Fatores Predisponentes para Resistência

Em todo m undo a incidência dos pneum ococos m ultirresistentes está aum entando rapidam ente, sendo diferente nas diversas regiões. A presenta com o fatores de risco: os extrem o das idades, com um a m aior incidência em crianças abaixo dos seis anos, principalm ente abaixo de dois anos e idosos (ARASON et al., 1996; JACOBS, 1998; JACOBS et al., 1998), estação do ano (Y A G U P S K Y et al., 1998), condições de saúde do hospedeiro (DOROBAT et al., 2001; REINERT et al., 2001), história de infecções recorrentes, uso de antibiótico prévio (ANGLIN, SIEGEL, PACINI, 1984; BLOCK, HARRISON, HEDRICK, 1995; GUILLEMONT, CARBON, 1999; KEULEYAND et al., 2000; MARKOVSKA, 2001), perm anência em creches ou am bientes fechados (HENDERSON et al., 1988; McCRACKEN, 1995), hospitalizações recentes (LEE, PARK, JANG, 1995; GREEMBERG, MARTIN, 1999), natureza do m aterial exam inado, as cepas resistentes são m ais facilm ente isolada em esfregaços de nasofaringe, expectorações e secreções do ouvido médio, que em relação a cepas invasivas, obtidas de sangue ou LCR (BARNETT, KLEIN, 1995; BEDOS, CHEVTERT, CHASTANG, 1996), tipo de infecção pneum ocócica, pois é m ais freqüentem ente isolado com o colonização de nasofaringe que causando infecção de ouvido médio, ou m ais ainda, doença invasiva (McCRAAKEN, 1998; REINERT et al., 2001).

A s altas ta x a s de pessoas portadoras de cepas resistentes na co m unidade tam bé m são d escritas com o fato r de risco (DAGAN et al., 1999; PRINCIPI et al., 1999).

T a m b ém há um a m aior a ssociação entre usuários de planos de saúde privado e re sistê ncia antim icrobiana, ju s tific a d o pela m aior p rescrição de a n tim icro bian o s neste g rupo (DEEKS et al., 1999). D evido ao m esm o m otivo, tam bé m se enco n tra um a

m enor ta x a de re sistê ncia nos p acientes de zona rural em relação aos de zona urbana (MTHWALO et al., 1998).

O principal fa to r de e m e rg ên cia e aquisição de cepa resistente é o uso de antibiótico prévio. O uso abusivo e inadequado dos antim icrobianos, principalm ente os de am plo espectro de ação, acelera a e volução da re sistê ncia antim icro bian a (FILE, 1999; SCHRAG, BEALL, DOWELL, 2000).

O s altos níveis de re sistência à penicilina (CIM > 2pg/m l) e m ultirresistê n cia estão associad o s a poucos sorotipos, 6A, 6B, 14, 19F, 19A e 23F. Já a resistência in term e diá ria foi e nco n trad a em quase to d o s os sorotipos descritos, sendo os m ais fre qü e nte s os 6, 14 e 19 (WARD, 1981; KLUGMAN, 1990; APPELBAUM, 1992). E por e stes serem sorotipos pediátricos, e sta população fica sendo a de m aior risco. Os sorotipos 10, 11 e 23 foram d escritos por B aquero; M artinez-B eltran; Loza, em 1991, co m o pouco associad o s à resistência. No Brasil as cepas m ais associad a s à re sistê ncia foram 6A, 6B, 14, 19A, 19F, 23B e 23F (KERTESZ et al., 1998).

1.5.6 T ra tam en to das In fe cçõ e s por S trep to coccu s p n e u m o n ia e R esistente

C om o o advento do aum ento de S. pneum oniae resistente à penicilina e aos d e m a is antibióticos, houve um aum ento nas falhas de tra tam e n to, fazendo com que sejam revistas as reco m e nd a çõe s te ra p ê u tica s (GREENBERG et al., 2002).

É preciso co nside ra r que o tra ta m e n to inicial para a m aioria das infecções pne u m o cócica s perm anece em pírico, qua n to à etiolog ia e ao padrão de se nsibilid ad e às drogas, não havendo unanim idade em relação ao m anuseio da tera p ê u tica das infecções ca usa d as pelo pneum ococo resistente à penicilina. As estraté g ias devem ser baseadas e re spaldadas pelos indicadores epide m io ló g icos locais, não se podendo d e fin ir com segu ra n ça a partir de que ta x a s a ocorrê ncia do pne u m o coco resistente pode m udar um a co nd u ta terap ê utica , num d ete rm ina d o tipo de infecção (MANTESE, 1999).

