Fase semi-intensiva

A coleta de dados no CAPSad Pernambués realizou-se em duas etapas. A primeira, relativa à fase semi-intensiva, caracteriza-se pela adoção de instrumentos semi-estruturados e estruturados de coleta de dados. Foi iniciada em janeiro de 2007 e finalizada no mês de setembro, sobrepondo-se, assim, nos últimos três meses à fase intensiva. Além do nível de estruturação dos instrumentos de coleta de dados, esta primeira fase da pesquisa distingue-se pelo nível de participação dos pesquisadores no cotidiano do serviço estudado. Nesta perspectiva, a primeira fase da pesquisa representou um tempo e uma oportunidade de construção de relações de proximidade, confiança e cumplicidade entre os pesquisadores e os sujeitos da pesquisa, o que contribuiu, por sua vez, para uma imersão gradativa no campo empírico (LEITE e VASCONCELLOS, 2007).

Quanto às estratégias de coleta de dados, a fase semi-intensiva compreende a realização de entrevistas semi-estruturadas, grupos focais, observação direta e análise de documentos. Com esta combinação de técnicas de coleta de dados, buscou-se a

complementaridade das fontes de evidências e o confronto do ponto de vista dos diferentes sujeitos da pesquisa, os quais, por sua vez, eram confrontados continuamente com as pré- compreensões dos pesquisadores em campo, suscitando novas indagações acerca da problemática do consumo de álcool e outras drogas e do modelo de atenção à saúde no contexto do CAPSad.

Entrevistas semi-estruturadas com gestores

As entrevistas foram agendadas logo após a aceitação do serviço em participar da pesquisa, sendo realizadas entre janeiro e fevereiro de 2007. Foram entrevistados profissionais responsáveis pela coordenação estadual de saúde mental, pela coordenação geral e pelas quatro coordenações de ações específicas do CAPSad. As entrevistas ocorreram nos contextos de trabalho dos entrevistados, em data e horário de sua conveniência, em ambiente protegido de interrupções externas. Os objetivos da pesquisa e de cada entrevista foram sucintamente apresentados antes do início de cada entrevista, explicitando-se, ainda, a voluntariedade da participação, a confidencialidade das informações e o anonimato dos sujeitos. Todos os entrevistados leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, recebendo uma cópia deste documento. As entrevistas foram gravadas em áudio e tiveram duração entre 40 a 90 minutos. A exceção de uma entrevista com coordenação específica do CAPSad, todas as demais foram conduzidas por uma dupla de pesquisadores, o que acabou por propiciar uma oportunidade de ampliação da escuta e de enriquecimento da própria interação dialógica, haja vista a diversidade de pertencimentos e de horizontes interpretativos dos sujeitos participantes do encontro.

As entrevistas realizadas com gestores caracterizam-se semi-estruturadas pela adoção de um roteiro com tópicos a serem abordados e aprofundados durante a interação entre entrevistadores e entrevistados (GASKELL, 2003; BRITTEN, 2005; MINAYO, 2006). Este roteiro contemplou os seguintes tópicos: o processo de implementação do CAPSad, os avanços e as dificuldades correlatas; a configuração da rede local de atenção à saúde mental (relação do CAPSad com outros dispositivos sociais e de saúde existentes no seu território de atuação); a relação do CAPSad com a comunidade e o acesso dos usuários ao serviço; trabalho interdisciplinar; organização das práticas de cuidado no contexto do serviço e no território; o desenvolvimento de ações orientadas para a inclusão social e o enfrentamento de preconceito e estigma; a participação das famílias no projeto do CAPSad; as mudanças na

vida dos usuários atribuíveis ao cuidado recebido no CAPSad; entre outros tópicos emergentes da interação dialógica entre entrevistadores e entrevistados e da observação inicial realizada no contexto do serviço.

