RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS DE Streptococcus pneum oniae ISOLADO DE PACIENTES COM MENINGITE
BACTERIANA AGUDA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE ABRIL DE 2001 A AGOSTO DE 2002
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná.
Orientador:
Prof. Dr. Sergio Monteiro de Almeida Co-orientador:
Prof.a Dr.a Libera Maria Dalla Costa
CURITIBA 2003
Universidade Federal do Paraná
Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna
= Mestrado e Doutorado =
PAREÇÈR CONJUNTO dos Professores Dr. Calil Kairalla Farhat, Dr. Flávio Queiroz Telles Filho e Dr. Sérgio Monteiro de Almeida sobre a Dissertação de Mestrado em MedOicina Intema da Universidade Federal do Paraná, elaborada por Andreia Maciel de Oliveira Rossoni, intitulada: “RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS DO Streptococcus pneumoniae ISOLADO DE PACIENTES COM MENINGITE BACTERIANA AGUDA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE ABRIL DE 2001 Á AGOSTO DE 2002”. A Banca Examinadora considerou que Andreia Maciel de Oliveira Rossoni apresentou trabalho adequado para Dissertação de Mestrado e o defendeu com segurança e propriedade nas argüições que lhe foram feitas, atribuindo-lhe: Conceito " ^ " , correspondente ao Grau
" Í0", sendo pois unanimemente recómendado à Univefsidade Federal do Paraná que lhe seja concedido o título de MESTRE, conferido pelo PROGRAMA Í)E PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNA 'MESTRADO'eíFkívpubEeação ida Dissertação em veículo de divulgação conveniente, depois de incorpçradas as sugestões apresentádas no decurso das
- i . Vi ' .V - f . ' \ .. •v.'-' . .■ ;C . . . '
«gfiições. . .
•isolado de pacientes com meningite bacteriana aguda na cidade de Curitiba.
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni. - Curitiba, 2003.
99f.
Dissertação (Mestrado) - Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná.
I.Resistência. 2.Resistência antimicrobiana. 3. Streptococcus pneumoniae. 4.Meningite bacteriana. I.Título.
me estimulando e acompanhando em todos os momentos.
Aos maiores presente que Deus me confiou, Yasmin e Ísis, minhas adoradas filhas.
E aos meus amados pais, George e Gilce, a base de tudo.
Com amor, Andrea.
• Ao Prof. Dr. Sergio Monteiro de Almeida, orientador desta dissertação, pela acolhida inicial e disponibilidade imediata, a quem devo a grande oportunidade de desenvolver este estudo. Minha grande consideração e respeito.
• À Prof.a Dr.a Libera Maria Dalla Costa, co-orientadora deste estudo, pela grande ajuda, pelo apoio e orientação. Meus sinceros agradecimentos.
• Ao Prof. Dr. Calil Kairalla Farhat, professor titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, exemplo a ser seguido na dedicação ao ensino médico, por todos ensinamentos e carinho que sempre me dedicou, base na minha formação em Infectologia Pediátrica. Meu respeito e gratidão.
• Aos Professores Antônio Vladir lazzetti, Sandra de Oliveira Campos, Regina Célia de Menezes Succi, Professores da Disciplina de Infectologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, por toda orientação e paciência que sempre me dedicaram. Minha eterna gratidão.
• Ao Professores Dr. Rogério Andrade Mulinare, Coordenador do Curso de Pós- Graduação em Medicina Interna da UFPR, na ocasião do meu ingresso e Dr.
José Gastão Rocha de Carvalho, atual coordenador, pela oportunidade da realização deste trabalho.
• À Valéria Tânia A. Knapp e Lúcia Lemiszka, secretárias do Curso de Pós- Graduação em Medicina Interna da UFPR, pela ajuda durante todo percurso deste estudo.
• Ao Prof. Dr. Sandro Luiz Andrade Matas, Prof.a Dr.a Terezinha Carneiro Leão e Evanguelia Athanásio Shwetz, pela ajuda e pelo estímulo na iniciação do Mestrado.
ii i
crescimento profissional.
• À Alessandra Ramos Souza, pela amizade e ajuda na revisão bibliográfica.
• À Comissão de Vigilância Epidemiológica do Estado do Paraná e de cada Regional de Saúde, pela colaboração na coleta de dados.
• À Denize B. Berto, Sônia M. S. S. Farah, Marilene Gelain, Ana Lúcia Conter Borges do Laboratório Central do Estado do Paraná, responsáveis pela análise bacteriológica das amostras em estudo.
• À Prof.a Dr.a Maria Cristina C. Brandileone e Maria Luiza. L.S. Guerra, do Setor de Bactérias Piogênicas e Toxigênicas, Seção de Bacteriologia, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, pela ajuda na sorotipagem das amostras em estudo.
• Ao Laboratório Wyeth, principalmente a Valtecir Rhoden, pela ajuda financeira para realização dos testes laboratoriais.
• À Sr.a Ângela da Matta Silveira Martins, pela elaboração da análise estatística desta dissertação.
• À Antônia Schwinden, pela revisão do texto, e à Léia Rachel Castellar, pela editoração.
• A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho, expresso meu sincero reconhecimento e gratidão.
iv
olhos novos.
Marcel Proust
LISTA DE TABELAS... viii
LISTA DE Q U A D R O S... viii
LISTA DE GRÁFICOS... ix
LISTA DE FIGURAS... ix
LISTA DE ABREVIATURAS... x
RESUMO... xi
ABSTRACT... xii
1 INTRODUÇÃO... 1
1.1 IMPORTÂNCIA CLÍNICA DE Streptococcus pneum oniae... 1
1.2 CARACTERÍSTICAS DO AGENTE ETIOLÓGICO... 2
1.3 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO SO R O TIPO S ... 4
1.4 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕ ES... 6
1.4.1 P rofilaxia... 8
1.5 RESISTÊNCIA ANTIM ICRO BIAN A... 9
1.5.1 Diagnóstico Laboratorial da Resitência Antim icrobiana... 11
1.5.2 Mecanismos de Resistência à Penicilina... 13
1.5.3 Classificação quanto ao Clone de Resistência... 14
1.5.4 Mecanismos de Resistência aos demais Antibióticos... 15
1.5.5 Fatores Predisponentes para Resistência... 17
1.5.6 Tratamento das Infecções Resistente... 18
2 O B JETIVO S... 21
3 MATERIAL E M ÉTO DO S... 22
3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 22
3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO... 22
3.3 CASUÍSTICA... 22
3.3.1 Grupo de E studo... 23
3.4 MÉTODOS ... 24
3.4.1 Isolamento e Identificação... 24
3.4.2 Confirmação da Espécie e Identificação Sorológica... 25
v i
3.4.4 Variáveis A nalisadas... 29
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 30
4 RESULTADO S... 31
4.1 ANÁLISE DE RESISTÊNCIA... 31
4.1.1 Distribuição dos Sorotipos... 33
4.1.2 Características da População Estudada... 34
4.1.2.1 Características dem ográficas... 34
4.1.2.2 Distribuição sa zon a l... 36
4.1.2.3 História pregressa... 37
4.1.2.3 Terapêutica utilizada... 39
4.1.2.4 E volução... 40
4.1.2.5 Avaliação das características citológicas e bioquímicas do LCR... 43
4.2 ANÁLISE DA RESISTÊNCIA ISOLADO EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO A N O S ... 44
5 D IS C U S S Ã O... 49
6 CONCLUSÕES... 59
REFERÊNCIAS... 60
ANEXO 1 - PROTOCOLO DE PESQUISA... 80
ANEXO 2 - DOCUMENTO COMPROBATÓRIO - APROVAÇÃO DO ESTUDO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA U F P R... 83
ANEXO 3 - CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, DISTRIBUIÇÃO SAZONAL, E HISTÓRIA PREGRESSA DOS PACIENTES EM ESTUDO... 85
ANEXO 4 - TERAPÊUTICA UTILIZADA E EVOLUÇÃO DOS PACIENTES... 90
ANEXO 5 - CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS DO LCR DOS PACIENTES... 94
ANEXO 6 - TESTES DE SUSCETIBILIDADE E SOROTIPO... 97
vii
1 ETIOLOGIA DAS MENINGITES POR FAIXA ETÁRIA NO ESTADO DO PARANÁ -
ABRIL 2001 - AGOSTO 2002... 23 2 LIMITES PARA INTERPRETAÇÃO DA CIM SEGUNDO NCCLS PARA CEPAS DE
S. pneumoniae ISOLADAS DE LCR... 29 3 AVALIAÇÃO DA SUSCETIBILIDADE À PENICILINA DE S. pneumoniae ISOLADO EM
LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A AGOSTO 2002 ... 31 4 COMPARAÇÃO ENTRE OS TESTES DE SUSCETIBILIDADE À PENICILINA E
OXACILINA DE S. pneumoniae ISOLADO EM LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A
AGOSTO 2002... 32 5 FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES NOS GRUPOS ESTUDADOS... 35 6 DISTRIBUIÇÃO SAZONAL DOS CASOS DE MENINGITE NOS GRUPOS ESTUDADOS 36 7 DOENÇA DE BASE DOS PACIENTES NOS GRUPOS ESTUDADOS... 38 8 USO DE ANTIBIÓTICO PRÉVIO NOS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS... 39 9 ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA COMO TRATAMENTO DAS MENINGITES NOS
PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS... 40 10 AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS DO LCR
DOS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS... 43 11 FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES COM MENOS DE CINCO ANOS DOS GRUPOS
ESTUDADOS... 45 12 USO DE ANTIBIÓTICO PRÉVIO NOS PACIENTES COM MENOS DE CINCO ANOS
DOS GRUPOS ESTUDADOS... 47
LISTA DE QUADROS
1 EVOLUÇÃO DOS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS... 41 2 EVOLUÇÃO DOS PACIENTES COM MENOS DE CINCO ANOS DOS GRUPOS
