Fatores de Risco Relacionados com os Doadores e com os

1.3.2.2.1. Características dos Doadores

Diversos fatores relacionados ao doador têm sido implicados nos resultados dos transplantes hepáticos. A idade do doador pode afetar os resultados. Os doadores de maior idade estão associados à disfunção primária do enxerto (MOR et al., 1992; PLOEG et al., 1993), maior taxa de perda do enxerto e maior mortalidade após o Tx (MOR et al., 1992; STRASBERG et al., 1994; DETRE et al., 1995; HOOFNAGLE et al., 1996; MARINO et al., 1998; BUSQUETS et al., 2001; MARKMANN et al., 2001). Com o aumento da experiência, contudo, pode ser observada uma ampliação do limite de idade considerado como de risco para o resultado, de 45 a 50 anos para 70 anos (STRASBERG et al., 1994; DETRE et al., 1995; HOOFNAGLE et al., 1996; MARINO et al., 1998; BUSQUETS et al., 2001).

Por outro lado, quando os doadores são lactentes, devido ao tamanho dos vasos sangüíneos, há maior risco de TAH e perda do enxerto e óbito do receptor (CACCIARELLI et al., 1997; TAN et al., 1988). Em recente estudo, de MCDIARMID et al. (2000), foi demonstrado que a sobrevida do enxerto em 3 anos de receptores pediátricos era significativamente afetada quando esses recebiam enxerto de doador com 18 ou mais anos de idade.

Alguns estudos têm relatado menor sobrevida e maior perda do enxerto quando o doador é do gênero feminino (MARINO et al., 1998; MARKMANN et al., 2001), independente do gênero do receptor. BROOKS et al. (1996) observaram resultados similares quando um receptor masculino recebia enxerto de um doador feminino. FRANCAVILLA et

al. (1998), em estudo com crianças e adolescentes, também relataram menor sobrevida após o

TxH, tanto nos receptores com gênero não idêntico ao dos doadores, como em receptores masculinos que recebiam enxertos de doadores femininos.

A causa do óbito dos doadores foi relacionada à menor sobrevida do enxerto e do receptor no estudo de DETRE et al. (1996), MARKMANN et al.(2001) e de BUSQUETS et

al. (2001). Receptores de fígados de doadores que morreram de causas cérebro-vasculares

tinham pior resultado. MARINO et al. (1998) não observaram tal diferença.

1.3.2.2.2. Incompatibilidade ABO

Embora haja relatos de grande perda de enxertos em Tx com doadores e receptores ABO incompatíveis (GORDON et al., 1986; LO et al., 1994), diversos estudos não demonstraram influência na sobrevida do enxerto e do receptor (VACANTI et al., 1987; ROBERTS et al., 1989; CACCIARELLI et al., 1997; MARKMANN et al., 2001). A sobrevida após o Tx de receptores e doadores grupo ABO não idênticos não difere dos ABO idênticos (MCDIARMID, 1996; MARKMANN et al., 2001).

1.3.2.2.3. Tipo de Enxerto

Os primeiros transplantes com sucesso, empregando fígado reduzido, foram realizados por Bismuth e Houssin, em 1983, e Broelsch, em 1984 (BISMUTH & HOUSSIN, 1984; BROELSCH et al., 1988a e 1988b). Inicialmente, essa técnica era usada somente em Tx de emergência, com sobrevida de 44 a 50% (BROELSCH et al., 1988a; OTTE et al., 1990). A aplicação em casos eletivos, em pacientes com melhores condições clínicas, resultou em sobrevida de mais de 80%, comparável ao Tx de fígado inteiro (OTTE et al., 1988 e 1990; ONG et al., 1989; ESQUIVEL et al., 1991; LYNCH et al., 1992; BILIK et al., 1993; RYCKMAN et al., 1993; ANDREWS et al., 1996; SIEDERS et al., 2000).

O emprego do enxerto hepático reduzido contribuiu para a resolução de dois grandes problemas do TxH pediátrico: a falta de doadores para receptores pequenos e a grande incidência de TAH no pós-Tx dessas crianças (TAN et al., 1988; MAZZAFERRO et al.,

1989; ESQUIVEL et al., 1991; BILIK et al., 1993). A redução hepática aumentou a oferta de órgãos, reduziu o tempo de espera por um órgão e diminuiu a mortalidade em lista. Também aumentou a sobrevida das crianças com menos de 3 anos de idade, de menos de 60% para quase 80%, devido, principalmente, à redução da incidência de TAH (BRANT DE CARVALHO et al., 1991; COX et al., 1991; ESQUIVEL et al., 1991; RYCKMAN et al., 1991; JURIM et al., 1995). Em lactentes menores de 1 ano, sobrevida significativamente maior foi relatada em receptores de enxerto reduzido, quando comparados aos de enxerto de fígado inteiro (CACCIARELLI et al., 1997). Diversos relatos têm demonstrado que a redução hepática é segura e que acrescenta ao receptor pouca morbidade, tais como maior perda de sangue intra-operatório, maior tempo de isquemia fria, maior número de reintervenções por hemorragia abdominal (ESQUIVEL et al., 1991; RYCKMAN et al., 1991 e 1993; BILIK et al., 1993; JURIM et al., 1994; JARA et al., 1997; SIEDERS et al., 1999; ASENSIO et al., 2001).

1.3.2.2.4. Tempo de Isquemia

O prolongamento do tempo de preservação do enxerto, como demonstrado na tabela 4, tem sido associado com maior disfunção do enxerto (MAKOWKA et al., 1987; GREIG et al., 1990; PLOEG et al., 1993). Entretanto, em vários estudos, não houve relação com a sobrevida do enxerto e do receptor após o Tx (BREMS et al., 1987; VACANTI et al., 1987; BALIGA et al., 1992; MOR et al., 1992; REDING et al., 1999b; SIEDERS et al., 2000; BUSQUETS et al., 2001). Desses estudos, somente o de REDING et al. (1999b) e o de SIEDERS et al. (2000) analisaram os transplantes hepáticos da faixa etária pediátrica. Somente no estudo de MARINO et al.(1998), em que foram analisados 2376 transplantes de 2019 adultos em Pittsburgh, entre 1987 a 1993, o tempo de isquemia total estava associado, de forma independente, à morte ou ao retransplante (reTx) em até 1 ano de acompanhamento.

Para cada 6 horas acima de 8 horas de tempo de isquemia, o risco aumentava 1,3 vezes (MARINO et al., 1998).

Tabela 4 – Relação de estudos do tempo de preservação do enxerto e do tempo de cirurgia

Autores, ano

Cidade Crianças ^{Adultos Desfecho Fator de risco}

Associação com o desfecho BREMS et al., 1987

Los Angeles ³⁷ 35 ^{Óbito em 3 meses Tempo de isquemia Não} VACANTI et al., 1987

Boston 23 ^{0 Óbito do receptor em 1 ano}

Tempo de isquemia total Tempo de isquemia quente Tempo de cirurgia

Não Não Não GREIG et al., 1990

Toronto ⁵⁷ 16 ^{Disfunção do enxerto Tempo de isquemia fria Sim} MOR et al., 1992 Dallas 365 0 Disfunção ou perda do enxerto em 3 meses Tempo de isquemia >12 e >18 h Não Não BALIGA et al., 1992

Michigan ²²⁹ 0 ^{Óbito hospitalar Tempo de isquemia total Não} PLOEG et al., 1993

Madison

243

88 ^{Disfunção do enxerto}

Tempo de isquemia fria >18 h

Sim ECKHOFF et al., 1995

Madison ³⁴⁷ 0 ^{Óbito em 6 meses, 1 e 5} anos ^{Tempo de preservação >12 h} Tempo de cirurgia >8,5 h ^Não Não MARINO et al., 1998

Pittsburgh ²⁰¹⁹ 0 ^{Óbito ou perda do enxerto} e em 1 ano ^{Tempo de isquemia total Sim}

REDING et al.,

1999b

Bruxelas

0

444 ^{Óbito em 5 anos Tempo de isquemia Não} SIEDERS et al., 2000

Groningen

0 66

Óbito em 5 anos _{Tempo de isquemia fria Não} ÁLVARES DA SILVA, 2000

Porto Alegre ⁵⁵ 0 ^{Óbito em 7 dias Tempo de isquemia fria} Tempo de isquemia quente ^Não Não BUSQUETS et al., 2001

Barcelona ³⁴⁸ 0

Disfunção do enxerto Óbito ou perda do enxerto

em 30 dias e 1 ano ^{Tempo de isquemia fria >12 h}

Não Não Não

A partir de 1987, a utilização da solução de preservação de Wiscosin permitiu a conservação do enxerto em melhores condições e por período mais prolongado, embora o

tempo de isquemia total não deva ultrapassar 18 horas (KALAYOGLU et al., 1989; D'ALESSANDRO et al., 1990; OLTHOFF et al., 1990; STRATTA et al., 1990; MOR et al., 1992; PLOEG et al., 1993).