Financiamento dos serviços de assistência à saúde

O financiamento do subsistema de saúde indígena nas aldeias do ES se dá 1. por repasse de recursos do Ministério da Saúde para o fundo municipal de saúde, e 2. pela transferência de recursos da coordenação distrital do DSEI MG/ES para a FUNASA CORE/ES.

O fato de a PMA, desde 1997, já se encontrar habilitada na gestão plena do sistema municipal de saúde possibilitou a transferência automática e direta de recursos do nível federal ao fundo municipal de saúde para o pagamento, tanto dos Agentes

Indígenas de Saúde, quanto, posteriormente, às Equipes Multidisciplinares de Saúde da Família Indígena.

Desde novembro de 1999 esse aporte financeiro, repassado mensalmente a título de incentivo de atenção básica dos povos indígenas, um componente do Piso da Atenção Básica Variável, aumentou consideravelmente. Apesar de a população indígena (2.950 habitantes das aldeias) representar apenas 4% do total da população de Aracruz (73.657 habitantes), em 2007, os valores do incentivo representaram 13% dos repasses federais para a saúde ocorridos no período (FUNASA, 2008b).

A não definição, por parte da FUNASA – responsável legal pela gestão do Subsistema de Saúde Indígena – de mecanismos regulatórios para a fiscalização dos recursos financeiros a serem aplicados na atenção à saúde indígena, acompanhamento e avaliação das ações, resultou em uma maior autonomia do Município na condução desse processo, assim como observado por Chaves (2006) no Pólo-Base de Angra dos Reis. Como consequência, o gestor municipal pôde dispor de tais recursos de maneira livre, recebendo constantes acusações de subutilização dos mesmos, deflagrando fragilidades nas relações entre ele e a FUNASA Core/ES, quando não em relação à própria população indígena. Essa última, muitas vezes, não consegue diferenciar o executor do gestor, lançando reivindicações a quem não pode de fato solucioná-las. Hora volta-se contra a FUNASA, hora contra a Prefeitura, a depender das justificativas utilizadas pelas instituições.

A CORE/ES recebe os recursos transferidos da coordenação distrital do DSEI e os utiliza para pagamento de combustível e diárias de motoristas que transportam pacientes indígenas em tratamento fora das aldeias; aquisição de medicamentos e consultas não cobertos pela rede municipal de saúde; remuneração da Equipe de Saúde Indígena que trabalha administrativamente em sua sede, entre outros. O uso das verbas é tido como ineficiente e moroso por parte dos índios, que atribuem os constantes atrasos em ver solucionadas suas questões à má administração da FUNASA, que mantém sua equipe na sede, em Vitória, distante 70km das aldeias. Os motoristas percorrem o trajeto FUNASA - aldeia diariamente, gerando um gasto

desnecessário, além de não dispensarem à população o atendimento respeitoso de que ela gostaria. Para decidir a questão, os índios gostariam que fossem contratados profissionais de suas comunidades (Informação verbal).46

5.4.5 Controle Social

A partir de 2005, a FUNASA, junto aos Caciques, implementou o Conselho Local de Saúde Indígena, tendo o papel de passar as reivindicações da comunidade para o gestor local, para o executor das ações de saúde (no caso a prefeitura de Aracruz), e para o conselho distrital, onde a discussão tomaria nível nacional, e conjuntamente com os outros distritos buscar-se-iam melhores soluções para os impasses. Essa interlocução entre conselho local e distrital permanece facilitada pelo fato de o Presidente do Conselho Distrital ser um índio da aldeia de Caieiras Velhas. Cada comunidade indicou dois conselheiros para os quais os caciques delegaram a responsabilidade pelos serviços de saúde e organização do DSEI localmente.

