Organização do Subsistema de Saúde Indígena

A primeira Diretriz da PNASPI diz respeito ao modelo organizacional prioritário do subsistema de saúde indígena, preconizando a adoção de sistemas locais de saúde. Recomendam a “[...] organização dos serviços de atenção à saúde dos povos indígenas na forma de Distritos Sanitários Especiais e Pólo-Base, no nível local, onde a atenção primária e os serviços de referência se situam” (FUNASA, 2002b, p. 13).

O Distrito Sanitário Especial Indígena foi conceituado como:

[...] um modelo de organização de serviços - orientado para um espaço etno-cultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado -, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando a medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a

reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social (FUNASA, 2002b, p.13).

O DSEI compreende uma unidade organizacional da FUNASA e deve ser entendido como uma base territorial e populacional sob responsabilidade sanitária claramente identificada, colimando um conjunto de ações de saúde necessárias à atenção básica, articulado com a rede do Sistema Único de Saúde – SUS. E deve ser entendido como um espaço produtor de saúde, para referência e contra-referência, composto por equipe mínima multiprofissional necessária para executar suas ações (FUNASA, 2007).

Não se tratava de um conceito novo. A implantação dos distritos havia sido iniciada pela FUNASA em 1991, com a criação do distrito sanitário dirigido ao povo Yanomámi (GARNELO; BRANDÃO, 2003). Mas o retorno da gestão da saúde indígena para a FUNAI, em 1994, paralisou o processo, que foi retomado em 1999, novamente pela FUNASA.

A partir desse momento, os 34 DSEIs hoje existentes no Brasil foram sendo criados, baseando sua definição territorial nos seguintes critérios estabelecidos pela PNASP:

• população, área geográfica e perfil epidemiológico;

• disponibilidade de serviços, recursos humanos e infra-estrutura;

• vias de acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS; relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional (FUNASA, 2002b, p.14).

Os DSEIs deveriam ainda ser definidos num processo conjunto de construção com as comunidades indígenas, profissionais e instituições de saúde, e se pautarem não apenas por critérios técnico-operacionais e geográficos, mas respeitando, também, a cultura, as relações políticas e a distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, o que necessariamente não coincide com os limites de Estados e/ou Municípios onde estão localizadas as terras indígenas (FUNASA, 2007).

A configuração territorial inicial dos 34 DSEIs implantados no país a partir de 1999 foi modificada em 2006, quando se verificou a necessidade de rediscutir as áreas de abrangência dos mesmos. A partir de solicitações e discussões englobando usuários, profissionais e gestores da saúde indígena, foram extintos os DSEIs Litoral Sul e Interior Sul e criados, simultaneamente, os Distritos Sul-Sudeste e Paraná, por entenderem ser essa a melhor configuração (FUNASA, 2007). Essas transformações

dos DSEI foram definidas pela portaria ministerial n.º 1.810, de 3 de agosto de 2006 (BRASIL, 2007c).

No Subsistema de Saúde Indígena, cada distrito deve organizar uma rede de serviços de atenção básica de saúde dentro das áreas indígenas, integrada e hierarquizada, com complexidade crescente e articulada com o SUS (FUNASA, 2002b).

O fluxo nessa rede de serviços de saúde deve iniciar-se pela atenção básica, realizada por intermédio dos Agentes Indígenas de Saúde, nos postos de saúde e por meio de visitas periódicas programadas das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e agentes indígenas de saúde (AIS) e agentes indígenas de saneamento (AISAN), contando com a participação sistemática de antropólogos, educadores, engenheiros sanitaristas e outros especialistas e técnicos considerados necessários. Esse seria o primeiro nível de atenção à saúde a que a população indígena teria acesso (FUNASA, 2002b).

Os parâmetros que relacionam o número de profissionais e de equipes à população atendida são indicados pelo Departamento de Saúde Indígena (DESAI) da FUNASA e pelo Programa de Saúde da Família (PSF) do Ministério da Saúde, que propõe um modelo para a organização da atenção básica à saúde no âmbito do SUS (FUNASA, 2007).

Uma próxima instância de atendimento são os Pólos-Base, primeira referência para os agentes indígenas de saúde que atuam nas aldeias. Cada pólo-base cobre um conjunto de aldeias. Podem estar localizados numa comunidade indígena ou num município de referência. Neste último caso, correspondem a uma unidade básica de saúde, já existente na rede de serviços daquele município. Estes são os locais de atuação contínua das EMSI e onde a maioria dos agravos à saúde deve ser resolvida. As equipes ainda devem realizar a capacitação dos agentes indígenas de saúde (FUNASA, 2002b).

