Fase intensiva

A inclusão do CAPSad Pernambués na fase intensiva da pesquisa “Articulando

experiências, produzindo sujeitos e incluindo cidadãos: um estudo sobre as novas formas de cuidado em saúde mental na Bahia e em Sergipe, Brasil” justificou-se pelas particularidades

do serviço. Este serviço foi implementado a partir de uma parceria entre a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), através da Coordenação Estadual de Saúde Mental, e da Universidade Federal da Bahia, através do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD-UFBA), concebido para constituir-se em Centro de Referência na formação de profissionais de outros CAPSad no interior do Estado e na produção de tecnologias para a atenção psicossocial a usuários de álcool e outras drogas. Para a composição de sua equipe, foram criteriosamente selecionados profissionais com qualificação técnica na área de saúde mental e na área de atenção a usuários de álcool e outras drogas. A maioria dos profissionais da equipe permanecia no serviço deste a construção do seu projeto de implementação,

mostrando-se comprometida e engajada com a qualidade da atenção oferecida à população. Outra justificativa para inclusão do CAPSad na fase intensiva foi a própria expectativa da equipe em torno do desenvolvimento da pesquisa no serviço. A argumentação de gestores e profissionais era de que a especificidade de sua clientela repercutia na distinção do serviço em relação aos CAPS de outras modalidades assistenciais. Diante de todas estas circunstâncias, identificou-se o CAPSad Pernambués como um caso complexo e relevante (ALVES-

MAZZOTTI, 2006), o que acabou por justificar o engajamento em um estudo de caso, o qual

vem a constituir a presente tese de doutoramento.

A fase intensiva, de cunho etnográfico, realizou-se, entre julho de 2007 e março de 2008, mediante a observação participante e a realização de entrevistas aprofundadas. Almejava-se o aprofundamento da pesquisa no CAPSad através do acompanhamento sistemático de suas práticas e observação da participação de usuários em suas atividades cotidianas. A produção de diário de campo, com descrição densa dos fenômenos observados e das conversas informais com os sujeitos do CAPSad, constituiu principal instrumento de registro dos dados etnográficos. As entrevistas em profundidade com usuários constituíram uma das últimas etapas da coleta de dados no serviço.

Mais uma vez, o planejamento das atividades de coleta de dados deu-se em discussão com os gestores e profissionais do CAPSad. No mês de agosto de 2007, realizou-se uma segunda apresentação da pesquisa no serviço com o objetivo de socializar com a equipe informações sobre os procedimentos de coleta de dados concluídos e discutir a fase intensiva da pesquisa. A observação de atendimentos individuais não foi consentida pela equipe do CAPSad, argumentando-se o respeito à privacidade dos usuários46. Definiu-se, ainda, que a participação dos pesquisadores nas atividades coletivas (oficinas e grupos terapêuticos, assembléias, ações comunitárias) deveria ser previamente discutida com os técnicos responsáveis pela sua condução. A discussão com a equipe do CAPSad norteou ainda a seleção das atividades para a fase de observação participante, tendo em vista os consentimentos manifestos relativos à presença do pesquisador nas atividades desenvolvidas. Após esta discussão, elaborou-se uma proposta preliminar das atividades que os pesquisadores pretendiam acompanhar, a qual foi disponibilizada à equipe.

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Independentemente desta objeção colada pela equipe do CAPSad, no planejamento preliminar da fase intensiva, feito a partir da análise dos documentos, os atendimentos individuais não constavam entre as atividades que a equipe de pesquisadores se predispunha a observar.

Observação participante

Já haviam decorrido seis meses de trabalho de campo quando se fez evidente a crise que o CAPSad Pernambués atravessava. Em virtude da insatisfação com a precariedade do contrato de trabalho, parte da equipe cogitava deixar a instituição. A equipe não falava abertamente sobre o assunto, ao menos com os pesquisadores, mas a crise já era percebida por alguns usuários e familiares. Uma participante do Grupo de Família contou-me, em um encontro nosso no serviço, que os demais familiares estavam preparando um abaixo-assinado ao Governador do Estado reivindicando solução ao impasse em torno dos contratos dos profissionais. Entre os usuários, principalmente os mais antigos, manifestava-se o receio quanto ao futuro do serviço e uma expectativa em relação à pesquisa, como se os resultados obtidos pudessem mudar a realidade percebida.