Nessa época, os principais problemas relatados para as aldeias do ES eram o transporte para atendimento em saúde, que consideravam sucateado e insuficiente, o atraso na entrega de medicamentos, a dificuldade na marcação de consultas especializadas, o não cumprimento da carga horária integral de trabalho dos profissionais do PSF que atendiam as comunidades, e a não aplicação dos recursos financeiros na diferenciação da atenção à saúde à população indígena (Informação verbal).47

Tendo sido estabelecidas as prioridades, o conselho então redigiu um documento, apresentado em reunião com representantes da Secretaria Municipal de Saúde e da FUNASA. Os indígenas exigiram a presença da coordenação de Minas Gerais e do Espírito Santo, já que a CORE/ES relatava que os recursos financeiros ficavam retidos em Minas, o que utilizavam como justificativa para sua omissão na melhoria dos serviços prestados. Entretanto, não obtiveram qualquer resposta por essa via, o

46 _{Índio Tupiniquim representante do Conselho Municipal de Saúde. Entrevista concedida em 08 de} julho de 2009.

47 _{Índio Tupiniquim representante do Conselho Local de Saúde. Entrevista concedida em 26 de maio} de 2009.

que levou, em janeiro de 2006, um grupo de Tupiniquins e Guaranis a ocupar a sede da FUNASA em Vitória, exigindo resposta ao documento explicitado em reunião.

A mobilização fez com que representantes da FUNASA de Brasília se reunissem em Aracruz com representantes da Secretaria Municipal de Saúde e do Ministério Público. Em resposta, a PMA inseriu nas aldeias de Boa Esperança e Pau-Brasil mais duas equipes PSFI. A prefeitura ainda estabeleceu como meta para 2006 ampliar a atenção à comunidade indígena, através da implantação do núcleo de apoio à saúde indígena (psicologia, fisioterapia, pediatria, ginecologia e serviço social). Entretanto, foi realizada apenas a ampliação do atendimento nas unidades de saúde, nas áreas de pediatria, ginecologia, serviço social e nutrição (ARACRUZ, 2006).

Apesar de não estar em conformidade com a legislação da PNASPI, também foram adquiridos, por exigência das lideranças indígenas, com recursos do Piso da Atenção Básica, variável Atenção à Saúde Indígena, carros para cada comunidade indígena, para realização de transporte de enfermos fora do horário de atendimento das USFI, com a contratação de motoristas e pagamento de combustível (Informação verbal).48

Previamente à existência do Conselho, as lideranças não distinguiam as responsabilidades institucionais, previstas em lei, da FUNASA e da PMA, enquanto gestora e executora das ações de saúde, respectivamente, e, portanto, não identificavam nem sabiam de quem e como cobrar as melhorias pleiteadas. Conhecendo a legislação, passaram a acionar as próprias instituições envolvidas, quando não o Ministério Público, fazendo valer seus direitos.

Também passaram a atuar efetivamente no Conselho Municipal de Saúde, reverberando suas reivindicações perante um grupo eclético e representativo de parte significante da população aracruzense. Para 2009, a convite da Secretaria de Estado da Saúde – SESA, estão em processo de escolha para um representante

48 _{Índio Tupiniquim representante do Conselho Local de Saúde (2005-2008). Entrevista concedida em} 26 de maio de 2009.

para o Conselho Estadual de Saúde. Tal iniciativa vem ao encontro de uma antiga reivindicação indígena, que sempre julgou o poder estadual ausente em relação ao Subsistema de Saúde Indígena no Espírito Santo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O caminho percorrido para obter respostas às questões propostas e aqui descritas proporcionou uma aprendizagem sobre o respeito às diferenças e ao tempo na pesquisa envolvendo territórios indígenas, deixando claro que nesse campo as particularidades vão muito além das exigências formais de autorizações éticas e políticas.

No estudo do tema proposto, a distinção adveio da necessidade de um grau de interface entre pesquisador e comunidade que, na medida em que se tornava próximo, propiciava uma melhor assimilação e densidade de resultados. Tal interface jamais se daria sem o convívio, sem o estabelecimento de confiança mútua, sem o respeito. Quando se rompe a barreira do desconhecido e começa a haver apropriação da realidade do espaço de pesquisa, as portas para o entendimento se abrem como mágica, suavizando os percalços anteriormente experimentados na obtenção de mínimos dados.