ESTUDADOS... 48
vi ii
1 SUSCETIBILIDADE À PENICILINA DE S. pneumoniae ISOLADO EM LCR (PARANÁ,
ABRIL 2001 A AGOSTO 2002)... 31 2 CORRELAÇÃO ENTRE RESISTÊNCIA À OXACILINA E PENICILINA DE
S. pneumoniae ISOLADO EM LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A AGOSTO 2002... 32 3 CORRELAÇÃO ENTRE CIM DA PENICILINA E HALO DE INIBIÇÃO DA OXACILINA
DE S. pneumoniae ISOLADO EM LCR - PARANÁ - ABRIL 2001 A AGOSTO 2002... 33 4 MEDIANA DA IDADE DOS PACIENTES NOS GRUPOS ESTUDADOS... 35 5 DISTRIBUIÇÃO SAZONAL DOS CASOS DE MENINGITE NOS GRUPOS
ESTUDADOS... 36 6 USO DE ANTIBIÓTICO PRÉVIO NOS PACIENTES DOS GRUPOS ESTUDADOS... 39 7 COMPLICAÇÕES CLÍNICAS NÃO NEUROLÓGICAS OCORRIDAS NOS PACIENTES
DOS GRUPOS ESTUDADOS... 42 8 CONCENTRAÇÃO DE PROTEÍNA NO LCR DOS PACIENTES DOS GRUPOS
ESTUDADOS... 44 9 TAXAS DE RESISTÊNCIA de S. pneumoniae À PENICILINA DISTRIBUÍDA EM
RELAÇÃO ÀS FAIXAS ETÁRIAS... 45
LISTA DE FIGURAS
1 IDENTIFICAÇÃO DE S. pneumoniae. TESTE DE SUSCETIBILIDADE À OPTOQUINA 25 2 MÉTODO DE DIFUSÃO EM DISCO DE OXACILINA RESISTENTE... 26 3 MÉTODO DE DIFUSÃO EM DISCO DE OXACILINA RESISTENTE (halo de inibição do
crescimento bacteriano de zero)... 27 4 E-TESTE PARA PENICILINA, VANCOMICINA E CEFTRIAXONA... 28 5 E-TESTE PARA PENICILINA RESISTENTE... 28
ix
ABS - Valor absoluto
CBM - Concentração bactericida mínima CIM - Concentração inibitória mínima
CPPI - Centro de Produção de Produtos Imunobiológicos E-Teste - Epsilometer-Test
ELISA - Ensaio imunoenzimático EUA - Estados Unidos da América LACEN - Laboratório Central do Estado LCR - Líquido cefalorraquidiano
NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards OMA - Otite média aguda
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PCR - Reação em cadeia de polimerase PLP - Proteínas de ligação à penicilina SIREVA - Sistema Regional de Vacinas TCE - Traumatismo crânio encefálico
x
As infecções provocadas por Streptococcus pneumoniae continuam sendo uma das principais causas de morbimortalidade. S. pneumoniae resistente a uma ou mais drogas tem-se disseminado mundialmente. No Brasil, as taxas de resistência variam em torno de 20%, sendo influenciada por vários fatores. No Paraná, o perfil de resistência do pneumococo é pouco conhecido, tornando o tratamento empírico inicial motivo de grande preocupação. Este estudo teve os objetivos de: avaliar as taxas de resistência de S. pneumoniae, isolado no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com meningite bacteriana aguda, aos principais antibióticos utilizados no tratamento desta patologia; avaliar os possíveis fatores de risco para resistência; descrever os sorotipos encontrados e sugerir a terapêutica empírica inicial para meningite bacteriana aguda. O estudo foi realizado prospectivamente, analisando-se 100 culturas positivas para S. pneumoniae, isoladas de amostras de LCR recebidas pelo Laboratório Central do Estado (LACEN), no período de abril de 2001 a agosto de 2002. Após isolamento da cepa, era avaliada a sensibilidade à oxacilina pelo método de difusão de disco e para a penicilina, ceftriaxona e vancomicina por meio do E-teste (Epsilometer-test). Os valores de resistência foram padronizados pelo Comitê Nacional de Padronizações para Laboratório Clínico, Estados Unidos da América (NCCLS - EUA). As cepas isoladas foram encaminhadas ao instituto Adolfo Lutz, em São Paulo, para sorotipagem, pela técnica de Quellung. Para avaliar os possíveis fatores de risco foram observadas as variáveis: data do diagnóstico; procedência; idade; sexo; etnia;
doença de base associada; presença de outro foco infeccioso associado, de provável etiologia pneumocócica; paciente institucionalizado; contactante de meningite; uso prévio de antibiótico e o diagnóstico que justificou o seu uso; vacinação antipneumocócica prévia;
alterações no LCR; letalidade; presença de complicações neurológicas ou não, nos pacientes que não foram a óbito; presença de seqüelas e antibioticoterapia usada. Foram encontradas 15 cepas (15%) resistentes à penicilina, sendo que destas, 14 (14%) apresentaram resistência intermediária e 1 (1%) com resistência entre intermediária e plena (CIM de 1,5pg/ml). Avaliando-se a taxa de resistência à penicilina em menores de cinco anos há um aumento dos valores para 26,5% e em menores de dois anos para 30%. Houve uma amostra (1%) no limite entre resistente e sensível à cefalosporina (CIM de 0,75(jg/ml).
Todas as cepas foram sensíveis à vancomicina. Trinta e dois casos (32%) foram sorotipados, o mais freqüentemente encontrado foi o 14 (31,3%), seguido pelo 7F (9,4%). O sorotipo 14 também foi o mais freqüente dentre os resistentes (57%). Como fator de risco foi observada uma idade menor que um ano (p=0,010) e o uso prévio de antibioticoterapia (p=0,0461). As altas taxas de resistência à penicilina encontradas neste estudo sugerem como terapia empírica inicial para o tratamento das meningites, no Estado do Paraná, a cefalosporina de terceira geração, e no momento sem necessidade de terapia complementar inicial com vancomicina. Como a concentração dos antimicrobianos no LCR é limitada, a necessidade de se conhecer a suscetibilidade local do pneumococo é mandatória, para que a terapêutica empírica inicial seja adequada e segura.
x i
The infections caused by Streptococcus pneumoniae continue to be one of the major causes of morbidity and mortality. S. pneumoniae resistant to one or more drugs has spread worldwide. In Brazil, resistance rates range around 20%, and are influenced by several factors. In the state of Paraná the profile of resistance of this pneumococcus is not well known, so that the initial empirical treatment becomes a source of great concern. The objective of the present study was to assess the rate of resistance of S. pneumoniae isolated from the cerebrospinal fluid (CSF) of patients with acute bacterial meningitis to the major antibiotics used for the treatment of this disease, to assess the possible risk factors for resistance, to describe the serotypes detected, and to suggest the initial empirical therapy for acute bacterial meningitis. This was a prospective study in which 100 cultures positive for S.
pneumoniae, isolated from CSF samples received at the Central State Laboratory (LACEN) from April 2001 to August 2002 were analyzed. After strain isolation, sensitivity to oxacillin was determined by disk diffusion, and sensitivity to penicillin, ceftriaxone and vancomycin was determined by the E-test (Epsilometer-test). The resistance values were standardized according to the National Committee for Clinical Laboratory Standards, United States of America (NCCLS - EUA). The strains isolated were sent to the Adolfo Lutz Institute, in São Paulo, for serotyping by the Quellung technique. To assess the possible risk factors, the following variables were examined: date of diagnosis, patient origin, age, sex, and ethnic group, associated base disease, presence of an associated focal point of infection of probable pneumococcal etiology, institutionalized patient, communicant with meningitis, previous use of antibiotics and the diagnosis that justified its use, previous antipneumococcal vaccination, changes in CSF, lethality, presence or absence of neurologic complications in patients that did not die, presence of sequelae, and antibiotic treatment used. Fifteen strains (15%) resistant to penicillin were detected, with 14 of them (14%) presenting intermediate resistance and 1 (1%) presenting intermediate to full resistance (MIC of 1,5pg/ml). When the rate of resistance to penicillin was assessed among children younger than five years, there was an increase in the values to 26.5%, and the increase among children younger than two years reached 30%. One sample (1%) was borderline between resistance and sensitivity to cephalosporin (MIC de 0,75pg/ml). All strains were sensitive to vancomycin. Thirty-two cases (32%) were serotypes and the serotype most frequently found was 14 (31,3%), followed by 7F (9,4%). Serotype 14 was also the most frequent among the resistant ones (57%). The risk factors observed were age of less than one year (p=0,010) and the previous use of antibiotic treatment (p=0,0461). The high rates of resistance to penicillin detected in the present study suggest that the initial empirical treatment of meningitis in the state of Paraná should consist of third generation cephalosporin, without the need, at the present time, for initial complementary treatment with vancomycin. Since the concentration of antimicrobial agents in the CSF is limited, the need to determine the local susceptibility of the pneumococcus is mandatory for an adequate and safe initial empirical treatment.