Certa manhã, ao chegar ao CAPSad, encontro-o fechado, com alguns usuários na entrada fixando cartazes que informavam uma greve dos usuários. Eles assim pretendiam expressar o seu apoio aos profissionais, com salários atrasados há meses. A minha presença neste contexto ainda causava certo desconforto à equipe. Torna-se compreensível o que percebíamos como contraditório nos primeiros meses de trabalho de campo no serviço: por um lado, o desejo da equipe em participar da pesquisa; por outro, o aparente velamento de informações. Havia um serviço construído com muito engajamento e que a equipe queria apresentar à pesquisa e havia o serviço não tão perfeito e que, nas palavras emocionadas de uma profissional, parecia “desmanchar-se”. Diante da crise, os pesquisadores colocaram-se solidários e disponíveis em colaborar no possível. A despeito da dificuldade em operacionalizar algumas ações no período, a situação da crise não produziu obstáculos à pesquisa 47. Ao contrário, ao ter-se revelado em suas potencialidades e fragilidades, o serviço finalmente abria-se enquanto campo empírico para a investigação aprofundada.

A assembléia foi a primeira atividade do CAPSad com usuários a ser acompanhada pela pesquisa, em junho de 2007. A princípio, o acompanhamento da assembléia caracterizou- se como uma observação direta, sem uma atuação ou interferência do pesquisador em sua dinâmica. No segundo mês de observação desta atividade48, quando acompanhava a discussão

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Neste momento de mudanças no serviço, a equipe de pesquisa em campo incorporava mais uma pesquisadora do NISAM – uma bolsista de iniciação científica do CNPq, com estágio curricular em outro serviço substitutivo de saúde mental. O seu objeto de trabalho de conclusão de curso – atenção à crise – despertou interesse entre alguns profissionais da equipe, favorecendo o estabelecimento de uma relação de proximidade. A entrada em campo desta pesquisadora foi mediada por mim, que a acompanhei nos primeiros turnos no serviço e a apresentei à equipe do CAPSad.

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da equipe sobre a sua condução, os temas abordados e o posicionamento dos usuários, fui então questionada quanto à minha impressão. Os olhares dos profissionais dirigiram-se atentos e interessados para mim, entendi que se instituía, enfim, uma permissão para a observação participante.

A inserção dos pesquisadores em cada atividade observada foi previamente discutida com os profissionais responsáveis por sua coordenação, cabendo a estes sinalizar o momento considerado mais oportuno e a forma como esta inserção deveria ser efetuada. Os usuários participantes das atividades selecionadas para a fase de observação participante foram consultados pelos profissionais responsáveis por sua condução quanto ao consentimento da presença dos pesquisadores. A familiaridade dos usuários com os pesquisadores no cotidiano do serviço foi um fator que favoreceu a inserção destes nas atividades, não havendo quaisquer objeções por parte dos usuários. Cada atividade49 foi acompanhada por um pesquisador, o qual assumiu papel de colaborador dos profissionais no planejamento, na coordenação e na avaliação da atividade observada. Este nível de engajamento do pesquisador nas atividades caracteriza a observação como participante (MINAYO, 2006; QUEIROZ et al., 2007).

Em virtude da inserção de novos profissionais à equipe do CAPSad, no mês de setembro de 2007, e conseqüente reestruturação de algumas atividades do serviço, os pesquisadores iniciaram a observação participante com o acompanhamento de atividades que vinham sendo desenvolvidas no âmbito do território e sob coordenação de profissionais que já participavam da pesquisa. O acompanhamento de atividades coordenadas por novos integrantes da equipe realizou-se após esclarecimentos sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e consentimento dos profissionais.

