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FATORES DE RISCO DE ROTURA DO AAA
DIÂMETRO DO ANEURISMA (DIRETAMENTE PROPORCIONAL AO RISCO DE ROTURA).
ANEURISMA SACULAR .
CRESCIMENTO > 0,5cm EM 6 MESES OU > 1cm EM UM ANO.
ANEURISMAS SINTOMÁTICOS.
TABAGISMO.
SEXO FEMININO.
DPOC.
TRANSPLANTADO CARDÍACO OU RENAL.
Correta a alternativa E: a reposição volêmica e a correção de discrasias sanguíneas é essencial nesse quadro. Vale lembrar que, no contexto da rotura, a hipotensão permissiva é uma estratégia útil para a redução de sangramento e deve ser considerada para os pacientes conscientes, ou seja, sem sinais de hipoperfusão cerebral.
A hipotensão permissiva prevê a administração endovenosa de fluidos ou hemoderivados que seja apenas suficiente para manter a pressão arterial sistólica acima de 70.
Segundo alguns autores, essa medida melhora o prognóstico em pacientes com choque hemorrágico.
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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) Sobre o câncer de esôfago, marque a alternativa CORRETA:A) O adenocarcinoma de esôfago tem caído de incidência nas últimas décadas.
B) O Helicobacter pylori acelera o surgimento da metaplasia intestinal (esôfago de Barrett) e a evolução para o adenocarcinoma.
C) Doença do refluxo, obesidade e tabagismo são os principais fatores de risco para o carcinoma escamoso.
D) Síndrome de Paterson-Kelly, tilose e lesão por HPV são considerados fatores de risco para o carcinoma epidermoide.
E) O carcinoma escamoso dificilmente apresenta remissão completa apenas com a terapia neoadjuvante.
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Prof. Élio Castro - Gastroenterologia
O câncer de esôfago é uma neoplasia maligna muito mais comum no sexo masculino, especialmente em idosos. São dois os tipos mais comuns, o escamoso e o adenocarcinoma, cada um deles com características histopatológicas e epidemiológicas distintas. Enquanto o escamoso predomina em no terço médio do esôfago, especialmente em homens negros, tabagistas e etilistas, o adenocarcinoma ocorre no esôfago distal de pessoas com doença do refluxo complicada com esôfago de Barrett, com especial destaque para obesos. A questão pede-nos para procurar a afirmativa correta sobre essa neoplasia. Vamos avaliar:
Incorreta a alternativa A: pelo contrário, o adenocarcinoma tem aumentando sua incidência no mundo todo, especialmente nos países mais desenvolvidos, onde já é o principal tipo de câncer de esôfago. Nos países pobres e em desenvolvimento, o escamoso ainda é o tipo mais comum e, por isso, ainda predomina como a principal causa de CA esofágico, mas esse sim está tendo queda na incidência nas últimas décadas.
Incorreta a alternativa B: lembre-se de que o Helicobacter pylori não tem nenhuma relação com as doenças do esôfago, nem mesmo o câncer. Essa alternativa estaria correta, se estivesse se referindo ao adenocarcinoma gástrico.
Incorreta a alternativa C: esses são os fatores de risco para o adenocarcinoma do esôfago distal, não para o tipo escamoso.
Correta a alternativa D fique atento, pois a síndrome de Paterson-Kelly e a síndrome de Plummer-Vinson são a mesma doença, ou seja, caracteriza-se por disfagia, anemia ferropriva e a presença de membranas no esôfago proximal. Essa síndrome, assim como a tilose palmoplantar e a lesão por HPV (papilomavírus humano), realmente é fator de risco para o câncer epidermoide (também chamado de escamoso ou espinocelular).
Incorreta a alternativa E: o carcinoma escamoso pode ter boa resposta à quimio e à radioterapia, entrando em remissão completa em até 25% dos casos, deixando de ser necessária a esofagectomia nesses casos.
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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) São indicações absolutas (obrigatórias) para a erradicação da bactéria Helicobacter pylori, EXCETO:A) Linfoma MALT gástrico.
