4.4 Complicações do tratamento
4.4.3 Fatores de risco para complicações
A partir de análise univariada procurou-se identificar possíveis fatores de risco para o aparecimento de complicações urinárias e gastrointestinais moderadas e graves (≥ grau 2), conforme apresentado nas Tabelas 4 a 9. Observou-se que os pacientes que receberam hormonioterapia tiveram aproximadamente duas vezes maior probabilidade de apresentar complicação urinária aguda ≥ grau 2 em comparação àqueles que foram submetidos à radioterapia exclusiva (p=0,011). A presença de
diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a idade não influenciaram o 60 50 40 30 20 10 0 Tempo (meses) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S obre vi da Censored Survival Function
Sobrevida livre de complicações gastro-intestinais ≥ Grau 2
Função de sobrevida Censurado
aparecimento de complicações moderadas e graves. A presença de complicações agudas acima ou igual a grau 2 constituíram fator prognóstico para a presença de complicações tardias.
TABELA 4: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA AGUDA
Complicações urinárias agudas
< Grau 2 (n=69) ≥ Grau 2 (n=40) total (n=109) p
Diabetes mellitus não 49 (71,0%) 33 (82,5%) 82 (75,2%) 0,181b
sim 20 (29,0%) 7 (17,5%) 27 (24,8%)
Hipertensão arterial sistêmica não 24 (34,8%) 14 (35,0%) 38 (34,9%) 0,982b
sim 45 (65,2%) 26 (65,0%) 71 (65,1%) Hormonioterapia não 38 (55,1%) 12 (30,0%) 50 (45,9%) 0,011*b sim 31 (44,9%) 28 (70,0%) 59 (54,1%) Idade (anos) média 66,3 67,0 66,6 0,632c mediana 67,0 67,5 67,0 mínimo 47,0 50,0 47,0 máximo 79,0 80,0 80,0 desvio-padrão 7,3 7,1 7,2 bteste de qui-quadrado de Pearson, cteste t-Student para amostras independentes
TABELA 5: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA TARDIA
Complicações urinárias tardias
< Grau 2 (n=107) ≥ Grau 2 (n=2) total (n=109) p
Diabetes mellitus não 80 (74,8%) 2 (100%) 82 (75,2%) >0,999a
sim 27 (25,2%) - 27 (24,8%)
Hipertensão arterial sistêmica não 36 (33,6%) 2 (100%) 38 (34,9%) 0,119a
sim 71 (66,4%) - 71 (65,1%) Hormonioterapia não 50 (46,7%) - 50 (45,9%) 0,499a sim 57 (53,3%) 2 (100%) 59 (54,1%) Idade (anos) média 66,5 71,0 66,6 0,386c mediana 67,0 71,0 67,0 mínimo 47,0 70,0 47,0 máximo 80,0 72,0 80,0 desvio-padrão 7,3 1,4 7,2 ateste exato de Fisher, cteste t-Student para amostras independentes
TABELA 6: COMPLICAÇÕES URINÁRIAS TARDIAS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA AGUDA
Complicações urinárias tardias
Não (n=65) Sim (n=44) total (n=109) p Complicações urinárias agudas < Grau 2 50 (76,9%) 19 (43,2%) 69 (63,3%) 0,001*a
≥ Grau 2 15 (23,1%) 25 (56,8%) 40 (36,7%)
TABELA 7: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL AGUDA
Complicações gastrointestinais agudas
< Grau 2 (n=96) ≥ Grau 2 (n=13) total (n=109) p
Diabetes mellitus não 71 (74,0%) 11 (84,6%) 82 (75,2%) 0,512a
sim 25 (26,0%) 2 (15,4%) 27 (24,8%)
Hipertensão arterial sistêmica não 34 (35,4%) 4 (30,8%) 38 (34,9%) >0,999a
sim 62 (64,6%) 9 (69,2%) 71 (65,1%) Hormonioterapia não 44 (45,8%) 6 (46,2%) 50 (45,9%) 0,983b sim 52 (54,2%) 7 (53,8%) 59 (54,1%) Idade (anos) média 66,4 67,7 66,6 0,559c mediana 67,0 71,0 67,0 mínimo 47,0 49,0 47,0 máximo 80,0 78,0 80,0 desvio-padrão 6,9 9,7 7,2 ateste exato de Fisher, bteste de qui-quadrado de Pearson, cteste t-Student para amostras independentes