A observação participante em cada atividade do CAPSad acompanhada realizou-se por um período variável de tempo. Em certa medida, este período esteve condicionado à freqüência da atividade no serviço ou de participação do pesquisador na mesma. A decisão quanto ao encerramento de participação dos pesquisadores nas atividades foi orientada pelo critério de saturação dos dados, tendo em vista a repetição de informações produzidas a partir da observação e registro em diário de campo (FONTANELLA, RICAS e TURATO, 2008). Para a definição quanto ao momento de saturação dos dados e interrupção da observação considerou-se, ainda, a apreensão da compreensão da proposta da atividade, de seus objetivos, metodologia de condução e participação dos usuários.

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Com a exceção da assembléia e do projeto EspaSSos da Rua, que envolviam a participação de um maior número de profissionais, além de residentes e estagiários.

Cada atividade contou com pelo menos cinco momentos de observação. A exceção refere-se ao projeto EspaSSos da Rua, cuja discussão com os profissionais da atividade quanto à inserção dos pesquisadores apontou a necessidade de um período de observação mais prolongado em virtude da dinâmica da intervenção no território. Durante o período de janeiro a março de 2008 foram acompanhados o turno de reunião semanal da equipe do projeto e o turno noturno de intervenção direta na rua com abordagem de crianças e jovens em situação de vulnerabilidade social, exposta e/ou em consumo de álcool e outras drogas.

No Quadro 3, a seguir, apresenta-se uma breve descrição das atividades observadas ao longo da fase intensiva da pesquisa, período e número de observações realizadas.

Quadro 3 – Observação Participante no CAPSad Pernambués Atividades

acompanhadas

Descrição das atividades50 Período de observação

Número de observações Assembléia** Atividade realizada mensalmente reunindo

usuários e profissionais do serviço. Trata-se de um espaço de discussão acerca de questões relacionadas ao cotidiano do serviço: os problemas vivenciados no e pelo serviço, as dificuldades relacionais, a assistência prestada, as solicitações e reivindicações dos usuários, entre outras. A coordenação desta atividade é feita por profissionais. Almeja-se possibilitar aos usuários o exercício de sua participação social e cidadania, contribuindo para o processo de inclusão social. jun. – nov. 2007 05 Fórum de Saúde Mental da Comunidade de Pernambués*

Atividade de intervenção comunitária proposta pela turma de residentes de saúde mental da Universidade do Estado da Bahia – UNEB em colaboração com profissionais do CAPSad. Através da estratégia de educação popular, objetivou promover a discussão do tema da saúde mental/álcool e outras drogas no âmbito do território de atuação do CAPSad. Contribuiu para a mobilização de membros e lideranças da comunidade, profissionais de unidades de saúde e do Distrito Sanitário Cabula-Beiru, usuários de serviços de saúde mental, representantes da Associação de Usuários e Familiares de Serviços de Saúde Mental da Bahia (AMEA), de Associações Comunitárias, de escolas, de instituições religiosas, estudantes, entre outros.

jul. – dez. 2007 06

Sala de Espera em um Centro de Saúde*

Atividade de intervenção comunitária coordenada por um profissional de serviço social e um redutor de danos. Apresenta por objetivo divulgar o CAPSad entre a população de seu território de atuação e desenvolver ações de informação e educação em saúde para a prevenção de DST/AIDS e o uso prejudicial de álcool e outras drogas. Outros objetivos: oferecer uma escuta para demandas emergentes durante a atividade; realizar encaminhamentos para o CAPSad, quando necessário; distribuir material informativo e preservativos masculinos; envolver profissionais do centro de saúde nesta atividade, tendo em vista o seu

jul. – out. 2007 05

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Descrição realizada a partir de observação de campo e dos seguintes documentos: (1) Projeto Terapêutico do CAPSad - Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (versão revisada em agosto de 2006); (2) CAPSad Pernambués – Salvdador-BA: Relatório Anual de Atividades – 2006; (3) Projeto EspaSSos da Rua: CAPSad/SESAB – CETAD/UFBA (versão elaborada em março de 2008).

engajamento e responsabilização crescente.