B) Adenocarcinoma gástrico precoce.
C) Tumor estromal gastrointestinal (GIST) gástrico.
D) Adenocarcinoma gástrico avançado, tratado com gastrectomia subtotal e linfadenectomia à D2.
E) História de úlcera péptica já cicatrizada.
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Prof. Élio Castro - Gastroenterologia
Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta o estômago de mais da metade da população mundial, podendo provocar complicações graves, como úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT. Apesar disso, não há indicação para erradicar todos os pacientes infectados, uma vez que apenas uma minoria terá esse tipo de evolução. As indicações de tratamento dividem-se em absolutas, que são condições indiscutíveis em que a erradicação da bactéria deve ser feita obrigatoriamente, e relativas, que são recomendações de tratamento por força de consenso, porém com força de evidência científica apenas moderada ou discutível. A questão pede-nos para identificar, entre as alternativas, aquela que NÃO representa uma indicação absoluta de tratamento. Vamos analisar:
Correta a alternativa A: linfoma MALT é um tipo de linfoma não-Hodgkin de pequenas células B que pode acontecer na mucosa gástrica, estreitamente associado à infecção crônica pelo H. pylori. A erradicação dessa bactéria é a primeira linha de tratamento do linfoma MALT, havendo remissão completa da neoplasia em 70% a 80% dos casos.
Correta a alternativa B: o adenocarcinoma gástrico é outra indicação absoluta da erradicação do H. pylori, desde que o tratamento do câncer envolva a preservação do estômago, como ocorre em grande parte das vezes no câncer precoce, que pode ser tratado com ressecção endoscópica ou gastrectomia subtotal.
Incorreta a alternativa C o GIST é um tumor submucoso, localizado no tecido conjuntivo gástrico (estroma) e origina-se a partir das células intersticiais de Cajal. Sua origem ocorre por uma mutação genética que leva à ativação do proto-oncogene cKit. Não há nenhuma relação entre o GIST e a infecção crônica pelo H. pylori, não havendo indicação absoluta, tampouco relativa de erradicar essa bactéria.
Correta a alternativa D: qualquer adenocarcinoma gástrico cujo tratamento permita preservar o estômago, total ou parcialmente, deverá ser acompanhado da erradicação do H. pylori, no intuito de reduzir o surgimento de novas lesões no coto gástrico remanescente.
Correta a alternativa E: a história de úlcera péptica atual ou pregressa exige a erradicação da bactéria, na tentativa de prevenir a recidiva de novas úlceras.
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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia) A respeito do estadiamento do câncer retal, avalie as alternativas abaixo em busca da correta:A) O exame proctológico ou toque retal é imprescindível, uma vez que cerca de 20% dos tumores retais podem ser detectados pelo toque.
B) O ultrassom endorretal permite avaliar o grau de invasão da parede intestinal pelo tumor, apresentando melhor acurácia para tumores maiores (T4).
C) Consideramos “carcinoma in situ” aqueles tumores que invadem a lâmina própria sem penetrar a muscular da mucosa.
D) A ressonância nuclear magnética de pelve é exame de imagem útil para avaliar o envolvimento tumoral das estruturas pélvicas adjacentes, entretanto apresenta acurácia inferior ao ultrassom endorretal na determinação da penetração tumoral através da parede intestinal, independentemente do tamanho do tumor.
E) O CEA (antígeno carcinoembrionário) é marcador tumoral útil no contexto do câncer colorretal (CCR), cujos níveis também se encontram elevados em outras condições neoplásicas e não-neoplásicas. Devido a sua elevada sensibilidade, esse marcador é especialmente útil no rastreio e diagnóstico do câncer colorretal.
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Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia
Essa questão aborda temas clássicos quando o assunto é estadiamento do câncer retal. Se você acertou de forma consciente: parabéns!
Se não acertou, espero que veja isso como uma excelente forma de revisar esses conceitos que são tão relevantes e que podem cair na sua prova no final do ano. Vamos aos comentários?!
