86,90(12,82) 0,007** 0,031* pós 96,25(6,41) aeróbio pré 89,95(10,72) 0,245* pós 91,15(7,92) FEF 25-75%/CVF (%) combinado pré 80,30(28,08) 0,001* 0,006* pós 105,30(18,96) aeróbio pré 81,05(20,55) 0,055** pós 89,15(16,21)

Legenda: DP= desvio padrão; CVF= capacidade vital forçada; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF= fluxo expiratório forçado; *= T-Test,

**

= teste Wilcoxon.

Podemos assim observar o incremento significante após o protocolo combinado de todos os valores espirométricos mostrando a evolução intra grupo. No aeróbio observamos aumento significante somente para a porcentagem da CVF. Quanto a comparação entre grupos observamos superioridade de resposta para o grupo combinado com significância para FEF25-75%, relação VEF1/CVF e FEF 25-75%/CVF.

Quanto a evolução da Pimáx intra grupo no combinado, encontramos aumento significativamente com p= 0,000 (Wilcoxon), com média pré-protocolo de 42,20cmH2O(DP10,26) e pós de 49,00cmH2O(DP9,26). No grupo aeróbio observamos média de 44,40cmH2O(DP12,37) no pré e 47,00cmH2O(DP8,40) no pós com p= 0,085.

Considerando a DIF relativa na comparação da Pimáx não houve diferença estatisticamente significante, porém observamos incremento de 18,04% no combinado contra aumento de 9,87% no aeróbio, com p de 0,056, não havendo assim, superioridade, nesse estudo, de um tipo de protocolo sobre o outro (Fig. 3).

FIGURA 3. Boxplot da variação percentual da Pimáx nos grupos combinado e aeróbio após a reavaliação dos pacientes incluídos neste estudo.

Quanto a evolução da Pemáx no grupo combinado houve aumento com p< 0,001 comparando as médias de 64,40cmH2O(DP10,78) no pré-protocolo e 78,80cmH2O(DP11,69) no pós. No grupo aeróbio a média pré foi de 66,60cmH2O(DP12,78) e de 74,50cmH2O(DP17,03) no pós-protocolo com p de 0,358.

Na comparação da Pemáx entre os dois grupos pós-protocolo entre o grupo combinado e aeróbio não houve significância com p de 0,358. Considerando a comparação da Pemáx com a DIF relativa não houve diferença estatisticamente significante, apesar do incremento de 23,46% no grupo combinado contra 13,93% no aeróbio com p de 0,149.

Quanto ao pico de fluxo foi observado média de 324,00l/min(DP43,94) no pré e de 400,00l/min(DP27,91) no pós, com aumento estatisticamente significante após o protocolo com p* de 0,000 no grupo combinado. No aeróbio a média pré foi de 333,00l/min(DP42,43) e no pós de 376,50l/min(DP32,81) com aumento significante (p* de 0,000) também na evolução do grupo aeróbio.

Na comparação entre grupos para o pico de fluxo houve um p de 0,019 demonstrando maior aumento dessa medida no grupo combinado. Assim como na análise da DIF percentual entre os grupos que demonstrou aumento de 25,80% no combinado contra 19,93% no aeróbio com p= 0,038 (Fig. 4).

FIGURA 4. Boxplot da variação percentual do pico de fluxonos grupos combinado e aeróbio após a reavaliação.

Quanto ao TC6’ as médias e o desvio padrão após a execução do teste nos momentos pré e pós-protocolo com a evolução intra grupo e a comparação entre o grupo combinado e aeróbio com significância entre grupos foram listadas na Tab. 5.

TABELA 5. Variáveis do TC6’ apresentação entre os momentos pré e pós-protocolo no grupo combinado e aeróbio, com a significância na comparação intra e entre grupos.

variáveis grupos média(DP) p (intra grupo) p (entre grupos)

PAS (mmHg) combinado pré 118,00(8,33) 0,739* 0,018 pós 117,50(4,44) aeróbio pré 121,00(7,88) 1,000* pós 121,00(4,47) PAD (mmHg) combinado pré 79,50(7,60) 0,480* 0,034 pós 78,50(3,66) aeróbio pré 81,50(7,45) 1,000* pós 81,50(4,89) frequência cardíaca (bpm) combinado pré 122,05(8,24) 0,001* 0,026 pós 115,00(4,51) aeróbio pré 122,20(9,22) 0,038 pós 118,10(3,90) frequência respiratória (ipm) combinado pré 25,00(3,64) 0,001* 0,010 pós 21,20(2,37) aeróbio pré 24,90(3,58) 0,061* pós 23,70(3,38) saturação periférica (%) combinado pré 96,70(1,08) 0,000* 0,843 pós 97,85(0,81) aeróbio pré 96,90(0,72) 0,000* pós 97,80(0,77)

Legenda: PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica; SpO2= saturação periférica de oxigênio; ^*= teste Wilcoxon.