xii
1.1 IM P O R T Â N C IA C L ÍN IC A DE S T R E P T O C O C C U S P N E U M O N IA E
Há m ais de um século, desde o seu primeiro isolamento, as infecções causadas pela bactéria Streptococcus pneum oniae continuam sendo grande causa de preocupação, pela sua freqüência, m orbidade e letalidade (CAPUTO, APPELBAUM, LIU, 1993). É, provavelm ente, o mais importante agente etiológico bacteriano das otites médias, sinusites, pneumonias, m eningites e sepses (TEELE, 1998). Ocorre em todas as faixas etárias, sendo mais freqüentes na infância e nas idades m ais avançadas, com o tam bém em pessoas com um a doença de base ou im unodeficiência (BURMAN, NORRBY, TROLLFORS, 1985; BUTLER, DOWELL, BREIMAN, 1998).
O s dados m undiais indicam que o principal agente etiológico das m eningites bacterianas, em áreas endêm icas ou epidêm icas, é N e isse ria m eningitidis, seguido por H aem ophilus influenzae ou por S. pneum oniae. Nos países onde a vacina conjugada de H. influenzae tipo b é adm inistrada rotineiram ente para crianças, S.
pne u m o nia e oscila, juntam ente com N. m eningitidis, entre prim eira e segunda causa (WENGER, HIGHTOWER, FACKLAM, 1990). No Estado do Paraná, no ano de 2000, o principal agente etiológico das m eningites bacterianas agudas foi N. meningitidis, em 195 casos, seguida por S. pneum oniae, em 113 casos (coeficiente de incidência de 1,2%), com 30 óbitos (letalidade de 26,3% ) (PARANÁ, 2000).
Os esforços para se dim inuir a m ortalidade das infecções pneum ocócicas estão baseados, principalmente, num diagnóstico rápido e na terapia antim icrobiana adequada (DI FABIO, HOMMA, QUADROS, 1997). Entretanto, apesar da antibioticoterapia eficaz, muitas pessoas continuam apresentando elevadas taxas de m orbidade e m ortalidade por S. pneum oniae, principalmente, m enores de dois anos, m aiores de 65 anos, portadores de doenças crônicas debilitantes ou im unodeprim idos (GRAY, DILLON, 1986; FEDSON, MUSHER, 1994).
Nas últim as quatro décadas, com o surgim ento de S. pn e u m o n ia e resistente à penicilina, e poste rio rm e n te aos dem ais antibióticos, houve um aum ento na sua im portância, sendo co nside ra do um p roblem a de saúde pública e, cada vez m ais, m otivo de vá rio s e studos (BAQUERO, 1995).
1.2 C A R A C T E R ÍS T IC A S DO A G E N T E E T IO LÓ G IC O
S. p n e u m o n ia e, tam bé m ch am ad o de pneum ococo, foi prim eiram ente v isu a liza do em te cid o s pulm onares, em 1875, por Klebs, poste rio rm e n te por Ebert, em 1880 e por Koch em 1881. P aralelam ente, seu isolam ento foi reportado por S tem berg, nos E stados U nidos da A m é ric a (EUA), e por Pasteur, na França. Os expe rim en to s e videnciavam a presença do p neum ococo em farin ge de indivíduos sãos, sem co rre la cio n a r com d oe n ça (AUSTRIAN, 1981a).
A correlação com doe n ça aconteceu quando os m e sm o s pesquisadores inocularam a bactéria isolada em coelhos. P osteriorm ente, em 1882, a a ssociação com p ne um onia foi d escrita por F riedlander, e em 1886, por W e ich se lba u m . E num período de 10 anos este agente já esta va associado co m o agente causal de endocardites, m eningites purulentas, otites, artrites, sin u sites e conjun tivite s (AUSTRIAN, 1981a).
C hristian G ram contribuiu para realização da sua identificação por meio da coloração de G ram , enquanto Neufeld, em 1900, descreveu a sua característica m icrobiológica de ser solúvel em bile, o que é utilizada até hoje para diferenciá-lo dos dem ais estreptococos. E, em 1902, Neufeld descreveu a reação de Q uellung, reação de antígeno e anticorpo entre cápsulas bacterianas e antissoros hom ólogos, atualm ente sendo a técnica padrão para identificação dos sorotipos dos pneum ococos (AUSTRIAN, 1981a).
S. p n e u m o n ia e é um a bactéria que se a presenta pela co loração do G ram , co m o coco, a rrum ado aos pares, den o m in ad o diplococo, ou em cadeias curtas, G ram positivo, e sférico ou oval, em form a de lança, com 0,5 a 2,0pg de diâm etro.
Possui um a cá psu la polissaca ríd ica exte rn a e um a parede ce lu lar sobre a m em brana cito plasm á tica , que, em geral, suscitam reação im une específica. É um a bactéria a na eróbia facultativa, com produção de a-hem ólise em placa de agar sangue, utilizando am p la va rie da d e de ca rb oid ra to s com o fonte de ene rg ia . É sensível ao ca lo r e ao re sse cam en to (WILLETT, 1992).
A identificação laboratorial do p neum ococo pode ser feita por m eio da c u ltu ra , de m étodos im unológicos ou da biologia m o le cular. Q ua n do há cre scim e n to bacteriano em cultura, o pneum ococo é identificado pelo aspecto m orfológico das colônias, pela co lo raçã o ao G ram e pelo teste de se nsibilid ad e à optoquina, e e ven tua lm en te pelo teste da solubilidade à bile. C o m o há a lg um a s cepas resistentes à optoquina, quando apenas este te ste é realizado, pode haver um a subide n tificaçã o da bactéria (WILLETT, 1992; KELLOGG et al., 2001; GUDUCUOGLU et al., 2001).
O s agentes etiológ ico s na m eningite são de difícil obtenção em m eios de cultura, p rincipalm ente se já houve introdução da a ntibioticoterapia. A positividade d este te ste va ria de 75 a 95% (FRISHMAN, 1992; SINAVE, 2001). Para a um en tar sua p o sitivida d e, d eve -se fa ze r um a se m e ad u ra do m aterial no m eio de cu ltu ra , o m ais rápido p o ssíve l, e m anter cuid ad o s para um a não co n ta m in a ção do m a teria l. O pne u m o coco é m uito sensível ao calor e ressecam ento. A vanta ge m da cu ltura é que se a cepa fo r isolada pode-se te sta r a sensibilidade desta bactéria aos a ntib ió tico s, o que não é possível com os te ste s im unológicos (REQUEJO, 1996).
O s m étodos im unológicos b aseiam -se nas reações antíg en o -a ntico rp o com a d e fin içã o do antígeno polissacáride ca p su la r e identificação do pneum ococo. Elas co m p re en d em a c o n tra -im u n o e le tro fo re se , aglutinação por partículas de látex, co- a glutinação e ensaio im u n oe n zim á tico (ELISA) (FEDSON, MUSHER, 1994; PETER, 1988). A ssocian d o-se a cu ltura com os teste s im unológicos a um en ta-se a identificação dos agentes. A s reações im unológicas podem ser realizadas tan to em m aterial de líquido ce fa lo rraq u idian o (LCR) co m o em sangue ou urina. Podem aprese n ta r resultados falsos n eg a tivos, quando há níveis baixos ou m uitos elevados
de antígenos no m aterial a na lisa d o, ou aprese n ta r falsos p ositivos, qua n do há reação cruzada (REQUEJO, 1996).
A tu a lm e n te novos te ste s im unológicos estão sendo d e se n volvido s e u tiliza do s, co m o o N o w te s te , o qual ide ntifica antíg en o s urinários e sp e cíficos de S . pneum oniae por m eio de um a análise im u n ocrom ato gráfica (FADEN et al., 2002;
GUTIERREZ et al., 2003).
Com a utilização da biologia m o le cular surgiu a PCR (reação em cadeia de p olim e ra se), a qual identifica os agentes a partir do seu m aterial genético (DOMINGUEZ et al., 2001; GREINER et al., 2001; MURDOCH et al., 2003).