A s infecções pne u m o cócica s que m ais geram d ú vida s quanto ao tra ta m e n to são as o tite s, p neum onias e m e n ing ite s. C ada região ou país deve d ecidir qual m elhor esqu e m a que lhe é a propriado e reavaliá-lo periodicam ente (POOLE, 1998; DOWELL et al., 1999). Em relação à otite m édia aguda (OMA) o que parece ser m ais a de q ua d o, para o B ra sil, é a tera p ê u tica inicial com a m o xacilin a, dose habitual (35 a 50m g/kg/dia), por sete a dez dias. P ode-se a um en tar o tem po da tera p ê u tica para 10 a 14 dias, nos casos de OMA severa, quando o paciente aprese n ta febre e le vad a , to xe m ia ou s u pu ra çã o, ou ta m b é m , em pessoas que apresentem um m aior risco de infecção pelo p neum ococo re siste nte , co m o crianças abaixo dos dois anos, perm a nê n cia em creches, episódios fre qü e nte s de otites ou uso prévio de antib ió tico nos últim os três m e se s. Q ua n do houver fa lh a tera p ê u tica , que é tra d u zid a pela perm a nê n cia dos sin tom as por 48 a 72 h oras, pode-se a um en tar a dose da a m o xacilin a (80 a 90 m g/kg/dia), s u bstitu ir o antim icro bian o pela a ssociação a m o xa cilin a -cla vu la n a to , dose habitual ou su p lem e n tad a com dose da a m o xacilin a isolada tota liza n do o dobro da dose habitual; o utra opção é a substitu içã o pela ce fa lo sp o rin a oral, sendo as m elhores opções a ce furoxim a, c e fp o d o xim a ou cefprozil, ou ainda pelo uso da ce ftria xo n a (POOLE, 1998; DOWELL et al., 1999, MANTESE, 1999).

A na lisa n do -se a m ortalidade das p neum onias o bserva-se que ela não está re lacionada com a sensibilidade in v itro do p neum ococo à p enicilina, pois os níveis sérico e p ulm onar da m aioria dos p -la ctâm icos em p re ga d os no tra ta m e n to da das p neum onias são suficientes para erradicação das cepas com resistência in term e diá ria ou m esm o plena, com exceção das cepas com CIM m uito elevadas (>

4|ag/ml) (BARTLETT et al., 1998; SAHM et al., 2002). A ssim , co nside ra -se co m o eficaz a tera p ê u tica com penicilina cristalina, nas doses habituais de 150 a 200.000U I/kg/dia, para o tra ta m e n to das p neum onias por S. p ne u m o n ia e com CIM < 2,0|ag/ml.

C ontudo, alguns autores indicam co m o te rap ia inicial dose s oscilando de 100 a 4 00 .00 0 U I/kg/d ia de penicilina crista lin a (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997; KAPLAN, MASON, 1998). Q uando há fa lh a terapêutica, as drogas de segunda

linha são: a ce furoxim a, cefo ta xim a , ce ftriaxona, clindam icina, cloranfenicol, im ipenem , m eropenem ou a va nco m icina . Mas, com objetivo de p reservar a v a n co m icin a para os ca sos de m eningite pneum ocócica, infecções por esta filo co cos ou ente ro coco s resistentes, esta deve te r seu uso o m ais restrito possível (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997).

No caso das m eningites de provável etiolog ia pneum ocócica, em relação à terap ê utica , d eve-se m udar a co nd u ta antiga de se usar penicilina a penas até o resultado do antibiogram a, pois o nível liquórico de 1,0|ag/ml prom ovido pela p osologia habitual não é suficie nte m esm o para as cepas de resistência in term e diá ria (KAPLAN, MASON, 1998). A tualm ente, no nosso m eio, o m ais reco m e nd a do é a tera p ê u tica inicial apenas com ce fa lo sp o rin a de te rce ira geração para cria n ças m aiores de dois m eses. Mas, co m o a re sistência às cefa lo sp orina s vem a um en tan d o m uito, a sensibilidade a este agente d eve se m p re ser testa d a (MANTESE, 1999), q u e stio na n do -se quando haverá n ecessidade da introdução inicial de te ra p ia associad a à v a n co m icin a ou carbapenêm icos.