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia - ISCMSP

A pontuação média para a escala de Borg foi de 5,95(DP1,15) no momento pré e de 3,50(DP0,89) no pós-protocolo para o grupo combinado com p* de 0,000. O

aeróbio pontuou, respectivamente, com média de 6,30(DP1,17) e 5,00(DP1,33) com p* de 0,001. Assim foi observada a diminuição na pontuação da escala de Borg nos dois protocolos.

Na comparação entre os momentos de reavaliação dos dois grupos houve significância (p< 0,000) denotando o menor esforço percebido (pontuação na escala de Borg) pelo grupo combinado após o treinamento.

O mesmo comportamento pode ser observado na comparação entre grupos na DIF relativa havendo p< 0,001 demonstrando diminuição mais evidente dessa pontuação no grupo combinado (Fig. 5).

FIGURA 5. Boxplot da variação percentual da pontuação da escala de Borg nos grupos combinado e aeróbio após realização dos protocolos de treinamento.

Para a distância percorrida no TC6’ observamos que o grupo combinado apresentou média pré-protocolo de 406,20metros(DP26,14) contra 523,70metros(DP31,87) no pós com p de 0,000. Já o grupo aeróbio apresentou média de 405,80 metros(DP28,89) no pré e 501,35 metros(DP29,90) no pós com p= 0,000.

Os dois grupos na comparação intra, considerando a evolução individual, apresentaram aumento na distância percorrida no TC6’. Porém, houve significância com p= 0,028 na comparação entre grupos evidenciando maior distância percorrida pelo grupo combinado após o protocolo de treinamento. Assim como observado na comparação entre a DIF relativa entre a distância percorrida após o protocolo com p= 0,040 evidenciando o maior aumento para o grupo combinado (Fig. 6).

FIGURA 6. Boxplot da variação percentual da distância percorrida no TC6´entre os grupos combinado e aeróbio após o término do protocolo de tratamento.

Em nosso estudo, pacientes com EIA e indicação para correção cirúrgica da deformidade vertebral apresentaram resposta positiva após realizarem treinamento combinado e aeróbio representada pelo aumento de volumes pulmonares e distância percorrida no teste da caminhada, após a aplicação de dois protocolos sistematizados de treino com a superioridade, na amostra estudada, do grupo que realizou o exercício combinado.

Esse é o primeiro estudo, em nosso conhecimento, que objetivou verificar as diferenças de resposta nos pacientes com EIA, entre a modalidade combinada e aeróbia, avaliando a função respiratória, com utilização da espirometria, pressões respiratórias máximas, pico de fluxo e capacidade funcional dada pelo TC6’ e apresentou nova possibilidade terapêutica no tratamento da inabilidade física vinculada a EIA.

A motivação para esse estudo derivou das perguntas originadas em nossa linha de pesquisa. Sabemos que durante o exercício, há uma resposta natural com aumento da atividade cardíaca e diminuição da resistência vascular periférica e que esses efeitos agudos, podem gerar benefícios após período sustentado de treinamento^(3,21).

Nos pacientes com EIA que realizam treino aeróbio observamos, ao longo do desenvolvimento de nossa linha de pesquisa, limitação ventilatória durante a realização do treinamento com a pontuação mais alta na escala de Borg durante o exercício, o que não o inviabiliza^(3,21). Estudos tem demonstrado que essa limitação pode ser atenuada na modalidade combinada, seguindo exemplo de protocolos realizados em pacientes com doenças pulmonares e cardíacas^(25,28). Observamos em nosso estudo resultados similares em pacientes com EIA.

Sabemos hoje, que a atividade física é um hábito saudável⁽⁵⁶⁾ que possuí papel protetor e preventivo no curso de diversas doenças agudas e crônicas. Nesta última, os pacientes com doenças cardíaca e pulmonar são os que mais têm sido estudados e nos quais o efeito benéfico do exercício tem ampliado as possibilidades de tratamento conservador^(24-26).

A avaliação da capacidade respiratória durante as duas últimas décadas, ganhou o status de preditor de aptidão física^(31,32), aumentando a necessidade de estudarmos os pacientes com EIA que podem apresentar a espirometria normal mas possuem baixa capacidade respiratória e física sem causa etiológica definida^{(5,8,10,16,39,40)}, constatada também em nossa amostra.