A sensibilidade e espe cificid a de variam de acordo com ca d a teste e cada agente etiológico. No LCR para o pneum ococo, o teste m ais e spe cífico é a PCR, com 100% de espe cificid a de e com 90% de sensibilidade. A co ntra im un o -eletro fo re se aprese n ta o m esm o va lo r de s e nsibilid ad e , sendo um pouco m enos e sp e c ífic a , 98% . J á o látex é um pouco m ais se n síve l, com 9 4% , e m enos e s p e cífico , com 9 7% . O ELISA é m ais sensível, porém m enos espe cífico (REQUEJO, 1996).
1.3 C L A S S IF IC A Ç Ã O DE S trep to coccu s p n e u m o n ia e S E G U N D O S O R O T IP O S
A reação de N eufeld-Q uellung, que se baseia na ca pa cid a de de o soro hiperim une e spe cífico reagir com a cá psu la da bactéria em su spe n são , além de propo rcio n ar a identificação rápida e se gu ra do p n e u m o coco , perm ite sua cla ssifica çã o e o re conhecim ento dos so ro tip o s. A tu a lm e n te existem 90 sorotipos descritos, porém apenas um núm ero pequeno p re dom ina co m o causa de d oe n ça no hom em (TEELE, 1998; WILLETT, 1992; HENRICKSEN, 1995).
A distrib uição quanto aos sorotipos va ria nas dive rsas regiões do m undo, podendo v a ria r tam bé m com o espaço de te m p o , idade e tipo de in fecçã o , sendo n ecessários e studos e pide m io ló g icos fre qü e nte s para se m onitorizar a fre qü ê ncia de c ada sorotipo em cada região e sp e cífica . Na A m é rica Latina existe o projeto d en o m in ad o S istem a Regional de V acina s (SIREVA), que faz a vig ilâ n cia
e pide m io ló g ica de S. pneum oniae na região, coorde n ad o pela O rganização Pan- A m e rica n a de S aúde (OPAS). Esse estudo avalia tam bé m a incidência dos sorotipos circulantes. Em 1999, B randileone publicou dados deste estudo onde os 12 sorotipos m ais prevalentes no Brasil foram 14, 1, 6B, 18C, 5, 3, 6A, 23F, 9V, 19F, 4 e 19A corresp on d en d o a 75,6% das 2.050 ce pa s avaliadas. Há tam bé m vários e studos locais m ostrando nítidas va ria çõe s da distrib uição dos sorotipos nas d ive rsas regiões (TAUNAY, AUSTRIAN, LANDGRAFF et al., 1990; SESSEGOLO, LEVIN, LEVY et al., 1994; BRANDILEONE, VIEIRA, ZANELLA et al., 1995; HEIN, EJZENBERG, LOTUFO et al., 1995; BEREZIN, 1995). No E stado do P araná existem poucos estudos sobre sorotipos c ircu la n te s (BRANDILEONE, 1999).
O s portadores podem a lbergar d iferen tes sorotipos c o n tin u am en te ou interm ite nte m e nte . A lg un s sorotipos são m ais fre qü e nte m e nte isolados em faixas e tárias específicas, co m o os ch a m a d o s sorotipos pediátricos, o 6A, 6B, 14, 19F e 23F. Já o sorotipo trê s é m ais fre qü e nte m e nte e ncontrado em adultos (VELASCO et al., 1995; MEATS et al., 2003).
A v iru lê n cia do p neum ococo depende do sorotipo, co m p osiçã o q uím ica e q ua n tida d e de p olissacárides ca p su la r produzido pela cepa (AZOULAY-DUPVIS et al., 2000; REN et al., 2003). E stas d iferen ça s determ inam a s o brevivê n cia da bactéria na c orrente circu la tória e a ca pa cid a de de p rovocar doe n ça invasiva (VELASCO et al.,
1995). Farhat, em 1998, relata co m o sendo os m esm os sorotipos ca u sa d ores de m eningite, septicem ias, o tites e pneum onias. G ray e Dillon, em 1986, ao analisarem 1.310 cria n ças no C h ild re n 's H ospital no A labam a, EUA, observaram os sorotipos 19, 6 e 14 co m o os m ais isolados em otite m édia aguda; enquanto para m eningite foram os 6, 14 e 18; bacte re m ia 14, 6 e 18 e pneum onia, os 19, 6 e 23. Isso c o n firm a que a fre qü ê ncia dos sorotipos encontrados, co lo niza n do pessoas sa ud á veis ou causando d oe n ça invasiva, va ria de acordo com a co m u nid a de e ao longo do tem po (SNIADACK et al., 1995).
A s infecções sistê m ica s re correntes pelo m esm o sorotipo são raras, e quando ocorrem deve -se pensar em im unodepressão (COCCIA et al., 1998). Do
m esm o m odo, infecçõ e s sim u ltâ ne a s por sorotipos d iferen tes tam bé m são raras.
C haves et a l., em 2 0 0 3 , d escreveram um caso de m eningite pne u m o cócica pelos sorotipos 7 e 9 V , sim u lta n e a m e n te .
1.4 E PID E M IO LO G IA DAS INFEC ÇÕ ES POR S trep to coccu s p n e u m o nia e
S. p ne u m o n ia e é um patógeno que co lo niza as m ucosas do trato respiratório su pe rio r do hom em , na m aioria das ve zes co existe com a m icrobiota hab itu al, sem ca u sa r d o e n ça , e qua n do c a u sa , a presenta-se desde infecções re spiratórias a ssin to m á tica s a d oenças invasivas co m o se ptice m ia ou m eningites (AUSTRIAN, 1981a).
O seu m odo de tra nsm issã o ocorre por a erossóis de d oe n te s ou portadores nasais s ã o s. E por ser sensível ao calor e re sse cam en to precisa de contato direto entre a fon te infectante e a pessoa su sce tíve l. A tra nsm issã o co m u m e nte ocorre entre fam ilia re s ou cria n ças na escola, e fre qü e nte m e nte e stá associad a a infecçõ e s re spiratórias de etiolog ia viral (GRAY, DILLON, 1986; MUSHER, 1992;
HOSHINO et al., 2002).
A incidência de colo niza çã o pelo p neum ococo é variável co nfo rm e a população e stu d ad a , sendo m ais fre qü e nte nos m eses do inverno e p rim a ve ra , na idade pré-e scola r e em idosos (GRAY, DILLON, 1986; MUSHER, 1992). O utros fato re s que tam bé m influenciam são: o fum o (EL AHMER et al., 1999), a c o nvivên cia em e scolas ou cre ch es e a e xistên cia de irm ãos m enores de cinco anos (FERREIRA, 1999). Em geral, a ta x a de p ortador va ria de 25 a 50% , alca nça n do extrem os de 5%
em a du lto s, que não co nvivem com c ria n ça s, a 97% nas cria n ças e adultos institucion a liza do s (GRAY, CONVERSE, DILLON, 1980; TEELE 1998).
O s fato re s de risco , a ssociados ao d e se n volvim e nto de infecção p ne u m o cócica , são: idade, altas ta xa s de colo niza çã o na popu la ção , estação do ano , am b ien te s com co ng lo m e ra do s de pesso a s, infecçõ e s re sp ira tórias prévias de tra to re sp ira tório, e tilis m o , ta b a g is m o , im u n ossu p re ssão e ale itam e n to m aterno
(GRAY, DILLON, 1986; MUSHER, 1992; GRAY, CONVERSE, DILLON, 1980; LEVINE et al., 1999; LOEFFLER, FISCHETTI, 2003).
A pós a colo niza çã o da nasofaringe, a m eningite p n e u m o cócica resulta da invasão da m ucosa pela bactéria, a cesso à corrente sang ü ín e a e e ven tua lm en te a c h eg a da às m eninges e LCR, ou com o co m p lica ção de foco s co ntíg uo s co m o a otite (CDC, 1998).
A d oença p n e u m o cócica g eralm en te não d ecorre do estado de portador prolongado e sim da aquisição de um a nova cepa. Tem im p o rtâ ncia não só o estado im une do hospedeiro no m om ento da colonização, co m o tam bé m a viru lê n cia da c epa adquirida para d ese n volvim e nto de doe n ça e em que sítio ocorrerá (VELASCO et al., 1995; TOUMANEN, AUSTRIAN, MASURE, 1995).
A im unidade desenvolvida pelos polissacárides capsulares de S.
pneum oniae é sorotipo específica. O s indivíduos saudáveis, geralm ente, resistem à d oença pneum ocócica pela im unidade adquirida pelos anticorpos funcionais anti- polissacárides dos sorotipos que colonizam a nasofaringe (VAN DAM, FLEER, SNIPPE, 1990; VELASCO et al., 1995). Contudo, a proteção conferida por determ inados sorotipos não é absoluta para outras cepas do m esm o sorotipo, tudo depende do equilíbrio entre virulência da cepa infectante versus im unidade do hospedeiro (GILLESPIE, 1989).