TABELA 8: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL TARDIA
Complicações gastrointestinais tardias
< Grau 2 (n=99) ≥ Grau 2 (n=10) total (n=109) p
Diabetes mellitus não 73 (73,7%) 9 (90,0%) 82 (75,2%) 0,446a
sim 26 (26,3%) 1 (10,0%) 27 (24,8%)
Hipertensão arterial sistêmica não 35 (35,4%) 3 (30,0%) 38 (34,9%) >0,999a
sim 64 (64,6%) 7 (70,0%) 71 (65,1%) Hormonioterapia não 46 (46,5%) 4 (40,0%) 50 (45,9%) 0,751a sim 53 (53,5%) 6 (60,0%) 59 (54,1%) Idade (anos) média 66,2 70,6 66,6 0,065c mediana 67,0 72,5 67,0 mínimo 47,0 54,0 47,0 máximo 80,0 78,0 80,0 desvio-padrão 7,2 6,9 7,2 ateste exato de Fisher, cteste t-Student para amostras independentes
TABELA 9: COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS TARDIAS, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL AGUDA
Complicações gastrointestinais tardias
Não (n=88) Sim (n=21) total (n=109) p Complicações gastrointestinais agudas < Grau 2 81 (92,0%) 15 (71,4 %) 96 (88,1%) 0,018*a
≥ Grau 2 7 (8,0%) 6 (28,6%) 13 (11,9%)
As doses em 30% e 60% da bexiga, bem como o volume da bexiga estão resumidamente descritas, segundo a presença de complicações urinárias, nas Tabelas 10 e 11 e nas Figuras 16 e 17.
TABELA 10: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 30% E 60% DA BEXIGA, E VOLUME DA BEXIGA, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA AGUDA
< Grau 2 (n=69) ≥ Grau 2 (n=40)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 30% da bexiga (cGy) 4431,3 4545,0 256,0 6954,0 1668,1 4368,8 4231,0 939,0 6987,0 1379,0 0,982e Dose em 60% da bexiga (cGy) 2246,51 2349,5 110,0 4617,0 1367,9 2095,6 4474,0 196,0 4474,0 1454,2 0,712 e Volume da bexiga (cm3) 255,8 206,8 74,4 758,0 149,6 245,1 200,8 73,0 619,4 133,8 0,821d avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
TABELA 11: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 30% E 60% DA BEXIGA, E VOLUME DA BEXIGA, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA TARDIA
< Grau 2 (n=107) ≥ Grau 2 (n=2)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 30% da bexiga (cGy) 4398,9 4494,0 256,0 6987,0 1656,6 4947,5 4947,5 4136,0 5759,0 1147,6 0,643e Dose em 60% da bexiga (cGy) 2193,8 2293,0 110,0 4617,0 1406,9 2121,5 2121,5 1800,0 2443,0 454,6 0,942 e Volume da bexiga (cm3) 252,7 206,8 73,0 758,0 143,8 205,2 205,2 87,2 323,1 166,8 0,599d avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
p= 0,982 (NS) p= 0,712 (NS)
Figura 16- Dose na bexiga em relação às complicações urinárias agudas
p= 0,643 (NS) p= 0,942 (NS)
Figura 17- Dose na bexiga em relação às complicações urinárias tardias
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação urinária aguda
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 30% bexiga ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicaçao urinária aguda
5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% bexiga ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação urinária tardia
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 30% bexiga ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação urinária tardia
5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% bexiga
As doses em 30% e 60% do PRV da bexiga, bem como o volume do PRV da bexiga estão resumidamente descritas, segundo a presença de complicações urinárias, nas Tabelas 12 e 13 e nas Figuras18 e 19.