Desconhecemos na literatura trabalhos que correlacionam diretamente a capacidade funcional com morbidade na EIA. Porém considerando a dispneia e o procedimento ao qual esses pacientes são submetidos, há justificativa para inclui-los em programas de treinamento individualizado como realizado em nosso estudo. Nossa linha de pesquisa pode inclusive desenhar um estudo longitudinal sobre a história natural da doença nos pacientes submetidos ao treinamento e observar a morbidade^(1-10).

Assim, nossa pesquisa mostra a abordagem para o tratamento com exercício físico nessa população, focado na queixa de inabilidade, dispneia e sedentarismo que alteram a qualidade de vida dos pacientes^(38,57).

Ainda é comum que encontremos escassez de estudos sobre as respostas ventilatórias e metabólicas ao treinamento e a avaliação da performance física nos pacientes com EIA^(58,59). Assim a evolução das modalidades terapêuticas focadas no condicionamento, como realizado em nossa pesquisa, ainda é uma linha incipiente.

O estudo do nível da aptidão física e seus desdobramentos na história natural da EIA vem aumentando, assim como o interesse crescente da análise do impacto do sedentarismo em populações de crianças e adolescentes saudáveis e doentes. Esses estudos epidemiológicos da população jovem saudável tem objetivado o acompanhamento da incidência e prevalência de doenças como a diabetes e a hipertensão em associação a diminuição da atividade física na fase infantil^(60-62).

Ferrari et al⁽⁶⁰⁾ comparam as mudanças na aptidão cardiorrespiratória em crianças saudáveis de 10 a 11 anos. As avaliações sequenciais, realizadas em um novo grupo a cada 10 anos, mostram que houve diminuição significante da aptidão cardiorrespiratória em escolares eutróficos e é maior nos indivíduos do gênero feminino.

Essa afirmação ganha contexto na EIA, quando observamos que a maior parte da população com essa deformidade vertebral é constituída de indivíduos do gênero feminino^{(1,3,5,6,14,15)}. Nossa amostra, apesar de incluir pacientes com média de idade superior ao estudo de Ferrari et al⁽⁶⁰⁾, apresentou nos dois grupos estudados maior prevalência de meninas eutróficas e com menor aptidão física observada indiretamente pela maior pontuação na escala de Borg e maior frequência cardíaca após o TC6’.

A preocupação com o treinamento físico específico dos pacientes com EIA vem dos relatos de decréscimo da aptidão física em jovens com deformidade vertebral acima de 25º⁽⁴²⁾. Esses seguem, proporcionalmente maiores, com a inclusão nos estudos de pacientes com graus de curvatura acima de 40^(13-15), porém a origem da incapacidade continua incerta e encontra diversas explicações controversas.

Uma delas, é apoiada por Chong et al⁽¹⁹⁾, que buscam associações para compreender qual é o papel da curvatura acentuada da coluna vertebral na aptidão física em pacientes com escoliose. Em seu estudo, os pesquisadores foram pioneiros ao incluir testes funcionais para avaliação e vinculam, já em 1981, a menor capacidade aeróbia a inatividade física nesses pacientes, constituindo assim o ciclo vicioso, em que a deformidade gera a indicação de menor atividade física e a menor atividade, o sedentarismo e maior incapacidade.

Essa máxima ganha força com a associação do maior grau de curvatura ao menor condicionamento e encontra apoio em Kesten et al⁽¹⁶⁾, que conectam a menor capacidade aeróbia na EIA por conta da VO2 máxima diminuída nesses pacientes, o que limita e motiva a menor produção de trabalho físico, porém, não elucida a etiologia do processo.

Nosso estudo não buscou verificar associação causal entre o ângulo da curvatura vertebral com a capacidade aeróbia em testes de esforço submáximo ou máximo, porém podemos especular se a questão da inabilidade física na EIA não encontra amparo na etiologia da doença a partir de alguns de nossos achados.

O que fazemos então com o paciente que é jovem, sedentário, apresenta mais que 45 graus de curvatura vertebral e com indicação de tratamento cirúrgico da deformidade?

A abordagem de nossa intervenção foi tratar esses pacientes com atividade física sistematizada em dois protocolos que foram práticos e não geraram efeitos adversos na amostra estudada observando se houve diferença entre eles.