Para avaliar, planejar e im p la n ta r m edidas de controle e tra tam e n to adequado para redução da m orbidade e m ortalidade das infecções pneum ocócicas, em um a d ete rm ina d a região, inform ações locais sobre a e pide m io lo g ia destas infecçõ e s são fundam entais.

No Paraná, o real perfil de re sistência do pneum ococo é desconhecido. E co m o o dia gn ó stico da doe n ça pelo S. pneum oniae, no início do quadro clínico, é sem pre presuntivo, sendo e m p írica a escolha antim icrobiana, o d e sco n he cim e n to do perfil de re sistê ncia local d ificu lta o uso racional da a ntibioticoterapia. A ausência de d ad o s sobre os sorotipos circu la n te s tam bé m d ificu lta a pro filaxia com a nova va cin a p n e u m o cócica co njug a da heptavalente.

2 OBJETIVOS

Este estudo tem com o objetivos:

- A v a lia r as ta x a s de re sistência de S. pneum oniae, isolado no LCR de pacientes com m eningite bacteriana aguda, aos principais antibióticos utilizados no tra ta m e n to desta patologia, a penicilina G, ce ftria xo n a e va nco m icina ;

- A v a lia r os possíveis fato re s de risco para re sistê ncia de S. pneum oniae às dro ga s estudadas;

- D e scre ver os sorotipos de S. pneum oniae enco n trad o s na a m ostra estudada;

- S ug e rir a tera p ê u tica em p írica inicial para m eningite bacteriana aguda no E stado do Paraná.

3 MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi realizado prospectivam ente, sendo se le cion a da am o stras de LCR com cu ltura positiva para S. pne u m o nia e , isoladas no Laboratório C entral do Estado (LACEN), no período de abril de 2001 a agosto de 2002. O LACEN recebe am o stras de LCR e soros de pacientes com suspe ita de m eningite de to d o s os hospitais do Estado.

A s a m o stras de LCR foram enviadas para o LACEN em dois fra sco s tipo penicilina, um fra sco co nte nd o á gar choco la te inclinado e o outro, esterilizado e vazio, para realização da prova de aglutinação por partículas de látex.

3.1 C R IT É R IO S DE IN C LU S Ã O

Foram incluídas no estudo to d a s as am o stras de S. p n e u m o n ia e recebidas pelo LACEN e isoladas no LCR ou soro de pacientes com suspe ita de m eningite, no período de abril de 2001 a agosto de 2002.

3.2 C R IT É R IO S DE E X C LU S Ã O

Foram exclu íd a s to d a s as cepas id e ntifica d as apenas pela prova de a glutinação por partículas de látex ou que eram inviáveis para realização dos testes m icrob io ló g icos de re sistê ncia antim icrobiana.

3.3 C A S U ÍS T IC A

N esse período, foram a nalisadas 3.545 am o stras de LCR ou soro de pacientes, com suspe ita de m eningite, sendo identificado agente etiológico em 436 am o stras (tabela 1).

TABELA 1 - ETIOLOGIA DAS MENINGITES POR FAIXA ETÁRIA NO ESTADO DO PARANÁ - ABRIL 2001 - AGOSTO 2002 AGENTE IDENTIFICADO

FAIXA ETÁRIA (anos)

< 2 anos 2-5 anos 6-19 anos 20-50 anos > 50 anos Total

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

TOTAL 152 100,0 55 100,0 97 100,0 93 100,0 39 100,0 436 100,0

S. p n e u m o n ia e foi o m ais fre qü e nte com 133 casos, destes 102 (76,7% ) foram isoladas por cu ltura e os d em ais foram identificados apenas pela prova de a glutinação por partículas de látex.

Das 102 am ostras identificadas por cultura, um a cepa ficou inviável para realização dos testes de sensibilidade antimicrobiana, sendo excluída do estudo. Outras duas cepas identificadas eram do m esm o paciente e, com o apresentavam o m esm o padrão de sensibilidade antimicrobiana, foram consideradas com o apenas um caso.

A penas um a cepa foi isolada da hem ocultura, de um paciente com de

T rês p acien tes, to d o s do grupo dos s e n síve is, a presentavam m en ing ite s de repetição, com dois, trê s e quatro episódios. A pe n as no últim o caso era devido à p resença de fístu la liquórico, após tra u m a tism o craniano, sendo to d o s os quatro episód io s ca usa d os pelo S. pne u m o nia e . N os d em ais p acien tes, não foi e sta b elecida nem a c a u sa , nem a etiolog ia m icrob ia n a das m eningites pre gressa s.

