Fluxo de atendimento na rede de proteção a crianças e adolescentes vítimas de

A Lei nº 13.431/2017 trata em seu parágrafo único, do art. 13, sobre a possibilidade do poder público promover campanhas de conscientização, orientações e divulgações de serviços e fluxos de atendimentos. Em tese não há inovações, o ECA (1990) já trata em seu escopo sobre o uso de campanhas educativas para a sociedade, em seu art. 70-A, por exemplo. Entretanto, a Lei nº 13.431/2017 ressalta ao final do seu artigo a importância dessas ações a fim de evitar a iminência de uma nova violência contra a vítima: a institucional.

Assim, a definição de um fluxo de atendimento para crianças e adolescentes vítimas de violência torna-se indispensável para que haja uma efetiva operacionalização da rede, a partir do entendimento de cada ator/instituição sobre seu papel, suas atribuições e competências, além das dos demais; assim como possibilitar a fluidez nos encaminhamentos nos casos de suspeitas ou confirmações de violência.

Destarte, é a partir de uma situação de violência identificada por qualquer profissional da rede, que se inicia um procedimento que possibilite a identificação da demanda para que os encaminhamentos sejam eficazes. Uma criança vítima de violência segue um rito processual que induz a repetição do fato em mais de um espaço (Zotto & Mehl, 2017). Por exemplo, que busca através de seu representante ou mesmo sozinha, um posto de saúde e lá são identificadas marcas de violência, além dos atos burocráticos, o profissional poderá encaminhar para o Conselho Tutelar (CT). Por sua vez, o CT poderá encaminhar para um CREAS, que se for pertinente, encaminhará para a delegacia, que se der prosseguimento encaminha para o MP, e por fim, este poderá abrir uma ação processual no judiciário, sendo esse um fluxo sem linearidade. Dentro dos serviços existentes na rede, peculiares a cada município, esse percurso a ser transcorrido pela vítima deve manter um padrão, para que a própria sociedade saiba para onde recorrer em casos de suspeita de violência.

Há estudos que identificam, nos mais diversos estados do Brasil (Silva & Alberto, 2019; Scheck et al., 2018; Faraj, Siqueira & Arpini, 2016; Caravieri & Avoglia, 2016) que esses encaminhamentos ocorrem isolados, sem qualquer sistematização, ou seja, às vezes os serviços encaminham e acreditam que esse usuário não necessita mais do seu acompanhamento, e assim se eximem da responsabilidade de dar continuidade ao caso. A partir desse abandono, o profissional não consegue identificar se o usuário atendeu as orientações, ou mesmo se foi atendido, nem sequer sobre quaisquer encaminhamentos do caso. Há também a possibilidade de as instituições não terem conhecimentos sobre os serviços que são disponíveis na rede, e

acabam por sobrecarregar alguns, enquanto outros são preteridos.

Essa forma de encaminhamento reforça o circuito de repetição do discurso sobre o fato para vários profissionais e desencadeia na lenta resolubilidade do caso. Além do mais, a articulação requer que os encaminhamentos sejam feitos de forma conversada entres os atores que permeiam a rede, e não só orientar o usuário a que serviço procurar. É preciso que imprescindível que haja a comunicação, como forma inclusive de acolhimento e prevenção de outras violações de direitos.

No mais, a falta de articulação, humanização, comunicação e estratégias de prevenção entram em confronto com a proposta de redução de danos adotada pelo SGD, e caracteriza a violência institucional, pois esses fatores dificultam a eficácia da garantia de direitos da criança ou do(a) adolescente vítima de violência, e podem acarretar mais danos dos que os já existentes. Nesse contexto, a entrevistada 5, relata sobre a forma de encaminhamento consentida por vários serviços da rede de proteção, que violam os princípios do Sistema de Garantia de Direitos. E entrevistada nomeia essa prática como “encaminhamento frio”:

(...) a gente não faz aqui aquele encaminhamento frio. O encaminhamento frio é aquele que você entrega o papel para a pessoa e manda a pessoa ir, ela fica girando em vários serviços, passando por vários profissionais, sem nenhuma efetiva resolutividade do caso. A vítima cansa né? Abandona a rede [de proteção] muitas vezes, e volta para o mesmo ambiente que foi violada. Essa é uma das maiores violências cometidas pelo Estado (Entrevistada 5 - Assistência Social).