O protocolo aeróbio já possui a vantagem de ser realizado em ambiente convencional de um ambulatório de fisioterapia cardiorrespiratória, com atendimento supervisionado e equipamentos que não diferem dos utilizados na prática clínica,

tendo potencial para melhorar a capacidade física dos pacientes com EIA, que aguardam cirurgia para correção da deformidade vertebral⁽³⁾, assim como observado em nossos resultados com o grupo submetido ao treino aeróbio mesmo com um período de treinamento menor, de em média três meses, quando comparado aos quatro meses de treinamento de Alves el al⁽³⁾.

Já o protocolo combinado, possui a mesma praticidade para execução em ambiente de fisioterapia ambulatorial supervisionada^(24-26) e mostrou-se, em nossos achados, ainda mais positivo quando comparado ao aeróbio na EIA, provavelmente explicada pelo treino muscular de potência e resistência proporcionado pelo modelo combinado.

A preocupação com o treinamento dessa população específica, também está associada em estudos, que analisam a PFP em pacientes não treinados e que são submetidos a intervenção cirúrgica para correção da deformidade. Neles os volumes e capacidades levam até dois anos para retornarem a valores comparáveis aos alcançados nos exames pré-operatórios^(2,63,64). Em nossa linha de pesquisa, já observamos que podemos maximizar esse tempo de retorno da PFP após o treinamento aeróbio reduzindo em seis meses o retorno da capacidade respiratória considerando a PFP avaliada após treinamento físico antes da cirurgia⁽²¹⁾.

Nosso estudo não avaliou pacientes comparando o período antes e após a intervenção cirúrgica porém a amostra incluída apresenta essa indicação de tratamento. Especulamos que o treinamento pré-operatório então deve ser investigado, pois pode influenciar a evolução da espirometria, entre outros desfechos, no acompanhamento pós-operatório⁽⁶⁴⁾.

Em estudo longitudinal conduzido por Alves et al⁽⁶⁴⁾ que acompanhou a evolução ao longo de um ano de dois grupos de 25 pacientes com EIA um

submetido a treino pré-operatório e outro não, após a mesma técnica cirúrgica de correção da deformidade vertebral, observou que os pacientes treinados, apresentaram melhor capacidade física e menor tempo de recuperação.

Nosso estudo limitou-se a acompanhar os pacientes no momento pré-operatório, porém a observação feita por Alves et al⁽⁶⁴⁾, nos motiva a continuar acompanhando esse grupo de pacientes, em um novo ensaio que analise a capacidade funcional, com as mesmas avaliações de nosso protocolo, em diversos momentos após a cirurgia, para seguir seu desenvolvimento.

A PFP é um exame frequentemente utilizado na avaliação de rotina pré-cirúrgica e também para acompanhar a evolução dos volumes pulmonares em pacientes submetidos a programas de reabilitação^{(28,29,32,46)}. Assim, nosso estudo utilizou o teste para análise de volumes e capacidades dos pacientes com EIA que tipicamente são classificados na literatura^(1,2,4-12), como doentes pulmonares restritivos.

Não realizamos a prova de função completa que classificaria os pacientes como doentes restritivos, obstrutivos ou mistos, porém essa limitação, possivelmente não alteraria nossos achados, já que não objetivamos modificar a classificação do distúrbio respiratório com o treinamento e é sabido que os volumes podem se alterar com o treino respeitando o limite de ação do exercício, ou seja, o exercício não interfere em causas intrínsecas nas doenças pulmonares⁽⁴⁰⁾.

Utilizamos assim a espirometria como forma de medida, com um mesmo avaliador, sob mesmas condições, respeitando as normas e padronização para o teste^(46,47) no momento da avaliação e da reavaliação de todos os pacientes incluídos⁽⁴⁵⁾, para acompanhar a evolução dos dois grupos.

Faz-se importante ressaltar ainda, que a população que formou os grupos analisados, apresentou perfil antropométrico classificado como normolíneo e eutrófico de acordo com a média populacional brasileira para a faixa etária estudada^(46,47).

Diferente de alguns estudos^{(6,10,35,40,65)} que especulam que os pacientes com EIA tem menor quantidade de massa magra e consequentemente menos capacidade funcional, corroboramos com a hipótese da menor capacidade física observada, por exemplo, pela menor distância percorrida no TC6’, porém só avaliamos em nosso estudo o IMC, assim não podemos inferir peculiaridades de distribuição de massa na nossa amostra antes ou após o treinamento.

A preocupação com a presença da doença pulmonar ou com a diminuição dos volumes na EIA é comumente direcionada para análise da CVF^(8,20). Nosso estudo observou que após o treinamento esse parâmetro ventilatório foi o único que aumentou significativamente, tanto no grupo combinado quanto no aeróbio.