A s taxa s m undiais de m ortalidade por infecção p n e u m o cócica variam de 6 a 60% (GARCIA-LEONI et al., 1992). No B rasil há poucos dados, Farhat et al., em 1993, m ostraram um a letalidade em casos com m eningite de 25% em m enores de 15 anos, enquanto C arvalho et al., em 1988, acharam um a letalidade de a proxim ad a m e nte 50% , nos m enores de cinco anos.
1.4.1 P rofilaxia das Infecções por S tre p to co ccu s p n e u m o n ia e
Em 1891, K lepers iniciou e stu d os que serviram de base para as atuais v a c in a s , d e m on stra nd o im u n id ad e , soro e sp e cífica , de coelhos após uso de antissoro co ntra o pneum ococo (apud AUSTRIAN, 1981b). E, desde então, foram realizados vá rio s e studos te n ta nd o d e se n volver um a va cin a eficaz co ntra o pneum ococo, sem grande sucesso, pelo d e sco n he cim e n to da d ive rsid ad e dos p olissacárides capsulares. Em 1927, D ochez e A very, seguidos por A very e M organ, em 1925, introduziram a idéia do antígeno p olissacáride capsular. E, em 1930, F rancis e T illet d e m on stra ra m que estes p olissacárides são antigênicos ao hom em . F inalm ente em 1935, Finland e R uegsegger iniciaram o d ese n volvim e nto de um a nova im unização (AUSTRIAN, 1981b; WATSON et al., 1993).
Por vá ria s d écadas te n ta ra m -se va cin a s eficazes, e a p re cursora foi a tetrava le nte , depois, a hexavalente. E stas entraram em desuso com o início da a ntibioticoterapia, as su lfon a m id as e as penicilinas. Porém , as infecções pne u m o cócica s continuavam aprese n ta n do alta m ortalidade, vo ltan d o o interesse sobre sua profilaxia. E em 1977, foi licenciada a va cin a polissaca ríd ica 14-valente e finalm ente, em 1983, a 23-valente, ainda utilizada (ROBBINS et al., 1983). Esta va cin a é co nstitu ída por 23 p olissacárides ca psu la re s dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, B, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F e 33F, resp on sá veis por 85 a 90% das infecções invasivas nos EUA e alguns países com o o Brasil (ROBBINS et al., 1983; MONTANER et al., 2001).
A va cin a 23 valente, por ser polissacarídica, só deve ser aplicada em m aiores de dois anos, e não provoca resposta im unológica tim o -d e pe n de n te (T- d e p e n d e n te ), não produzindo cé lu la de m e m ó ria com eficácia é va riá vel e não d urad o ura (SPIKA, FEDSON, FACKLAM, 1990). Com isso, m o tiva ra m -se novos e studos e , em 2 0 0 0 , foi lice n cia da , nos EUA, e poste rio rm e n te no B ra sil, a m ais nova va cin a pne u m o cócica co njug a da heptavalente (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), na qual o polissacáride é co njug a do a um a p roteína carreadora, induzindo um a
resposta pro te to ra, m ais d u ra d o u ra , dep e nd e nte de cé lu las T e com m aior resposta a reforços vacinais. Pode ser aplicad a em m enores de dois anos, com ótim a eficácia, para os sorotipos nela contidos, e m uito pouco reato g ên ica (BLACK et al., 2000;
OBARO, 2002). E ncontram -se ainda em e studos va cin a s nove (acrescido os sorotipos 1 e 5) e 11 va le n te s (acrescido os 3 e 7F) (HAUSDORFF, CHANG, RONALD, 1998;
HAUSDORFF, KLOEK, BRYANT, 1998). A va cin a conjugada, além de p roteger contra infecções, reduz o estado de portador do pneum ococo (KAYHTY et al., 1995; DAGAN et al., 1996; LEACH et al., 1996).
1.5 R E S IS T Ê N C IA A N T IM IC R O B IA N A DE S trep to coccu s p ne u m o nia e
A im portância do p neum ococo vem aum entando co nsta nte m e n te pelo apare cim e n to de ce pa s resistentes e m u ltirresiste n te s à tera p ê u tica habitual (BAQUERO, 1995; PARASKAKIS et al., 2001; JETTÉ et al., 2001).
O prim eiro relato de re sistê ncia de S. pneum oniae foi em 1917, com a optoquina. Porém , pelos g ra ves efe ito s colaterais, este agente foi m uito pouco e m pregado (AUSTRIAN, 1981a; KLUGMAN, 1990). Em 1939, obse rvo u -se resistência às sulfonam idas, adquirida durante o tratam ento. P osteriorm ente, em 1943, novo relato de re sistência à su lfon a m id a foi descrito em isolado de um paciente, e outro relato de um a re sistência relativa à p en icilin a, em um m odelo anim al (KLUGMAN, 1990). C om o passar dos tem pos, em 1965, foi d escrita a re sistência deste agente à te tra ciclin a na A u s trá lia . E em 1967, houve o prim eiro relato de resistê ncia m oderada à penicilina (CIM de 0,6pg/m l), tam bé m na A ustrália, em um a paciente de 25 anos, im u n od e prim id a , com p n e u m o nia , com história de uso de vá rio s antib ió tico s prévios (HANSMAN; BULLEN, 1967). Em 1974, houve nova descrição de resistência m oderada na N ova G uiné (HANSMAN et al., 1974). Na d éca d a de 1970 foram feitos vá rio s relatos de p neum ococo resistente à penicilina nos E stados U nidos, e, em 1977, já havia um a re sistência m últipla (definida co m o re sistência sim u ltâ ne a a três
ou m ais d iferen tes grupos de antibióticos) d o c u m e n ta d a em Johannesburg, na Á frica do Sul (FEDSON, MUSHER, 1994; AUSTRIAN, 1994; APPELBAUM, 1996).
A partir da d écada de 1980, a re sistência do pneum ococo à penicilina aum entou ra p ida m e n te, e a tu a lm e n te cepas resiste nte s são enco n trad a s em p ra ticam en te to d o s os continentes, às ve zes com taxa s acim a de 70% (APPELBAUM, 1996; BUTLER, DOWELL, BREIMAN, 1998; JACOBS, 1998; GREEMBERG et al., 2002).
Em tod o s os co ntin e nte s há regiões com altas co n ce n traçõ e s de re sistê ncia , sendo d e n o m in ad a s regiões foco de cepas re siste nte s; na E uropa, são as regiões da H ungria, E spanha e França, que apresentam um índice de resistência acim a de 50% (CASAL, 1982; LINARES et al., 1983; GARCIA-LEONI et al., 1992; FENOLL et al., 1991; MARTON et al., 1991; MARTON, 1992; BAQUERO et al., 1998; BAQUERO et al., 1999; GREEMBERG et al., 2002).
Na Á frica do Sul, a região de S ow eto com 40 a 45% e na A rg élia com 35% , são as m aiores taxa s enco n trad a s (KLUGMAN, KOORNHOF, 1988; APPELBAUM, 1992;
KELL et al., 1993; BAQUERO, 1995; BAQUERO et al., 1998; ADEGBOLA et al., 1998;
RAMDANI-BOUQUESSA, RAHAL, 2003).
Já na Á s ia , as regiões co n side ra da s co m o foco de re sistência são o V ietnam com 61% , T u rq uia com 54% , T a ilâ nd ia com 35 a 58% , T aiw an com 39% , Ja pã o com 40 a 6 5% , Hong K ong com 56% e C oréia do Sul acim a de 70% (MASTRO et al., 1991; DAGAN et al., 1994; BAQUERO, 1995; KAM et al., 1995; LEE, PARK, JANG, 1995; LYON et al., 1996; RIKITOMI et al., 1996; UWAYDAH, JRADEH, SHIHAB, 1996;
KOH, SHG, NGAN, 1998; SENER et al., 1998; DEJSIRILERT et al., 1999; HO et al., 1999;
SAHA et al., 1999; SONG et al., 1999; GREEMBERG et al., 2002).
Na O cea n ia , a região de m aior re sistê ncia é a N ova G uiné , com 30%
(BAQUERO, 1995; BRETT et al., 1999), enquanto nos EUA, são o T ennessee, com 70% , o K entuchy e A rkansas, com 50% , a C aro lin a do Norte, com 48% , o Novo M éxico, com 25 a 50% , e o A rizona, com 30% (BAQUERO, 1995; LOVGREN, SPIKA, TALBOT, 1998; BAQUERO et al., 1998; BLONDEAU, SUTER, BORSOS, 1999; TANG et al., 2002; STEIN, WEBER, KELLEY 2003).
