VIVIAN BERTONI XAVIER
Impacto dos treinamentos aeróbio e combinado na função respiratória de pacientes com escoliose idiopática do adolescente. Ensaio clínico
randomizado
SÃO PAULO 2016
Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em
VIVIAN BERTONI XAVIER
Impacto dos treinamentos aeróbio e combinado na função respiratória de pacientes com escoliose idiopática do adolescente. Ensaio clínico
randomizado
SÃO PAULO 2016
Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em
Ciências da Saúde.
Área de concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Osmar Avanzi
Coorientadora: Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Xavier, Vivian Bertoni
Impacto dos treinamentos aeróbio e combinado na função respiratória de pacientes com escoliose idiopática do adolescente./ Vivian Bertoni Xavier. São Paulo, 2016.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Osmar Avanzi
Coorientadora: Vera Lúcia dos Santos Alves
1. Reabilitação 2. Escoliose 3. Exercício 4. Técnicas de exercício e de movimento 5. Adolescente
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, João e Miguel, amor já incondicional, que a sabedoria guie nossa jornada juntos.
Ao companheiro, Adriano, meu barco à vela, que segue explorando comigo as caixas de Pandora que encontramos ao longo do caminho.
Aos meus pais, Helena e Hércules, amor eterno, refúgio, aconchego e fonte de inspiração para toda a vida.
Ao meu irmão, Cesar e minha sobrinha, Lívia, pela expansão do amor.
Aos sogros, Neide e Armando, pelo olhar sereno, carinho e apoio.
Às amigas e amigos de todas as horas, Emília e seu pequeno, Felipe, Inês, Leonardo, Mariana, Marli e Sandra, por tornarem a vida mais florida, calorosa e feliz.
“A verdade é bela e terrível, por isso, deve ser tratada com grande cautela.” Rowling JK
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor Dr. José Luiz Egydio Setúbal,por meu segundo lar.
À Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, na pessoa do Presidente Dr. José Cândido de Freitas Júnior, pelo investimento que engrandece a pesquisa.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, por perpetuar o saber.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), na pessoa do Dr. Carlos Afonso Nobre, pelo fomento que sustenta a pesquisa.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), na pessoa do Presidente Prof. Dr. José Goldemberg, pelo apoio a nossa linha de pesquisa.
À Unidade Estratégica de Serviço de Ortopedia e Traumatologia, na pessoa do Prof. Dr. Ivan Chakkur, pelo acolhimento.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Osmar Avanzi, pela dedicação, tutela e confiança.
Ao Serviço de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Metabólica, na pessoa da Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves, coorientadora, que com sua vontade infinita foi e continuará sendo fonte de inspiração e incentivo.
Aos funcionários da Pós-Graduação, Secretária e Núcleo de Apoio a Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio e
orientação.
À minha família, avós, cunhadas, cunhado, primos e grandes amigos, sempre presentes.
Aos amigos do Grupo de Pesquisa, que seguem na busca diária da maior evidência científica, transformando arte em ciência.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
CVF capacidade vital forçada
DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica
EIA escoliose idiopática do adolescente
ER exercício resistido
f frequência respiratória
FC frequência cardíaca
FEF25/75% fluxo expiratório forçado entre 25 e 75%
IMC índice de massa corpórea
PA pressão arterial
PAD pressão arterial diastólica
PAS pressão arterial sistólica
Pemáx pressão expiratória máxima
PFE pico de fluxo
PFP prova de função pulmonar
Pimáx pressão inspiratória máxima
SpO2 saturação periférica de oxigênio
1RM uma repetição máxima
VEF1 volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF razão entre volume expiratório forçado e capacidade vital forçada
VO2 consumo de oxigênio
VO2máx volume máximo de oxigênio
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 01 1.1 Revisão da literatura 04 2. OBJETIVOS 09 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 11 3.1 Avaliação radiográfica 13 3.2 Avaliação respiratória 14 3.2.1 Espirometria 15
3.2.2 Mensuração das pressões respiratórias máximas 16 3.2.3 Mensuração do pico de fluxo 16 3.2.4 Teste da caminhada dos seis minutos 17
3.3 Protocolo de exercício aeróbio 18
3.4 Protocolo de exercício combinado 18
3.5 Análise estatística 21
4. RESULTADOS 23
4.1 Caracterização dos participantes da pesquisa 25 4.2 Evolução e comparação entre os grupos combinado e aeróbio 28
5. DISCUSSÃO 37
6. CONCLUSÕES 50
7. ANEXOS 52
7.2 Termo de assentimento 55
7.3 Ficha de coleta de dados 57
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
FONTES CONSULTADAS 67
RESUMO 68
ABSTRACT 69
A escoliose é a mais comum das deformidades da coluna(1). Algumas sem causa etiológica definida, recebem o nome de escoliose idiopática do adolescente (EIA) e afetam predominantemente indivíduos do gênero feminino na segunda década da vida durante o pico de crescimento fisiológico(2-5).
Atualmente as pesquisas testam a hipótese de que há impacto negativo da EIA na função musculoesquelética, com possível modificação nas respostas fisiológicas da musculatura e consequente diminuição do seu trabalho frente ao exercício(6-12).
O relato de diversos estudos(1,6-15) é centralizado na deterioração da função respiratória devido ao comprometimento da função dos músculos respiratórios, por sua vez, relacionada com a magnitude da curvatura e a rotação vertebral(16-20).
A prova de função pulmonar (PFP) destes pacientes, principalmente, nos casos em que a curvatura vertebral é superior a 45º, é tipicamente caracterizada por diminuição das capacidades, volume minuto e alteração da complacência torácica, com grande energia despendida para vencer a tensão elástica dos pulmões(7,8,14,15).
Seguindo a hipótese de baixo potencial para realização de atividades físicas creditada a alterações na capacidade vital, muitos pesquisadores sugerem que o fator responsável pela menor força muscular dos pacientes com EIA possa ser revertido com o condicionamento cardiorrespiratório e musculoesquelético proporcionado por atividade padronizada(3,15,16-23).
Alves e Avanzi(21) constatam melhora na função respiratória de pacientes com EIA submetidos a programa de treinamento aeróbio, porém a modalidade combinada, que aponta bons resultados em pacientes com outras doenças pulmonares crônicas de causa extra ou intrapulmonar(14,15), ainda não foi foco de
pesquisa na literatura.
O exercício combinado é assegurado para indivíduos com diversos tipos de doenças musculares, esqueléticas e pulmonares(24-31),com o príncipio que o método consiste em estratégia segura, tanto para o sistema cardiovascular quanto para o musculoesquelético, pois promove atenuação dos fatores de risco para lesões, tais como, acelerações e desacelerações físicas bruscas, torções, impacto, trauma direto e risco de queda(32).
No estudo do desenvolvimento em crianças e adolescentes, a American Academy of Pediatrics(33) e Behm et al(34) indicam os exercícios combinados seguindo recomendações que incluem o treinamento supervisionado realizado de duas a três vezes por semana, por no mínimo oito semanas consecutivas, com intensidade de carga para o exercício resistido determinada pelo teste de uma repetição máxima (1RM)(34).
Desconhecemos porém, trabalhos que analisem um protocolo de treinamento combinado na função respiratória de pacientes com EIA, ficando o questionamento de qual resposta se obteria na combinação da modalidade aeróbia e resistida, como forma de reabilitação nessa população(24,25).
1.1 Revisão da literatura
A EIA envolve várias estruturas anatômicas da coluna vertebral tais como, ossos, ligamentos, articulações e músculos(4). Assim a complexidade da análise biomecânica desta deformidade incluí a visão da interação entre a coluna, esterno e costelas, já que existe alteração nos diâmetros anteroposterior e transverso do tórax(35).