Incorreta a alternativa A. De fato, o exame proctológico é imprescindível, mas o erro dessa assertiva está no percentual de tumores retais detectados por esse exame, que é bem mais alto: em torno de 50%. Além disso, o exame digital é fundamental para determinar a distância do tumor em relação à margem anal, e na estimativa do tamanho da lesão e profundidade da penetração na parede (as lesões superficialmente invasivas costumam ser móveis, enquanto se tornam presas e fixas com uma maior extensão transmural da invasão).
Incorreta a alternativa B. O ultrassom endorretal, de fato, permite avaliar o grau de invasão na parede intestinal, além da presença de linfonodos satélites. Esse exame determina a profundidade do tumor com acurácia igual ou superior à da ressonância nuclear magnética. É de fundamental importância no estadiamento dos tumores precoces, para os quais a ressecção local está aventada. O erro da alternativa está em afirmar que o ultrassom endorretal apresenta melhor acurácia para lesões maiores (T4). Na verdade, esse exame apresenta melhor acurácia nas lesões iniciais (T1 e T2), e uma limitação na avaliação de lesões maiores (T4), pela pouca penetrância do feixe acústico.
Correta a alternativa C A definição de “carcinoma in situ” tem que estar bem definida para você, porque esse conceito já foi muito cobrado nas provas anteriores! O estágio T avalia a penetração do tumor na parede intestinal e é o preditor mais significativo da disseminação para os nódulos linfáticos. O carcinoma in situ, que não penetra a muscular da mucosa (ou seja, não atinge a submucosa, onde se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos), teoricamente não carrega risco de metástase nodal.
Incorreta a alternativa D. A ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve apresenta boa capacidade para avaliar o acometimento da fáscia mesorretal e o envolvimento tumoral das estruturas pélvicas adjacentes. Ao determinar a penetração do tumor na parede intestinal, a RNM e o ultrassom endorretal apresentam taxas de acurácia comparáveis, mas a ressonância parece ser superior para as lesões T3/T4. O estadiamento dos linfonodos também é equivalente entre esses dois métodos.
Incorreta a alternativa E. O CEA é marcador, de fato, útil no contexto do câncer colorretal. No entanto, apresenta baixa sensibilidade e especificidade, motivo pelo qual não é útil no rastreio/diagnóstico do CCR. Basta você lembrar que a gente não deve andar pedindo níveis de CEA por aí para saber se um paciente tem câncer colorretal, correto? A utilidade desse marcador está, na verdade, no acompanhamento dos pacientes já diagnosticados com a neoplasia, para predizer recidiva da doença ou presença de metástases.
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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia) Paciente de 32 anos, sexo feminino, em uso de anticoncepcional oral há 14 anos, realizou ultrassonografia de abdome por queixa de cólica abdominal, sendo evidenciado nódulo hepático hiperecoico medindo 2,5 cm. Para complementar a investigação, foi realizada ressonância magnética, que confirmou a lesão hepática, com nódulo hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, com contornos bem definidos, com realce pelo contraste venoso descontínuo, globuliforme e centrípeto, medindo 2,8 cm.Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Adenoma hepático.
B) Carcinoma hepatocelular.
C) Hiperplasia nodular focal.
D) Metástase hepática.
E) Hemangioma cavernoso.
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Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia
Querido aluno, vamos ver alguns conceitos importantes sobre tumores hepáticos, tema muitas vezes difícil nas provas!
Nossa paciente é uma mulher em idade fértil, em uso prolongado de anticoncepcionais orais, e evidenciou nódulo hepático durante investigação de cólica abdominal, não justificada pelo achado do exame.
Vamos agora analisar o nódulo hepático diagnosticado incidentalmente. Trata-se de uma lesão de 2,8 cm, hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, com contornos bem definidos, com realce pelo contraste venoso descontínuo, globuliforme e centrípeto, sem relato da presença de cicatriz central.
Apesar de ser uma paciente do sexo feminino, em idade fértil, em uso de anticoncepcionais (informações colocadas, provavelmente, para confundir-nos), a lesão é característica de um hemangioma.
O hemangioma é a lesão hepática benigna mais comum, é mais frequente em mulheres e, na imensa maioria dos casos, especialmente se
< 10 cm, não necessita de nenhuma abordagem, devendo-se manter acompanhamento por imagem semestral ou anual.
Estas imagens representam ressonâncias magnéticas com um hemangioma.
Aqui trazemos um resumo sobre alguns dos principais tumores hepáticos benignos. Use-o para fixar os conceitos mais importantes sobre esse tema!
Resumo Recomendações
Hemangioma
• Tumor hepático mais comum
• Lesão benigna, considerada uma malformação vascular, mais frequente em mulheres
• Lesões hiperecoicas à ultrassonografia com reforço acústico posterior
• Hemangiomas gigantes (> 10 cm) podem ser heterogêneos nos exames de imagem
• TC: lesão hipodensa, com impregnação periférica, gradual e centrípeta pelo contraste (“globuliforme”)
• RNM: lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2
• Lesões sugestivas de hemangioma à ultrassonografia devem ser avaliadas por TC ou RNM
• Está indicado acompanhamento semestral ou anual com exame de imagem
• Hemangiomas gigantes sintomáticos devem ser submetidos à ressecção cirúrgica ou embolização arterial
Hiperplasia Nodular Focal
• 2º tumor benigno mais frequente no fígado, mais comum em mulheres em idade fértil
• A presença de cicatriz central ao exame de imagem é característica
• A relação com estrogênio é controversa, mas parece haver risco de crescimento com o uso de anticoncepcionais orais
• RNM: lesão iso ou hipointensa em T1 e iso ou hiperintensa em T2, com cicatriz central
• Quando observamos um nódulo suspeito de hiperplasia nodular focal, deve-se confirmar com RNM
• A conduta é conservadora e deve-se fazer acompanhamento a cada 6 meses-2 anos
Adenoma
• 3ª neoplasia benigna do fígado mais comum
• Mais comum em mulheres em idade fértil
• Está relacionado ao uso de anticoncepcionais contendo estrogênio (risco 30 vezes maior) uso de anabolizantes hormonais, glicogenose e síndrome metabólica hemorragia antiga ou necrose, presença de cápsula fibrosa com hipersinal em T2
• Quando observamos um nódulo suspeito de adenoma, deve-se realizar RNM
• Está indicada suspensão de anticoncepcionais com estrogênio e anabolizantes hormonais
• Ressecção cirúrgica deve ser indicada em caso de adenomas ≥ 5 cm em mulheres em idade fértil, antes de engravidar, ou em homens, independentemente do tamanho, pelo risco aumentado de malignização
• Se não houver indicação de ressecção, deve-se realizar controle semestral ou anual com exame de imagem
Lesões Císticas
• Incluem os cistos simples, os cistos hidáticos, a doença policística do fígado, o cistadenoma e o cistadenocarcinoma
• Risco de malignização ocorre no cistoadenoma
• Facilmente identificada pela ultrassonografia, lesão anecoica, com reforço acústico posterior
• RNM: lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2
• Os cistos simples assintomáticos não necessitam de tratamento; pode-se fazer acompanhamento com USG em 6-12 meses
• A ressecção cirúrgica está indicada nos casos de cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma (a diferenciação entre eles não é possível pelos métodos de imagem)
• Cistos hidáticos, causados por Echinococcus, é indicação de tratamento clínico com antiparasitário associado ou não a tratamento cirúrgico ou percutâneo
Dito isso, vamos discutir as alternativas e encontrar nossa resposta.