A falta do fluxo definido e da comunicação entre os atores da rede, reforça o serviço segmentário e fragilizado, e resulta no curto alcance da materialização do funcionamento da rede protetiva. Dada a complexidade dialética dos fenômenos de violência, essas lacunas existentes no sistema de proteção dificultam a compreensão da totalidade histórica do fenômeno, o que redunda na reduzida eficiência da rede e perpetua as condições vulneráveis que atingem o público (Aragão, 2011).

internalizar a prática da articulação, e fazerem jus ao que se propõe à rede de proteção. Os participantes da pesquisa em seus discursos pontuaram sobre a articulação da rede no município de Natal-RN:

(...) eu já trabalhei na atenção básica e hoje já trabalho na atenção terciária e trabalhei também um tempo no Tribunal de Justiça e eu vejo como as redes não se articulam não é só se articular, é se conhecer, nas reuniões de fluxo eles não sabiam nem que eu atendia essa demanda, não sabem o que tem nos serviços, para onde encaminhar(...) (Entrevistada 6 - Saúde).

Na rede existe lacunas né? Tem, vários entraves! Não há articulação. É o que a gente chama de curto circuito na articulação. Então eu acho que falta uma proximidade entre os(as) profissionais. Eu digo por mim. Eu trabalho, faço parte da rede, conheço algumas profissionais, mas conheço muito pouco sobre que tá querendo fazer na rede A partir dessa Lei se instaurou ainda mais a falta de compreensão de uma atuação articulada, falta de compreensão de cada um dos serviços e atores de que essa articulação precisa existir, e a nossa formação ela é muito individual e como eu não tenho essa cultura... Então na ausência de cultura de que atuação ela precisa se dar de maneira articulada e os sujeitos que ocupam esses serviços eles precisam ter presente isso né? É a ausência de uma cultura e disponibilidade de atuar de maneira articulada (Entrevistado 7 – Promotoria Pública).

A rede de Natal-RN não detém exclusividade nesse aspecto. Outros estudos realizados por pesquisadores(as) (Faraj, Siqueira & Arpini, 2016; Silva & Alberto, 2019) identificam a dificuldade de comunicação e conhecimento entre os próprios serviços e profissionais da rede, mesmo sendo primordial a comunicação entre estes para que haja a eficácia do serviço. É realmente uma questão de construção da prática, mas também embargada por questões históricas que esbarram nesse chamado “curto-circuito”, como menciona o entrevistado 7. Conservar as práticas tradicionais mais violam as vítimas do que as protegem.

Silva e Alberto (2019) reforçam que a falta de formação continuada dos atores sociais e o trabalho desarticulado compromete a efetivação dos direitos preconizados nas legislações e Ministério do Desenvolvimento Social. Sobre a formação dos atores, a entrevistada 5 relata:

Não tivemos! E, principalmente, para os servidores novos. O que a gente tem é a bagagem que os(as) profissionais trazem da sua própria formação, como a gente tem aqui pedagogos, assistentes sociais, psicólogos. Vai aprendendo com a experiência. (Entrevistada 5 – Assistência Social)

Faraj, Siqueira e Arpini (2016), apontam a necessidade de uma formação contínua para os que atuam na área da infância e juventude, com o objetivo de efetivar o funcionamento da rede em formato articulado para que os(as) profissionais da rede tenham mais subsídios para o enfretamento à violência. Os autores mencionam ainda que:

Profissionais com uma boa formação e com oportunidades frequentes de capacitação e aprofundamento teórico-prático, sobretudo na área dos direitos da criança e do(a) adolescente, serão capazes de romper com o isolamento e compartilhar saberes, discutir situações, tomar decisões em conjunto, ou seja, sair das "caixinhas", muitas vezes construídas pelos próprios núcleos de conhecimento. Atuar em rede implica investimento profissional, engajamento e acima de tudo consciência de que o trabalho conjunto e articulado possibilita melhor enfrentar o fenômeno da violência, assim como, garantir e reparar os direitos de quem foi violado. Somente desta forma, será possível promover novas práticas e superar as fragilidades existentes na rede de atendimento e de proteção à criança e ao(à) adolescente, evitando assim, o retrocesso no atendimento voltado para esta população. (Faraj, Siqueira, & Arpini, 2016, p. 738).

A ativação da rede de proteção implica não no surgimento de novos serviços, mas na articulação dos já existentes. É preciso que haja investimento de formação dos(as) profissionais, bem como dos(as) gestores(as), e capacitações periódicas, pois lidar com as demandas que chegam à rede significa sempre reinventar, há fatores coletivos, mas também individuais, não sendo as atuações passíveis de generalização.

a) Construção do fluxo de atendimento em Natal-RN e seus impasses

Como previsto pela resolução 113/2006 do CONANDA, que “dispõe sobre os parâmetros para a institucionalização e fortalecimento do Sistema de Garantia dos Direitos da Criança e do Adolescente”, é necessário a integralização das ações governamentais e não- governamentais e de todas as políticas, com participação ativa dos atores envolvidos na proteção da criança e do(a) adolescente para a garantia integral dos seus direitos. Nesse sentido, a Lei nº 13.431/2017 coaduna com esse pensamento e ratifica a necessidade de articulação dos serviços da rede para lidar com o enfrentamento à violação de direitos, expressos pelas mais

diversas violências, para com seu público-alvo.

Com o intuito de atender às exigências das legislações, e de aprimorar o funcionamento operacional do SGD de Natal, em abril de 2018, foram iniciadas as reuniões com a participação de grande parte da rede de proteção à criança e ao(à) adolescente do município de Natal-RN. A primeira contou com a presença de representantes da Saúde, Assistência Social, Instituto Técnico-Científico de Perícias (ITEP), Segurança Pública, Tribunal de Justiça- representado pela CEIJRN, Ministério Público – representado pelo CAOP Infância, Juventude e Família, CEDECA Casa Renascer e do Conselho Tutelar.

Nesse encontro foi discutida a dificuldade de articulação que havia entre esses órgãos e a necessidade da construção de um fluxo de atendimento para evitar as falhas existentes na rede de proteção. Como subsequente, por sugestão do CAOP Infância, Juventude e Família, as reuniões foram fracionadas por órgãos, para que melhor fossem compreendidas as demandas de cada área e depois ser realizada uma reunião com todos para unificar o fluxo.

O primeiro setor a ser convocado para dar seguimento às reuniões foi o da Saúde, pois a Secretaria Municipal de Saúde de Natal-RN estava na iminência de emitir a Portaria 041/2018 que definia a linha de cuidado para pessoas em situação de violência, e estabelecia as unidades de atendimento para esses casos. A divisão dessas unidades usou como critérios para os atendimentos: tipos de violência; idade; bem como o sexo do paciente.

A Portaria 041/2018, publicada no Diário Oficial do Município de Natal-RN, estabelece então o seguinte protocolo para os casos de violência interpessoal/ autoprovocada e violência sexual:

1 - Atenção Integral as Pessoas em Situação de Violência 1.1 - Violência Interpessoal/ Autoprovocada

O atendimento emergencial das pessoas em situação de violência interpessoal – NÃO SEXUAL ou autoprovocada:

- Para as crianças de 0 a 13 anos, 11 meses e 29 dias (ambos os sexos) no Hospital Municipal de Natal - HMN – Ala Sandra Celeste.

Atendimento - UPA Pajuçara, UPA Potengi, UPA Cidade da Esperança.