A evolução das técnicas de análise da mobilidade da caixa torácica na EIA permite a inclusão da visão tridimensional da ação respiratória, apontando para diferentes movimentos durante a inspiração(36-38).
Como os movimentos respiratórios são dados pela interação de três grupamentos musculares, que são os intercostais internos e externos, diafragma e acessórios; existe prejuízo na capacidade de expansão, pois há interferência na complacência dinâmica do complexo torácico e hiperinsuflação alveolar(35).
Kotani et al(36) investigando a mobilidade diafragmática e seu impacto na ventilação de pacientes com EIA constatam que a assimetria do tórax gera alteração na distribuição do fluxo aéreo e na relação entre a ventilação e a perfusão (V/Q). Esse distúrbio tem relação com a magnitude da curvatura e idade dos pacientes, sendo que os mais velhos apresentavam fluxo menor nas regiões pulmonares mais comprometidas pela assimetria.
Readding(39) em 2014, questiona a gravidade do acometimento pulmonar nas crianças com escoliose e alerta para a possibilidade dos baixos volumes pulmonares resultarem em menor calibre de vias aéreas e hipoxemia durante o sono, enfatizando a necessidade de estudos longitudinais que observem os diferentes
efeitos das estratégias de tratamento na função respiratória e espirometria de crianças, adolescentes e adultos jovens que apresentem escoliose.
Kesten et al(16) afirmam que ao longo do tempo, os pacientes podem apresentar gradual diminuição na ventilação alveolar, ocasionando aumento do volume residual (VR) e do espaço morto e consequente aumento dos níveis de gás carbônico. Essas alterações na ventilação podem ainda gerar impacto negativo na relação V/Q, aumentando a frequência respiratória e a incapacidade para atividades físicas.
Sperandio et al(40) em 2014, buscando verificar a resposta fisiológica dos pacientes ao teste de Shuttle estudam 29 pacientes com EIA e 20 adolescentes sem deformidade vertebral, com idade entre 11 a 18 anos. Esse teste é chamado de incremental e sua análise permite que o consumo de oxigênio (VO2), bem como a
variação desta medida pré e pós-teste, seja relacionada com a distância percorrida, frequência cardíaca, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e
capacidade vital forçada (CVF).
Esses autores constatam que nos pacientes com EIA existe correlação entre a limitação da distância percorrida, com a redução da função pulmonar e pior ajuste respiratório durante o teste, sugerindo que o exercício aeróbio deve ser incluído na rotina de tratamento para incremento da performance física(40).
O avanço do estudo do ajuste da espirometria à habilidade de produção do trabalho físico na EIA pode ser ampliado com o estudo de McPhail et al(41) de 2015, no qual os pesquisadores estudam, retrospectivamente, a PFP de 176 pacientes com EIA antes da cirurgia de correção da deformidade vertebral e afirmam que o
distúrbio ventilatório obstrutivo é comum nesta população e deve ser investigado com análise da VEF1/CVF.
A interpretação desta relação dada na espirometria pode evidenciar a compressão mecânica da via aérea intratorácica, pois 73% da população analisada não respondeu de forma efetiva à broncodilatação, o que era esperado, caso a obstrução ao fluxo aéreo fosse ocasionada pelo aumento do tônus dos brônquios(41).
Alves et al(3) constatam em pesquisa realizada com 40 pacientes com EIA com curvatura igual ou maior que 45º e com indicação cirúrgica, que há melhora na função respiratória após execução de programa de treinamento aeróbio realizado em esteira três vezes por semana e sustentado por quatro meses.
Bas et al(42) examinam pacientes com EIA quanto à capacidade em realizar trabalho aeróbio e suas respostas no consumo máximo de oxigênio (VO2máx) após se
submeterem a protocolo de treinamento durante seis semanas.
Esses autores, após a análise de um grupo de seis pacientes com EIA e outro sem deformidade, encontraram nos com EIA uma resposta mais efetiva quando houve diminuição da gordura corporal total e aumento de 17% na VO2máx(42).
Na análise da marcha de 41 pacientes com diversos graus de EIA Mahaudens et al(43) estudam o padrão de caminhada comparando simultaneamente a eletromiografia e análise cinética em plataforma de marcha. Observam que a velocidade de ativação muscular nos pacientes com EIA é sete porcento menor no subgrupo com deformidade acima de 20º, propondo a realização de exercício aeróbio em posição ortostática como alternativa para estimular esse potencial de contração.
Os benefícios dos programas de treinamento muscular combinado ou misto, incluindo o exercício aeróbio e resistido, tem se tornado mais evidente nas últimas duas décadas(24-28).
Atualmente, o treinamento resistido é considerado forma segura e indicada, em especial, pela eficácia no ganho de massa, força e função muscular em diferentes situações, tais como na síndrome metabólica, pós-infarto agudo do miocárdio e em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica(29-32), não sendo ainda estudado na EIA.
Para o tratamento dos pneumopatas crônicos, Beniamini et al(26) reafirmama recomendação de que os programas de reabilitação pulmonar combinado, denotam benefícios dos exercícios resistido e aeróbio.
Segundo McCartney(27) ao contrário dos exercícios predominantemente aeróbios que promovem aumento apenas da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica, os exercícios resistidos (ER) promovem também incremento no gradiente entre a pressão arterial diastólica, o que favorece o fluxo coronariano.
Além disso, para Spruit et al(28) os ER possuem a vantagem de exigir menor demanda ventilatória e os pacientes submetidos a modalidade referem menos a sensação de dispneianão havendo a influência direta à VO2.
Os autores sugerem que a união dos exercícios aeróbio e resistido poderiam constituir um protocolo formado por programa completo de reabilitação e que contemplaria as vantagens dos dois tipos de treinamento(28).
Beniamini et al(26) e Bas et al(42) concordam que a resistência durante o exercício físico modifica toda a arquitetura da musculatura estriada esquelética. Essa associação resulta em hipertrofia e melhora da resposta muscular aos
estímulos neuronais eferentes, não sendo no entanto localizado estudo que caracterize o potencial deste tipo de treinamento em pacientes com escoliose(43).
Além da controvérsia quanto a execução de exercícios com cargas em pacientes que ainda estão em fase de crescimento ponderal e maturidade física, Beniamini et al(26), assim como a American Academy of Pediatrics(33) mostram que a ausência de padronização para os testes que avaliam o peso ideal para cada grupamento muscular durante o treinamento, dificulta ainda mais a análise da efetividade desta modalidade de exercício.
Buscamos assim avaliar e comparar diferenças entre as respostas ao treinamento combinado, pois em nossa linha de pesquisa, observamos que os pacientes com escoliose idiopática do adolescente com deformidade vertebral acima de 45º apresentam melhora da capacidade funcional após treinamento aeróbio, o que pode ser intensificado com a modalidade associada ao treino resistido.
Avaliar e comparar as respostas do treinamento aeróbio e combinado na função respiratória e capacidade funcional dos pacientes com escoliose idiopática do adolescente.
Este estudo prospectivo, randomizado e controlado foi constituído por 40 pacientes com EIA, de ambos os gêneros, encaminhados pelo grupo de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo de janeiro de 2014 a dezembro de 2015, após avaliação realizada por um mesmo médico do grupo.
A pesquisa foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da mesma instituição com CAEE: 16710613.5.0000.5479 (Apêndice 1) e incluída no Registro Internacional de Ensaios Clínicos (Clinical Trials) sob número NCT02413788 (Apêndice 2).
Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de EIA, com idade de 10 a 18
anos, curvatura ≥ 45º avaliada pelo método de Cobb(44), com indicação para correção cirúrgica da deformidade vertebral; que não utilizassem colete, sem doença aguda ou crônica, pulmonar, cardíaca, mioarticular ou neurológica e que concordassem em participar da pesquisa.
Critérios de exclusão: qualquer paciente já submetido a qualquer tratamento
cirúrgico na coluna vertebral ou em membros inferiores, tabagistas, os que apresentaram durante o período de treinamento doença inflamatória crônica, renal ou hepática, assim como, aqueles que realizavam uso de corticóides, ácido acetil salicílico ou outros anti-inflamatórios não hormonais ou apresentavam alguma evidência clínica ou laboratorial de infecção e obesidade com índice de massa corpórea (IMC) ≥ 25 kg/m2
.
O responsável legal de cada um dos pacientes assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1) e o paciente, o termo de assentimento (Anexo 2).
Foram avaliados, por um examinador cego quanto aos objetivos da pesquisa, 63 voluntários elegivéis, com 42 sendo incluídos para seguimento(45). Estes foram randomizados por sorteio em dois grupos por meio de envelopes opacos, selados e lacrados, nos quais a sequência contida nos envelopes foi feita por um software (java.util), constituindo:
grupo combinado: 21 pacientes que realizaram o protocolo com exercício combinado;
grupo aeróbio: 21 pacientes que realizaram o protocolo com exercício aeróbio.
Todos os pacientes foram submetidos à mesma avaliação (Anexo 3) antes e imediatamente após o período de 36 sessões de treinamento, que constituiu o tempo de acompanhamento dos dois grupos (combinado e aeróbio) com o mesmo avaliador realizando as duas etapas e desconhecendo a alocação dos pacientes.
3.1 Avaliação radiográfica
Todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos na incidência ântero-posterior e de perfil na posição ortostática e avaliados pelo mesmo médico do grupo de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A mensuração das curvaturas vertebrais foi realizada pelo método de Cobb(44) conforme ilustrado na Fig. 1.
FIGURA 1. Imagem radiográfica ântero-posterior, ilustrativa, com o traçado para mensuração do ângulo de Cobb.
Fonte: Arquivo do Grupo de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia – ISCMSP
3.2 Avaliação respiratória
Todas as avaliações incluindo a espirometria, mensuração das pressões respiratórias máximas, pico de fluxo e teste da caminhada dos seis minutos foram realizadas em todos os pacientes 48 horas antes e 48 horas após a primeira e a última sessão de aplicação dos protocolos de exercício aeróbio ou combinado. A seguir segue a descrição de cada um dos testes realizados.
3.2.1 Espirometria
Todos os pacientes foram submetidos a espirometria no período da manhã, por meio de aparelho Koko Spirometer, espirômetro Koko da PDS Instrumentation, preditos pela idade, altura e gênero de acordo com a equação de Pereira et al(46) para os pacientes com idade ≥ a 12 anos e a equação de Crapo e Morris(47)
para os com idade < 12 anos com os pacientes sempre na posição sentada.
A altura (m) e peso (kg) de todos os participantes foram avaliadas com balança mecânica com régua antropométrica (Welmy®). Todos, no momento da avaliação, estavam sem sapatos, trajando roupas leves, posicionados com os dois pés sobre a balança, distribuindo seu peso igualmente sobre as duas pernas e com o olhar no horizonte.
Na espirometria foram avaliados os seguintes volumes, fluxos e capacidades:
- capacidade vital forçada (CVF), que representa o máximo volume de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração;
- volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), que representa o volume
de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de capacidade vital forçada;
- fluxo expiratório forçado 25-75%, que é o fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária da capacidade vital forçada, isto é, entre 25 e 75% da curva de capacidade vital forçada (FEF25-75%);
- razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF);
- razão entre o fluxo expiratório forçado 25-75% e a capacidade vital forçada (FEF 25-75%/CVF).
3.2.2 Mensuração das pressões respiratórias máximas
Todos os pacientes foram avaliados, por meio do uso do manovacuômetro (Comercial Médica®, com variância de medida entre +120 e -120cmH2O) com
variação de quatro em quatro centímetros de água para mensuração da pressão inspiratória máxima (Pimáx)e pressão expiratória máxima (Pemáx). De acordo com a
orientação do consenso de testes de músculos respiratórios(48), as medidas foram realizadas com o paciente sentado, com o tórax e os pés apoiados e utilizando clipe nasal.
Nesta posição o paciente foi orientado a colocar o clipe nasal e segurar o manovacuômetro apertando o bucal firmemente contra os lábios, prevenindo vazamento de ar, realizando uma inspiração máxima a partir do volume residual, para a mensuração da Pimáx, e expiração máxima a partir da capacidade pulmonar
total, para determinação da Pemáx(48).
Foram executadas três medidas consecutivas da Pimáx e Pemáx com a
supervisão e orientação de um mesmo fisioterapeuta, com repouso de 30 a 60 segundos entre elas e utilizando-se o maior valor obtido.
3.2.3 Mensuração do pico de fluxo
Os pacientes foram submetidos ao teste para aferição do pico de fluxo, por meio do aparelho, Peak Flow Meter Assess®, acompanhados pelo mesmo fisioterapeuta.
Solicitamos ao paciente que, após uma inspiração máxima e uma pausa inspiratória de no máximo dois segundos, executasse uma expiração forçada através do bucal do aparelho(48). Após treinamento supervisionado quanto a realização do teste, foram realizadas três aferições com intervalos de 30 segundos,
optando-se pelo maior valor encontrado, com as três medidas não apresentando variação superior a 40 litros/minuto (l/min) entre si. Os pacientes realizaram o teste na posição ortostática mantendo o uso de clipe nasal.
3.2.4 Teste da caminhada dos seis minutos (TC6’)
O paciente foi estimulado a caminhar o mais rápido possível durante seis minutos em superfície plana por um corredor de 30 metros, conforme recomendação da American Thoracic Society (ATS)(49).
Antes do início e depois do percurso foram monitoradas:
- pressão arterial (PA), aferida com esfigmomanômetro (Tycos®) e classificada para análise de dados como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD);
- frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (f), observada durante um minuto com o auxílio de um cronômetro (Nautika®);
- saturação periférica de oxigênio (SpO2), observada com oxímetro (Nonin®);
- escala de Borg, que é uma escala de percepção de esforço utilizada para avaliação subjetiva da dispnéia(50).
Ao término da caminhada foi mensurada a distância percorrida(51,52), repetindo a monitoração cardíaca, respiratória, oxímetria de pulso e escala de Borg. O exame foi repetido duas vezes, com intervalo de uma hora, utilizando-se o maior resultado alcançado. O fisioterapeuta não acompanhou os pacientes na caminhada durante o teste para maior fidedignidade.
3.3 Protocolo de exercício aeróbio
Os pacientes do grupo aeróbio foram submetidos a um protocolo de fisioterapia, baseado em proposta idealizada por Bouchard e Shepard(53) e Covey et al(54), com três sessões semanais de 60 minutos, realizadas em dias alternados e acompanhados por fisioterapeuta durante 36 sessões consecutivas.
O protocolo foi constituído por: 10 minutos de aquecimento (exercícios de alongamento e aeróbio de baixa intensidade como caminhada lenta e progressiva); 40 minutos de exercício aeróbio na esteira elétrica, sendo que o paciente trabalhou na intensidade de 60 a 80% da frequência cardíaca máxima (FCmáx) monitorado por um frequencímetro; finalizando com 10 minutos de desaquecimento e relaxamento (exercício aeróbio com baixo gasto energético, como caminhada lenta e técnica de relaxamento realizada em décubito dorsal).