A primeira entrevista foi realizada com a coordenação geral do CAPSad. Esta entrevista ofereceu subsídios para a tomada de decisão quanto à realização de entrevistas individuais com os quatro profissionais da equipe que assumiam o papel de coordenação de ações específicas no serviço, tendo em vista o aprofundamento da compreensão quanto ao seu modelo de gestão e a organização dos processos de trabalho. A entrevista com a coordenação estadual de saúde mental teve por objetivo compreender a política de saúde mental no cenário da Bahia, com foco no processo de implementação do CAPSad estudado – um dos três serviços substitutivos de saúde mental sob gestão estadual em funcionamento no município de Salvador.

Grupos focais com profissionais

A abordagem aos profissionais que compõem a equipe do CAPSad efetuou-se mediante a técnica de grupo focal. Tratando-se de uma equipe ampliada – o que foi possível dimensionar na reunião para a apresentação do projeto de pesquisa –, optou-se por dividir os profissionais em dois agrupamentos de tal forma a estabelecer certo grau de homogeneidade entre os grupos e de heterogeneidade interna dos mesmos, considerando-se para tanto a ocupação profissional dos sujeitos43. Em virtude da extensão do roteiro elaborado para o grupo focal com profissionais, este foi realizado em dois encontros. Este planejamento resultou em duas sessões de grupo focal com cada agrupamento de profissionais, totalizando quatro sessões.

O horário para a realização dos grupos focais foi definido dentro da programação da reunião semanal de equipe técnica, que conta com a participação de profissionais de nível universitário e nível médio. A primeira sessão do grupo focal com os dois agrupamentos de profissionais foi realizada simultaneamente em duas salas do CAPSad, sob coordenação das pesquisadoras responsáveis pelo trabalho de campo no serviço. Outros dois pesquisadores do NISAM foram convidados a participar da atividade na condição de observadores externos, atuando no manuseio do gravador, no registro de dados dos participantes (idade, profissão,

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O tamanho dos grupos acabou sendo condicionado pela dimensão dos espaços físicos utilizados para as sessões de grupo focal, atentando-se, na distribuição realizada apenas minutos antes da primeira sessão, para uma boa acomodação dos participantes da atividade.

nível de escolaridade, vínculo empregatício), sua disposição no espaço da sala e outras observações contextuais relevantes.

Para a primeira sessão de grupo focal, foi reservado um horário no início de uma reunião da equipe no mês de fevereiro de 2007. A segunda sessão do grupo focal seguiu a mesma distribuição dos profissionais por agrupamentos que a primeira, sendo realizada em um horário reservado ao final de uma reunião da equipe no mês de março de 2007. Assim, cada sessão de grupo focal teve duração média de uma hora. Os profissionais participantes dos grupos focais assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, havendo sido entregue uma cópia do documento aos dois grupos.

A coordenação geral do CAPSad não participou dos grupos focais, acatando uma sugestão das pesquisadoras, tendo em vista evitar possíveis inibições na participação dos demais profissionais. Os quatro coordenadores de ações específicas, por sua vez, foram distribuídos entre os dois grupos de profissionais – dois em cada agrupamento – em razão de sua atuação na assistência. A descrição da composição dos agrupamentos dos profissionais participantes dos grupos focais encontra-se no Quadro 2, abaixo:

Quadro 2 – Agrupamentos dos profissionais do CAPSad Pernambués para participação nos Grupo Focais

Agrupamento 01 Agrupamento 02

Grupos Focais com Profissionais CAPSad 01 Psicóloga 01 Médica Psiquiatra 01 Assistente Social 01 Auxiliar Administrativo 01 Técnico de Enfermagem 01 Enfermeira 01 Redutor de Danos 01 Terapeuta Ocupacional 03 Psicólogas 01 Assistente Social 03 Auxiliares Administrativos 01 Técnico de Enfermagem 01 Redutor de Danos 01 Oficineiro 01 Arte-terapeuta 01 Terapeuta Corporal 01 Terapeuta Ocupacional Total de participantes 08 13

O roteiro dos grupos focais com os profissionais contemplou os seguintes tópicos: a) primeira sessão – trajetórias profissionais e atuação no CAPSad; recepção e

acolhimento; participação das famílias no CAPSad; planejamento das atividades, grupos e oficinas terapêuticas; profissional de referência; projeto terapêutico individual; dificuldades e

desafios vivenciados no desenvolvimento das atividades e estratégias de enfrentamento; abordagens de casos graves ou em crise; critérios de alta;

b) segunda sessão – visita domiciliar, articulação do CAPSad com outros

dispositivos sociais e de saúde existentes no território; relação do CAPSad com os níveis gestores de saúde e da área de saúde mental; inclusão social; estratégias para enfrentamento de estigma e preconceito.

