Exames complementares a serem solicitados para a gestante em pré-natal

Os exames complementares mínimos a serem solicitados no acompanhamento buscam avaliar fundamentalmente as condições hematológicas, possível incompatibilidade Rh e ABO, doenças infecciosas e afecções que possam interferir diretamente na saúde da gestante e de seu filho, tais como: malformações fetais, diabetes e transtornos hipertensivos. Considera-se também como mais um momento para a prevenção de câncer ginecológico.

A pesquisa de doenças infecciosas na gestante é guiada por alguns critérios, tais como: prevalência da doença na população geral, em recém-nascidos e crianças, sintomas em gestantes, sintomas nos bebês, exames diagnósticos, tratamento e eficácia da interrupção da transmissão vertical. No SSC, considera-se fundamental levar em consideração as condutas preconizadas nos serviços de referência como a UPTV e Alto risco do HNSC.

A seguir, serão descritos exames realizados durante o acompanhamento pré-natal e no item 8.2, a análise de seus resultados e recomendações.

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8.1.1. Hemograma

Recomenda-se dosagem de hemoglobina para todas as gestantes na sua primeira consulta de pré-natal e em torno da 28a semana de gestação, quando outros exames sanguíneos serão realizados [B] (NICE, 2010; ICSI, 2010; BRASIL, 2006; OMS, 2005; USPSTF, 2006; BUCHABQUI, 2011).

8.1.2. Tipagem sanguínea e fator D (Rh)

Deve-se oferecer testagem para tipagem sanguínea e fator D (ou Rh) precocemente na gestação [B] (NICE, 2010; BUCHABQUI, 2011). Recomenda-se que a profilaxia anti-D logo após o parto seja oferecida para todas as gestantes não sensibilizadas que são D-negativas, cujos bebes sejam D- positivos (NICE, 2010). Evidências atuais permitem recomendar imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo nas seguintes situações (MAGALHÃES; DIAS, 2010):

- rotineiramente, no período pós-parto imediato se o Rh do recém-nascido for positivo - após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos)

- sangramento de 1º, 2º e 3º trimestres - abortamento e morte fetal intrauterina - após trauma abdominal

- gestação ectópica - mola hidatiforme - versão externa

8.1.3. Pesquisa de hemoglobinopatias

Pesquisa para doença falciforme e talassemias pode ser oferecida às gestantes, idealmente em torno da 10a semana de gestação. O tipo de triagem depende da prevalência dessas doenças e pode ser realizada na atenção primária ou secundária. Onde a prevalência da doença falciforme é elevada (prevalência fetal acima de 1,5 casos por 10.000 gestações), pesquisa laboratorial (preferentemente cromatografia líquida de alta performance) deve ser oferecida a todas as gestantes para identificar portadoras do traço ou doença falciforme ou talassemia (NICE, 2010; NHS 2006; BRASIL, 2008). Onde a prevalência da doença falciforme é baixa (abaixo de 1,5 casos por 10.000), como nos estados da região Sul do Brasil (BRASIL, 2008), a todas as gestantes deve-se oferecer triagem de hemoglobinopatias

usando o Questionário de Origem Familiar (disponível em:

www.sickleandthal.org.uk/Documents/F_Origin_Questionnaire.pdf NICE, 2010) que indica se a gestante é de risco para apresentar traço falciforme. Se a gestante for de risco para traço falciforme ou se o HCM no hemograma da mãe for menor que 27 pg (picogramas), pesquisa laboratorial para doença falciforme deve ser oferecida (NICE, 2010; NHS, 2006).

No GHC, a opinião de especialistas (contato verbal com Dr. Conchin e Dr Espinosa) é que, avaliar o risco é complexo, e o rastreio deve ser universal. O exame a ser solicitado no GHC é a Eletroforese de Hemoglobina, caso o pré-natalista e a gestante optem por realizá-lo.

Se a mulher for identificada como portadora de uma hemoglobinopatia, deve-se solicitar o mesmo exame ao pai do bebê (NICE, 2010), pois a presença do traço falciforme em ambos os pais, aumenta muito a chance da criança apresentar a doença.

A gestante com Eletroforese de Hemoglobina alterada deve ser encaminhada para melhor avaliação e acompanhamento no pré-natal de alto risco.

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8.1.4. Exame qualitativo de urina (EQU) ou uroanálise e urocultura

No SSC, sugerimos a recomendação do CLAP (2007), com solicitação de E.Q.U. (e urocultura de jato médio, pela praticidade) em três momentos: na primeira consulta, por volta da 28a semana de gestação e entre as 33 e 35 semanas.

Recomenda-se a solicitação do EQU para a detecção de proteínas, bactérias e glicose na urina. É possível detectar glicose na urina em uma gestação normal, no entanto, níveis iguais ou superiores a 300 mg/dl podem relacionar-se com diabetes gestacional . A presença de proteinúria pode estar relacionada também à infecção urinária e a transtornos hipertensivos na gestação. Desta forma, o Fescina (2007) recomenda a solicitação de E.Q.U. na primeira consulta, por volta da 28a _{semana de}

gestação e entre 33 e 35 semanas. As análises de urina com fita reagente e leitura visual (Comburtest, Urotest) podem ser utilizadas, no entanto, alguns estudos sugerem baixa sensibilidade para identificar proteínas e infecção e muitos autores recomendam abandoná-las (FESCINA, 2007).

A pesquisa de bacteriúria assintomática por urocultura de jato médio é recomendada para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. Uma urocultura obtida entre 12-16 semanas de gestação identifica 80% das mulheres que desenvolveram bacteriúria assintomática, com um adicional 1-2% de identificação pela repetição mensal do exame (BACHMAN, 1993 [C] apud ICSCI, 2010). Os dados são insuficientes para determinar a freqüência ótima de repetição deste exame durante a gestação (ICSI, 2010; FESCINA, 2007) no entanto, optamos por manter a recomendação de nova solicitação em torno da 28a semana de gestação (FESCINA, 2007), visto que infecção urinária é o motivo mais freqüente de internações de gestantes do SSC, excluindo as internações por abortamento (BRASIL, 2010). A rotina do HCPA é fazer uma urocultura no primeiro trimestre e, se não evidenciar bacteriúria, não repetir (RAMOS et al, 2011).

Tratamento com antibiótico é efetivo na bacteriúria assintomática (OR-0,07; IC a 95%:0,05-0,10) e na redução de pielonefrite na gravidez (OR-0,24; IC a 95%: 0,19-0,32). A antibioticoterapia também se associa à redução na incidência de parto prematuro ou baixo peso ao nascer (OR-0,6; IC a 95%: 0,5-0,8) [A]. (FEBRASGO, 2006)

Mesmo que haja restrição ao uso de alguns antimicrobianos (alto índice de resistência), o fato de o diagnóstico basear-se no resultado da urocultura, que normalmente vem junto com o antibiograma, facilita a escolha do antimicrobiano. Neste caso, a escolha deverá considerar o padrão de sensibilidade bacteriana baseado em antibiograma. O tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por sete dias, visto tratar-se de infecção em gestante (LE apud DUARTE et al, 2008). Os antimicrobianos mais utilizados são: cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacina 400 mg a cada doze horas, nitrofurantoína 100 mg a cada seis horas e sulfametoxazol/trimetoprim 1600/320 mg uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500 mg a cada seis horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas está cada vez mais limitado em decorrência das elevadas taxas de resistência bacteriana. O tratamento com dose única ou por curto período de tempo (três dias) mostrou altos índices de falha e não é indicado para gestantes (SMAILL apud DUARTE et al, 2008).

O controle de tratamento da bacteriúria assintomática está esquematizado na Figura 1 (DUARTE et al, 2008). Segundo opinião de especialista (contato verbal com Dr. Espinosa), gestantes com resultado de urocultura evidenciando a presença de 100.000 col/ml ou mais, não necessitariam repetir

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urocultura em 1 semana e já poderiam ser tratadas. Quanto ao seguimento, a rotina do HCPA difere um pouco: urocultura de controle em 1 semana e mensais até o parto (mesmo em bacteriúrias assintomáticas). Na ocorrência de 2 episódios de ITU, deve-se prescrever profilaxia (nitrofurantoína 100mg/dia, ampicilina 500mg/dia ou cefalexina 500mg/dia) até duas semanas após o parto. As gestantes devem ser orientadas a manter uma ingestão adequada de líquidos e urinar com freqüência. (RAMOS et al, 2011).

Para tratamento de ITU sintomática na gestante, recomenda-se leitura do capitulo 10.

Figura 1. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da urocultura realizada na primeira consulta de pré-

natal.

8.1.5. Pesquisa de suscetibilidade à rubéola

A pesquisa para suscetibilidade à rubéola pela história de vacinação ou por sorologia é recomendada para todas as mulheres em idade fértil na sua consulta pré-concepcional para reduzir a incidência de síndrome da rubéola congênita. Acredita-se que 70 a 80% das mulheres em idade fértil sejam imunes à rubéola. Contudo, 20 a 30% das mulheres que podem engravidar são suscetíveis à doença e devem ser vacinadas até 90 dias antes da concepção, devendo evitar a gravidez no prazo mínimo de três meses após terem recebido a vacina (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informações sobre Teratógenos, 2010). O CDC (2001) e o Ministério da Saúde

Urocultura de rotina na primeira consulta de pré-natal

< 100.000 e > ou = 10.000 col/ml < 10.000 col/ml ou negativo > ou = 100.000 col/ml

> ou = 100.000 col/ml < 100.000 e > ou = 10.000 col/ml

Tratar como bacteriúria

assintomática Repetir urocultura mensal até definição do

caso

Uroculturas de controle 1 semana após o término do tratamento, mensais até o terceiro mês e bimensais até término da gestação

< 10.000 col/ml ou negativo Seguimento ambulatorial

pré-natal normal Repetir urocultura em 1 semana

SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES

(BRASIL, 2008) recomendam que se evite a gestação por apenas 28-30 dias após a vacinação (vide capítulo 4).

As gestantes expostas inadvertidamente à vacina, com base na literatura disponível, têm risco potencial de desenvolvimento de infecção após a mesma. Devem sempre ser investigados sinais e sintomas pós-vacinais nas pacientes expostas, os quais poderiam indicar risco aumentado de infecção fetal (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informações sobre Teratógenos, 2010).

A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola, caso não tenha sido feito na pré-concepção. As gestantes suscetíveis (IgG não reagente) devem ser aconselhadas sobre os riscos da infecção durante a gravidez e devem ser orientadas a se vacinarem no puerpério imediato para proteção das futuras gestações [B] (AMB, 2006; NICE, 2008; ICSI, 2009; BRASIL, 2006; FESCINA, 2007; HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informações sobre Teratógenos, 2010).

Em caso de contato com caso suspeito de rubéola, o método ideal para o diagnóstico é a pesquisa de anticorpos específicos, já que o diagnóstico clínico frequentemente pode ser confundido com outras doenças virais e a história de infecção no passado não é confiável. A IgM específica para rubéola faz o diagnóstico rapidamente, mas somente na fase aguda (esta presente até 30 dias após a infecção). Com IgM negativa, o diagnóstico fica ancorado nos níveis de IgG: um aumento quádruplo no título em intervalo de duas semanas faz o diagnóstico de doença atual. Sendo assim, após um contato com pessoa com rubéola deve-se solicitar a gestante IgG e IgM e repetir o exame em 15 dias, orientando quanto a provável infecção e prognóstico perinatal, este último com base na idade gestacional (MARTINS-COSTA et al, 2011). Em casos confirmados de infecção aguda materna, encaminhá-la ao pré-natal de Alto Risco.

8.1.6. Pesquisa de toxoplasmose

A prevalência de nascimentos com toxoplasmose congênita varia de 1/10.000 nascidos vivos na Suécia e EUA (Massachusetts), 3/10.000 no Brasil, até uma estimativa de 10/10.000 na França (GILBERT apud VANNI, 2008). Em média, um terço das mães infectadas terão um bebê com toxoplasmose. Muitas crianças com toxoplasmose congênita desenvolver-se-ão normalmente, mas mais de 4% morrerão ou terão evidência de dano neurológico permanente ou dano visual bilateral durante os primeiros anos de vida (SYROCOT apud VANNI). Incertezas sobre os benefícios do tratamento pré- natal, assim como considerações sobre os efeitos adversos e custos envolvidos num programa de pesquisa pré-natal, tem levado diversos serviços de saúde publica a decidirem por não pesquisarem (p.ex. Reino Unido), pesquisarem no período neonatal (p.ex. Massachusetts), pesquisarem mensalmente (p.ex. França) ou trimestralmente (p.ex. Brasil) (GILBERT apud VANNI, 2008).

No GHC, fundamentado por estudos locais evidenciando alta prevalência da doença em nosso meio, a rotina no ambulatório de Alto Risco é de solicitar trimestralmente às gestantes suscetíveis [D] (VARELLA et al, 2007). No HCPA a rotina é a mesma adotada no GHC (MARTINS-COSTA, 2011)

Em se tratando de infecção recente por toxoplasmose, com teste de avidez de IgG baixo, deve- se referenciar a gestante ao pré-natal de alto risco e prescrever espiramicina 1g (ou 3 MUI) 8/8h VO.

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O fármaco espiramicina apresenta-se nas seguintes dosagens: comprimidos de 500mg equivalente a 1,5MUI ou 1.500.000UI ou cápsulas de 250mg equivalente a 0,75MUI ou 750.000UI

Caso a gestante deseje retirar o medicamento pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), via Protocolo de Medicamentos Especiais, deve-se encaminhá-la à SES no seguinte endereço:

Farmácia de Medicamentos Especiai, situada na Av. Borges de Medeiros nº 546 – 1º andar, guichê 107, telefone: (51) 3901-1004. Horário de funcionamento: 7:30 às 17:00, sem fechar ao meio-dia.

Segundo a Portaria Nº 2981 26/09/2009, deverá levar os seguintes documentos para retirada do medicamento:

- cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS); - cópia de documento de identidade;

- Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)*, adequadamente preenchido;

- prescrição médica devidamente preenchida;

- documentos exigidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados na versão final pelo Ministério da Saúde, conforme a doença e o medicamento solicitado (Exame de avidez do IgG, evidenciando baixa avidez);

- cópia do comprovante de residência.

*O LME (laudo de medicamentos especiais) foi enviado pelo correio eletrônico às unidades do SSC, podendo ser reproduzido e armazenado conforme combinações da equipe de apoio matricial de Farmácia. Dúvidas, ramal 2520.

O andamento do processo pode ser acompanhado por telefone (3901-1004) ou pessoalmente. Quando a solicitação for liberada, deve-se retirar o medicamento no andar térreo da Farmácia de Medicamentos Especiais.

8.1.7. Pesquisa de hepatites 8.1.7.1 Hepatite B

O rastreamento universal da hepatite B com o antígeno de superfície (HBsAg) deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal para que intervenções pós-natais possam ser oferecidas ao recém- nascido objetivando redução da transmissão vertical [A] (NICE 2010, AMB, 2006). Estima-se que 1,25 milhões de pessoas nos EUA estão cronicamente infectadas com o vírus da hepatite B (HBV). Destes, 30% adquiriram-no no período perinatal. A transmissão vertical da hepatite B é prevenível em 95% aproximadamente, através da administração da vacina e imunoglobulina (HBIg) no bebê, ao nascimento [A]. (NICE 2010; ICSI 2010).

Indica-se também imunoglobulina hiperimune em gestantes soronegativas que relatem história de acidente com material contaminado, relações sexuais com parceiro em fase aguda ou vítimas de violência sexual (0,06 ml/Kg por via intramuscular) (MARTINS-COSTA, 2011).

8.1.7.2. Hepatite C

A pesquisa de rotina do vírus da hepatite C não deve ser oferecida universalmente, porque há evidência insuficiente de sua efetividade e custo-efetividade [C] (NICE, 2010). Mas, deve ser oferecido às gestantes de risco (presidiárias, usuárias de drogas injetáveis, gestantes HIV-positivo, mulheres expostas a derivados de sangue ou submetidas à transfusão com hemoderivados, parceiras de homens

SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES

HIV positivo, mulheres com alteração da função hepática, com múltiplos parceiros ou tatuadas) [D] (AMB, 2006).

Não há tratamento disponível para gestantes infectadas pelo vírus C da hepatite, além de cuidados de suporte. Nenhuma vacina esta disponível para prevenir a transmissão vertical. (CONTE, 2000 [B] apud ICSI, 2010).

8.1.8. Cultura de GBS (Estreptococo do Grupo Beta-hemolitico)

O GBS, ou Steptococcus agalactiae, é reconhecido como um causador importante de morbimortalidade perinatal. Davies e colegas revisaram a distribuição da infecção em neonatos e viram que 74% desenvolveram sepse, 14% meningite e 12% pneumonia. Vinte e cinco por cento dos casos ocorreram em crianças pré-termo (<37 sem). Felizmente, a incidência de infecção neonatal no Canadá e EUA esta diminuindo de 2-3/1.000 para 0,5/1.000 nascimentos, com a introdução de quimioprofilaxia intraparto (MONEY et al, 2004).

Cerca de 10-30% das gestantes são colonizadas com GBS nas áreas vaginal ou retal (ICSI, 2010) na forma transitória, intermitente ou crônica. O CDC (2010), SOGC do Canadá (MONEY et al, 2004), e FESCINA (2007) recomendam oferecer a pesquisa a todas as gestantes para GBS, entre 35ª- 37ª semanas de gestação, com cultura de swab coletado, primeiro, do intróito vaginal e, depois, do reto (i.e., inserir o suabe através do esfíncter anal) [B]. Espécimes coletadas da cérvice uterina, perianal, perirretal ou perineal não são adequadas e o espéculo não deve ser usado para coleta. Já o NICE (2010) não recomenda pesquisa rotineira, pois aguarda estudos sobre efetividade e custo-efetividade mais conclusivos.

Buchabqui e colegas (2011) reconhecem as condutas diversas em relação ao rastreamento, e alertam para algumas situações em que as gestantes são candidatas à profilaxia antibiótica intraparto, sem necessidade de rastreamento no pré-natal: urocultura positiva para GBS na gestação atual; RN de gestação anterior acometida por sepse neonatal por GBS; trabalho de parto pré-termo (menos de 37 semanas); ruptura prematura de membranas amnióticas (rupreme) em pré-termo; rupreme por 18 horas ou mais e febre durante o trabalho de parto.

No HNSC, o material deve ser enviado ao laboratório pela paciente ou familiar no máximo até 12 horas após a coleta e o material é recebido no laboratório até às 17 horas (comunicação verbal).

8.1.9. Pesquisa da sífilis

O rastreamento universal da sífilis é recomendado na primeira consulta de pré-natal para toda gestante, porque o tratamento é benéfico para a mãe e o feto [A] (NICE, 2010; OMS, 2008; AMB, 2006; BRASIL, 2006; KIRKHAM et al, 2005)

No Brasil, a recomendação do Ministério da Saúde é a repetição do exame em torno da 32a semana de gestação, no momento do parto ou em caso de abortamento [D]. Esta recomendação é adotada no GHC e no HCPA (NAUD et al, 2011). As mulheres grávidas infectadas pela sífilis podem transmitir a infecção ao feto, causando sífilis congênita, com consequências graves na gestação em 80% dos casos. Cerca de 25% destes casos resultam em natimortos ou abortos espontâneos, e outros 25% de recém-nascidos têm baixo peso ao nascimento ou infecção grave, estando os dois casos associados a um maior risco de morte perinatal. Contudo, o fardo da sífilis congênita ainda é geralmente

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ano, manteve-se estável em cerca de 4 óbitos por 100.000, entre 1991 a 1999, quando apresentou tendência decrescente, chegando, em 2003, a 2,2 óbitos por 100.000 menores de 1 ano. Em 2007, o coeficiente de mortalidade por sífilis congênita no Brasil passou para 2,4 por 100.000 habitantes. Em menores de 27 dias de vida ocorreram 76% dos óbitos, entre 1996 e 2003. (BRASIL, 2005).