A FCmáx foi calculada pela fórmula de Karvonen et al(55) (FCmáx = 220 – idade (anos)) para cada paciente antes do período de protocolo e mantida ao longo de todo o acompanhamento.
3.4 Protocolo de exercício combinado
O treinamento do grupo combinado era iniciado com 10 minutos de aquecimento (exercício de alongamento e aeróbio de baixa intensidade como caminhada lenta e progressiva), seguido por 30 minutos de exercício aeróbio na esteira elétrica, sendo que o paciente permaneceu na intensidade de 60 a 80% da FCmáx(55) monitorada por um frequencímetro e baseado em proposta de Bouchard e Shepard(53) e Covey et al(54).
O treino resistido foi realizado com pesos livres (tornozeleiras e halteres), variando de 500 em 500 gramas, durante 10 minutos. Por recomendação da American Academy of Pediatrics foi realizado o teste de uma repetição máxima (1RM)(33) para avaliação da carga máxima em cada um dos seguintes grupos musculares: extensores e flexores de joelho, flexores de cotovelo e ombro, extensores, adutores e abdutores de ombro (Fig. 2 – A, B, C).
A) extensores e flexores de joelho
C) extensores, adutores e abdutores de ombro
FIGURA 2. Imagens ilustrativas do posicionamento e gesto físico realizados para o teste de 1RM e treino resistido nos pacientes do grupo combinado.
Fonte: Arquivo do Serviço de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Metabólica - ISCMSP
No teste o paciente era posicionado e o gesto ilustrado na Fig. 2 era demonstrado e treinado duas vezes sem nenhuma carga. Após, iniciávamos o teste com a carga mínima de 500 gramas e o examinador observava qualquer movimento corporal compensatório. Se esse não ocorresse, era adicionada carga (500 gramas) e o gesto era repetido após repouso de 30 segundos entre os movimentos.
O teste progredia e era interrompido, assim que o examinador observasse qualquer posição compensatória durante o arco completo de movimento. A carga anotada era sempre a anterior a repetição que apresentou a atitude compensatória.
Para o treinamento, em todas as sessões, foi utilizada a carga de 60% do peso máximo obtido no teste de 1RM para cada paciente.
O mesmo gesto, posicionamento corporal, posicionamento das tornozeleiras, halteres e grupos musculares que foram testados foram treinados nas sessões do
protocolo com uma única série com oito repetições em cada grupo muscular (Fig. 2). Essa fase do treinamento, era realizada com cada gesto sendo precedido de um intervalo de 30 segundos de repouso.
Ao final de cada sessão de exercício os indivíduos realizaram um período de relaxamento de 10 minutos para desaquecimento e relaxamento (exercício aeróbio com baixo gasto energético, como caminhada lenta e técnica de relaxamento realizada em decúbito dorsal).
Assim como realizado no grupo aeróbio, o combinado realizou três sessões semanais de 60 minutos, em dias alternados e acompanhados por fisioterapeuta durante 36 sessões consecutivas.
3.5 Análise estatística
Foi realizado cálculo amostral que evidenciou a necessidade de inclusão de 20 pacientes em cada grupo. O cálculo foi baseado no desvio padrão dos dados relatados por Alves et al(3) considerando 5% de chance de erro tipo I, em um teste de duas faces, e poder de 80%.
Para análise estatística do conjunto de dados foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 13.1, com as medidas apresentadas por descritiva e a aplicação do teste Anova.
Para análise qualitativa foi utilizado o teste Qui-quadrado. Para comparação da evolução entre os momentos de avaliação e reavaliação de cada grupo e entre grupos foi observada a distribuição da normalidade dos dados pelo Test of Homogeneity of Variances. Para interpretação da evolução intra e entre grupos
(combinado e aeróbio) foi utilizado o t-Test nas observações paramétricas e o teste de Wilcoxon para as não paramétricas.
Para análise de significância pós em relação ao pré em valores percentuais foi realizada a diferença (DIF) relativa. O seguinte cálculo foi: DIF= (valor médio de reavaliação – valor médio de avaliação). Essa análise foi realizada intra e entre os grupos combinado e aeróbio considerando as médias de interesse, sendo utilizado o t-test para as paramétricas e Mann-Whitney para as não paramétricas. O nível de significância utilizado foi ≤ 0,05.
O quadro 1 apresenta de forma esquemática o recrutamento, distribuição em grupos (combinado e aeróbio) para seguimento, acompanhamento e análise da amostra de pacientes incluída na pesquisa, conforme o modelo sugerido pelo Consolidated Standards of Reporting Trials - CONSORT (2010)(45).
QUADRO 1. Fluxograma representando o recrutamento dos participantes da pesquisa, distribuição amostral, divisão de grupos para tratamento e análise de dados. Pacientes elegíveis (n= 63) Excluídos (n= 21) - Utilizavam colete (n= 10) - Doença neurológica (n= 07) - Cirúrgia prévia (n= 01)
- Não poderiam se deslocar até o centro de treinamento (n= 03)
Analisados (n= 20)
- Excluídos da análise (n= 0)
Perdas no acompanhamento (n= 01) - Realizaram o protocolo de 36 sessões de exercício aeróbio (tempo médio total de 92 dias) (n= 20)
- Paciente parou na 2º sessão (n= 01) Grupo aeróbio (n= 21)
- Receberam alocação (n= 21) - Não receberam alocação (n= 0)
Grupo combinado (n= 21) - Receberam alocação (n= 21) - Não receberam alocação (n= 0)
Analisados (n= 20) - Excluídos da análise (n= 0) Distribuição Análise de dados Acompanhamento Randomizados (n= 42) Recrutamento Perdas no acompanhamento (n= 01) - Realizaram o protocolo de 36
sessões de exercício combinado (tempo médio total de 90 dias) (n= 20) - Paciente parou na 4º sessão (n= 01)
4.1 Caracterização dos participantes da pesquisa
A análise descritiva do perfil dos 40 participantes da pesquisa randomizados em dois grupos, combinado (n= 20) e aeróbio (n= 20), mostrou homogeneidade no perfil antropométrico, o que permitiu a comparação entre eles.
Na Tab. 1 segue análise detalhada com a média, desvio padrão, valor absoluto mínimo e máximo dos pacientes que constituíram o grupo combinado e aeróbio e apresentaram distribuição normal, assim como o valor de p para a comparação entre os grupos em cada variável estudada.
TABELA 1. Perfil da avaliação dos grupos combinado (n= 20) e aeróbio (n= 20) para o ângulo de Cobb, idade, altura, peso, índice de massa corpórea (IMC) e valor de p para as características clínicas e demográficas.
variáveis grupos média DP p
Cobb (graus) combinado 70,80 16,61
0,860
aeróbio 69,90 15,30
idade (anos) combinado 15,70 1,92
0,418 aeróbio 16,15 1,53 altura (m) combinado 1,61 0,05 0,110 aeróbio 1,57 0,08 peso (kg) combinado 53,57 8,07 0,758 aeróbio 54,35 7,70 IMC (kg/m2) combinado 20,60 2,86 0,129 aeróbio 21,89 2,36
Legenda: DP= desvio padrão; p= teste Test of Homogeneity of Variances. Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia - ISCMSP
Quanto ao gênero observou-se a presença de predominância feminina, com 18 pacientes no grupo combinado e 19 no aeróbio. Para essa análise qualitativa foi utilizado o teste Qui-quadrado com p= 0,548 que permitiu a comparação entre os grupos.
Na avaliação radiográfica todos os 40 participantes apresentavam curvatura única com vértice torácico.
A Tab. 2 incluiu as características clínicas avaliadas pela média, desvio padrão e valor de p incluindo os valores basais das variáveis para posterior análise de homogeneidade entre os grupos, que apresentaram distribuição normal, no momento da avaliação na totalidade de pacientes incluídos, quanto aos valores alcançados na espirometria, pressões respiratórias máximas e pico de fluxo.
TABELA 2. Valores basais alcançados para a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), VEF1/CVF, pressões
respiratórias máximas inspiratória e expiratória (Pimáx e Pemáx) e pico de fluxo, com
média, DP e p para a comparação de homogeneidade na avaliação entre os grupos combinado (n= 20) e aeróbio (n= 20).
variáveis grupos média DP p (avaliação)
CVF (l) combinado 2,95 0,62 0,288 aeróbio 2,75 0,57 VEF1 (l) combinado 2,45 0,67 0,657 aeróbio 2,36 0,59 VEF1/CVF combinado 0,83 0,11 0,375 aeróbio 0,86 0,10 Pimáx (cmH2O) combinado 42,20 10,26 0,544 aeróbio 44,40 12,37 Pemáx (cmH2O) combinado 64,40 10,78 0,560 aeróbio 66,60 12,78 Pico de fluxo (cmH2O) combinado 324,00 43,94 0,514 aeróbio 333,00 42,43
Legenda: DP= desvio padrão; p= Test of Homogeneity of Variances. Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia - ISCMSP
Quanto ao TC6’ realizado na avaliação foi apresentada na Tab. 3 a comparação dos valores de PAS, PAD, FC, f, SpO2, Borg e distância percorrida
TABELA 3. Valores de média e DP para a pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC), respiratória (f), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pontuação da escala de Borg e distância percorrida no TC6’ e valor de p
para a homogeneidade na avaliação entre os grupos combinado e aeróbio.
variáveis grupos média DP p
PAS (mmHg) combinado 118,00 8,33 0,249 aeróbio 121,00 7,88 PAD (mmHg) combinado 79,50 7,95 0,406 aeróbio 81,50 7,45 FC (bpm) combinado 122,05 8,23 0,957 aeróbio 122,20 9,22 f (ipm) combinado 25,00 3,64 0,931 aeróbio 24,90 3,58 SpO2 (%) combinado 96,70 1,08 0,495 aeróbio 96,90 0,71 Borg combinado 5,95 1,14 0,346 aeróbio 6,30 1,17 Distância percorrida (m) combinado 406,20 26,14 0,964 aeróbio 405,80 28,89
Legenda: DP= desvio padrão; TC6’= teste da caminhada dos seis minutos; p= Test of Homogeneity of Variances.
Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia – ISCMSP
4.2 Evolução e comparação entre os grupos combinado e aeróbio
A avaliação (pré-protocolo) e reavaliação (pós-protocolo) dos 40 pacientes acompanhados neste estudo considerou a espirometria, mensuração da força
respiratória máxima representada pela Pimáx e Pemáx, pico de fluxo e TC6´, havendo
a tabulação das variáveis de cada teste em um conjunto de dados.
Quanto à espirometria na Tab. 4 foram incluídos os valores percentuais em relação aos valores alcançados de CVF, VEF1, FEF25-75%, razão entre VEF1/CVF e
entre FEF25-75%/CVF considerando a comparação de cada paciente com ele mesmo
entre os momentos de avaliação e reavaliação, sendo apresentada na tabela a evolução dos exames intra grupo, demonstrando a significância entre os momentos de pré e pós-protocolo e a comparação dos valores pós-protocolo entre os grupos combinado e aeróbio.
TABELA 4. Análise das variáveis espirométricas comparando o período pré e pós-protocolo com evolução intra grupo combinado (n= 20) e aeróbio (n= 20) e a significância do momento de reavaliação entre grupos (entre grupos).
variáveis grupos média(DP) p (intra grupo) p (entre grupos)
CVF (%) combinado pré 90,40(17,67) 0,003* 0,366* pós 99,35(17,86) aeróbio pré 89,65(14,20) 0,021** pós 94,15(18,10) VEF1 (%) combinado pré 82,55(21,55) 0,002* 0,287* pós 95,65(17,67) aeróbio pré 85,10(18,99) 0,090** pós 89,25(19,72) FEF25-75% (%) combinado pré 73,15(33,29) 0,003* 0,036* pós 98,20(19,13) aeróbio pré 78,50(27,81) 0,083* pós 84,05(21,96) VEF1/CVF (%) combinado pré 86,90(12,82) 0,007** 0,031* pós 96,25(6,41) aeróbio pré 89,95(10,72) 0,245* pós 91,15(7,92) FEF 25-75%/CVF (%) combinado pré 80,30(28,08) 0,001* 0,006* pós 105,30(18,96) aeróbio pré 81,05(20,55) 0,055** pós 89,15(16,21)
Legenda: DP= desvio padrão; CVF= capacidade vital forçada; VEF1= volume
expiratório forçado no primeiro segundo; FEF= fluxo expiratório forçado; *= T-Test,
**
= teste Wilcoxon.
Podemos assim observar o incremento significante após o protocolo combinado de todos os valores espirométricos mostrando a evolução intra grupo. No aeróbio observamos aumento significante somente para a porcentagem da CVF. Quanto a comparação entre grupos observamos superioridade de resposta para o grupo combinado com significância para FEF25-75%, relação VEF1/CVF e FEF 25-75%/CVF.
Quanto a evolução da Pimáx intra grupo no combinado, encontramos aumento
significativamente com p= 0,000 (Wilcoxon), com média pré-protocolo de 42,20cmH2O(DP10,26) e pós de 49,00cmH2O(DP9,26). No grupo aeróbio
observamos média de 44,40cmH2O(DP12,37) no pré e 47,00cmH2O(DP8,40) no pós
com p= 0,085.
Considerando a DIF relativa na comparação da Pimáx não houve diferença
estatisticamente significante, porém observamos incremento de 18,04% no combinado contra aumento de 9,87% no aeróbio, com p de 0,056, não havendo assim, superioridade, nesse estudo, de um tipo de protocolo sobre o outro (Fig. 3).
FIGURA 3. Boxplot da variação percentual da Pimáx nos grupos combinado e aeróbio
Quanto a evolução da Pemáx no grupo combinado houve aumento com p<
0,001 comparando as médias de 64,40cmH2O(DP10,78) no pré-protocolo e
78,80cmH2O(DP11,69) no pós. No grupo aeróbio a média pré foi de
66,60cmH2O(DP12,78) e de 74,50cmH2O(DP17,03) no pós-protocolo com p de
0,358.
Na comparação da Pemáx entre os dois grupos pós-protocolo entre o grupo
combinado e aeróbio não houve significância com p de 0,358. Considerando a comparação da Pemáx com a DIF relativa não houve diferença estatisticamente
significante, apesar do incremento de 23,46% no grupo combinado contra 13,93% no aeróbio com p de 0,149.
Quanto ao pico de fluxo foi observado média de 324,00l/min(DP43,94) no pré e de 400,00l/min(DP27,91) no pós, com aumento estatisticamente significante após o protocolo com p* de 0,000 no grupo combinado. No aeróbio a média pré foi de 333,00l/min(DP42,43) e no pós de 376,50l/min(DP32,81) com aumento significante (p* de 0,000) também na evolução do grupo aeróbio.
Na comparação entre grupos para o pico de fluxo houve um p de 0,019 demonstrando maior aumento dessa medida no grupo combinado. Assim como na análise da DIF percentual entre os grupos que demonstrou aumento de 25,80% no combinado contra 19,93% no aeróbio com p= 0,038 (Fig. 4).
FIGURA 4. Boxplot da variação percentual do pico de fluxonos grupos combinado e aeróbio após a reavaliação.
Quanto ao TC6’ as médias e o desvio padrão após a execução do teste nos momentos pré e pós-protocolo com a evolução intra grupo e a comparação entre o grupo combinado e aeróbio com significância entre grupos foram listadas na Tab. 5.
TABELA 5. Variáveis do TC6’ apresentação entre os momentos pré e pós-protocolo no grupo combinado e aeróbio, com a significância na comparação intra e entre grupos.
variáveis grupos média(DP) p (intra grupo) p (entre grupos)
PAS (mmHg) combinado pré 118,00(8,33) 0,739* 0,018 pós 117,50(4,44) aeróbio pré 121,00(7,88) 1,000* pós 121,00(4,47) PAD (mmHg) combinado pré 79,50(7,60) 0,480* 0,034 pós 78,50(3,66) aeróbio pré 81,50(7,45) 1,000* pós 81,50(4,89) frequência cardíaca (bpm) combinado pré 122,05(8,24) 0,001* 0,026 pós 115,00(4,51) aeróbio pré 122,20(9,22) 0,038 pós 118,10(3,90) frequência respiratória (ipm) combinado pré 25,00(3,64) 0,001* 0,010 pós 21,20(2,37) aeróbio pré 24,90(3,58) 0,061* pós 23,70(3,38) saturação periférica (%) combinado pré 96,70(1,08) 0,000* 0,843 pós 97,85(0,81) aeróbio pré 96,90(0,72) 0,000* pós 97,80(0,77)
Legenda: PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica; SpO2=
saturação periférica de oxigênio; *= teste Wilcoxon.
Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia - ISCMSP
A pontuação média para a escala de Borg foi de 5,95(DP1,15) no momento pré e de 3,50(DP0,89) no pós-protocolo para o grupo combinado com p* de 0,000. O
aeróbio pontuou, respectivamente, com média de 6,30(DP1,17) e 5,00(DP1,33) com p* de 0,001. Assim foi observada a diminuição na pontuação da escala de Borg nos dois protocolos.
Na comparação entre os momentos de reavaliação dos dois grupos houve significância (p< 0,000) denotando o menor esforço percebido (pontuação na escala de Borg) pelo grupo combinado após o treinamento.
O mesmo comportamento pode ser observado na comparação entre grupos na DIF relativa havendo p< 0,001 demonstrando diminuição mais evidente dessa pontuação no grupo combinado (Fig. 5).
FIGURA 5. Boxplot da variação percentual da pontuação da escala de Borg nos grupos combinado e aeróbio após realização dos protocolos de treinamento.
Para a distância percorrida no TC6’ observamos que o grupo combinado apresentou média pré-protocolo de 406,20metros(DP26,14) contra 523,70metros(DP31,87) no pós com p de 0,000. Já o grupo aeróbio apresentou média de 405,80 metros(DP28,89) no pré e 501,35 metros(DP29,90) no pós com p= 0,000.
Os dois grupos na comparação intra, considerando a evolução individual, apresentaram aumento na distância percorrida no TC6’. Porém, houve significância com p= 0,028 na comparação entre grupos evidenciando maior distância percorrida pelo grupo combinado após o protocolo de treinamento. Assim como observado na comparação entre a DIF relativa entre a distância percorrida após o protocolo com p= 0,040 evidenciando o maior aumento para o grupo combinado (Fig. 6).
FIGURA 6. Boxplot da variação percentual da distância percorrida no TC6´entre os grupos combinado e aeróbio após o término do protocolo de tratamento.
Em nosso estudo, pacientes com EIA e indicação para correção cirúrgica da deformidade vertebral apresentaram resposta positiva após realizarem treinamento combinado e aeróbio representada pelo aumento de volumes pulmonares e distância percorrida no teste da caminhada, após a aplicação de dois protocolos sistematizados de treino com a superioridade, na amostra estudada, do grupo que realizou o exercício combinado.
Esse é o primeiro estudo, em nosso conhecimento, que objetivou verificar as diferenças de resposta nos pacientes com EIA, entre a modalidade combinada e aeróbia, avaliando a função respiratória, com utilização da espirometria, pressões respiratórias máximas, pico de fluxo e capacidade funcional dada pelo TC6’ e apresentou nova possibilidade terapêutica no tratamento da inabilidade física vinculada a EIA.
A motivação para esse estudo derivou das perguntas originadas em nossa linha de pesquisa. Sabemos que durante o exercício, há uma resposta natural com aumento da atividade cardíaca e diminuição da resistência vascular periférica e que esses efeitos agudos, podem gerar benefícios após período sustentado de treinamento(3,21).
Nos pacientes com EIA que realizam treino aeróbio observamos, ao longo do desenvolvimento de nossa linha de pesquisa, limitação ventilatória durante a realização do treinamento com a pontuação mais alta na escala de Borg durante o exercício, o que não o inviabiliza(3,21). Estudos tem demonstrado que essa limitação pode ser atenuada na modalidade combinada, seguindo exemplo de protocolos realizados em pacientes com doenças pulmonares e cardíacas(25,28). Observamos em nosso estudo resultados similares em pacientes com EIA.
Sabemos hoje, que a atividade física é um hábito saudável(56) que possuí papel protetor e preventivo no curso de diversas doenças agudas e crônicas. Nesta última, os pacientes com doenças cardíaca e pulmonar são os que mais têm sido estudados e nos quais o efeito benéfico do exercício tem ampliado as possibilidades de tratamento conservador(24-26).
A avaliação da capacidade respiratória durante as duas últimas décadas, ganhou o status de preditor de aptidão física(31,32), aumentando a necessidade de estudarmos os pacientes com EIA que podem apresentar a espirometria normal mas possuem baixa capacidade respiratória e física sem causa etiológica definida(5,8,10,16,39,40), constatada também em nossa amostra.
Desconhecemos na literatura trabalhos que correlacionam diretamente a capacidade funcional com morbidade na EIA. Porém considerando a dispneia e o procedimento ao qual esses pacientes são submetidos, há justificativa para inclui-los em programas de treinamento individualizado como realizado em nosso estudo. Nossa linha de pesquisa pode inclusive desenhar um estudo longitudinal sobre a história natural da doença nos pacientes submetidos ao treinamento e observar a morbidade(1-10).
Assim, nossa pesquisa mostra a abordagem para o tratamento com exercício físico nessa população, focado na queixa de inabilidade, dispneia e sedentarismo que alteram a qualidade de vida dos pacientes(38,57).
Ainda é comum que encontremos escassez de estudos sobre as respostas ventilatórias e metabólicas ao treinamento e a avaliação da performance física nos pacientes com EIA(58,59). Assim a evolução das modalidades terapêuticas focadas no condicionamento, como realizado em nossa pesquisa, ainda é uma linha incipiente.
O estudo do nível da aptidão física e seus desdobramentos na história natural da EIA vem aumentando, assim como o interesse crescente da análise do impacto do sedentarismo em populações de crianças e adolescentes saudáveis e doentes. Esses estudos epidemiológicos da população jovem saudável tem objetivado o acompanhamento da incidência e prevalência de doenças como a diabetes e a hipertensão em associação a diminuição da atividade física na fase infantil(60-62).
Ferrari et al(60) comparam as mudanças na aptidão cardiorrespiratória em crianças saudáveis de 10 a 11 anos. As avaliações sequenciais, realizadas em um novo grupo a cada 10 anos, mostram que houve diminuição significante da aptidão cardiorrespiratória em escolares eutróficos e é maior nos indivíduos do gênero feminino.