Na A m é rica Latina, até 1993, quando foi iniciado o projeto SIREVA, poucos dad o s eram conhecidos. E em 1998, K ertesz et al. publicaram com a taxa de pne u m o coco resistente de 24,9 % no continente, sendo 16,7% de resistência in term e diá ria e 8,2% de re sistê ncia plena. O M éxico apresentou taxa s de 48%
(ECHÁNIZ-AVILEZ et al., 1997), o Uruguai, 40% (HORTAL et al., 1997), a A rg en tin a 24%
(ROSSI et al., 1997) e 12% na C o lô m b ia (CASTANEDA et al., 1997). No Brasil, as taxas dos trê s centros, inicialm ente acom panhados, foram de 25,1 % em S ão Paulo, 18,3%
em R ecife e 4,3% em Belo H orizonte, com um a ta x a global de 21% (BRANDILEONE et al., 1997). E, desde então, cada vez m ais, estão sendo realizados novos estudos para se avaliar a re sistê ncia de cada local.
1.5.1 D iagnóstico Laboratorial da R esitência A n tim icro bian a
Historicam ente a resistência antim icrobiana era determ inada pela ausência de resposta clínica à adm inistração do m edicam ento. Atualm ente m étodos laboratoriais podem predizer essa resposta clínica, ao testar in vitro a sensibilidade da bactéria aos antim icrobianos e ao dosar as concentrações da droga no soro e em outros fluidos do hospedeiro. O s parâm etros utilizados para avaliar a suscetibilidade das bactérias aos antim icrobianos são a concentração inibitória m ínim a (CIM), que é a m enor concentração necessária para inibir o crescim ento visível da bactéria, e a concentração bactericida m ínim a (CBM), que consiste na m enor concentração do antibiótico capaz de m atar a bactéria (APPELBAUM, 1994; JORGENSEN, FERRARO, 1998).
D entre os m étodos laboratoriais d isp on íveis para avaliar a sensibilidade do pne u m o coco aos antim icrobianos, os m ais co m u m e nte usados são: difusã o em disco, d ete rm ina çã o da CIM por diluição em A gar, m a crodiluição em tubos, m icrodiluição em placas e o E -teste (E p silom ete r-T e st). D estes o que vem sendo preferido pela sua confia b ilid a de , rapidez e sim p licida d e de execução, só que com o cu sto ainda elevado, é o E-teste. A co n co rd â n cia na defin içã o da CIM para o
pneum ococo, realizada pelo E -teste e a m icrodiluição em caldo, é supe rio r a 80%
(BOLMSTROM et al., 1988; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997).
A tualm ente, alguns e studos utilizam a PCR para avaliar alteraçõ e s das proteínas que se ligam à penicilina (protein b in din g p e n ic ilin - PLP) e predizer a se nsibilid ad e do pneum ococo à penicilina (KEARNS et al., 2002; TANG et al., 2002).
O C om itê N acional de P adronizações para Laboratório C línico dos EUA (N a tio n a l C om m itte e fo r C lin ica l L a b o ra to ry S tan d ard s - NCCLS) padroniza a CIM, d os d iferen tes antib ió tico s para os d iferen tes germ es, servindo co m o referência para se avaliar o grau de re sistê ncia (NCCLS, 2002).
R o tin e ira m e n te é utilizado um te ste de tria g em para identificação do pne u m o coco resistente à penicilina, na qual em p re ga -se o disco de 1pg de oxacilina, em placas de cu ltura.Q u an d o halo de inibição do cre scim e n to bacteriano ao redor do disco é > 20m m , sig n ifica que a cepa é sensível à oxacilina, e assum e-se co m o cepa tam bé m sensível à penicilina. Q uando halo é < 19m m , esta cepa deve ser testa d a e s pe cifica m e nte para penicilina para co n firm a r se é resistente ou não (APPELBAUM, 1996). A se nsibilid ad e à p enicilina não é realizada pelo disco de penicilina, pois este disco não é sensível para este dia gn ó stico (SWENSON, HILL, THORNSBERRY, 1996).
S. p n e u m o n ia e resistente à penicilina é defin id o por um a CIM para penicilina acim a de 0,06pg/m l. S endo esta re sistência c la ssifica d a em dois níveis, re sistê ncia m oderada, qua n do aprese n ta r níveis entre 0,1 e 1,0pg/m l e plenam ente resistentes, com CIM > 2,0pg/m l (NCCLS, 2002). Esta nom enclatura, gradu a nd o os níveis de re sistê ncia à penicilina, é de grande utilidade por m udar a tera p ê u tica a d ep e nd e r do tip o de infecção que foi isolada. Q uando há um a re sistê ncia m oderada, isolada num caso de m eningite, pela d ificu lda d e de se atingir níveis bactericidas do antibiótico no LCR, essa re sistê ncia m o d erad a é m uito m ais im portante, que se isolado, por exem plo, num caso de pneum onia (JACOBS, 1992).
1.5.2 M e ca nism os de R e sistência A ntim icro bian a à P enicilina
O s m e ca nism os de re sistê ncia variam para os d ive rsos patógenos e antibióticos. Na d e p e nd ê ncia do m e ca nism o de cada droga. O efeito antib a cte ricida da penicilina sobre o pne u m o coco depende da capa cid a de deste m e d icam en to em p enetrar no envoltório bacteriano e de se ligar co va len tem en te a sítios alvos da parede celular, as PLP, levando a lise b acteriana (JABES, MACHMAN, TOMASZ, 1989).
A s PLP estão a ncoradas na m em b ra na cito plasm á tica , recobertas pelos pep tíde o glican o s e a cá psu la polissacarídica, com atividade localizada (SPRATT, 1994). E xistem seis tip o s de PLP im u n olog ica m e n te diferentes. C inco de alto peso m olecular, va ria nd o de 79 a 98K da, as 1A, 1B, 2X, 2A e 2B, e um a de baixo peso m o le cular a PLP 3, com 43K da. T odas PLP são e ssen cia is à e xistên cia do pneum ococo, com exceção da PLP trê s (ZIGHELBOIM, TOMASZ, 1980; MARKIEWICZ, TOMASZ, 1989; JAMIN et al., 1993; JAMIN, HAKENBECK, FRERE, 1993; SPRATT, 1994).
O s p -la ctâm icos m atam a bactéria pela inativação das PLP, que são p rodutoras dos p ep tideoglicanos da parede celular. E com a inativação das PLP há form a ção de um a parede sensível às forças osm ó ticas do m eio (SPRATT, 1994).
A re sistência a n tim icro bian a do pneum ococo à penicilina, em geral, é um processo gradativo, m ediado cro m o sso m ica m e nte , p rovavelm ente de m utações su cessivas no código g enético e/ou de substitu içõ es de segm en tos do cro m o sso m o, por fra g m e n to s p rovenientes de outras espécies de estrep to coco s (TOMASZ, 1997;
SCHREIBER, JACOBS, 1995; MAIDEN, 1998). Tem co m o resultado a d im in u içã o da a finidade de um a ou m ais das PLP. Em conseqüência, há um a dim inuição p rogressiva da sensibilidade à penicilina e, em g raus variados, aos dem ais p- lactâm icos, faze n do com que m aiores co n ce n traçõ e s da d roga sejam necessárias para inibição do cre scim e n to bacteriano (NORMARK, NORMARK, 2002). A alta re sistê ncia à p enicilina necessita da m odificação q uím ica de ca d a um a das PLP, 1A, 2X, 2 A e 2B, enquanto a re sistê ncia in term e diá ria ocorre quando apenas três dessas
PLP são alterad a s (SPRATT, 1994; COFFEY et al., 1995; PARADISI, CORTI, 2000;
BRUEGGMANN, PFALLER, DOERN, 2001; SMITH, KLUGMAN, 2003).
O uso do antibiótico leva a um a pressão seletiva sobre a bactéria gerando um a m utação no código genético, e esta assum e-se co m o estável, não m ais dep e nd e nd o da pressão am biental da d roga (ODENHOLT, 2003). Porém , há relatos de d im in u içã o da pre valê n cia de ce pa s pne u m o cócica s resistentes à penicilina, deco rren te da lim itação do uso de antibiótico (ARNOLD, LEGGIADRO, BREIMANN,
1996; KRISTINSSON, 1999).
Ao contrário do que ocorre com outras bactérias G ram positivas, nunca se d etectou produção de p-la ctam ase s pelo p neum ococo (MOODE, 1978; ROBINS- BROWNE et al., 1979; PECHÈRE, 2002).
1.5.3 C la ssifica çã o de S trep to coccu s pneum oniae qua n to ao C lone de R esistência à P enicilina
Em 1997, foi criado um siste m a internacional de notificação dos clo n es de pneum ococo, a Rede de E pide m io lo g ia M olecular do P neum ococo, sob a re sponsabilidade da U nião Inte rn a cion a l das S ocied a de s M icrobiológicas. A nom en cla tura para notificação e cla ssifica çã o do clone envolve o país de origem , onde o clone foi identificado pela prim eira vez, qua n do o país é m uito grande, com o os EUA, pode ser utilizado o nom e do estado; o sorotipo da cepa e o núm ero de cla ssifica çã o do clone. A té 2001, 16 clo n es foram cla ssifica do s, sendo eles o E spanha23F-1, E spanha 6B-2, E spanha 9V-3, T e n n e sse e 23F-4, E sp a n h a 14-5, H ungria19A-6, Á fric a do S ul19A-7, Á fric a do S ul6B-8, In g la te rra 14-9, R epública T c h e c a 14-10, R epública T ch eca 19A-11, Finlândia6B-12, Á fric a do S u l19A-1 3, T a iw a n 19F-14, T a iw a n 23F-15, P olônia23F-16 (HERMANS et al., 2000; McGEE et al., 2001;
McELLISTREM, 2001; TREFLER, DAGAN, 2001; CHIOU, ESSEL, SUMERKAN, KOCAGOZ, 2001; REINERT et al., 2001; IP et al., 2002).