TABELA 12: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 30% E 60% DO PRV DA BEXIGA, E VOLUME PRV DA BEXIGA, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA AGUDA
< Grau 2 (n=69) ≥ Grau 2 (n=40)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 30% PRV na bexiga (cGy) 3191,0 3219,0 206,0 5781,0 1358,4 3273,3 3305,0 429,0 5920,0 1379,0 0,762e Dose em 60% PRV na bexiga (cGy) 1053,4 623,0 86,0 3985,0 964,0 1111,9 559,5 146,0 3575,0 1043,0 0,917d Volume PRV da bexiga (cm3) 506,6 431,3 213,2 1279,8 230,4 497,1 429,9 226,9 1050,0 210,1 0,830e avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
TABELA 13: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 30% E 60% DO PRV DA BEXIGA, E VOLUME PRV DA BEXIGA, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO URINÁRIA TARDIA
< Grau 2 (n=107) ≥ Grau 2 (n=2)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 30% PRV na bexiga (cGy) 3222,7 3237,0 206,0 5920,0 1368,8 3142,0 3142,0 2363,0 3921,0 1101,7 0,934e Dose em 60% PRV na bexiga (cGy) 1085,9 623,0 86,0 3985,0 995,2 489,5 489,5 421,0 558,0 96,9 0,719d Volume PRV da bexiga (cm3) 504,5 431,3 213,2 1279,8 222,7 430,8 430,8 245,7 615,8 261,7 0,614d avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
p= 0,762 (NS) p= 0,917 (NS)
Figura 18- Dose no PRV da bexiga em relação às complicações urinárias agudas
p= 0,934 (NS) p= 0,719 (NS)
Figura 19- Dose no PRV da bexiga em relação às complicações urinárias tardias
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicaçao urinária aguda
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 30% PR V bexi ga ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicaçao urinária aguda
4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% PR V bexi ga 57 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação urinária tardia
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 30% PR V bexi ga ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação urinária tardia
4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% PR V bexi ga
As doses em 10%, 25%, 40% e 60% do reto, bem como o volume do reto estão descritas de maneira resumida, segundo a presença de complicações gastrointestinais, nas Tabelas 14 e 15 e nas Figuras 20 e 21.
TABELA 14: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 10%, 25%, 40% E 60% DO RETO E VOLUME DO RETO, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL AGUDA
< Grau 2 (n=96) ≥ Grau 2 (n=13)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p
Dose em 10% do reto (cGy) 7269,3 7329,5 6354,0 7503,0 222,5 7372,1 7377,0 7232,0 7515,0 95,2 0,237d Dose em 25% do reto (cGy) 6303,1 6384,0 4684,0 7031,0 514,2 6666,1 6774,0 5558,0 7073,0 392,1 0,011*d Dose em 40% do reto (cGy) 5178,1 5297,5 2572,0 6171,0 706,8 5755,8 5779,0 4712,0 6537,0 424,6 0,005*e Dose em 60% do reto (cGy) 3787,2 4262,5 330,0 4797,0 1112,6 4243,4 4576,0 1923,0 5402,0 951,3 0,077d Volume do reto (cm3) 75,5 69,6 30,3 227,1 32,5 69,9 63,5 41,2 152,6 31,4 0,584e avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
TABELA 15: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 10%, 25%, 40% E 60% DO RETO E VOLUME DO RETO, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL TARDIA
< Grau 2 (n=99) ≥ Grau 2 (n=10)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p
Dose em 10% do reto (cGy) 7275,5 7326,0 6354,0 7515,0 222,9 7341,0 7360,0 7232,0 7395,0 53,0 0,785d Dose em 25% do reto (cGy) 6315,6 6388,0 4684,0 7073,0 522,2 6650,8 6628,5 6186 6982 284,3 0,033*d Dose em 40% do reto (cGy) 5228,0 5361,0 2572,0 6537,0 698,5 5434,5 5700,0 3493,0 6039,0 763,2 0,379e Dose em 60% do reto (cGy) 3875,2 4314,0 330,0 5402,0 1058,2 3509,6 4194,0 493,0 4710,0 1486,4 0,862d Volume do reto (cm3) 75,2 69,3 30,3 227,1 32,0 71,2 66,9 33,7 152,6 37,1 0,731e avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
p= 0,237 (NS) p= 0,011*
p= 0,005* p= 0,077 (NS)
Figura 20- Dose no reto em relação às complicações gastrointestinais agudas
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
7600 7400 7200 7000 6800 6600 6400 6200 Dose 10% ret o 78 74 80 54 59 70 6 102 31 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
7500 7000 6500 6000 5500 5000 4500 Dose 25% ret o 100 31 74 80 102 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
7000 6000 5000 4000 3000 2000 Dose 40% ret o 58 100 59 102 80 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% ret o 58 51 59 74 85 14 100 40
p= 0,785 (NS) p= p= 0,379 (NS)
Figura 21- Dose no reto em relação às complicações gastrointestinais tardias
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
7600 7400 7200 7000 6800 6600 6400 6200 Dose 10% ret o 78 74 80 54 59 70 6 102 31 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
7500 7000 6500 6000 5500 5000 4500 Dose 25% ret o 74 80 102 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
7000 6000 5000 4000 3000 2000 Dose 40% ret o 14 59 102 80 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% ret o 59 74 85 11 p= 0,033* p= 0,862 (NS)
As doses em 10%, 25%, 40% e 60% do PRV do reto, bem como o volume do PRV do reto estão descritas de maneira resumida, segundo a presença de complicações gastrointestinais, nas Tabelas 16 e 17 e na Figuras 22 e 23.