As demandas que não forem atendidas no grau de resolutividade dos Pólo-Base, serão referenciadas à rede de serviços do SUS, de acordo com a realidade local. Fazem parte desse terceiro nível de atenção os hospitais e unidades especializadas (público ou privadas) que, através de convênios ou contratação de serviços, prestam assistência às populações indígenas, por intermédio de diferenciação de financiamento.

De acordo com a FUNASA,

O modelo de organização de atendimento à saúde hierarquizada resolverá grande parte dos problemas de saúde dentro das aldeias e dos Pólos-Base, evitando a evolução de doenças para formas graves/severas, uma vez que a detecção e a resolução dos casos passam a ser precoces e mais eficientes. Com isso, haverá significativa redução de gastos com transportes para remoção de pacientes e com tratamentos de maior complexidade (FUNASA, 2008b).

Ao serem encaminhados para tratamento fora da aldeia, em municípios onde está localizada a rede de serviços de referência do SUS, os indígenas e seus acompanhantes devem receber apoio das Casas de Saúde do Índio (CASAI).

Essas Casas de Saúde deverão estar em condições de receber, alojar e alimentar pacientes encaminhados e acompanhantes, prestar assistência de enfermagem 24 horas por dia, marcar consultas, exames complementares ou internação hospitalar, providenciar o acompanhamento dos pacientes nessas ocasiões e o seu retorno às comunidades de origem, acompanhados das informações sobre o caso.

Além disso, as Casas deverão ser adequadas para promover atividades de educação em saúde, produção artesanal, lazer e demais atividades para os acompanhantes e mesmo para os pacientes em condições para o exercício dessas atividades.” (FUNASA, 2002b, p. 15).

A implementação dessa rede de serviços evidenciou a necessidade de criação de normas, critérios e diretrizes para elaboração de projetos de construção em áreas indígenas. Dessa maneira, a FUNASA, por intermédio de Departamento de Engenharia de Saúde Pública (Densp), promoveu fóruns de debates sobre os temas, envolvendo diversos segmentos voltados para a atenção à saúde dos povos indígenas. Os procedimentos debatidos resultaram na Portaria n.º 479, da FUNASA, de 13 de agosto de 2001, que “[...] estabelece as diretrizes para elaboração de

projetos de estabelecimentos de saúde, de abastecimento de água, melhorias sanitárias e esgotamento sanitário em áreas indígenas” (FUNASA, 2002a, p. 1).

As diretrizes da Portaria n.º 479 foram revogadas e substituídas pela Portaria n.º 840, de 15 de agosto de 2007 (FUNASA, 2007). Isso se deu devido aos novos critérios para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde lançados pela Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, que indicaram a necessidade de revisão do Anexo I da Portaria n.º 479/FUNASA. De 3 a 5 de maio de 2005, profissionais do Desai e do Densp se reuniram com a pauta de revisão da mencionada Portaria. Nessa ocasião, técnicos do Desai especificaram um modelo de Rede de Atenção à Saúde do Índio, com alteração da tipologia dos estabelecimentos de saúde e acréscimo de atividades a serem desenvolvidas nesses estabelecimentos para atender às novas portarias do Ministério da Saúde relativas à atenção básica.

A partir dos tipos de estabelecimentos e das atividades definidos pelo Desai, os profissionais do Densp desenvolveram a programação funcional dos diferentes estabelecimentos, com os ambientes necessários e áreas mínimas respectivas, em consonância com a norma da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). De acordo com a portaria, caso o planejamento das ações de saúde apresente demandas complementares àquelas já estabelecidas na programação básica, essas deverão ser justificadas pelos DSEIs, para que os respectivos ambientes sejam contemplados nos projetos de arquitetura dos estabelecimentos. E caso o planejamento das ações não apresente demandas que justifiquem a inclusão de todos os ambientes da programação básica, esses poderão ser retirados mediante justificativa dos DSEIs.

Os cinco tipos de estabelecimentos de rede física de saúde e as respectivas atividades a serem realizadas em cada um deles foram listados pela Portaria n.º 840/2007 (BRASIL, 2007) (ANEXO C).

3.2 FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA ATUAÇÃO