1.5.4 M e ca nism os de R e sistência A ntim icro bian a aos d em ais A ntibióticos
P aralelam ente à re sistê ncia à penicilina, o pneum ococo pode d e se n volver resistências aos d e m a is p -la ctâm icos e a outros antim icro bian o s, sendo d en o m in ad a re sistê ncia m últipla ou m ultirresistência, quando presente para trê s ou m ais grupos de antibióticos, sendo m ais c o m u m e nte d e te ctad a dentre as ce pa s já resiste nte s à penicilina. A prim eira cepa m ultirresiste n te foi d escrita em 1977, em Johannesburg, Á fric a do Sul. Foi isolada em cria n ça h ospitalizada com quadro clínico de pneum onia e histórico de te ra p ia prévia com p enicilina e cefalotina, sendo resistente à penicilina, tetraciclina, eritrom icina, cloranfenicol, su lfam eto xazo l-trim e top rim e clin d am icin a (KLUGMAN, 1990).
O pne u m o coco é um a bactéria naturalm ente tra nsfo rm á ve l, isto é, capaz de im portar e inserir fra g m e n to s de DNA de outros m icrorga n ism o s em seu próprio cro m o sso m a, podendo o correr entre isolados de p neum ococo e entre espécies de e streptococos, sendo esse fen ô m e no d en o m in ad o “d isse m in açã o horizontal de g e n e s ” (DOWSON et al., 1989; COFFEY et al., 1991; DOWSON et al., 1994; SPRATT,
1994; TOMASZ, MUNOZ, 1995).
Os genes responsáveis pela expressão de resistência aos não p-lactâm icos podem ser adquiridos por conjugação do pneum ococo com outras espécies de estreptococos, em geral integrantes da flora de oro e nasofaringe (APPELBAUM, 1996).
A s ce fa lo sp orina s p articularm ente a tivas in vitro co ntra as cepas resiste nte s à p enicilina são a ce fu ro xim a, cefp o do xim a, cefprozil, ce fo ta xim a e ce ftriaxona. C ontudo, já há relatos nos EUA de cepas resistentes à p enicilina e tam bé m à ce ftria xo n a e cefo ta xim a , com ta xa s até de 20% (APPELBAUM, 1996). No Brasil, N icodem o et al. (2001) publicaram um estudo com 300 cepas, no qual foi o bservado um a re sistência de 7% a ce fa lo sp orina s de se gunda geração e de 0,3%
para ce fa lo sp orina s de te rce ira geração, enquanto para e stas cepas a re sistê ncia à penicilina era de 18,6% . A re sistência à ce fa lo sp orina é co n fe rid a pela alteração em apenas duas PLP: a 1A e 2 X (SPRATT, 1994; PARADISI, CORTI, 2000; BRUEGGMANN,
PFALLER, DOERN, 2001; SMITH, KLUGMAN, 2003). A redução da afinidade à penicilina pode incluir redução da a finidade à ce fa lo sp o rin a de te rce ira g e raçã o , podendo levar à re sistência cruzada com outros antib ió tico s p-lactâm icos.
Entretanto, a re sistência para estas cla sse s de p -la ctâm icos não é n ecessariam ente co rre la cio n a d a . C epas altam ente resistentes às c e fa lo sp o rin a s, devido às alterações nas PLP, 1A, 2 X e 3, podem c lin ica m e n te ser su scetíve is à penicilina, d evido a a finidade à PLP 2B não te r sido alterad a (MBELE et al., 1997; COFFEY et al., 1995).
S im ilar corre la ção é e ncontrada entre a re sistência à o xacilina e a penicilina; por este m otivo o te ste de suscetib ilida d e à oxacilina é apenas presuntivo para re sistê ncia à penicilina (DOWSON et al., 1994b; COFFEY et al., 1995).
A re sistência ao c lo ra n fe n ico l, e ritro m icina e te tra c ic lin a é, em g eral, associad a à m ultirresistência, sendo a tra nsm issã o dos g ens de re sistência a esses a ntibióticos m e d iad a por transpossons, T n1545 ou Tn5253, o que fa cilita sua d isse m in açã o (RICE, BONOMO, 1996; AMEZAGA et al., 2002), levando a ta x a s m aiores que 30% (MASTRO et al., 1991; BAQUERO et al., 1999; BADEA, BRAGA, TOMASIAN, 2001; DEL GROSSO et al., 2001; NICODEMO et al., 2001; MONTANARI et al., 2003). A re sistê ncia à e ritro m icina co nfe re resistê ncia cru za da com o utros m acrolídeos, com o a lincom icina e clin d am icin a (KLUGMAN, 1990), com taxa s va riando m uito. No estudo de N icodem o et al. (2001) obse rvo u -se 6,7% de re sistência à cla ritro m icin a e 29,6%
para a z itro m icin a .
A re sistência do p neum ococo à su lfa m eto xazo l-trim e top rim e às q uinolonas, em geral, tam bé m é a ssociad a à m ultirresistência, no prim eiro caso, com ta x a s m ais elevadas que à penicilina (KLUGMAN, 1990). Já em relação às fluoroquinolonas, as taxa s re p ortadas são m enores que 1% (CATCHPOLE et al., 1996;
DOERN et al., 1998; HO et al., 1999; ALÓS et al., 2001; NICODEMO et al., 2001; OTEO et al., 2001) e parece que não há relação com d isse m in açã o clonal (NICHOL, ZHANEL, HOBAN, 2003).
A re sistê ncia ao im ipenem é ra ra , sendo relatada um a ta x a m enor de 0,5 % , nos EUA (BUTLER, HOFMANN, CETRON, 1996; JEHL et al., 2001).
Não há até o m om ento relato de cepas p ne u m o cócica s resistentes a v a n co m icin a (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PNEUMOCOCCAL INFECTIONS, 2000).
1.5.5 Fatores P redisponentes para R e sistência A n tim icro bian a
Em todo m undo a incidência dos pneum ococos m ultirresistentes está aum entando rapidam ente, sendo diferente nas diversas regiões. A presenta com o fatores de risco: os extrem o das idades, com um a m aior incidência em crianças abaixo dos seis anos, principalm ente abaixo de dois anos e idosos (ARASON et al., 1996; JACOBS, 1998; JACOBS et al., 1998), estação do ano (Y A G U P S K Y et al., 1998), condições de saúde do hospedeiro (DOROBAT et al., 2001; REINERT et al., 2001), história de infecções recorrentes, uso de antibiótico prévio (ANGLIN, SIEGEL, PACINI, 1984; BLOCK, HARRISON, HEDRICK, 1995; GUILLEMONT, CARBON, 1999; KEULEYAND et al., 2000; MARKOVSKA, 2001), perm anência em creches ou am bientes fechados (HENDERSON et al., 1988; McCRACKEN, 1995), hospitalizações recentes (LEE, PARK, JANG, 1995; GREEMBERG, MARTIN, 1999), natureza do m aterial exam inado, as cepas resistentes são m ais facilm ente isolada em esfregaços de nasofaringe, expectorações e secreções do ouvido médio, que em relação a cepas invasivas, obtidas de sangue ou LCR (BARNETT, KLEIN, 1995; BEDOS, CHEVTERT, CHASTANG, 1996), tipo de infecção pneum ocócica, pois é m ais freqüentem ente isolado com o colonização de nasofaringe que causando infecção de ouvido médio, ou m ais ainda, doença invasiva (McCRAAKEN, 1998; REINERT et al., 2001).
A s altas ta x a s de pessoas portadoras de cepas resistentes na co m unidade tam bé m são d escritas com o fato r de risco (DAGAN et al., 1999; PRINCIPI et al., 1999).
T a m b ém há um a m aior a ssociação entre usuários de planos de saúde privado e re sistê ncia antim icrobiana, ju s tific a d o pela m aior p rescrição de a n tim icro bian o s neste g rupo (DEEKS et al., 1999). D evido ao m esm o m otivo, tam bé m se enco n tra um a
m enor ta x a de re sistê ncia nos p acientes de zona rural em relação aos de zona urbana (MTHWALO et al., 1998).
O principal fa to r de e m e rg ên cia e aquisição de cepa resistente é o uso de antibiótico prévio. O uso abusivo e inadequado dos antim icrobianos, principalm ente os de am plo espectro de ação, acelera a e volução da re sistê ncia antim icro bian a (FILE, 1999; SCHRAG, BEALL, DOWELL, 2000).
O s altos níveis de re sistência à penicilina (CIM > 2pg/m l) e m ultirresistê n cia estão associad o s a poucos sorotipos, 6A, 6B, 14, 19F, 19A e 23F. Já a resistência in term e diá ria foi e nco n trad a em quase to d o s os sorotipos descritos, sendo os m ais fre qü e nte s os 6, 14 e 19 (WARD, 1981; KLUGMAN, 1990; APPELBAUM, 1992). E por e stes serem sorotipos pediátricos, e sta população fica sendo a de m aior risco. Os sorotipos 10, 11 e 23 foram d escritos por B aquero; M artinez-B eltran; Loza, em 1991, co m o pouco associad o s à resistência. No Brasil as cepas m ais associad a s à re sistê ncia foram 6A, 6B, 14, 19A, 19F, 23B e 23F (KERTESZ et al., 1998).
1.5.6 T ra tam en to das In fe cçõ e s por S trep to coccu s p n e u m o n ia e R esistente
C om o o advento do aum ento de S. pneum oniae resistente à penicilina e aos d e m a is antibióticos, houve um aum ento nas falhas de tra tam e n to, fazendo com que sejam revistas as reco m e nd a çõe s te ra p ê u tica s (GREENBERG et al., 2002).
É preciso co nside ra r que o tra ta m e n to inicial para a m aioria das infecções pne u m o cócica s perm anece em pírico, qua n to à etiolog ia e ao padrão de se nsibilid ad e às drogas, não havendo unanim idade em relação ao m anuseio da tera p ê u tica das infecções ca usa d as pelo pneum ococo resistente à penicilina. As estraté g ias devem ser baseadas e re spaldadas pelos indicadores epide m io ló g icos locais, não se podendo d e fin ir com segu ra n ça a partir de que ta x a s a ocorrê ncia do pne u m o coco resistente pode m udar um a co nd u ta terap ê utica , num d ete rm ina d o tipo de infecção (MANTESE, 1999).
A s infecções pne u m o cócica s que m ais geram d ú vida s quanto ao tra ta m e n to são as o tite s, p neum onias e m e n ing ite s. C ada região ou país deve d ecidir qual m elhor esqu e m a que lhe é a propriado e reavaliá-lo periodicam ente (POOLE, 1998; DOWELL et al., 1999). Em relação à otite m édia aguda (OMA) o que parece ser m ais a de q ua d o, para o B ra sil, é a tera p ê u tica inicial com a m o xacilin a, dose habitual (35 a 50m g/kg/dia), por sete a dez dias. P ode-se a um en tar o tem po da tera p ê u tica para 10 a 14 dias, nos casos de OMA severa, quando o paciente aprese n ta febre e le vad a , to xe m ia ou s u pu ra çã o, ou ta m b é m , em pessoas que apresentem um m aior risco de infecção pelo p neum ococo re siste nte , co m o crianças abaixo dos dois anos, perm a nê n cia em creches, episódios fre qü e nte s de otites ou uso prévio de antib ió tico nos últim os três m e se s. Q ua n do houver fa lh a tera p ê u tica , que é tra d u zid a pela perm a nê n cia dos sin tom as por 48 a 72 h oras, pode-se a um en tar a dose da a m o xacilin a (80 a 90 m g/kg/dia), s u bstitu ir o antim icro bian o pela a ssociação a m o xa cilin a -cla vu la n a to , dose habitual ou su p lem e n tad a com dose da a m o xacilin a isolada tota liza n do o dobro da dose habitual; o utra opção é a substitu içã o pela ce fa lo sp o rin a oral, sendo as m elhores opções a ce furoxim a, c e fp o d o xim a ou cefprozil, ou ainda pelo uso da ce ftria xo n a (POOLE, 1998; DOWELL et al., 1999, MANTESE, 1999).
A na lisa n do -se a m ortalidade das p neum onias o bserva-se que ela não está re lacionada com a sensibilidade in v itro do p neum ococo à p enicilina, pois os níveis sérico e p ulm onar da m aioria dos p -la ctâm icos em p re ga d os no tra ta m e n to da das p neum onias são suficientes para erradicação das cepas com resistência in term e diá ria ou m esm o plena, com exceção das cepas com CIM m uito elevadas (>
4|ag/ml) (BARTLETT et al., 1998; SAHM et al., 2002). A ssim , co nside ra -se co m o eficaz a tera p ê u tica com penicilina cristalina, nas doses habituais de 150 a 200.000U I/kg/dia, para o tra ta m e n to das p neum onias por S. p ne u m o n ia e com CIM < 2,0|ag/ml.
C ontudo, alguns autores indicam co m o te rap ia inicial dose s oscilando de 100 a 4 00 .00 0 U I/kg/d ia de penicilina crista lin a (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997; KAPLAN, MASON, 1998). Q uando há fa lh a terapêutica, as drogas de segunda
linha são: a ce furoxim a, cefo ta xim a , ce ftriaxona, clindam icina, cloranfenicol, im ipenem , m eropenem ou a va nco m icina . Mas, com objetivo de p reservar a v a n co m icin a para os ca sos de m eningite pneum ocócica, infecções por esta filo co cos ou ente ro coco s resistentes, esta deve te r seu uso o m ais restrito possível (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997).
No caso das m eningites de provável etiolog ia pneum ocócica, em relação à terap ê utica , d eve-se m udar a co nd u ta antiga de se usar penicilina a penas até o resultado do antibiogram a, pois o nível liquórico de 1,0|ag/ml prom ovido pela p osologia habitual não é suficie nte m esm o para as cepas de resistência in term e diá ria (KAPLAN, MASON, 1998). A tualm ente, no nosso m eio, o m ais reco m e nd a do é a tera p ê u tica inicial apenas com ce fa lo sp o rin a de te rce ira geração para cria n ças m aiores de dois m eses. Mas, co m o a re sistência às cefa lo sp orina s vem a um en tan d o m uito, a sensibilidade a este agente d eve se m p re ser testa d a (MANTESE, 1999), q u e stio na n do -se quando haverá n ecessidade da introdução inicial de te ra p ia associad a à v a n co m icin a ou carbapenêm icos.
Para avaliar, planejar e im p la n ta r m edidas de controle e tra tam e n to adequado para redução da m orbidade e m ortalidade das infecções pneum ocócicas, em um a d ete rm ina d a região, inform ações locais sobre a e pide m io lo g ia destas infecçõ e s são fundam entais.
No Paraná, o real perfil de re sistência do pneum ococo é desconhecido. E co m o o dia gn ó stico da doe n ça pelo S. pneum oniae, no início do quadro clínico, é sem pre presuntivo, sendo e m p írica a escolha antim icrobiana, o d e sco n he cim e n to do perfil de re sistê ncia local d ificu lta o uso racional da a ntibioticoterapia. A ausência de d ad o s sobre os sorotipos circu la n te s tam bé m d ificu lta a pro filaxia com a nova va cin a p n e u m o cócica co njug a da heptavalente.
2 OBJETIVOS
Este estudo tem com o objetivos:
- A v a lia r as ta x a s de re sistência de S. pneum oniae, isolado no LCR de pacientes com m eningite bacteriana aguda, aos principais antibióticos utilizados no tra ta m e n to desta patologia, a penicilina G, ce ftria xo n a e va nco m icina ;
- A v a lia r os possíveis fato re s de risco para re sistê ncia de S. pneum oniae às dro ga s estudadas;
- D e scre ver os sorotipos de S. pneum oniae enco n trad o s na a m ostra estudada;
- S ug e rir a tera p ê u tica em p írica inicial para m eningite bacteriana aguda no E stado do Paraná.
3 MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado prospectivam ente, sendo se le cion a da am o stras de LCR com cu ltura positiva para S. pne u m o nia e , isoladas no Laboratório C entral do Estado (LACEN), no período de abril de 2001 a agosto de 2002. O LACEN recebe am o stras de LCR e soros de pacientes com suspe ita de m eningite de to d o s os hospitais do Estado.
A s a m o stras de LCR foram enviadas para o LACEN em dois fra sco s tipo penicilina, um fra sco co nte nd o á gar choco la te inclinado e o outro, esterilizado e vazio, para realização da prova de aglutinação por partículas de látex.
3.1 C R IT É R IO S DE IN C LU S Ã O
Foram incluídas no estudo to d a s as am o stras de S. p n e u m o n ia e recebidas pelo LACEN e isoladas no LCR ou soro de pacientes com suspe ita de m eningite, no período de abril de 2001 a agosto de 2002.
3.2 C R IT É R IO S DE E X C LU S Ã O
Foram exclu íd a s to d a s as cepas id e ntifica d as apenas pela prova de a glutinação por partículas de látex ou que eram inviáveis para realização dos testes m icrob io ló g icos de re sistê ncia antim icrobiana.
3.3 C A S U ÍS T IC A
N esse período, foram a nalisadas 3.545 am o stras de LCR ou soro de pacientes, com suspe ita de m eningite, sendo identificado agente etiológico em 436 am o stras (tabela 1).
