Exercício e Educação no Tratamento da Dor Lombar Crónica

A combinação de educação e exercício no tratamento da DLC é já recomendada nalgumas normas de orientação clínica recentes (Savigny, et al., 2009) sendo também reforçada pelo facto de a educação surgir também no topo das recomendações atuais (Chou, et al., 2007; Koes, et al., 2006; Savigny, et al., 2009). Contudo, esta combinação de intervenções tem sido pouco fundamentada, sendo frequentemente suportada no estudo da efetividade dos programas educacionais e exercício quando aplicados de forma isolada ou ainda na efetividade das duas intervenções quando associadas mas comparadas a outras intervenções (que não exercício ou educação).

Assim, uma questão pouco explorada pela literatura refere-se ao impacto nos resultados da introdução de uma intervenção educacional a um programa de exercício quando comparada a um programa de exercício se aplicado de forma isolado. Os poucos estudos que procuraram verificar se a aplicação conjunta de uma intervenção educacional e um programa de exercícios melhora os resultados do exercício se aplicado de forma isolada, revelam resultados contraditórios. Para além disso, a investigação que procura responder a esta questão tem utilizado abordagens educativas distintas, variando desde abordagens mais próximas das orientações do modelo biomédico (como por exemplo as Back Schools), até abordagens mais próximas de uma orientação biopsicossocial (como por exemplo as intervenções cognitivo-comportamentais, onde se inclui a EBN).

São apenas conhecidos dois estudos que procuram responder a esta questão sendo que, como referido, apresentam conclusões contraditórias e adotam estratégias educacionais bastante distintas. O primeiro (Sahin, Albayrak, Durmus, & Ugurlu, 2011) utiliza as Back

Schools que se centra na explicação da anatomia, fisiologia e biomecânica da coluna com o

objetivo de ensinar os utentes a utilizarem estratégias preventivas (posturas a adotar durante o quotidiano) e de minimização da condição mais adequadas. Por sua vez o

22 segundo (Smeets et al., 2008; Smeets et al., 2006) adotou uma abordagem cognitivo- comportamental dando ênfase ao papel dos fatores cognitivos e afetivos bem como dos comportamentos na melhoria da dor e incapacidade crónica. O objetivo fundamental desta abordagem foi minimizar a influência destes fatores, adotando estratégias específicas como o treino de resolução de problemas (problem solving training) ou atividade física graduada. Apesar disto e tendo em conta a falta de investigação sobre esta questão, serão apresentados as características e resultados desses estudo porém a sua interpretação deve ser prudente dada a heterogeneidade entre os vários estudos e respetivas intervenções. O estudo aleatorizado efetuado por Sahin, Albayrak, Durmus, & Ugurlu (2011) utilizou uma amostra de 146 utentes com DLC para comparar os efeitos de dois programas de tratamento: exercício e modalidades físicas (TENS, ultrassons e calor) – 5 vezes por semanas durante 2 semanas; e exercício, modalidades físicas e um programa educacional (Back School) composto por 4 sessões presenciais (2 por semana). Após as duas semanas de intervenção presencial, todos os participantes foram aconselhados a manter o programa de exercício em casa 3 vezes por semana, durante 3 meses. Na comparação entre grupos, os autores reportam uma redução com significado estatístico na intensidade da dor (EVA – 0-100) a favor do grupo que incluiu o programa educacional, quer após as duas semanas de intervenção (p= 0,01; média= 0,665; IC 95%: 0,563 a 0,767), quer após 3 meses do seu término (p= 0,002; média= 0,205; IC 95%: 0,070 a 0,340). Resultados idênticos foram verificados na comparação entre os grupos ao nível da incapacidade (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire – 0-100), com o grupo ao qual foi aplicado o programa que incluiu a componente educacional a obter maiores reduções no final da intervenção (p= 0,001; média= 1,011; IC 95%: 0,929 a 1,093) e após 3 meses (p= 0,001; média= 0,844; IC 95%: 0,748 a 0,941) (Sahin, et al., 2011).

Contudo, o estudo de elevada qualidade (8 pontos na escala PEDro) liderado por Smeets (2006, 2008)1 vêm contrariar estes resultados. Neste foram incluídos 227 participantes com DLC, distribuídos por 4 grupos com o objetivo de comparar o efeito de um programa de exercício (1), um programa de educação (cognitivo-comportamental) (2), um programa que associa o programa de exercício com a educação (3), e nenhuma intervenção (4), após 10 semanas de tratamento e 6 e 12 meses após o final da intervenção. Para o grupo que não foi sujeito a qualquer intervenção foram recolhidos dados apenas no início e no final de 10

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Apesar de se tratar do mesmo estudo, os seus resultados foram apresentados em 2 publicações diferentes de acordo com o período de avaliação – curto prazo e médio/longo prazo

23 semanas. Foram utilizadas uma grande variedade de medidas de resultado pelo que, devido à relação com o presente estudo, destacamos a incapacidade funcional media através da

Roland Disability Questionnaire (0-24) e a intensidade da dor avaliada através da EVA (0 -

100). A curto-prazo (ao final de 10 semanas), todos os grupos de intervenção se revelaram superiores (p <0,05) a nenhuma intervenção (grupo 4) relativamente à intensidade da dor (Grupo 1: p< 0,05; média das diferenças = -8,68; IC 95%: -16,87 a -0,48; Grupo 2: p< 0,001; média das diferenças = -14,76; IC 95%: -23,00 a -6,52; Grupo 3: p< 0,05; média das diferenças = -8,23; IC 95%: -16,37 a -0,10 ) e incapacidade funcional (Grupo 1: p< 0,001; média das diferenças = -2,40; IC 95%: -4,14 a -0,65; Grupo 2: p< 0,001; média das diferenças = -3,05; IC 95%: -4,80 a -1,30; Grupo 3: p< 0,001; média das diferenças = - 2,56; IC 95%: -4,27 a -0,85 ). Para além disto foi também avaliado estatisticamente se o grupo sujeito à combinação das intervenções (grupo 3) se mostrou superior aos grupos sujeitos a apenas uma intervenção (Grupo 1 e 2). Porém, não foram encontradas diferenças com significado estatístico que favoreça o grupo que combinou intervenções quer ao nível da intensidade da dor (Grupo 1: média das diferenças = -0,45; IC 95%: -8,41 a 7,52; Grupo 2: média das diferenças = -6,53; IC 95%: -14,48 a 1,43) como da incapacidade funcional (Grupo 1: média das diferenças = 0,16; IC 95%: -1,52 a 1,85; Grupo 2: média das diferenças = -0,49; IC 95%: -2,17 a 1,19) (Smeets, Vlaeyen, Hidding, et al., 2006).

Na avaliação efetuada após 6 meses, os resultados também não confirmaram a hipótese inicial de que a combinação de um programa educacional com exercício seria superior, ao nível da intensidade da dor (Grupo 1 – Grupo 3: média das diferenças = 4,98; IC 95%: - 4,29 a 14,25; Grupo 2 – Grupo 3: média das diferenças = 6,25; IC 95%: -2,94 a 15,44) e incapacidade funcional (Grupo 1 – Grupo 3: média das diferenças = 0,62; IC 95%: -1,06 a 2,30; Grupo 2 – Grupo 3: média das diferenças = 1,11; IC 95%: -0,56 a 2,79), a qualquer uma destas intervenções quando aplicada isoladamente (p> 0,05) (Smeets, et al., 2008). Após 12 meses de seguimento os resultados voltaram a não favorecer a grupo que combinou exercício e uma abordagem educacional relativamente à intensidade da dor (Grupo 1 – Grupo 3: média das diferenças = 8,04; IC 95%: -1,23 a 17,31; Grupo 2 – Grupo 3: média das diferenças = 8,88; IC 95%: -0,36 a 18,13) e incapacidade funcional (Grupo 1 – Grupo 3: média das diferenças = 1,16; IC 95%: -0,52 a 2,84; Grupo 2 – Grupo 3: média das diferenças = 1,62; IC 95%: -0,06 a 3,31) mas sem que as intervenções aplicadas isolamento se traduzissem em melhores resultados (p> 0,05) (Smeets, et al., 2008).

24 Pela análise destes estudos, fica clara a necessidade de desenvolver investigação que confirme ou refute a relevância da educação como intervenção coadjuvante a um programa de exercício. Apesar da importância e impacto nos resultados da fisioterapia na DLC que as cognições e comportamentos adaptativos parecem apresentar, e independentemente da educação ser a estratégia mais recomendada para minimizar a influência destas variáveis na DLC, ainda não existe evidência consistente que avalie e justifique esta combinação de intervenções.

Ainda acerca deste tema, um estudo clínico aleatorizado recente (Ryan, et al., 2010) demonstrou que, a curto prazo (após 6 semanas de intervenção), a EBN (1 sessão de 2 horas e 30 minutos) quando utilizada como única intervenção é mais efetiva no alívio da dor e melhoria da autoeficácia que a combinação desta intervenção com exercício realizado em terra, e em grupo (total de 6 sessões, uma por semana). Relativamente aos valores médios da intensidade da dor (EVA 0 -100) o grupo sujeito apenas a EBN apresentava inicialmente 39,3±26,2 mm e 8,4±7,5 mm no final da intervenção. Por sua vez o grupo ao qual se acrescentou exercício apresentava inicialmente 28,1±20,4 mm e 23,9±23,3 mm no final, pelo que a comparação entre grupos foi favorável ao grupo sujeito apenas a EBN (p =0,025). Quanto à autoeficácia (0 – 60 pontos) inicialmente o grupo de EBN apresentava valores médios de 41,9±12,5 pontos e no final 55,1±4,7 pontos. Por sua vez o grupo de exercício obteve antes da intervenção 50,0±11,4 pontos e no final 48,8±12,2 pontos. Também aqui a comparação entre grupos revelou-se a favor do grupo de EBN com um p = 0,024. Quer para a incapacidade como para as restantes variáveis em estudo (medo do movimento; desempenho físico), nenhum dos grupos se revelou superior (Ryan, et al., 2010).

Este ultimo estudo clinico analisado parece relevante no sentido de também não confirmar que a combinação de intervenções é superior a apenas uma delas se aplicada de forma isolada. Outro aspeto é que, apesar de reforçar a efetividade da EBN quando aplicada isoladamente, ao não apresentar um terceiro grupo de intervenção exposto a apenas exercício, também não responde à questão acerca do impacto da educação (EBN) nos resultados quando acrescentada a exercício. Assim, parece ser mais um argumento que vem reforçar a necessidade de investigar esta questão.

De acordo com o exposto, o principal objetivo da nossa investigação é determinar se existem diferenças nos efeitos de tratamento, ao nível da dor e incapacidade funcional, em indivíduos com DLC, quando estes são sujeitos a um programa de exercício aquático

25 aplicado de forma isolada comparativamente com o mesmo programa de exercício ao qual se adiciona um programa educacional. Secundariamente pretende-se comparar o efeito dos dois programas na modificação dos fatores cognitivos, nomeadamente no medo do movimento.

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