N esta ca suística apenas foi e studado o últim o episódio de ca d a p aciente.

3.4 M É T O D O S

3.4.1 Isolam ento e Identificação de S trep to coccu s pneum oniae

A s a m o stra s, enviadas no fra sco co nte nd o á gar ch oco la te inclin a do , foram sem e ad a s em placas de á gar ch o co la te , preparadas com base de M ueller-H inton (OXOID®, Inglaterra) acrescido de 5% de sangue de carn eiro (C entro de P rodução de P rodutos Im unobiológicos - CPPI, P iraquara, PR) e incubada em a tm o sfe ra de 5 a 10% de C O2 e a te m p e ra tu ra de 35,5 a 36°C , por 48 horas (NCCLS, 2002).

A identificação pre sun tiva era realizada após tra n sco rre r o período de incubação, su bm ete nd o as co lô nia s suspe ita s ao te ste de su scetib ilida d e à optoquina. O te ste foi realizado to m a n d o a lgum as colônias, a partir da placa de isolam ento prim ário, e se m e ad a s em um segundo ágar sangue de form a a obter um cre scim e n to confluente. Im ediatam ente após a se m e ad u ra foi aplicado um disco de opto qu in a (NEWPROV, Pinhais, PR) de 4|ag sobre o inoculo bacteriano. A placa foi incubada em a tm o sfe ra de 5 a 10% de C O2 e a te m p e ra tu ra de 35,5 a 36°C , por 24 horas. D epois de tra nsco rrido o período de 24 horas de incubação, procedeu-se à leitura do halo de inibição ao redor do d isco de a n tib ió tico . O apare cim e n to de um a z ona de inibição >14m m ao redor do disco de su scetib ilida d e foi conside ra do com o te ste presuntivo positivo para S. p n e u m o n ia e (figura 1) (LUND, HENRICHSEN, 1978;

FACKLAM, WASHINGTON II, 1991, NCCLS, 2002).

FIGURA 1- IDENTIFICAÇÃO DE S. PNEUMONIAE TESTE DE SUSCETIBILIDADE À O PTO Q UINA

3.4.2 C on firm a ção da E spécie e Identificação S orológica

Todas as cepas isoladas foram encam inhadas ao Instituto A dolfo Lutz, em S ão Paulo, SP, em frasco contendo ágar chocolate inclinado, com base de Mueller- Hinton (OXOID®, Inglaterra) acrescido de 5% de sangue de carneiro (Centro de Produção de Produtos Im unobiológicos - CPPI, Piraquara, PR). No Instituto Adolfo Lutz foi confirm ada a identificação de S. pneum oniae. Foram novam ente subm etidas ao teste da optoquina e posteriorm ente ao teste da bile solubilidade, o qual consiste na incubação, a 35oC, das am ostras em tubo com um a solução de desoxicolato de sódio a 10%, e após 30 m inutos a um a hora, observar o claream ento da solução, que indica teste positivo, confirm ando a identificação de S. pneum oniae (NCCLS, 2002).

Para realização da sorotipagem , foi utilizada a té cn ica de N e u fe ld ­ Q uellung, que se baseia na utilização de anti-soros e spe cíficos que reagirão com os antíg en o s ca psu la re s específicos, das am o stras suspe ita s em suspensão. São cla ssifica d a s segundo o siste m a de nom en cla tura D in a m a rq uê s, que leva em co n side ra ção as c a ra cte rística s im unológicas e a ntigênicas dos polissacárides capsulares. O gru po é den o m in ad o por núm eros, o tipo por letras m aiúsculas e o fa to r por letras m inúsculas, e a co m b ina çã o deste s ide ntifica d a cada sorotipo diferen te (LUND, 1970, HENRICHSEN, 1979).

3.4.3 T e stes de S uscetibilidade

T odas as cepas isoladas de S. pneum oniae foram sem e ad a s em m eio ágar sangue - base á gar M ueller-H inton (OXOID®, Inglaterra) com 5% sangue de carneiro (C PPI-Piraquara, PR) e su bm etid a s aos te ste s de suscetibilidade.