Creditamos esse fato, nos dois protocolos, ao maior condicionamento cardiopulmonar após a execução do período de treinamento com a quebra do ciclo da inatividade, havendo diversos autores que citam esse efeito benéfico do treinamento sobre a CVF^(3,15,20,21).

O comportamento da VEF1 é relacionado com a presença de obstrução em vias aéreas de menor calibre e normalmente caracteriza obstrução ao fluxo aéreo^(46,47). Em nosso estudo, a VEF1 aumentou significativamente na evolução intra grupo com o treino combinado, não havendo diferença significativa na comparação entre combinado e aeróbio.

Para amparar esses achados, precisamos contextualizar na EIA que a preocupação com o acompanhamento desse item na espirometria vem em uma

crescente a partir de estudos que remontam a análise em três dimensões no complexo torácico^(1,2,36-38).

Kotani et al⁽³⁶⁾ relatam a diferença na cinemática da respiração na EIA em estudo com a análise de ressonância magnética. A sobreposição de imagens do movimento inspiratório e expiratório revela anormalidade para os movimentos da caixa torácica. Assim, o incremento da VEF1 em nossa amostra, pode ser creditado indiretamente à alteração da cinética após o treinamento, porém não realizamos a análise de imagens de ressonância para afirmar essa hipótese.

McPhail et al⁽⁴¹⁾ estudando 176 pacientes com EIA e deformidade vertebral maior que 40 graus observam que a diminuição da VEF1 abaixo de 80% do predito é menos comum na EIA, porém a relação entre a VEF1/CVF, pode refletir melhor a compressão das vias intratorácicas e se relacionar à constrição evidenciada pela VEF1.

Tendo em vista o aumento da CVF nos dois grupos estudados em nossa pesquisa, esperávamos o incremento proporcional da VEF1, que foi observado em nossos resultados. Não houve, porém significância estatística, no grupo que realizou o treino aeróbio, assim como observado no comportamento da relação da VEF1/CVF. Na medida da relação, a significância foi entre a comparação de grupos com o combinado evidenciando incremento superior ao aeróbio nessa pesquisa.

A análise da FEF25-75% e a da relação entre a FEF25-75%/CVF apontaram aumento significante entre a avaliação e reavaliação no grupo combinado e na comparação entre eles. Esse achado pode ser relacionado indiretamente ao incremento de força muscular proporcionado pelos exercícios resistidos incluídos na modalidade combinada, principalmente aqueles que exercitaram especificamente a musculatura da cintura escapular^(32-34). Porém, como não há normalização de testes

de força com a criação de valores preditos, só podemos inferir essa melhora com a avaliação dada pela espirometria.

O incremento de força pode se traduzir por um menor tempo de ativação para resposta muscular^(1,46,48), o que pode potencializar a medida do fluxo no intervalo avaliado na FEF25-75% durante o teste espirométrico na expiração dos pacientes incluídos na amostra estudada.

A mesma linha de raciocínio, que não pode quantificar o ganho exato de força mas inferir esse resultado ao treino combinado^(32-34) foi apoiada pela medida das pressões respiratórias mensuradas pela Pimáx e Pemáx nesse estudo. A evolução significativa do grupo combinado na comparação pré e pós-protocolo mostrou incremento na força não havendo porém diferença estatística entre o aeróbio e o combinado para a Pemáx.

Já o pico de fluxo aumentou na evolução dos dois grupos estudados e na comparação evidenciou maior incremento para o grupo combinado. Esse resultado ampara a hipótese de maior condicionamento e consequentemente velocidade de contração para o gesto expiratório^(3,20,28,48).

As alterações na função respiratória na EIA parecem estar ligadas a torção da caixa torácica originada pela deformidade vertebral mas não necessariamente ligada a ela^(1-13). Apesar de não propormos o tratamento direto dessa alteração do complexo torácico, observamos nessa pesquisa, que se submetermos os pacientes com EIA à reabilitação com exercício geramos condicionamento, alcançamos aumento dos volumes e capacidades pulmonares e da força muscular respiratória.

A melhora na função respiratória pode ser notada também na avaliação da capacidade funcional através da análise do TC6´^(48,51,52). Em nossa pesquisa houve

a queda significativa da PAS, PAD, FC e f e o aumento da distância percorrida na comparação entre os grupos combinado e aeróbio com superioridade do primeiro.

As alterações na pressão arterial são tipicamente resposta do