TABELA 16: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 10%, 25%, 40% E 60% DO PRV DO RETO E VOLUME PRV DO RETO, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL AGUDA
< Grau 2 (n=96) ≥ Grau 2 (n=13)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 10% do PRV do reto (cGy) 7473,5 7451,5 7160 7735 108,5 7491,7 7483,0 7390 7606 63,1 0,429d Dose em 25% do PRV do reto (cGy) 6785,5 6969,5 4984 7375 496,9 6998,8 7137 5934 7312 376,5 0,140e Dose em 40% do PRV do reto (cGy) 5459,9 5590,5 2822 6701 673,8 5958 5927 4760 7014 513,2 0,012*e Dose em 60% do PRV do reto (cGy) 3720,6 4069 363 5241 1080,2 4216,8 4301 2700 5732 834,7 0,135d Volume do PRV do reto (cm3) 149,2 143,4 68,2 341 47,3 143,7 131,8 98,1 256,7 46,2 0,692e avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
TABELA 17: MEDIDAS-RESUMO DAS DOSES EM 10%, 25%, 40% E 60% DO PRV DO RETO, E VOLUME PRV DO RETO, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL TARDIA
< Grau 2 (n=99) ≥ Grau 2 (n=10)
média mediana mina maxb dpc média mediana mina maxb dpc p Dose em 10% do PRV do reto (cGy) 7475,1 7469 7160 7689 105,6 7481,7 7464 7390 7735 93,1 0,690d Dose em 25% do PRV do reto (cGy) 6793,1 6974 4984 7375 503,4 6987,9 6972,5 6575 7311 235,1 0,395d Dose em 40% do PRV do reto (cGy) 5498,2 5629 2822 7014 689,9 5727,8 5820,5 4910 6464 473,4 0,307e Dose em 60% do PRV do reto (cGy) 3810,6 4137 363 5732 1039,8 3475 3946 755 4758 1292,5 0,398d Volume do PRV do reto (cm3) 148,7 142,3 68,2 341 46,4 147,1 149,7 86 256,7 55,2 0,919e avalor mínimo, bvalor máximo, cdesvio-padrão, dnível descritivo do teste de Mann-Whitney, enível descritivo do teste t-Student para amostras independentes
p= 0,429 (NS) p= 0,140 (NS)
p= 0,012* p= 0,135 (NS)
Figura 22- Dose no PRV do reto em relação às complicações gastrointestinais agudas
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
7800 7600 7400 7200 7000 Dose 10% PR V r eto 14 4 5 73 31 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
7500 7000 6500 6000 5500 5000 4500 Dose 25% PR V r eto 100 87 102 80 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 Dose 40% PR V r eto 49 80 58 100 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal aguda
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% PR V r eto 81 85 14 80
p= 0,690 (NS) p= 0,395 (NS)
p= 0,307 (NS) p= 0,398 (NS)
Figura 23- Dose no PRV do reto em relação às complicações gastrointestinais tardias
Para as porcentagens de volume dos órgãos de risco e de PRV que se mostraram significantes para o aparecimento de complicações, foram definidos pontos de corte referentes à dose de radiação com a utilização de curvas ROC. Foram então
≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
7800 7600 7400 7200 7000 Dose P RV ret o 10% 5 73 14 31 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
7500 7000 6500 6000 5500 5000 4500 Dose 25% PR V r eto 87 102 80 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 Dose 40% PR V r eto 102 80 ≥ Grau 2 < Grau 2
Complicação gastrointestinal tardia
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Dose 60% PR V r eto 74 85 11
construídas tabelas e calculado o Odds ratio para o aparecimento de complicações moderadas/graves (Tabela 18 e 19).