Para além da análise da implementação da política de saúde indígena nas aldeias do Município de Aracruz, procurou-se aqui iniciar a compreensão da contextualização temporal, geográfica, cultural, social e econômica dos povos Tupiniquim e Guarani que hoje e na década de 1990 habitavam as aldeias do Espírito Santo. Também se teceu considerações a respeito de sua cosmologia, da questão da luta pela terra, e da relação da mesma com demais aspectos da vida dessa população, incluindo saúde.

Estes dois povos, apesar de culturalmente distintos, trazem em sua indianidade o mesmo respeito ao que chamam de espírito coletivo. Neste sentido, sua luta pela terra nunca foi uma luta em que se buscou apenas “ter”, mas sim “ser”, num espaço onde pudessem expressar sua cultura e etnicidade.

As lideranças indígenas atribuem suas conquistas nas mais diversas áreas à união estabelecida dentro e entre as aldeias. Os entraves impostos nas situações de embate com a Aracruz Celulose fortaleceram institucional e administrativamente as

entidades indígenas, e aos poucos os índios foram se apropriando da lógica tecno- burocrata vigente, fazendo uso da mesma a seu favor.

O fortalecimento do grupo refletiu conquistas na área da saúde. A partir do conhecimento de leis, do funcionamento da máquina do Estado, do sistema político, da divisão de poderes, entre outros, eles se instrumentalizaram e passaram a exigir seus direitos, exercendo sua cidadania principalmente pela via legal, através da participação nos conselhos de saúde indígenas e no conselho municipal de saúde. Pelo controle social passaram a inferir mudanças na organização, oferta e produção de serviços do sistema de saúde a eles ofertados pela FUNASA e PMA, enquanto gestor e executor das ações, respectivamente, e logram transformações ainda maiores.

Paralelamente, o histórico da política de saúde em Aracruz, a partir da regulamentação do Sistema Único de Saúde, se configurou de maneira favorável à implementação do Subsistema de Saúde Indígena no Município a partir do ano 1999, visto que a prefeitura desde fins da década de 90 já se responsabilizava pela atenção à saúde nas aldeias, facilitando o processo de implementação do DSEI MG/ES, cujo modelo organizacional se baseia em uma rede de serviços de atenção básica de saúde dentro das áreas indígenas, integrada e hierarquizada, com complexidade crescente, e articulada com o SUS.

Esse processo foi facilitado pelo fato de a PMA, desde 1997, já se encontrar habilitada na gestão plena do sistema municipal de saúde, possibilitando a transferência automática e direta de recursos do nível federal ao fundo municipal de saúde, a partir de novembro de 1999, para o pagamento, tanto dos Agentes Indígenas de Saúde, quanto, posteriormente, das Equipes Multidisciplinares de Saúde da Família Indígena.

Outro fato positivo foi já haver nessas aldeias, desde 1994, a estruturação de uma rede física de atenção à saúde indígena, arquitetada pela prefeitura em parceria com a FUNAI e FUNASA, onde as equipes puderam se instalar.

Entretanto, apesar dos avanços, não são ainda levadas na devida consideração as particularidades da população indígena, esvaziando de sentido a implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, e conseqüentemente não alcançando seu propósito de:

[...] garantir aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcendência entre os brasileiros, reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura.” (FUNASA, 2002, p. 13).

A diferenciação no atendimento à população Tupiniquim e Guarani aldeada de Aracruz tem se configurado como diferenciação de acesso e financiamento, o que não garante a especificidade dos serviços às suas cultura e cosmologia, tornando a capacitação dos recursos humanos sobrepujada à qualidade ou quantidade dos recursos físicos.