Oficina de Prevenção de Drogas* 51

Oficina embasada na lógica de redução de danos, coordenada por um redutor de danos em colaboração com outros profissionais da equipe, estagiários e residentes de saúde mental. Tem por objetivo proporcionar um espaço de informação, orientação e reflexão sobre formas de consumo menos prejudiciais de álcool e outras drogas, de forma que o usuário possa construir formas mais protegidas de posicionar- se na relação com as drogas. A metodologia consiste na discussão de temas da vida cotidiana e sua interface com os diferentes tipos de uso de drogas, violência, sexualidade, a redução de danos no abuso de álcool e outras drogas, entre outros.

out. – dez. 2007 09

Ateliê Arte Viva*

Espaço de produção artística coordenado por uma arte-terapeuta com formação em psicanálise em colaboração com uma estagiária de artes plásticas. Concebido como espaço que pode proporcionar a expressão da subjetividade através da produção artística e, em torno desta produção, oportunizar a criação de sentidos e ampliação da rede de contato dos usuários entre si. Considera-se, nesta direção, que a partir do manuseio de materiais como argila e de cores, a verbalização dos usuários possa emergir como efeito de uma vivência sem que tenha sido questionada.

set. – out. 2007 06

Oficina de Produções Artesanais***

Oficina terapêutica coordenada por profissional de terapia ocupacional em colaboração com estagiários de terapia ocupacional e residentes de saúde mental. Apresenta como objetivo principal “proporcionar ao usuário do serviço

um espaço de criação e expressão através da linguagem da arte popular, cuja expressão tem se dado a partir da confecção de bijuterias”.

Outros objetivos: a) facilitar a passagem da dependência à independência ou, do não saber ao aprender e um saber fazer; b) reconhecer-se e ser reconhecido por outros fazeres ou pelo produto final; c) refazer os laços sociais através da produção de objetos que possam ser inseridos na cultura; d) possibilitar ao usuário um espaço no qual possa resgatar sua auto- estima.

set. – dez. 2007 07

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Durante o período de coleta de dados, acompanhou-se a discussão entre profissionais da equipe quanto à adequação do título desta oficina em relação aos seus objetivos. No retorno ao serviço para devolução de resultados preliminares da pesquisa, seis meses após a conclusão do trabalho de campo, verificou-se que esta atividade havia recebido um novo título: Oficina de Redução de Danos.

Grupo Projeto de Vida***

Espaço de atendimento grupal coordenado por profissional de psicologia em colaboração com residentes de saúde mental. Tem por objetivo promover uma reflexão coletiva e a re- significação de projetos de vida por cada um dos participantes da atividade. Com foco na reinserção social, este grupo terapêutico aborda temas como a atitude do usuário diante da vida e suas relações sociais, a atividade profissional, a possibilidade de construção de novos projetos neste campo e busca possibilitar o acesso à rede de serviços sociais pertinentes à concretização de tais projetos. A participação de usuários neste grupo terapêutico é recomendada por seus técnicos de referência com o propósito de prepará-lo para o processo de alta terapêutica.

out. 2007 – jan. 2008 10 Projeto EspaSSos da Rua**

Intervenção comunitária desenvolvida por uma equipe composta por profissionais de enfermagem, serviço social, psicologia, motorista/agente de saúde, redutor de danos e oficineiros em colaboração com estagiários e residentes de saúde mental. Trata-se de um projeto em parceria entre o CAPSad e o CETAD voltado para a atenção prioritária a crianças, adolescentes e jovens que vivem em situação de rua, em vulnerabilidade psicossocial, exposta ou em consumo de álcool e outras drogas. A intervenção direta na rua consiste em atendimentos individuais; oficinas artísticas de teatro e música; atividades lúdicas; informação/ações educativas para o cuidado com a saúde, a prevenção de DST/AIDS, o uso de álcool e outras drogas, orientadas pela abordagem de redução danos; divulgação do CAPSad e a realização de encaminhamentos, quando necessário; encaminhamentos para dispositivos sociais e de saúde para atenção a outras necessidades (retirada de documentos, testagem HIV, entre outros); distribuição e orientação sobre o uso do preservativo masculino. Outra vertente de trabalho deste projeto consiste na articulação da rede, com mapeamento, acesso e estabelecimento de parceria com recursos sociais e de saúde para atenção integral à criança e o adolescente no âmbito do município de Salvador.

jan. – mar. 2008 12

* Atividades observadas pela doutoranda.