Os grupos focais foram conduzidos de forma a promover uma discussão entre os profissionais em torno dos tópicos propostos. Nesta condução, buscou-se estimular a interação dialógica entre os participantes, o relato de situações concretas vivenciadas no serviço, a manifestação de distintos pontos de vista, complementaridade de discursos e/ou exploração de divergências (GASKELL, 2003; KITZINGER, 2005; MINAYO, 2006). Para além da abordagem dos tópicos propostos, a dinâmica dos grupos focais propiciou a observação do posicionamento dos profissionais e das relações estabelecidas entre eles. Os dados emergentes de entrevistas com gestores e da observação inicial realizada no serviço subsidiaram o aprofundamento dos tópicos, confrontando os diversos discursos em torno dos mesmos.

Grupo focal com familiares

O planejamento da sessão de grupo focal com familiares contou com a colaboração dos profissionais responsáveis pela coordenação do Grupo de Família, uma atividade do CAPSad. Os objetivos desta técnica de coleta de dados e a viabilidade de participação dos familiares que freqüentavam o Grupo de Família em um grupo focal foram previamente discutidos com os referidos profissionais. A proposta foi considerada viável, tendo em vista que atividade semelhante já havia sido realizada no mesmo espaço para fins de pesquisa. Para o planejamento do grupo focal, as pesquisadoras levaram em consideração o número de familiares participantes e a heterogeneidade da composição do grupo. O convite para o grupo focal com familiares foi realizado pelos profissionais, com uma semana de antecedência, durante o encontro do Grupo de Família, sendo explicitado que esta participação era facultativa e que a atividade teria duração média de duas horas.

Participaram do grupo focal nove familiares, que aceitaram ao convite comparecendo ao serviço no dia e horário agendados. Entre estes, encontravam-se seis mães, duas irmãs e um pai de usuários inscritos para atendimento no serviço. A idade dos participantes variou

entre 44 a 70 anos e o nível de escolaridade entre o analfabetismo ao ensino superior completo com pós-graduação.

A sessão de grupo focal com familiares foi realizada, em março de 2007, na mesma sala de encontro semanal dos participantes, sem a presença dos profissionais que os acompanham e de forma protegida de interrupções externas. A atividade foi iniciada com a apresentação das pesquisadoras e dos objetivos da pesquisa e do grupo focal, sendo explicitado que a participação na atividade era facultativa e que os sujeitos poderiam vir a retirar o seu consentimento em qualquer momento da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a confidencialidade das informações e o anonimato dos participantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi lido coletivamente, com uma familiar se voluntariando para a leitura em voz alta. Esta leitura foi seguida de esclarecimento de algumas questões que versaram sobre a repercussão dos resultados da pesquisa. Nesta direção, o discurso dos familiares revelava-se afinado com aquele observado entre os profissionais, ressaltando a importância da devolução dos resultados obtidos à instituição como forma de contribuir para o seu aperfeiçoamento. Ao final desta discussão inicial, que teve duração de 30 minutos, todos assinaram o documento consentindo a participação na pesquisa e a gravação em áudio da discussão subseqüente. Uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi entregue aos participantes do grupo focal. O documento constava de número de contato com o grupo de pesquisadores.

Assim como o grupo focal com profissionais, a condução do grupo focal com familiares buscou estimular a interação dialógica entre os participantes, o relato de situações concretas vivenciadas e a emergência de distintos pontos de vista sobre os tópicos propostos. Estes contemplaram: a relação dos familiares com o CAPSad; a trajetória terapêutica do integrante da família atendido no CAPSad; compreensões sobre o consumo de álcool e outras drogas; percepção de diferenças entre o CAPSad e outros recursos terapêuticos; estratégias do CAPSad para a promoção da inclusão social; atividades desenvolvidas pelo CAPSad; o cuidado a usuários de álcool e outras drogas no contexto da família; relações de suporte social; preconceito e estigma; participação da família no CAPSad; mudanças na vida do usuário atribuíveis ao cuidado recebido no CAPSad; expectativas em relação ao tratamento demandado; entre outros tópicos emergentes da interação entre pesquisadoras e participantes.

De acordo com Gaskell (2003), a organização de grupo focal tem tradicionalmente reunido pessoas desconhecidas entre si, mas em algumas situações a familiaridade entre os participantes pode representar uma vantagem. Esta última condição parece aplicar-se

perfeitamente ao grupo focal com familiares de usuários de álcool e outras drogas. No decorrer da discussão, fez-se evidente o quanto o tema constitui um tabu, uma questão difícil de ser abordada na rede social, mesmo no contexto da própria família. Neste sentido, a mediação feita pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento dos familiares na instituição para o encontro destes com as pesquisadoras mostrou-se de grande relevância para a qualidade da relação estabelecida, cuja confiança – talvez maior no serviço do que nas próprias pesquisadoras – propiciou uma discussão envolvente, com a participação ativa de todos os sujeitos. O grupo focal teve duração de duas horas e foi encerrado com uma pequena confraternização de agradecimento.

Observação direta

A realização das entrevistas com gestores e dos grupos focais com profissionais e familiares ao longo dos três primeiros meses de trabalho de campo no CAPSad Pernambués proporcionou uma presença ainda pontual das pesquisadoras no serviço. O comparecimento destas ao serviço era previamente agendado e restrito aos horários definidos para a discussão ou condução das atividades de coleta de dados. No mês de abril de 2007, deu-se início uma observação direta mais sistemática, com a presença dos pesquisadores44 ampliando-se para alguns turnos da semana. Este aprofundamento na entrada em campo demandou muita sutileza e sensibilidade dos pesquisadores, o desconforto de alguns profissionais com o olhar destes atores externos mostrava-se patente. Nesta etapa do trabalho de campo, as regras propostas pelos profissionais para o desenvolvimento das atividades da pesquisa apresentaram-se mais acentuadas. O controle sobre estas atividades era exercido mediante questionamentos constantes sobre o objetivo da presença do pesquisador no serviço e a solicitação dos relatórios mensais de descrição das atividades realizadas.

A observação direta acabou sendo propiciada por duas estratégias: a aplicação de um instrumento estruturado aos usuários e a leitura de documentos institucionais. Em relação ao instrumento – que também teve uma versão aplicada à coordenação do serviço e a seus profissionais e não integra o corpus de análise do presente estudo de caso –, considera-se que

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Em abril de 2007, a equipe de pesquisa no CAPSad Pernambués passou por uma mudança. Com a saída de uma das pesquisadoras que deu início ao trabalho de campo, um novo pesquisador do NISAM foi integrado. Este apresentava experiência profissional em serviços substitutivos de saúde mental e especialização na área. A sua entrada em campo foi mediada pela pesquisadora coordenadora do trabalho de campo no serviço, que o acompanhou nos primeiros turnos de sua participação na pesquisa e o apresentou ao serviço e seus profissionais. Feita a sua ambientação, os dois pesquisadores passaram a alternar-se entre turnos de presença e observação no serviço.

acabou desempenhando um importante papel para aproximações sucessivas e a construção gradativa de vínculo com os atores do serviço. A aplicação deste instrumento foi discutida com a coordenação de docência e com a coordenação clínica do serviço, as quais definiram que antes da abordagem dos usuários sorteados os pesquisadores deveriam dirigir-se aos respectivos técnicos de referência, os quais, por sua vez, teriam que ponderar sobre a condição do usuário em participar da pesquisa45. Caso o parecer do técnico de referência fosse favorável, caberia a este informar previamente ao usuário sobre a pesquisa em desenvolvimento no serviço, verificar sua disponibilidade em desta participar e, por fim, mediar o encontro entre o usuário e o pesquisador. Com esta dinâmica instituída, ao que se acresce a significativa rotatividade de usuários na instituição, a aplicação do questionário a 30 usuários iniciada em abril apenas foi concluída em setembro de 2007.