O aprimoramento acerca das questões técnicas da área da saúde é uma preocupação da secretaria municipal, que freqüentemente promove treinamento de seus profissionais, ao passo que capacitações em saúde indígena permanecem inexistentes. Sem apreender a cosmovisão, principalmente no que se refere às questões de saúde da população indígena assistida, o conhecimento do profissional se torna restrito à percepção que o mesmo absorve em sua prática, moldado à validação de suas rotinas de trabalho.

Para viabilizar a atuação genuinamente diferenciada de gestores e profissionais de saúde, além da capacitação, o quadro explicitado sinaliza a urgência da particularização da política de saúde indígena frente à política municipal de saúde. Sua programação, ações e metas deveriam ser estabelecidas considerando as distinções de seu público-alvo frente aos demais munícipes, que em alguns aspectos restringem ou modificam os resultados obtidos atualmente pelas ESFI. A elaboração dessa política deveria ainda sopesar as diferenças entre os próprios Tupiniquim e Guarani.

Dentre os objetivos de mudança expostos e crescentes entre lideranças indígenas entrevistadas está a consolidação de um DSEI exclusivo para as aldeias do Espírito

Santo, devido às dificuldades inerentes à junção em um único DSEI de comunidades indígenas tão distantes geográfica e culturalmente, e a não inserção das aldeias de Aracruz no planejamento e nas ações do Distrito MG/ES. A partir da conquista de um distrito próprio, eles almejam adquirir maior autonomia em seu pólo-base, principalmente em relação à coordenação regional da FUNASA, hoje morosa detentora das decisões concernentes a recursos financeiros em saúde para tratamentos não garantidos pelo município. A necessidade dessa cobertura advém da qualidade dos serviços secundários ofertados pela prefeitura de Aracruz, que em contraponto à atenção primária, deixa muito a desejar.

Outro desejo comum a essa população é alcançar meios para aumentar o nível de formação e escolaridade indígena, ansiando sua auto-suficiência na gestão do território indígena, inclusive das Unidades de Saúde (com profissionais exclusivamente das comunidades indígenas), e possibilitando sua admissão no mercado de trabalho fora das aldeias. Para isso têm recorrido a instituições, como FUNAI, UFES, PMA, buscando firmar parcerias para ensino: inclusão digital, vestibular para indígenas, cursos técnicos, entre outros.

As constatações aqui expostas colocam desafios a serem superados, que não deslegitimam as melhorias alcançadas pós-instituição do subsistema de saúde indígena. O momento é de adaptação e adequação em âmbito local da política de saúde indígena, que foi arquitetada fundamentada nas especificidades desses povos, e que portanto deve ser assumida por gestores e executores como tal. Isso irá requerer, para além dos recursos físicos e financeiros, suporte técnico adequado, e a superação da rotatividade inerente às mudanças políticas e institucionais no município.

REFERÊNCIAS

ALVES FILHO, P.; SANTOS, R. V.; VETTORE, M. V. Saúde bucal dos índios Guaraní no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 1, p. 37-46, 2009.

ANCHIETA, J. Guaranis fogem de reserva em SP e vêm para o ES. A Gazeta, Vitória, p. 14, 3 set. 1989.

ARACRUZ (ES). Projeto saúde aldeias indígenas. Aracruz, 1994.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Lei n.º 1. 384, de 17 de abril de 1990. Concede ajuda e assistência técnica às aldeias indígenas do município de Aracruz e dá outras providências. Aracruz, 1990a.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Lei Orgânica do Município de Aracruz. 5.ed. Aracruz, 1990b.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Lei nº 1.427, de 9 de agosto de 1990. Dispõe

sobre os princípios gerais da administração, definindo a nova estrutura organizacional da Prefeitura Municipal de Aracruz, e dá outras providências.

Aracruz, 1990c.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Programa de Saúde da Família: a família é prioridade. Aracruz, 2003.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Secretaria municipal de saúde. Relatório de

gestão 1990-2000. Aracruz, 2000.

ARACRUZ (ES). Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de

gestão 2006. Aracruz, 2006.

ARRUTI, J.M. Etnogênese indígena. In: RICARDO, B.; RICARDO, F. (Org.). Povos

indígenas no Brasil: 2001-2005. São Paulo: Instituto Socioambiental, 2006. p. 50-

54.