Incorreta a awlternativa A: o adenoma é a 3ª neoplasia benigna primária do fígado mais frequente, especialmente em mulheres em idade fértil, relacionado ao uso de anticoncepcionais orais à base de estrogênio e anabolizantes hormonais. Há risco de degeneração maligna e deve ser realizado acompanhamento a cada 6 meses. Na tomografia com contraste, essas lesões podem demonstrar realce periférico na fase inicial, com fluxo centrípeto na fase venosa portal. Na fase tardia, a lesão pode tornar-se isodensa e posteriormente hipodensa. Essas lesões geralmente são heterogêneas à tomografia representando a presença de áreas de hemorragia, fibrose e/ou necrose. Apesar de nossa paciente fazer uso de anticoncepcionais, as características à TC são diagnósticas de hemangioma.
Incorreta a alternativa B: entre os tumores malignos primários do fígado, o carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais comum e o principal fator de risco para seu surgimento é a presença de cirrose hepática. As características radiológicas do CHC são a hipercaptação de contraste na fase arterial, com lavagem (“wash out”) precoce nas fases portal e tardia ou de equilíbrio. Observe a imagem abaixo.
Incorreta a alternativa C: a hiperplasia nodular focal (HNF) é o segundo tumor benigno mais comum do fígado, mais comum em mulheres entre 35 e 50 anos. Geralmente apresenta-se como uma lesão única, com margens bem definidas. O achado clássico nos exames de imagem é a presença de cicatriz central cercada por lesão homogênea, o que não foi encontrado na nossa paciente. Essa interpretação radiológica cai na prova! O que você tem que saber é que em até aproximadamente 60% dos casos a lesão apresenta uma típica cicatriz central. Além disso, é uma lesão que tipicamente tem hiper-realce na fase arterial e se mantém com realce similar ou discretamente aumentado em relação ao parênquima nas fases portal e equilíbrio. Ok? HNF na prova, procure cicatriz central. Vamos ver uma?
Essa é uma sequência T2 sem contraste (repare no líquor branco). Observe que temos uma lesão central hepática que apresenta uma cicatriz central com hipersinal em T2 (essa é a característica típica da lesão).
Incorreta a alternativa D: as metástases são os tumores malignos mais comuns do fígado, principalmente secundárias ao câncer de cólon, estômago, pulmão, mama e melanoma. Geralmente são lesões múltiplas, de tamanhos variados, na maioria das vezes hipodensas, com realce heterogêneo após o contraste. Observe esta imagem, em que podemos observar múltiplas lesões sólidas, hipovasculares, distribuídas por ambos os lobos hepáticos, sugestivas de metástase hepática.
Correta a alternativa E o tumor mais comum do fígado é o hemangioma, geralmente assintomático e diagnosticado incidentalmente, com uma prevalência de cerca de 8% na população geral. Como já discutimos acima, as características radiológicas são capazes de confirmar o diagnóstico, e essa é nossa resposta!
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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. David Nordon - Ortopedia) Paciente vítima de queda de moto enquanto entregava uma pizza em uma casa na região rural de Cotia, SP, é levada ao hospital com o diagnóstico isolado de uma fratura exposta de ossos da perna direita. Apresenta uma lesão cortocontusa de aproximadamente cinco centímetros, diversas escoriações pelo corpo e função neurovascular do membro preservada.À radiografia, observa-se um traço de fratura simples, espiral, na tíbia e fíbula. Quais são a classificação conforme Gustilo e Anderson e o tratamento indicado?
A) Fratura exposta Gustilo e Anderson grau II, cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo, haste intramedular de tíbia.
B) Fratura exposta Gustilo e Anderson grau II, cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo + penicilina, fixador externo de tíbia.
C) Fratura exposta Gustilo e Anderson grau IIIA, cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo, haste intramedular de tíbia.
D) Fratura exposta Gustilo e Anderson grau IIIA, cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo + penicilina, haste intramedular de tíbia.
E) Fratura exposta Gustilo e Anderson grau IIIB, cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo + penicilina, fixador externo de tíbia.
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Prof. David Nordon - Ortopedia Discussão da questão
O que o examinador quer saber com essa pergunta?
Essa questão exige o conhecimento de diversos conceitos ortopédicos sobre fratura exposta: classificação; antibioticoterapia; damage control X early total care.