Para avaliar a su scetib ilida d e à oxacilina, foi realizado o m étodo de Kirby- B auer utilizando disco de oxacilina com co nce n traçã o de 1pg (OXOID®, Inglaterra) e incubação à te m p e ra tu ra de 35,5 a 36oC, por 20 a 24 horas, em co nd içõ e s de 5 a 10% de C O2, p rocedendo-se após esse período à leitura do halo de inibição do cre scim e n to (figuras 2 e 3) (SWENSON et al., 1986). A s ce pa s com halos de inibição do cre scim e n to à oxacilin a >20m m são se nsíve is a esse antibiótico e são co n side ra da s se nsíve is à penicilina, co m o tam bé m à am picilina, a m p icilin a / sulbactam , am oxacilina, a m o xacilin a/á cid o clavulânico, cafaclor, cefepim a, cefixim a, cefo ta xim a , cefprozil, ce ftriaxona, cefuroxim a, im ipenem e m eropenem (BRUEGGMANN, PFALLER, DOERN, 2001; NCCLS, 2002).

A s am o stras com halos de inibição < 19m m são co n side ra da s resiste nte s à oxacilina, podendo a p rese n ta r sensibilidade ou re sistência à penicilina. A ssim , para e ssas am ostras, é necessário que se determ inem a CIM para penicilinas e outros ß -lactäm icos para avaliar a sua real suscetibilidade. (NCCLS, 2002).

FIGURA 2 - MÉTODO DE DIFUSÃO EM DISCO DE OXACILINA RESISTENTE

FIGURA 3 - MÉTODO DE DIFUSÃO EM DISCO DE OXACILINA RESISTENTE (halo de inibição do crescimento bacteriano de zero)

C o n c om ita n tem en te foi realizada a CIM para penicilina, ce fa lo sp o rin a de te rce ira geração (ceftriaxona) e va nco m icina , utilizando-se o E -teste (AB BIODISK, P iscataw ay, N ew Jersey, EUA), que e m p re ga um a fita de papel graduada, im p re g na d a com co n ce n traçõ e s gra da tiva s da d ro ga a ser testa d a. U tilizaram -se fitas de baixa co nce n traçã o de penicilina (0,02 a 3 2^g /m l), ce ftria xo n a (0,02 a 32|rg/m l) e v a n co m icin a (0,016 a 256|rg/m l) (APPELBAUM, 1994; JORGENSEN, FERRARO, 1998). A fita foi aplicad a à su pe rfície da placa com ágar, onde a bactéria havia sido pre viam en te inoculada. Um gradiente de antibiótico era produzido, resultando em um a zona e líptica de inibição após incubação de 20 a 24 horas (figuras 4 e 5). A CIM foi afe rida no ponto onde o cre scim e n to da bactéria intercepta a borda da fita (MANTESE, 1999), ten d o seus va lo re s tam bé m p adronizados pelas norm as interna cio na is do NCCLS (2002) (tabela 2).

TABELA 2- LIMITES PARA INTERPRETAÇÃO DA CIM SEGUNDO NCCLS PARA CEPAS De S. pneumoniae ISOLADAS DE LCR

ANTIBIÓTICO CIM (|xg/ml)

Suscetível Intermediário Resistente

Penicilina < 0,06 0,12 - 1,0 > 2,0

Ceftriaxona < 0,5 1,0 > 2,0

Vancomicina < 1,0

3.4.4 V a riá veis A na lisa d as

Para avaliar os possíveis fato re s de risco foi preenchido o que stio ná rio de p esquisa (A nexo 1) observando as seguintes variáveis:

- D ata do diagnóstico;

- O rigem do paciente - capital ou do interior do E stado do Paraná;

- P rocedência - pronto socorro ou internado há m ais de 72 horas;

- Idade, sexo e etnia (branco, negro, índio e m estiço);

- D oença de base associada;

- P resença de outro foco infeccioso associado, de provável etiologia pneum ocócica;

- P aciente institucionalizado;

- C onta ctan te com outro caso de m eningite;

- Uso prévio de antib ió tico nos últim os seis m eses e o dia gn ó stico que ju stifico u o seu uso;

- V acina çã o a ntip n eu m o có cica prévia;

- A lteraçõ e s no LCR (celularidade e bioquím ica);

- Letalidade;

- P resença de co m p lica çõ e s neurológicas ou outras co m p lica çõe s clínicas, nos pacientes que não foram a óbito;

- P resença de seqüelas;

- A ntib io tico te ra p ia usada.