TABELA 18: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS CONSIDERANDO DOSE/VOLUME, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL AGUDA
Complicações gastrointestinais agudas
< Grau 2 ≥ Grau 2 total (n=109) p/OR1
Dose em 25% do reto ≤6502 cGy 63 2 65 0,001*/10,5
>6502 cGy 33 11 44
Dose em 40% do reto ≤5537 cGy 66 2 68 <0,001*/12,1
>5537 cGy 30 11 41
Dose em 40 % do PRV do reto ≤5813 cGy 67 2 69 <0,001*/12,7
>5813 cGy 29 11 40
*teste qui-quadrado de Pearson, 1 Odds ratio
TABELA 19: DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS CONSIDERANDO DOSE/VOLUME, SEGUNDO TIPO DE COMPLICAÇÃO GASTROINTESTINAL TARDIA
Complicações gastrointestinais tardias
< Grau 2 ≥ Grau 2 total (n=109) p/OR1
Dose em 25% do reto ≤6378 cGy 47 1 48 0,023*/8,1
>6378 cGy 52 9 61
5 DISCUSSÃO
Nossos resultados referentes às características demográficas comparam-se favoravelmente a trabalhos prévios encontrados na literatura, que evidenciam predominância do câncer de próstata em pacientes com idade superior a 65 anos 68,
em incidência de 927,05/100.000 habitantes nos EUA, nesta faixa etária. Em trabalho conduzido por Zietman et al, com 926 pacientes tratados em 80 centros de radioterapia, a idade mediana observada foi de 71 anos 69, próxima ao resultado obtido no presente estudo. Vale ressaltar que apenas 1,8% dos pacientes deste trabalho apresentava menos que 50 anos e 15,6%, menos que 60 anos, evidenciando tanto a baixa incidência da doença em indivíduos mais jovens como maior tendência em realizar-se a prostatectomia para pacientes desta faixa etária 69, 70. Em estudo do NCI, foi observado que 79,3% dos homens com menos de 60 anos e diagnóstico de câncer de próstata eram submetidos à cirurgia 70. Outro fato importante é a presença de co- morbidades em pacientes submetidos à radioterapia, muito mais frequente do que em pacientes submetidos à prostatectomia 70.
Quando avaliadas as características tumorais e do tratamento, observamos um maior percentual de pacientes que receberam hormonioterapia, principalmente pelo fato de a grande maioria ter sido classificada como grupo de alto risco, segundo critério de D’amico et al 13, e pelo benefício em termos de resultados com a associação da
terapia hormonal para estes casos 71,72. Em relação à classificação de risco, notamos
predomínio de pacientes com risco intermediário e alto, corroborando outros estudos na literatura 13,73. D’Amico et al observaram em estudo com 2.638 pacientes portadores
de adenocarcinoma de próstata, dos quais 766 foram submetidos à radioterapia, que 70,6% destes eram considerados como de risco intermediário e alto 13. Em trabalho
publicado posteriormente, Zelefsky et al constataram que apenas 25,4% dos homens tratados com radioterapia eram classificados como de baixo risco 74. A dose de
radioterapia em todos os pacientes foi maior que 70 Gy e foi limitada pela dose nos órgãos adjacentes. Notamos, também, que a composição de seis campos de irradiação foi a mais utilizada. Quando analisada a literatura, observamos variação do número de campos empregados na radioterapia conformacionada, dependendo da instituição. Zelefsky et al, em estudo de escalonamento de dose com radioterapia tridimensional conformacionada, empregaram seis campos de irradiação em todos os seus pacientes
42. Zietman et al relataram que, na maioria dos casos, a técnica de quatro campos era
usada 69.