Essa afirmação ganha contexto na EIA, quando observamos que a maior parte da população com essa deformidade vertebral é constituída de indivíduos do gênero feminino(1,3,5,6,14,15). Nossa amostra, apesar de incluir pacientes com média de idade superior ao estudo de Ferrari et al(60), apresentou nos dois grupos estudados maior prevalência de meninas eutróficas e com menor aptidão física observada indiretamente pela maior pontuação na escala de Borg e maior frequência cardíaca após o TC6’.
A preocupação com o treinamento físico específico dos pacientes com EIA vem dos relatos de decréscimo da aptidão física em jovens com deformidade vertebral acima de 25º(42). Esses seguem, proporcionalmente maiores, com a inclusão nos estudos de pacientes com graus de curvatura acima de 40(13-15), porém a origem da incapacidade continua incerta e encontra diversas explicações controversas.
Uma delas, é apoiada por Chong et al(19), que buscam associações para compreender qual é o papel da curvatura acentuada da coluna vertebral na aptidão física em pacientes com escoliose. Em seu estudo, os pesquisadores foram pioneiros ao incluir testes funcionais para avaliação e vinculam, já em 1981, a menor capacidade aeróbia a inatividade física nesses pacientes, constituindo assim o ciclo vicioso, em que a deformidade gera a indicação de menor atividade física e a menor atividade, o sedentarismo e maior incapacidade.
Essa máxima ganha força com a associação do maior grau de curvatura ao menor condicionamento e encontra apoio em Kesten et al(16), que conectam a menor capacidade aeróbia na EIA por conta da VO2 máxima diminuída nesses pacientes, o
que limita e motiva a menor produção de trabalho físico, porém, não elucida a etiologia do processo.
Nosso estudo não buscou verificar associação causal entre o ângulo da curvatura vertebral com a capacidade aeróbia em testes de esforço submáximo ou máximo, porém podemos especular se a questão da inabilidade física na EIA não encontra amparo na etiologia da doença a partir de alguns de nossos achados.
O que fazemos então com o paciente que é jovem, sedentário, apresenta mais que 45 graus de curvatura vertebral e com indicação de tratamento cirúrgico da deformidade?
A abordagem de nossa intervenção foi tratar esses pacientes com atividade física sistematizada em dois protocolos que foram práticos e não geraram efeitos adversos na amostra estudada observando se houve diferença entre eles.
O protocolo aeróbio já possui a vantagem de ser realizado em ambiente convencional de um ambulatório de fisioterapia cardiorrespiratória, com atendimento supervisionado e equipamentos que não diferem dos utilizados na prática clínica,
tendo potencial para melhorar a capacidade física dos pacientes com EIA, que aguardam cirurgia para correção da deformidade vertebral(3), assim como observado em nossos resultados com o grupo submetido ao treino aeróbio mesmo com um período de treinamento menor, de em média três meses, quando comparado aos quatro meses de treinamento de Alves el al(3).
Já o protocolo combinado, possui a mesma praticidade para execução em ambiente de fisioterapia ambulatorial supervisionada(24-26) e mostrou-se, em nossos achados, ainda mais positivo quando comparado ao aeróbio na EIA, provavelmente explicada pelo treino muscular de potência e resistência proporcionado pelo modelo combinado.
A preocupação com o treinamento dessa população específica, também está associada em estudos, que analisam a PFP em pacientes não treinados e que são submetidos a intervenção cirúrgica para correção da deformidade. Neles os volumes e capacidades levam até dois anos para retornarem a valores comparáveis aos alcançados nos exames pré-operatórios(2,63,64). Em nossa linha de pesquisa, já observamos que podemos maximizar esse tempo de retorno da PFP após o treinamento aeróbio reduzindo em seis meses o retorno da capacidade respiratória considerando a PFP avaliada após treinamento físico antes da cirurgia(21).
Nosso estudo não avaliou pacientes comparando o período antes e após a intervenção cirúrgica porém a amostra incluída apresenta essa indicação de tratamento. Especulamos que o treinamento pré-operatório então deve ser investigado, pois pode influenciar a evolução da espirometria, entre outros desfechos, no acompanhamento pós-operatório(64).
Em estudo longitudinal conduzido por Alves et al(64) que acompanhou a evolução ao longo de um ano de dois grupos de 25 pacientes com EIA um
submetido a treino pré-operatório e outro não, após a mesma técnica cirúrgica de correção da deformidade vertebral, observou que os pacientes treinados, apresentaram melhor capacidade física e menor tempo de recuperação.
Nosso estudo limitou-se a acompanhar os pacientes no momento pré-operatório, porém a observação feita por Alves et al(64), nos motiva a continuar acompanhando esse grupo de pacientes, em um novo ensaio que analise a capacidade funcional, com as mesmas avaliações de nosso protocolo, em diversos momentos após a cirurgia, para seguir seu desenvolvimento.
A PFP é um exame frequentemente utilizado na avaliação de rotina pré-cirúrgica e também para acompanhar a evolução dos volumes pulmonares em pacientes submetidos a programas de reabilitação(28,29,32,46). Assim, nosso estudo utilizou o teste para análise de volumes e capacidades dos pacientes com EIA que tipicamente são classificados na literatura(1,2,4-12), como doentes pulmonares restritivos.
Não realizamos a prova de função completa que classificaria os pacientes como doentes restritivos, obstrutivos ou mistos, porém essa limitação, possivelmente não alteraria nossos achados, já que não objetivamos modificar a classificação do distúrbio respiratório com o treinamento e é sabido que os volumes podem se alterar com o treino respeitando o limite de ação do exercício, ou seja, o exercício não interfere em causas intrínsecas nas doenças pulmonares(40).
Utilizamos assim a espirometria como forma de medida, com um mesmo avaliador, sob mesmas condições, respeitando as normas e padronização para o teste(46,47) no momento da avaliação e da reavaliação de todos os pacientes incluídos(45), para acompanhar a evolução dos dois grupos.
Faz-se importante ressaltar ainda, que a população que formou os grupos analisados, apresentou perfil antropométrico classificado como normolíneo e eutrófico de acordo com a média populacional brasileira para a faixa etária estudada(46,47).
Diferente de alguns estudos(6,10,35,40,65) que especulam que os pacientes com EIA tem menor quantidade de massa magra e consequentemente menos capacidade funcional, corroboramos com a hipótese da menor capacidade física observada, por exemplo, pela menor distância percorrida no TC6’, porém só avaliamos em nosso estudo o IMC, assim não podemos inferir peculiaridades de distribuição de massa na nossa amostra antes ou após o treinamento.
A preocupação com a presença da doença pulmonar ou com a diminuição dos volumes na EIA é comumente direcionada para análise da CVF(8,20). Nosso estudo observou que após o treinamento esse parâmetro ventilatório foi o único que aumentou significativamente, tanto no grupo combinado quanto no aeróbio.
Creditamos esse fato, nos dois protocolos, ao maior condicionamento cardiopulmonar após a execução do período de treinamento com a quebra do ciclo da inatividade, havendo diversos autores que citam esse efeito benéfico do treinamento sobre a CVF(3,15,20,21).
O comportamento da VEF1 é relacionado com a presença de obstrução em
vias aéreas de menor calibre e normalmente caracteriza obstrução ao fluxo aéreo(46,47). Em nosso estudo, a VEF1 aumentou significativamente na evolução intra
grupo com o treino combinado, não havendo diferença significativa na comparação entre combinado e aeróbio.
Para amparar esses achados, precisamos contextualizar na EIA que a preocupação com o acompanhamento desse item na espirometria vem em uma
crescente a partir de estudos que remontam a análise em três dimensões no complexo torácico(1,2,36-38).