Os procedimentos devem abranger a orientação aos familiares ou amigos; encaminhamento para os serviços adequados da rede de saúde (psicoterapia) e acionamento dos serviços de proteção social.

Observação 1: Todos os casos de violência autoprovocada deverão ser referenciados para acolhimento, triagem e avaliação ao Centro de Atenção Psicossocial - CAPS Leste Transtorno, CAPS Oeste Transtorno, CAPSi (infantil); CAPS AD Norte e CAPS AD Leste quando envolver uso de substância psicoativas.

Observação 2: O serviço deve fazer uso do transporte sanitário para direcionamento dos casos para o devido serviço de referência no primeiro contato para o atendimento emergencial.

1.2 - Violência Sexual

O atendimento emergencial para os casos de VIOLÊNCIA SEXUAL, imediatamente após o estupro ou até 72h terão como referência as seguintes unidades:

- Para Crianças do Sexo Masculino até 13 anos, 11 meses e 29 dias - No Hospital Municipal de Natal- Pronto Socorro Infantil - Ala Sandra Celeste;

- Adolescentes do Sexo Masculino, a partir dos 14 anos, e homens adultos na UPA Cidade da Esperança, UPA Pajuçara, UPA Potengi, UPA Zona Sul e HMN;

- Crianças e adolescentes do sexo Feminino, e Mulheres na Maternidade Leide Morais, Maternidade Dr. Araken Irerê Pinto e Maternidade de Felipe Camarão.

Observação 1: O serviço deve fazer uso do transporte sanitário para direcionamento dos casos para o devido serviço de referência no primeiro contato para o atendimento emergencial dentro das 72 horas

Essa portaria influenciou para que fossem retomadas as discussões sobre os entraves que existiam dentro do próprio âmbito da saúde. Representantes de outras instituições pública da saúde ressaltaram que, mesmo não estando ligados diretamente ao município também fazem parte desse fluxo de atendimento, e inclusive recebem diariamente demandas referentes a violências. Diante disso, os representantes que participavam das reuniões refletiram sobre a pertinência de também estarem incluídos nesse rol de unidades de atendimentos da Portaria. Tal entendimento obteve o consentimento do CAOP Infância, Juventude e Família, e de outras instituições que estavam presentes. Porém, foi ponto de tensionamento nas reuniões.

Natal, por ser a capital do estado, é composta por uma ampla rede de atuação com serviços no âmbito da saúde inerentes aos três níveis de governo: federal, estadual e municipal. A esfera municipal se articulou para organizar, oficialmente por meio de portaria, um fluxo de atendimento em sua competência com o intuito de sistematizar os atendimentos e de sinalizar

referências que facilitassem o entendimento e a busca por ajuda pela população. Entretanto, a elaboração desse fluxo fragmentado, contendo apenas instituições do âmbito da saúde de esfera municipal, retrata a realidade da desarticulação da rede.

Os hospitais federais e estaduais que compõem a rede foram excluídos desse fluxo, o que poderia surtir no entendimento, equivocado, de que essas instituições não fariam atendimentos às vítimas de violência. A partir dos dados registrados no diário de campo, foi compreendido o posicionamento do Ministério Público, representado nas reuniões de elaboração de fluxograma por promotores(as) e analistas, em sugerir a complementaridade da Portaria para a inclusão dos órgãos da saúde das demais esferas do governo que fazem parte do funcionamento da rede de Natal-RN. Assim, uma promotora participante das reuniões da elaboração do fluxograma ressalta:

Acho bem pertinente a iniciativa de se pensar um fluxo de atendimento no âmbito da saúde, mas da forma que está feito, está parecendo que esses critérios aí não poderão ser atendidos pelo Hospital Maria Alice Fernandes, por exemplo. A população não vai entender que esse aí é um fluxo só das unidades do município. Está confuso, mas temos como adequar (Registros do diário de campo das reuniões de fluxo).