A movimentação observada na bexiga aconteceu em todas as suas paredes, principalmente em sua porção superior e anterior. Além disso, houve grande variação de volume da mesma, apesar de os pacientes serem orientados quanto ao preparo necessário antes da radioterapia. Em 63% das tomografias, a bexiga apresentava um volume menor quando comparado ao exame utilizado para o planejamento e, em 43%, essa diferença variou de 100 ml a 544 ml a menos que na tomografia inicial. Showalter et al, avaliando tomografias realizadas durante a radioterapia em pacientes com câncer de próstata, observaram que a bexiga apresentava uma redução média de 30% de seu volume 74. Estudos que analisaram a movimentação da bexiga evidenciaram que esta ocorre em todas as suas paredes, mas que as maiores margens devem ser aplicadas superior e anteriormente 75. Muren et al recomendam margens de 26 mm e 25 mm para incluir 90% das variações das paredes superior e anterior, respectivamente 75. Fokdal et al observaram, também, uma maior movimentação vesical no sentido anterior e cranial e recomendam margens de 24 mm e 31 mm nestes eixos 76. Nossos resultados se aproximam dos valores sugeridos por tais autores para a parede superior vesical, porém notamos que no restante das paredes a variação observada no presente estudo foi menor. Tal fato seria resultado da orientação aos pacientes deste trabalho para realizar a tomografia com a bexiga repleta e, na grande maioria dos casos, a variação de volume observada durante o tratamento foi negativa, enquanto que Muren et al e Fokdal et al avaliaram pacientes com câncer de bexiga, que deviam realizar a tomografia com a bexiga vazia, portanto a variação de volume esperada nas tomografias sequenciais era positiva. Outros trabalhos que avaliaram a movimentação da próstata e vesículas seminais correlacionaram a variação do volume da bexiga à mudança da posição da próstata e concluíram que a distribuição de dose na bexiga pode mudar durante o tratamento em relação ao planejamento e tal variação também pode influenciar o CTV 77,78.
A movimentação do reto, quando comparada à bexiga, ocorreu em menor escala. Observamos que tal variação aconteceu principalmente em sua porção anterior, sendo necessária uma margem de 1,1 cm nesta parede para inclusão de 90% das mudanças presenciadas. Em 53% das tomografias, o volume do reto apresentava-se menor quando comparado ao volume inicial do exame utilizado para planejamento. A
literatura, em sua maioria, mostra que existe uma tendência de diminuição do volume retal durante o curso da radioterapia 55,63,79, que pode estar presente em até 78% dos
pacientes 63. Porém, um estudo mais recente conduzido por Stasi et al, em que foram
avaliadas 126 tomografias de pacientes submetidos a radioterapia conformacionada para câncer de próstata, evidenciou tendência em aumento do volume do reto durante a radioterapia 58. Em relação às movimentações individuais das paredes retais, nossos
resultados se assemelham ao estudo conduzido por Muren et al 60, no qual foi observado que a maior margem deveria ser aplicada na porção anterior do reto. Nesse trabalho, os autores concluíram que margens anteriores e posteriores de 16 mm e 11 mm seriam adequadas em 89% dos pacientes, valores um pouco acima dos que observamos no presente estudo. Porém, nesse mesmo trabalho, utilizando a fórmula proposta por Mckenzie 59, Muren et al concluíram que margens de 6 mm e 5 mm anterior e posteriormente, respectivamente, seriam suficientes para incluir erros sistemáticos em 90% dos pacientes 60.
Quanto às complicações, observamos alterações urinárias agudas severas em 36,7% dos casos, valor similar ao obtido pelo RTOG 9406, que descreve incidência de complicações agudas graus 2 a 4, variando de 36% a 45%, conforme dose de radioterapia 43. Zelefsky et al descrevem incidência de 16% de complicações urinárias agudas maiores ou iguais a grau 2 80.