O s dad o s eram co le ta d os de fo rm a retroativa, após resultado b acteriológico da cu ltura do LCR, pelas fich as e pide m io ló g icas de notificação

com pulsória, pelo prontuário dos pacientes ou com inform ações colhidas dos m édicos assisten tes do caso, dos re sp on sá veis ou ainda do próprio paciente.

Este estudo foi d e v ida m e nte avaliado e aprovado pelo C om itê de É tica em P esquisa em S eres H um anos do H ospital de C lín ica s da U niversidade Federal do P araná (A nexo 2).

3.5 A N Á LIS E E S T A T ÍS T IC A

Para análise dos dados os pacientes foram d ivid id os em dois grupos, o dos se nsíve is e o dos resistentes à penicilina (A nexos 3, 4, 5 e 6).

R ecorreu-se à análise d e scritiva dos dados por m eio de tabelas, qua d ro s e gráficos.

Para a co m p ro vaçã o dos objetivo s levantados neste tra ba lh o foram utilizados o C oe ficien te de C orre la çã o de Pearson e os te ste s não -p a ra m étricos

“M a n n-W h itne y” (através do so ftw a re “ P rim e r o f B io s ta tis tic s ’), “Q u i-Q u a d ra d o ” e

” E xato de F isher“ (pelo so ftw a re Epi-Info) (GLANTZ, 1997; CDC, 1997).

O nível de significância (probabilidade de significância) adotado foi m enor que 5% (p<0,05) (SIEGEL, 1956). E quando foi significante foi identificado por um asterisco.

4 RESULTADOS

4.1 A N Á LIS E DE R E S IS T Ê N C IA

A na lisa n do -se os te ste s de suscetibilidade, foram o bservadas 21 cepas resiste nte s à o xacilina (21% ) e 15 cepas (15% ) resistentes à penicilina, sendo que destas, 14 (14% ) a presentaram re sistência interm ediária e um a (1% ) resistência entre in term e diá ria e plena (CIM de 1,5pg/m l), tota liza n do 93% de resistência in term e diá ria (tabela 3 e g ráfico 1).

TABELA 3 - AVALIAÇÃO DA SUSCETIBILIDADE À PENICILINA11* De S. pneumoniae ISOLADO EM LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A AGOSTO 2002

SUSCETIBILIDADE ABS. %

Sensível 85 85,0

Resistência intermediária 14 14,0

Resistência plena 01 1,0

TOTAL 100 100,0

(1) Sensível: < 0,06; Resistência Intermediária: 0,1 a 1,0; Resistência plena: > 2,0.

GRÁFICO 1 - SUSCETIBILIDADE À PENICILINA DO S. pneum oniae ISOLADO EM LCR (PARANÁ, ABRIL 2001 A AGOSTO 2002)

N° de casos

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Sensível Resistência intermediária Resistência plena FONTE: Tabela 3

Q uando co m p arad o os va lo re s de re sistência à oxacilina e à penicilina, foi

G RÁFICO 3 - CO RRELAÇÃO ENTRE CIM DA PENICILINA E HALO DE INIBIÇÃO DA O XACILINA DO S. pneum oniae ISOLADO EM LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A AG OSTO 2002

C IM da Penicilina (mcg/m l)

FONTE: Dados brutos

H ouve um a am o stra (1% ) no lim ite entre resistente e sensível à ce fa lo sp orina (CIM de 0,75pg/m l).

T odas as cepas foram se nsíveis à va nco m icina , sendo que um a (1%) a prese n ta va um v a lo r lim ítrofe de sensibilidade à v a n co m icin a (CIM de 1 ,0pg/m l).

4.1.1 D istribuição dos S orotipos

Foram so ro tipa d as 32 am o stras de S. p ne u m o n ia e (32% ), e nco ntrando-se o sorotipo 14 co m o o m ais freqüente, em dez ca sos (31,3% ), seguido do sorotipo 7F com três ca sos (9,4% ), e depois com d ois ca sos (6,3% ) os sorotipos 6B, 10A, 18C, 19F e o 23F. O s dem ais a presentavam apenas um caso (3,1% ), foram os sorotipos:

Foram so ro tipa d as 32 am o stras de S. p ne u m o n ia e (32% ), e nco ntrando-se o sorotipo 14 co m o o m ais freqüente, em dez ca sos (31,3% ), seguido do sorotipo 7F com três ca sos (9,4% ), e depois com d ois ca sos (6,3% ) os sorotipos 6B, 10A, 18C, 19F e o 23F. O s dem ais a presentavam apenas um caso (3,1% ), foram os sorotipos: