Programas de Intervenção

Como já foi referido a intervenção comum aos dois grupos de intervenção foi constituída por um programa de exercício aquático. Pelo facto de não ser objetivo da investigação testar os efeitos deste programa de exercício mas antes avaliar o impacto sobre os resultados de um programa de educação, optou-se por planear um programa de exercício mais próximo do contexto clinico e respeitando apenas princípios fisiológicos e metodológicos básicos. Pelo contrário, o programa de educação foi planeado de forma precisa, baseado em princípios bem definidos e descrito de modo rigoroso para que pudesse ser reproduzido corretamente ao longo do estudo e eventualmente noutras circunstâncias futuras. De seguida serão descritas as características dos programas de exercício aquático e educacional assim como os fundamentos que suportaram a sua escolha e construção.

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3.6.1. Programa de Exercício Aquático

O programa de exercício aquático comum a ambos os grupos consistiu em 12 sessões de exercício aquático, distribuídas por 6 semanas com uma frequência de 2 vezes por semana. Este período de intervenção (6 semanas) foi escolhido por ser frequentemente utilizado na prática clinica como um momento de reavaliação de utentes com DLC, e com base no qual se espera uma mudança no estado funcional e na dor dos utentes (Davidson & Keating, 2002; Teasell, 1996; Waddell, Feder, & McIntosh, 1996).

Quanto à organização e objetivos, o programa de exercício seguiu as recomendações descritas por Moffett & Frost (2000) relativamente ao exercício em grupo para indivíduos com dor lombar (Moffett & Frost, 2000). Por se tratar de um programa em meio aquático, foram efetuadas as adaptações necessárias que por sua vez tiveram por base o programa de exercício aquático descrito por Dundar et al. (2009).

Estas sessões realizaram-se numa piscina aquecida a 33ºC e foram conduzidas por um fisioterapeuta assistente. Cada sessão decorreu em subgrupos de 6-9 participantes e tiveram duração crescente (entre 30 e 50 minutos). Globalmente, estas sessões foram divididas em 3 períodos: 1) um período de aquecimento com duração de 5-10 minutos; 2) um período de exercício específico com cerca de 20-40 minutos; 3) um período final de retorno á calma com duração de 5-10 minutos.

 Aquecimento: foram realizados exercícios de mobilização ativa da cervical, tronco, membros superiores e membros inferiores. Estes tiveram por base a marcha em água com variação dos apoios (bicos de pés; calcanhares; apoio unipodal), direção (de costas; de lado; mudanças de direção) e velocidade.

 Exercício: no corpo da classe foram realizados exercícios aeróbios, de fortalecimento e alongamento. Nos exercícios aeróbios foram incluídos corrida ou saltos com diferentes apoios e resistência. Quanto aos exercícios de fortalecimento e alongamento um especial enfoque foi dado aos grupos musculares dos membros inferiores e tronco.

34  Retorno à calma: foram integrados exercícios de baixa intensidade como marcha lenta ou mobilização dos membros inferiores em descarga, assim como um período de relaxamento em decúbito dorsal (flutuação).

A componente do programa destinado ao exercício propriamente dito foi alvo de progressão. Estas progressões foram estabelecidas com base nos dos seguintes parâmetros: aumento do período/duração total de exercício; aumento da intensidade; aumento do número de exercícios; diminuição dos períodos de repouso entre exercícios e/ou séries; aumento do volume; e aumento da velocidade de execução. Parte destas progressões foram conseguidas com o aumento da resistência através da variação da profundidade da piscina em que se realizaram os exercícios ou com a utilização de material acessório (pesos flutuadores).

O programa de exercício aquático foi implementado por um fisioterapeuta assistente, sendo que todo o plano foi construído e registado de forma a ser reproduzido de igual forma nos vários subgrupos.

3.6.2. Programa de Educação Baseada na Neurofisiologia da Dor

A Educação Baseada na Neurofisiologia da Dor (EBN), é uma intervenção educativa baseada nos princípios da abordagem cognitivo-comportamental, e foi desenvolvida para complementar a intervenção de fisioterapia na DLC (Moseley, 2002).

A EBN descreve a forma como o sistema nervoso interpreta a informação a partir dos tecidos e a forma como este pode modular a experiência de dor. Este é uma abordagem igualmente adaptada às recentes pesquisas na área das neurociências que descrevem várias alterações no sistema nervoso central associadas à dor crónica. Estas alterações neuroquímicas, estruturais e funcionais do cérebro parecem ser resultado da persistência do estímulo de dor ao longo do tempo mas também suportam a influência dos fatores cognitivo-comportamentais ou ainda a origem de várias manifestações clinicas da dor crónica (Moseley & Flor, 2012; Wand & O'Connell, 2008; Wand et al., 2011).

Segundo esta abordagem, os utentes são educados acerca do papel do sistema nervoso e dos aspetos psicossociais na dor crónica sendo explícito que a dor nem sempre representa de forma linear a lesão existente nos tecidos (Louw, et al., 2011).

35 Recentemente Nijs, Paul van Wilgen, Van Oosterwijck, van Ittersum, & Meeus (2011) apresentarem um conjunto de orientações acerca desta intervenção educacional referindo que esta é indicada nos casos de dor crónica não-especifica de origem músculo- esquelética e mais especificamente quando a clínica (sinais e sintomas) é caracterizada por indicadores associados ao processo de sensitização central e/ou quando são identificados fatores cognitivo-comportamentais inadequados (estratégias de coping passivas; catastrofização; crenças inadequadas em relação à origem da dor; medo do movimento) (Nijs, et al., 2011). Assim, o objetivo é promover a reconceptualização do problema/dor por parte dos utentes na perspetiva de obter uma resposta cognitiva e comportamental mais ajustada (Moseley, 2003).

O programa educacional aplicado neste estudo (EBN) consistiu em 2 sessões em grupo (6- 9 pessoas), com duração de 1h30 cada. As sessões educacionais seguiram o modelo de intervenção cognitivo-comportamental, utilizando informação acerca da neurofisiologia da dor para reformular as crenças e atitudes relativas á sua dor lombar, diminuir os comportamentos associados ao medo e aumentar os níveis de atividade física. Este programa educacional (Apêndice D) foi construído tendo por base os conteúdos e orientações descritos por Moseley & Butler (2003) e Nijs et al. (2011) e apresenta os seguintes conteúdos/temas principais:

 Neurofisiologia básica e origem da dor no sistema nervoso  Como a dor se torna crónica

 Sensitização central

 Papel do cérebro na perceção de dor  Fatores psicossociais associados à dor

 Resposta cognitiva e comportamental relacionada com a dor

 Princípios de tratamento, estratégias ativas de controlo da dor e programas de exercício.

Durante estas sessões promoveu-se a discussão dos vários temas entre os participantes, utilizando-se diferentes estratégias (por exemplo, metáforas e imagens) para aproximar as informações acerca da neurofisiologia com os problemas dos participantes. Após a primeira sessão foi entregue a todos os participantes um folheto com os conteúdos mais importantes desta sessão e com algumas interrogações que antecipavam a discussão da segunda sessão educacional. Porém este folheto não continha nenhuma informação ou

36 conteúdo adicional tendo por objetivo consolidar os conteúdos abordados e promover a reflexão dos mesmos. O programa de educação foi realizado pelo investigador principal.