Em relação às complicações urinárias tardias, no presente estudo sua incidência se mostrou inferior à de trabalhos encontrados na literatura. Al-Mamgani et al, atualizando os resultados do estudo multicêntrico holandês com escalonamento de dose em radioterapia para câncer de próstata, relataram 40% de complicações, segundo critério do RTOG, maior que grau 2 no grupo de maior dose e 41%, no de menor dose 81. Em estudo randomizado realizado pelo M.D. Anderson Cancer Center,
comparando as doses de 70 Gy e 78 Gy no tratamento do câncer de próstata, foram relatadas complicações graves em 8% e 13% dos casos, respectivamente 82. Zelefsky
et al observaram uma incidência cumulativa de 20% de complicações genitourinárias em dez anos depois de 81 Gy com IMRT e de 12% para pacientes tratados com menores doses sem IMRT. Entretanto, apenas 3% destes pacientes apresentaram complicações acima do grau 3 80. Em estudo mais recente, comparando a radioterapia hipofracionada com o fracionamento convencional, complicações urinárias graus 2 a 4 foram verificadas em 3% dos pacientes submetidos a frações convencionais 83.
Resultados do RTOG 9406 publicados em 2005 revelaram taxa de 21% de morbidade vesical severa, sendo que 67% dos pacientes não apresentaram reações urinárias 43.
Em atualização destes dados, foi observado índice de complicação grau 2 ou maior de 16% a 29%, variando conforme dose de tratamento 84. Em nosso trabalho, 59,6% dos
pacientes não apresentaram alterações urinárias, número menor do que descrito pelo RTOG 9406, e também notamos menor incidência de complicações graves. Zelefsky et al notaram que o intervalo mediano para aparecimento de sintomas urinários era de 30 meses 80. Eifel et al, em avaliação de pacientes com câncer de colo uterino submetidas à radioterapia, notaram que as alterações severas no trato urinário ocorreram principalmente nos primeiros três anos de seguimento, com uma taxa de 0,7% ao ano, porém com risco constante de 0,25% ao ano, por um período de 25 anos 85. Em trabalho experimental realizado em ratos, foi observada a alteração da função vesical com diminuição de sua capacidade, ocorrendo entre 170 dias e 245 dias, dependendo da dose de radiação 86. Nosso seguimento mediano de 26 meses é próximo ao intervalo mediano para aparecimento de reações urinárias tardias, o que sugere que alterações moderadas e graves podem aparecer no decorrer do acompanhamento clínico.
Dentre todos os fatores de risco avaliados para o aparecimento de complicações urinárias agudas, observamos que apenas a hormonioterapia constituiu fator prognóstico para o desenvolvimento de complicações moderadas e graves. A toxicidade urinária tardia esteve relacionada à presença de complicações urinárias agudas superiores ou iguais ao grau 2. Quando analisada a literatura, a ressecção transuretral prévia, idade mais avançada, toxicidade urinária aguda e uso de hormônios são considerados fatores de risco para toxicidade urinária 87-89. Acreditamos que a
associação entre reações urinárias e hormonioterapia possa ocorrer pelo fato de as células do urotélio da bexiga apresentarem receptores para andrógenos 90, e a associação com radioterapia levaria a um maior índice de apoptose no tecido normal. Quanto à correlação entre a presença de complicação urinária aguda e o risco de aparecimento de morbidade tardia, Zelefsky et al observaram que os pacientes que apresentavam complicações agudas tinham um risco sete vezes maior de apresentar alterações crônicas 80. Jereczek-Fossa et al notaram que os pacientes que evoluíram com toxicidade aguda tinham um risco três vezes maior de evoluir com alguma alteração crônica 91. Em uma série da Universidade do Texas em mulheres com câncer
de colo uterino, análise multivariada identificou dose de radioterapia externa maior que 50 Gy, raça negra, tabagismo e índice de massa corpórea maior que 30 kg/m2 como
fatores de risco. Neste estudo, a idade, diabetes e hipertensão não foram relacionadas às complicações urinárias 92. Em relação à dose de radiação, inúmeros trabalhos não
acharam uma correlação entre a mesma e as complicações urinárias tardias, como observado no presente trabalho. Em estudo randomizado realizado no M.D. Anderson
Cancer Center, comparando a dose na próstata de 70 Gy versus 78 Gy, a porcentagem
de bexiga que recebeu dose maior que 60 Gy e 70 Gy não se correlacionou à