** Atividades observadas pela doutoranda em conjunto com outros pesquisadores do NISAM.

Além das atividades descritas acima, outras ações do CAPSad no âmbito do serviço e do território foram acompanhadas pelos pesquisadores durante a fase intensiva da pesquisa de forma mais pontual ou assistemática – oficina de letras (uma participação); oficina de informação, cidadania, arte e cultura (duas participações), Mobilização pelo Dia Mundial da Saúde Mental (10 de outubro de 2007). Além do acompanhamento das atividades desenvolvidas pelo CAPSad, a presença dos pesquisadores no serviço possibilitou uma vivência mais intensa de sua rotina. Assim, puderam ser observadas as interações estabelecidas entre os profissionais da equipe, a relação entre estes profissionais e os usuários, a participação destes no serviço e o fenômeno da evasão e do retorno de alguns usuários ao tratamento no CAPSad, as relações estabelecidas entre os usuários, entre outros. As interações com os sujeitos da pesquisa, estreitadas pela vinculação proporcionada a partir da própria estratégia de observação participante, contribuíram para momentos de reflexão sobre a gestão do serviço, a organização das práticas de saúde, os desafios da atenção aos usuários de álcool e outras drogas seja no contexto do serviço ou da família, os desafios da (re)inserção social, entre outros. As conversas informais suscitaram, ainda, o relato espontâneo de fragmentos de histórias de vida de alguns usuários atendidos no serviço, havendo estes sido referidos pelos próprios usuários, familiares ou profissionais.

A observação participante ofereceu condições para uma aproximação do objeto de investigação sob o “ponto de vista dos nativos” (GEERTZ, 2003), permitindo capturar redes de significados imanentes não apenas dos discursos, mas também dos comportamentos observados e de situações vivenciadas. Por outro lado, o nível de engajamento no cotidiano do serviço exigiu esforços para não se tornar ou se confundir com um “nativo” (POPE e MAYS, 2005; MINAYO, 2006; QUEIROZ et al., 2007). Para alguns profissionais, a minha familiaridade com o serviço habilitava-me a integrar a própria equipe. A chegada dos novos profissionais ocasionou situações inusitadas, como a apresentação feita por mim a um novo integrante da equipe do espaço e do material utilizado em uma oficina que eu vinha acompanhando52. Entre os usuários com os quais havia estabelecido uma relação de proximidade, no momento em que o serviço aguardava a contratação de novos psicólogos, emergiu uma demanda de que eu os atendesse como profissional de psicologia. Diante de tais circunstâncias, fez-se necessário repetir reiteradamente – para mim e para os sujeitos da

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A profissional responsável pela atividade precisou ausentar-se do serviço em função de uma reunião de trabalho no CETAD. O profissional recém contratado colocou-se à disposição para substituí-la e eu, que vinha realizando observação participante da atividade há algumas semanas, dispus-me em colaborar.

pesquisa – sobre o meu papel de pesquisadora e a transitoriedade de minha presença no serviço.

A produção de diário de campo constituiu uma atividade sistemática intensificada durante a etapa de observação participante. O registro descritivo e detalhado dos fenômenos observados e das interações com os sujeitos da pesquisa realizou-se fora do contexto do serviço, geralmente no mesmo dia em que a observação havia sido empreendida. Com este registro sistemático, construiu-se um volumoso diário de campo, o qual cumpriu o objetivo de fixar todo discurso pela escrita (RICOEUR, 1989). A redação de diário de campo constituiu, ainda, uma oportunidade para o necessário exercício de distanciamento da realidade observada. Após um período de completa imersão nas atividades e relações sociais no campo empírico, o período dedicado à redação do diário de campo simulava uma observação de