De prontidão, os(as) profissionais que se responsabilizaram pelo projeto da Portaria sinalizaram o incômodo, pois alegaram que nenhum dos serviços “nunca se aproximaram da rede do município” (sic.), ou seja, não há articulação entre as instituições nem atores/atrizes da rede, seu funcionamento é segmentado, e pela falta de comunicação era inviável se pensar em uma portaria conjunta. Assim, diante desse cenário, a rede municipal deu andamento as providências que deveriam ser tomadas para melhor atender à comunidade. Foi uma portaria estudada entre os atores da Secretaria Municipal de Saúde, e seu planejamento perdurou por meses até que fosse homologada.

O pedido dessa mudança foi interpretado como imposição e soou como insatisfação dos demais atores/atrizes sociais, o que provocou a emergência de mais reuniões com as mesmas

instituições para sanar as discussões sobre o tema. Depois dos debates (duas reuniões com cerca de 2 horas e 30 minutos de duração cada uma) com os(as) profissionais da saúde obteve-se como encaminhamento a readequação da Portaria 041/2018 – GS/SMS de 06 de março de 2018, para a inclusão dos outros serviços, que foi revogada pela Portaria nº 186/2019 de 01 de outubro de 2019 e incluiu os serviços hospitalares do âmbito estadual e federal, como mostra a figura 4.

Nesse novo fluxo, foram adicionadas a Maternidade Escola Januário Cicco da esfera federal, e o Hospital Dr. José Pedro Bezerra e Hospital Maria Alice Fernandes do âmbito estadual, todos com competência para atendimentos a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual, como pode ser observado na imagem capturada da publicação da Portaria nº 186/2019 no Diário Oficial do Município de Natal:

Figura 4. Fluxo de atendimento, no âmbito da saúde, às vítimas de violência sexual, incluindo crianças e adolescentes.

As reuniões deram seguimento com novas discussões. A instalação de um Centro de Referência de atendimento e a elaboração de um relatório padronizado para toda a rede de proteção foram propostas debatidas com base nas exigências e recomendações jurídicas (Lei nº 13.431, 2017) e de outras literaturas (Santos, Magalhães & Gonçalves, 2017). As instituições no âmbito da saúde junto com o sistema de justiça não entraram em consenso, e devido aos entraves os MP utilizou como estratégia suspender as reuniões com a saúde, e começaria a articulação com as instituições da educação. A construção do fluxo teria ainda muitos passos a galgar, mas outros desafios foram identificados, e precisavam ser enfrentados para diluir alguns

impasses no efetivo funcionamento da rede.

Diante disso, a organização do fluxo não foi finalizada. A saúde construiu, com a iniciativa da SMS, seu próprio fluxo, com o adendo de indicação de encaminhamentos para outros órgãos da rede; e o sistema de justiça seguiu com o fluxo processual já existente, estabelecido por lei. Portanto, a rede da capital potiguar segue fragmentada, sem articulação entre os atores sociais e instituições, e sem continuidade dos atendimentos e encaminhamentos. Há assim, um abismo entre a literatura recomendada e prática dos profissionais.

A entrevistada 5 fala sobre essa desarticulação:

Nem sempre a gente consegue que essa articulação aconteça dessa maneira, (...) de vez em quando essa rede fura, né? E quando a rede fura, a criança cai, né? pelo buraco da rede. (...) A gente sai tentando costurar essa rede através da articulação para dar esse suporte às crianças e às famílias, principalmente. (Entrevistada 5 – Assistência Social)

Mister se faz ressaltar a existência de uma gama de fatores históricos e sociais que perpetuam nas atuações profissionais, e na constituição da rede de proteção. A falta de estrutura física, dificuldade no quantitativo de recursos humanos, rotatividade de servidores(as), investimento precário na formação de profissionais, alta demanda, somam-se aos fatores que devem ser levados em consideração ao se tratar desses “furos” na rede. No mais, dentro das possibilidades que são dadas a rede de Natal-RN busca trabalhar com a perspectiva da redução de danos como bem enfatiza a entrevistada 5.