No GHC é realizada vigilância epidemiológica da sífilis congênita que se inicia na detecção de todos os exames VDRL reagentes realizados por gestantes e em caso de abortamento no Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do HNSC (NHE).

A partir de casos suspeitos de sífilis congênita no HNSC e do total de gestantes assistidas entre 2006 e 2008, calculou-se a prevalência de sífilis: na gestação que resultou em nativivo (1,1%), na gestação que resultou em natimorto (4,6%) e nas gestações que resultaram em abortamento (1,1%). Entre os principais motivos de tratamento materno inadequado no HNSC encontram-se: parceiro não tratado (43,6%) e gestante com tratamento incompleto (23,1%) (VARELLA et al, 2009).

A meta do MS é de até 1 caso para cada 1.000 recém-nascidos vivos. No SSC, nos últimos seis anos tivemos 13 casos de internação por sífilis congênita, representando uma variação de 1 a 4 recém- nascidos com sífilis para cada 1.000 nascidos vivos a cada ano (BRASIL, 2010).

8.1.10. Pesquisa de anti-HIV

O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e com consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal. Em casos negativos, repetir próximo à 30ª semana de gestação. Solicitar o consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal (AMB, 2006). Em casos positivos, encaminhar para unidade de referência no mesmo momento, não necessitando confirmação (BRASIL, 2006). As intervenções adequadas podem reduzir a transmissão da infecção do HIV da mãe para o concepto [A] (NICE, 2010). Na eventualidade de recusa do teste, recomenda-se registrar a informação em prontuário e na carteira de pré-natal (NICE, 2010). O capítulo 15 apresenta fluxograma recomendado neste protocolo a partir de resultado positivo do exame anti-HIV, tanto da gestante, como do parceiro.

8.1.11. Pesquisa de Diabete Melito na gestação

É muito importante conhecer o tipo de diabete associado ao estado disglicêmico, já que acarretará diferentes desfechos ao longo da gestação e do desenvolvimento fetal. A diabete pré- gestacional (independente de ser DM1 ou DM2) é mais severa porque seus efeitos iniciam precocemente, na concepção, levando a um risco aumentando de abortos, malformações congênitas severas e restrição do crescimento fetal, principalmente nos casos não adequadamente controlados (RAY apud NEGRATO et al, 2010). Além das complicações fetais, desfechos maternos também são mais relevantes, especialmente na presença de complicações prévias como retinopatia, nefropatia e hipertensão. Diabete identificada antes da segunda metade da gestação, provavelmente trata-se de doença pré-existente não diagnosticada (NEGRATO et al, 2010).

A Diabete Melito Gestacional (DMG), diagnosticada na segunda metade da gestação, afeta principalmente o crescimento fetal com tendência à macrossomia.

Diabete Mélito Gestacional (DMG) é definido pela OMS (apud NCCWCH, 2008) como uma intolerância ao carboidrato resultando em hiperglicemia de gravidade variável com estabelecimento ou reconhecimento durante a gestação. De acordo com a teoria de Pedersen (apud NCCWCH, 2008) a

SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES

hiperglicemia materna resulta em transferência excessiva de glicose para o feto resultando em hiperinsulinemia fetal. Os efeitos da hiperinsulinemia fetal incluem:

- um crescimento excessivo de tecidos sensíveis a insulina, como adipócitos, especialmente ao redor do tórax, ombros e abdômen, o que aumenta o risco de distócia de ombro, morte perinatal, trauma de parto e necessidade de cesarianas;

- complicações metabólicas neonatais, como hipoglicemia;

- estado hipoxêmico intrautero que pode aumentar o risco de morte fetal intrauterina,