O que você precisa saber para responder a essa pergunta?
Fratura exposta:
A fratura exposta é uma fratura (descontinuidade do tecido ósseo) em que há conexão entre o hematoma fraturário e o meio externo. Não é necessário que o osso tenha contato com o meio externo, ou esteja evidentemente exposto; muitas vezes, há um ferimento cortocontuso algo distante da fratura, mas o hematoma conecta-os.
Ela é classificada conforme Gustilo e Anderson, que é uma classificação bastante simples de se compreender:
Tipo Tamanho Grau de contaminação
Lesão de partes
moles Lesão óssea
I < 1cm Limpa Mínimo Simples, cominuição mínima (baixa energia)
II > 1cm Moderada Moderada, com
alguma lesão muscular Cominuição moderada (energia moderada)
IIIA
Cominuição grave (alta energia); há cobertura de estruturas nobres (osso)
IIIB Importante perda de
cobertura
Cominuição grave (alta energia); sem cobertura de estruturas nobres (osso), geralmente necessita de reconstrução
Deve-se sempre considerar o fator mais grave; por exemplo, um ferimento por arma de fogo, ainda que puntiforme, será considerado sempre grau III.
A antibioticoterapia deve ser sempre instituída no tratamento de fraturas expostas, e o mais rápido possível. Confira na tabela a seguir os protocolos conforme a fonte:
Tipo Prática clínica Rockwood 9ª edição ATLS 10ª edição
I Cefazolina Cefazolina
Cefazolina + Gentamicina (Cefalosporina 1G + aminoglicosídeo)
Contaminação
Alergia à Clindamicina em vez de Clindamicina em vez de
O que tem maior potencial de discussão é o tratamento para fraturas grau II. Contudo, ele não foi questionado até hoje, justamente para não causar celeuma.
É importante lembrar também que, em acidentes em área rural, com contaminação por terra ou esgoto, deve-se adicionar penicilina cristalina. Metronidazol também pode ser agregado.
Quanto ao tratamento cirúrgico, ele é feito por meio dos seguintes passos:
- Antissepsia, assepsia, colocação de campos estéreis - Lavagem da ferida com soro abundante + debridamento - Ferida limpa, membro sujo.
- Nova antissepsia, assepsia e colocação de campos estéreis - Ferida limpa, membro limpo.
- Fechamento da ferida
- Fixação da fratura - Curativo estéril
1º
2º
3º
A fixação da fratura é baseada em três técnicas:
Damage control: a técnica de controle de danos é indicada para pacientes politraumatizados, principalmente. Consiste em estabilizar a fratura por meio de um fixador externo linear, como se vê na figura. Outras indicações são: fraturas complexas; indisponibilidade de material de síntese específico (como placas bloqueadas articulares); instabilidade clínica do paciente (a fixação externa é feita em aproximadamente quinze minutos); más condições de partes moles.
Quando falamos em más condições, queremos dizer: Gustilo-Anderson IIIB ou IIIC. Especificamente na IIIC, a fixação rápida da fratura é um passo essencial para poder fazer a reconstrução vascular.
Early total care: nesse caso, a fixação definitiva já é feita ao mesmo tempo em que se faz a cirurgia de limpeza cirúrgica e desbridamento.
Essa técnica é indicada para pacientes estáveis, não politraumatizados e com lesão classificada como até IIIA. Na figura, vemos uma haste intramedular de tíbia como possibilidade de síntese minimamente invasiva.
Fix and Flap: pacientes que apresentem condições para Early total care, mas tenham uma fratura classificada como IIIB (portanto, sem cobertura óssea por partes moles) também podem ser elegíveis para síntese definitiva imediata. Para tanto, é necessário conseguir
Fix and Flap: pacientes que apresentem condições para Early total care, mas tenham uma fratura classificada como IIIB (portanto, sem cobertura óssea por partes moles) também podem ser elegíveis para síntese definitiva imediata. Para tanto, é necessário conseguir