Kotani et al(36) relatam a diferença na cinemática da respiração na EIA em estudo com a análise de ressonância magnética. A sobreposição de imagens do movimento inspiratório e expiratório revela anormalidade para os movimentos da caixa torácica. Assim, o incremento da VEF1 em nossa amostra, pode ser creditado
indiretamente à alteração da cinética após o treinamento, porém não realizamos a análise de imagens de ressonância para afirmar essa hipótese.
McPhail et al(41) estudando 176 pacientes com EIA e deformidade vertebral maior que 40 graus observam que a diminuição da VEF1 abaixo de 80% do predito é
menos comum na EIA, porém a relação entre a VEF1/CVF, pode refletir melhor a
compressão das vias intratorácicas e se relacionar à constrição evidenciada pela VEF1.
Tendo em vista o aumento da CVF nos dois grupos estudados em nossa pesquisa, esperávamos o incremento proporcional da VEF1, que foi observado em
nossos resultados. Não houve, porém significância estatística, no grupo que realizou o treino aeróbio, assim como observado no comportamento da relação da VEF1/CVF. Na medida da relação, a significância foi entre a comparação de grupos
com o combinado evidenciando incremento superior ao aeróbio nessa pesquisa. A análise da FEF25-75% e a da relação entre a FEF25-75%/CVF apontaram
aumento significante entre a avaliação e reavaliação no grupo combinado e na comparação entre eles. Esse achado pode ser relacionado indiretamente ao incremento de força muscular proporcionado pelos exercícios resistidos incluídos na modalidade combinada, principalmente aqueles que exercitaram especificamente a musculatura da cintura escapular(32-34). Porém, como não há normalização de testes
de força com a criação de valores preditos, só podemos inferir essa melhora com a avaliação dada pela espirometria.
O incremento de força pode se traduzir por um menor tempo de ativação para resposta muscular(1,46,48), o que pode potencializar a medida do fluxo no intervalo avaliado na FEF25-75% durante o teste espirométrico na expiração dos pacientes
incluídos na amostra estudada.
A mesma linha de raciocínio, que não pode quantificar o ganho exato de força mas inferir esse resultado ao treino combinado(32-34) foi apoiada pela medida das pressões respiratórias mensuradas pela Pimáx e Pemáx nesse estudo. A evolução
significativa do grupo combinado na comparação pré e pós-protocolo mostrou incremento na força não havendo porém diferença estatística entre o aeróbio e o combinado para a Pemáx.
Já o pico de fluxo aumentou na evolução dos dois grupos estudados e na comparação evidenciou maior incremento para o grupo combinado. Esse resultado ampara a hipótese de maior condicionamento e consequentemente velocidade de contração para o gesto expiratório(3,20,28,48).
As alterações na função respiratória na EIA parecem estar ligadas a torção da caixa torácica originada pela deformidade vertebral mas não necessariamente ligada a ela(1-13). Apesar de não propormos o tratamento direto dessa alteração do complexo torácico, observamos nessa pesquisa, que se submetermos os pacientes com EIA à reabilitação com exercício geramos condicionamento, alcançamos aumento dos volumes e capacidades pulmonares e da força muscular respiratória.
A melhora na função respiratória pode ser notada também na avaliação da capacidade funcional através da análise do TC6´(48,51,52). Em nossa pesquisa houve
a queda significativa da PAS, PAD, FC e f e o aumento da distância percorrida na comparação entre os grupos combinado e aeróbio com superioridade do primeiro.
As alterações na pressão arterial são tipicamente resposta do condicionamento. Como nossa amostra era constituída por pacientes jovens a resposta foi pequena porém significante, denotando a resposta ao treino.
O aumento na capacidade e volumes pulmonares observado na amostra estudada pode ter influenciado na queda da FC e f. Fisiologicamente a maior ventilação alcançada com a ampliação da quantidade nos volumes, afeta diretamente a relação entre a ventilação e a perfusão(1,3).
Nossa hipótese é que houve otimização da relação V/Q, com essa sendo maior, a f pode ser menor, pois a captação e transporte de oxigênio foi otimizado com o treino. Já a FC também é menor pois há melhor distribuição da perfusão gerada pela capilarização mais efetiva nos indivíduos treinados.
A demanda de suprimento de oxigênio e sangue oxigenado passa a ser mais equalizada com o efeito crônico do treinamento e esse efeito pode ser sustentado desde que os pacientes continuem com o treinamento(66). Em nossa pesquisa porém, só avaliamos os efeitos do treino logo após o período de treinamento, desconhecendo o tempo de permanência deste efeito.
A observação da distância percorrida no teste da caminhada foi fator que mostrou maior tolerância e capacidade ao exercício(48,51,52). Ela foi um achado clínico em nosso estudo pois é um dos desfechos que podem representar a qualidade de vida dos pacientes tratados e seu aumento na habilidade física(57,64). Não destinamos porém, em nosso método, nenhum questionário a avaliação de qualidade de vida, assim podemos somente relatar que os pacientes referiam após o período de treino, maior tolerância a caminhada, mais facilidade na execução das
atividades de vida diária e menor cansaço ao realiza-las sem efetivamente termos medido esse desfecho.
A sensação de dispneia porém foi mensurada na amostra com o apoio da escala de Borg e demonstrou significativa queda nos dois grupos analisados com a comparação entre eles denotando superioridade do grupo combinado. Esta escala permite que o paciente pontue o esforço que ele percebe fazer ao realizar uma tarefa que o exija fisicamente(50).
A menor pontuação após um período de treinamento aliada ao aumento da saturação periférica, observada nos protocolos combinado e aeróbio se unem para perpetuar o conceito de que o condicionamento cardiorrespiratório, foi efetivamente alcançado nos pacientes submetidos aos programas já que a escala de Borg demonstra associação com a SpO2 no TC6'(51,52).
O incremento ao exercício dinâmico, observado por exemplo, com a maior distância percorrida no TC6’ em nosso estudo, expressa maior força e resistência
(56,67,68)
, com maior ênfase no grupo que realizou o treinamento combinado nessa pesquisa. Isso pode ser explicado pelos benefícios relacionados à atividade física, porém as modalidades que aliam o condicionamento aeróbio com exercícios de for-ça evidenciaram uma combinação mais efetiva para os pacientes com EIA.
Essa preocupação sobre o tipo de treinamento na EIA, deriva de estudo como o conduzido por Shallow et al(67) que estudaram através de biopsia muscular a fraqueza de quadriceps em pacientes com escoliose comparando-os a pacientes com DPOC e notam semelhança entre os grupos que apresentaram menor distribui-ção de fibras do tipo 1 e estresse oxidativo equalitário.
Acreditamos que a avaliação da VO2máx na EIA para a análise das minúcias
com maior propriedade as diferenças observadas nos grupos estudados. Assim ob-jetivamos continuar com a evolução da pesquisa dos efeitos do treinamento nessa população.
Com nossos resultados atuais pudemos verificar as respostas entre os dois protocolos ratificando que o condicionamento com a modalidade combinada exige maior interação muscular e propicia melhores resultados na comparação com um treino realizado somente com foco para o treino muscular aeróbio.
Os pacientes com escoliose idiopática do adolescente apresentam resposta positiva ao treino aeróbio com o aumento da capacidade vital forçada, pico de fluxo, saturação periférica de oxigênio e distância percorrida no teste da caminhada com diminuição da frequência cardíaca e pontuação da escala de Borg.
O treino combinado também gerou repercussões com o aumento de todos os volumes e capacidade pulmonares, pressão inspiratória e expiratória máxima, pico de fluxo, saturação periférica de oxigênio e distância percorrida no teste da caminhada, com diminuição de frequência cardíaca, respiratória e escala de Borg após o teste.
Na comparação entre os grupos, houve superioridade dos pacientes submetidos ao protocolo combinado com a melhora superior na função respiratória e capacidade funcional.