A observância aos acordos firmados entre a equipe do serviço e os pesquisadores favoreceu o estabelecimento de uma relação de confiança e respeito. Por vezes, havia o questionamento sobre atrasos no cronograma da coleta de dados, a resposta assinalava a disponibilidade dos pesquisadores e sua capacidade de adaptação à dinâmica do serviço: o

tempo da pesquisa é o tempo do serviço, afirmávamos.

A situação em torno da aplicação dos questionários aos usuários acabou por justificar a presença dos pesquisadores principalmente em dois espaços do serviço: a sala da equipe técnica e a sala de recepção. A primeira constituía o espaço de encontro com os profissionais para a abordagem sobre a participação dos usuários, oportunidade em que se buscava aprofundar a interação mostrando-se interesse pelas atividades desenvolvidas por cada profissional. Na sala da recepção, aguardava-se pela disponibilidade dos usuários sorteados, presentes no serviço, em responder ao questionário. Enquanto isto, observavam-se o espaço e as relações ali estabelecidas – a recepção e o acolhimento de quem chega ou de quem liga ao serviço, a relação entre usuários e profissionais, a relação entre os usuários, as interações entre familiares e acompanhantes na sala de espera, etc.

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Os técnicos de referência dos usuários sorteados foram consultados individualmente acerca da participação do usuário e de sua família na pesquisa. Dos 40 primeiros usuários sorteados, apenas 22 tiveram apreciação favorável da equipe quanto à participação na pesquisa. Entre os argumentos de exclusão predominaram a condição clínica caracterizada como crise, a interrupção da freqüência do usuário ao serviço, o arquivamento do prontuário e a concessão de alta. Em relação à abordagem da família, a principal observação dos técnicos foi quanto ao não atendimento desta no CAPSad. Também foram consideradas situações de conflito, de ausência de vinculação familiar ou da família residir em outra cidade. Outra indicação dos profissionais para a não abordagem da família pela pesquisa deu-se devido ao fato desta não ter conhecimento de que o usuário freqüentava o CAPSad.

Sentada atrás do balcão da recepção ou no sofá desta sala, a pesquisadora também era observada. Dei-me conta disto quando, após ter aplicado alguns questionários e já conhecer alguns usuários, comecei a ser abordada por usuários não-sorteados para responder ao instrumento. Estes queriam saber sobre a pesquisa e sobre como havia sido a escolha dos respondentes. Toda oportunidade de interação com os usuários neste momento foi aproveitada para a apresentação dos pesquisadores e dos objetivos da pesquisa. Em alguns momentos, o flagrante da interação com um usuário não-sorteado gerou certa tensão com a equipe, havendo os pesquisadores sido advertidos pela abordagem a um usuário sem o consentimento e a intermediação prévia de seu técnico de referência. Tal tensão era, por sua vez, dissolvida com o esclarecimento de que a situação tinha outra direção: fora o usuário quem abordou o pesquisador. Ademais, estas interações eram propositadamente públicas, ocorrendo principalmente na sala da recepção, sujeitas mesmo aos olhares e conhecimento da equipe.

Em muitos casos, a situação da aplicação do questionário e/ou a interação estabelecida com os usuários nesta etapa da pesquisa propiciou a emergência de relatos espontâneos acerca da relação do usuário com o álcool e outras drogas, sua história de vida e a relação com o serviço e seus profissionais. A observação direta permitiu uma descrição do CAPSad em termos de sua localização no território, instalações físicas, aspectos relacionais, recursos humanos e materiais, atividades desenvolvidas. O conteúdo destes relatos e observações foi registrado sistematicamente em diário de campo.

Análise documental

A consulta a documentos da instituição cumpriu dois objetivos: propiciar condições para a observação direta e o planejamento da observação participante. O acesso aos documentos foi autorizado pela coordenação geral do CAPSad. Embora tenha sido disponibilizada aos pesquisadores uma versão digitalizada dos mesmos, optou-se por uma leitura no contexto do próprio serviço. Assim, forjava-se mais uma justificativa para a