ATHIAS, R.; MACHADO, M. A saúde indígena no processo de implantação dos Distritos Sanitários: temas críticos e propostas para um diálogo interdisciplinar. Cad.

Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 425-431, mar./abr. 2001.

AZEVEDO, M. Povos indígenas no Brasil: diferentes estimativas. 2000. Disponível em: <http://www.socioambiental.org>. Acesso em: 13 maio 2008.

AZEVEDO, M.M. Povos indígenas na América latina estão em processo de crescimento. In: RICARDO, B.; RICARDO, F. (Org.). Povos indígenas no Brasil: 2001-2005. São Paulo: Instituto Socioambiental, 2006. p. 55-58.

BERTOLANI, M.N. Representações sociais da saúde e políticas de saúde

voltadas a populações indígenas: uma análise da relação entre o sistema de

Programa de Pós-Graduação em Política Social, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, 2008.

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.º 304, de 9 de agosto de 2000. Aprova Normas para Pesquisas Envolvendo Seres Humanos – Área de Povos

Indígenas. Disponível em: <

http://www.funasa.gov.br/internet/arquivos/legislacao/resolucao/resol304.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2008a.

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: 10 jun. 2008b.

BRASIL. Lei n.º 6.001, de 19 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o Estatuto do Índio.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 1973. Disponível em:

<http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/l6001.htm>. Acesso em: 10 jun. 2008.

BRASIL. Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999. Acrescenta dispositivos à Lei no

8.080, de 19 de setembro de 1990, que "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências", instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,

Brasília, 24 de set. 1999. Disponível em:

<http://200.181.15.9/ccivil/LEIS/L9836.htm>. Acesso em: 12 maio 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Conferência Nacional de Saúde Indígena, 3., 2001, Goiás. Relatório final. Brasília, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Conferência Nacional de Saúde Indígena, 4., 2007. Relatório final. Brasília, 2007a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.922, de 11 de setembro de 2008.

Disponível em: <

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1922_11_09_2008_rep.html>. Acesso em: 19 dez. 2008c.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 69/GM, de 20 de janeiro de 2004. Dispõe sobre a criação do Comitê Consultivo da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, vinculado a FUNASA e dá outras providências. Disponível em: < http://sis.funasa.gov.br/portal/legislacao/portaria%2069.pdf>. Acesso em: 20 ago. 2004a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 70/GM, de 20 de janeiro de 2004. Aprova as Diretrizes da Gestão da Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena.

Disponível em: <

http://www.funasa.gov.br/web%20Funasa/Legis/pdfs/portarias_m/pm_70_2004.pdf>. Acesso em: 20 ago. 2008d.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº2. 656, de 17 de outubro de 2007. Dispõe sobre as responsabilidades na prestação da atenção à saúde dos povos indígenas, no Ministério da Saúde, e regulamentação do Incentivo de Atenção Básica e

Especializada aos Povos Indígenas. Disponível em: < http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/GM-2656.htm>. Brasília, 2007b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto de Lei nº 3.958/2008, de 29 de agosto de

2008. “Altera a Lei no 10.683, de 28 de maio de 2003, que dispõe sobre a

organização da Presidência da República e dos Ministérios, que cria secretaria na estrutura do Ministério da Saúde; e cria cargos em comissão do Grupo-Direção e Assessoramento Superiores – DAS, destinados ao Ministério da Saúde”. Disponível em: http://www.camara.gov.br/sileg/integras/595198.pdf. Acessado em 23 de setembro de 2008e.

BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório final da I Conferência Nacional de

Proteção à Saúde do Índio. Brasília, 1986.

BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório final da II Conferência Nacional de Saúde

Para as Populações Indígenas. Brasília, 1993.

BRASIL.Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.810, de 3 de agosto de 2006. Define as transformações dos Distritos Sanitários Especial Indígena (DSEI). Disponível em: