Formação em contexto de trabalho num ambiente de qualidade

(Henry Ford)

A colaboração entre as instituições de ensino e as de prestação de cuidados é um processo estruturante na formação dos enfermeiros. Todos nós concordamos com a ideia de que não se pode formar bem para o emprego sem o contributo dos empregadores, tal como não se pode formar bem um profissional sem lhe propiciar a experiência prática que permite a socialização e o treino que a escola jamais poderá assegurar (Silva, 2002).

Assistimos à importância crescente dos processos de formação em contexto de trabalho que pressupõem o estabelecimento de uma cooperação formativa entre as escolas e as instituições. Estudos como o de Abreu (2001) e de Costa (2002) vieram reforçar a ideia de que os contextos de trabalho influenciam tanto os processos de formação como a própria identidade profissional dos enfermeiros.

Abreu na sua obra “Identidade, formação e trabalho” relata os estudos que efetuou em três contextos diferentes: o escolar, o comunitário e o hospitalar, cujo ponto de partida era o de perceber de que forma a estrutura particular destes contextos de ação empírica condicionavam a formação identitária dos enfermeiros (Abreu, 2001:23).

Abreu (2001: 27) refere que o investimento realizado nos estudos permitiu estabelecer relação entre a formação dos enfermeiros e a modelização da sua identidade profissional, sendo que estes assentam na ideia de que parece impossível produzir análises e construir subsídios em matéria de formação e socialização dos enfermeiros sem uma referência empírica às evoluções múltiplas da esfera do trabalho. O autor acrescenta que as situações de trabalho que os enfermeiros vivenciam podem condicionar o processo de desenvolvimento de competências, os estilos de aprendizagem e a forma como estes interpretam o quotidiano.

Costa (2002:20), no livro “Cuidar de Idosos” fala-nos acerca do estudo que realizou perto dos enfermeiros de um serviço de medicina, em que procurou compreender o processo de construção

de competências geriátricas dos enfermeiros, em contexto de trabalho. Este estudo permitiu afirmar que a experiência de prestar cuidados de enfermagem a idosos surge como o centro do processo de formação do enfermeiro de geriatria (2002: 255), verificando-se o estabelecimento de uma dialética entre a formação, contextos e o sujeito em formação.

Os estudos referidos estão relacionados pelo contributo que dão, ao apresentarem uma perspetiva que une a formação inicial e o exercício do trabalho num processo único de socialização e colaboração profissional. Como afirma Canário (Costa, 2002), o contexto de trabalho como lugar e momento de produção de competências profissionais estrutura-se num processo de formação permanente.

Para Santos (1999), a colaboração existente entre a escola e o contexto de trabalho compreende um conjunto de ações deliberadas, coordenadas para a prossecução de determinadas finalidades, consideradas pelos diversos protagonistas como de interesse para todos. Embora se considere imprescindível esta colaboração, uma vez que são os docentes que ajudam os profissionais dos cuidados diretos no desenvolvimento de trabalhos de investigação (por exemplo), a verdade é que ainda hoje há um longo caminho a percorrer. Podem identificar-se desde logo um conjunto de fatores que complexificam esta relação: a diversidade curricular entre as escolas, as mudanças ao nível da filosofia organizacional das instituições de saúde, a abertura sucessiva de instituições de formação de enfermeiros e a fraca oferta de serviços por parte destas.

Muitos projectos de colaboração, apesar de consignarem um amplo conjunto de atividades, resumem-se ao apoio na formação clínica dos estudantes. É necessário ter consciência de que as instituições necessitam de uma relação estreita com as escolas no sentido de melhor responderem aos objetivos que se propõem atingir. Santos (1999) enfatiza que só pode existir um processo de colaboração se existirem objetivos comuns e um trabalho de sistematização em torno de diversas dimensões: interdependência e complementaridade dos papéis, partilha de recursos e de informação, aproximação efetiva entre todos os atores envolvidos, co-responsabilização individual e coletiva e, não menos importante, apoio aos parceiros para o desenvolvimento das ações de cooperação.

Desta forma, o apoio que os profissionais qualificados venham a conceder à formação clínica deve ser concretizado num contexto de complementaridade (e co-responsabilidade), não apenas

para os alunos que irão orientar, mas para os colegas que se encontram em constante evolução e maturação profissional.

Alarcão (2001) fala-nos de supervisão, presente na formação dos professores, reconhecendo como a sua função principal é a de apoiar ou desenvolver contextos de formação de maneira a promover o desenvolvimento profissional dos agentes educativos e a aprendizagem dos alunos que nela encontram um lugar, um tempo e uma situação de aprendizagem, traduzindo-se numa melhoria da escola. Em relação a esta função consideramos que se adapta perfeitamente ao meio hospitalar, realçando, no entanto a ideia de que com a supervisão, os alunos (no contexto abordado por ela) e/ou profissionais (no nosso contexto, e que consideramos que se adapta perfeitamente), encontram um lugar, um tempo e um contexto de aprendizagem.

A supervisão permite aos atores envolvidos momentos de reflexão que se tornam cruciais num processo de formação, que não pode ser restrito a um nível inicial, mas que se deve prolongar ao longo da vida de trabalho.

Em relação à acreditação da qualidade, podemos sustentar a ideia que existem interações constantes entre a supervisão que, originando formação, vai simultaneamente qualificar o hospital e os seus atores. Esta interdependência é mediada pelas interações humanas, que se desenvolvem num determinado contexto organizacional, em grande medida estruturado pela acumulação de experiências e de competências coletivas e pela própria cultura organizacional. Esta ideia encontra- se esquematizada na figura 11, que se segue:

Figura 11 – Relação entre a formação e os processos supervisivos num contexto de acreditação e avaliação da qualidade (adaptado de Alarcão, 2000:29)

Ainda mais recentemente, as normas para acreditação do JCAHO e KFHQS (modelos de referência dos serviços de enfermagem) aludem expressamente à supervisão das práticas clínicas, relacionando diretamente esta prática com a melhoria da prestação dos cuidados, e incluindo diretrizes específicas para a formação dos profissionais. Mas, como já referimos anteriormente, são muitos os aspetos que influenciam a supervisão clínica em enfermagem, como por exemplo a formação inicial e contínua e a própria qualidade dos cuidados prestados.

A formação de Enfermeiros, vocacionada para conceber, executar e avaliar cuidados, partindo de um saber próprio, tem vindo, ao longo do tempo, a ser questionada e a questionar-se, no sentido de que a dimensão do cuidar não seja esquecida, mas seja o suporte de toda a formação na profissão.

Muito mais que saber quais os gestos técnicos e como executá-los, os profissionais e os futuros profissionais necessitam adquirir e desenvolver conhecimentos, habilidades e competências que lhes permitam entender e decidir sobre o cuidar de uma pessoa em determinada situação e, simultaneamente, pensar e agir em contextos de trabalho com características culturais, sociais e organizacionais próprias. QUALIFICAÇÃO DO HOSPITAL QUALIFICAÇÃO DOS ACTORES DO HOSPITAL

SUPERVISÃO

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A este propósito, Bento (1997), referindo-se ao desafio que se coloca à formação em enfermagem, diz – nos que esta implica e exige formação para: (1) a mudança, (2) o exercício da autonomia, (3) a utilização de múltiplos saberes, (4) a participação ativa na sua produção, (5) o desenvolvimento pessoal, (6) o exercício e respeito pela liberdade, democracia, (7) o encontro de culturas, a universalidade de comportamento, no âmbito do exercício profissional, e (8) a qualidade.

As “exigências” da enfermagem e da formação em enfermagem fazem reconhecer nestas, necessidades de ordem cognitiva, traduzida pelo conhecimento de conceitos, procedimentos e processos teoricamente aprendidos pelo conhecimento experiencial resultante de cada caso e de cada contexto, de uma formação para o desenvolvimento pessoal atendendo à pessoa que é o formando e à sua relação com o meio.

Enquadra-se numa perspetiva de formação de adultos, entendida na sua dimensão de desenvolvimento humano, onde a aprendizagem experiencial, particularmente em contexto de trabalho, constitui um momento inigualável de alteração de conhecimentos e aquisição de saberes práticos e processuais que implica a articulação de processos de reflexão na e sobre a ação, sendo mediada por fatores de ordem cultural, situacional, psicológica e mesmo biológica, que implica mudanças a nível do comportamento, auto-conhecimento e definição de uma estratégia pessoal de processar a informação (Abreu, 2003).

Em relação às qualificações e educação dos profissionais de saúde, a JCI apresenta um conjunto de normas específicas. Refere, numa visão geral, que uma organização de saúde necessita de uma variedade adequada de pessoas qualificadas e com competências, de forma a cumprir a sua missão e a satisfazer as necessidades dos doentes. Os líderes clínicos e administrativos da organização trabalham em conjunto, de forma a identificar o número e os tipos de profissionais necessários, com base nas recomendações do departamento e dos diretores de serviço (JCI, 2003).

O recrutamento, a avaliação e a nomeação de profissionais são melhor efetuados através de um processo coordenado, eficiente e uniforme. É também essencial documentar as competências, o conhecimento, a educação e a experiência anterior de trabalho dos candidatos. É particularmente importante rever cuidadosamente as credenciais dos profissionais enfermeiros e dos profissionais médicos, porque estão envolvidos em processos de cuidados clínicos e trabalham diretamente com os clientes (idem, ibidem).

As organizações de saúde devem dar oportunidades aos profissionais para que aprendam e progridam no campo pessoal e profissional. Deste modo, devem ser oferecidas aos profissionais, educação no serviço e outras oportunidades de aprendizagem. No anexo 1 poder-se-á observar a listagem presente no manual normativo da JCI que contempla esta exigência (idem, ibidem).

Com estas exigências, permite-se que cada profissional receba educação e formação constantes, no serviço ou noutro local, de forma a manter ou desenvolver as suas competências e o seu conhecimento.

Realçando a importância dos profissionais de enfermagem num Hospital, a JCI especifica um conjunto de normas que promovem diretamente a obrigatoriedade da sua formação contínua (JCI, 2003:194):

• A organização tem um processo eficaz para reunir, verificar e avaliar as credenciais dos profissionais de enfermagem (licença, educação, formação e experiência).

- A organização mantém um registo de cada profissional de enfermagem sobre a licença profissional atual, sobre o certificado ou o registo, quando exigido por lei, por regulamento ou pela organização.

• A organização tem um processo eficaz para identificar as responsabilidades da função e para fazer atribuições do trabalho clínico com base nas credenciais dos profissionais de enfermagem e em quaisquer requisitos reguladores.

• A organização tem um processo eficaz para a participação dos profissionais de enfermagem nas atividades de melhoria da qualidade na organização, incluindo a avaliação do desempenho individual, quando indicado.

A organização necessita de assegurar que tem profissionais de enfermagem que cumprem adequadamente a sua missão, com os seus recursos, respondendo às necessidades do doente. Os profissionais de enfermagem são responsáveis por prestarem cuidados diretos ao doente, que contribuem para os seus ganhos em saúde. A organização tem que garantir que os enfermeiros estão qualificados para prestar cuidados de enfermagem, para isso, muitas vezes, têm de especificar o tipo de cuidados que estes estão autorizados a prestar (idem, ibidem).

Neste sentido, a organização deve avaliar as credenciais dos profissionais de enfermagem relacionadas quer com a formação inicial de enfermagem, quer com qualquer formação e experiência adicionais. Neste sentido, a organização desenvolve um processo para reunir a informação, verificando a sua exactidão a partir da fonte original, quando possível, de forma a responder às suas necessidades e dos seus clientes. Este processo pode ser realizado pela

organização ou por um organismo externo, por exemplo, o Ministério da Saúde no caso de organizações públicas. O processo aplica-se a profissionais de enfermagem empregados e contratados (idem, ibidem).

A revisão das qualificações dos profissionais de enfermagem fornece a base para atribuir as responsabilidades da função e as atividades de cuidados clínicos. Esta atribuição pode ser descrita numa definição da função ou por outras formas ou documentos. As atribuições feitas pela organização são coerentes com qualquer lei ou regulamento aplicável (idem, ibidem).

O papel clínico essencial dos profissionais de enfermagem exige que estes participem ativamente no programa de melhoria da qualidade clínica na organização. Se em qualquer altura durante a monitorização, avaliação e melhoria clínica, o desempenho de um profissional de enfermagem é posto em causa, a organização tem um processo para o avaliar.

Os cenários onde esta formação, ocorre que consequentemente influenciam o próprio desempenho do profissional de enfermagem, também se tornam muito importantes. Alarcão (2001), abordando um conjunto de cenários que influenciam a formação e a supervisão dos alunos e profissionais, faz referência a dois que particularmente se destacam:

a) Por um lado, o cenário reflexivo. Inspirando-se em Dewey, Schön (1983) defendeu uma visão reflexiva na formação de profissionais. Esta abordagem baseia-se na importância dada à reflexão para, na e sobre a ação, visando a (re)construção de conhecimento profissional.

Para o autor (idem, ibidem), a formação entendida numa lógica de racionalidade técnica é inoperante, devido à imprevisibilidade que caracteriza a vida de qualquer profissional. Na visão de Schön (1983, 1987), cada pessoa deve balizar a sua profissão num misto de ciência, técnica e arte (que o autor denomina de artistry). Estas competências, na atuação profissional, assentam num conjunto de conhecimentos, ou know-how, presentes em todas as profissões.

Entramos numa dimensão metacognitiva, imprescindível para o desenvolvimento de qualquer ser humano ao longo da vida, conduzindo à autoformação e autosupervisão, essencial também para a qualidade da prestação de cuidados.

Nesta linha de pensamento, o supervisor é o elemento catalisador da exploração das capacidades de aprendizagem do supervisando e da sua interação com os contextos, influenciando a sua

formação e a própria prestação de cuidados, podendo contribuir para a sua melhoria e para incrementar a sua qualidade.

b) Por outro lado, o cenário ecológico que convoca o caráter reflexivo do cenário anterior, através de uma linha de aprendizagem desenvolvimentista, humanista e socioconstrutivista, em ambiente interinstitucional interativo (Alarcão e Sá-Chaves, 1994; Oliveira-Formosinho, 2002), numa abordagem ecológica do desenvolvimento profissional, inspirada no modelo de Bronfenbrenner (Alarcão e Tavares, 2003).

Neste cenário, dá-se especial relevo às dinâmicas sociais e ao processo sinergético resultante da relação entre o enfermeiro e/ou aluno e o meio que o rodeia. Nesta perspetiva, a supervisão como processo de formação tem a função de proporcionar e gerir experiências diversificadas, em múltiplos contextos, facilitando a ocorrência de transições ecológicas, possibilitando aos supervisandos o desempenho de novas atividades, a assunção de novos papéis e a interação com os outros.

As figuras centrais deste cenário (o supervisando, o supervisor e os pares) constituem o microssistema com que o grupo profissional interage. Para Bronfenbrenner (2002), qualquer profissional constitui, ele próprio, um microssistema que se vai inserindo e interagindo com outros que vão assim exercendo uma ação direta sobre ele. Porém, estes microssistemas inserem-se e interagem em estruturas mais complexas a que Bronfenbrenner (2002) designou de meso, macro e cronossistemas, que indiretamente exercem sobre a pessoa em formação uma enorme influência.

Assim, é fundamental compreender as relações e os meandros que se estabelecem ao nível destes sistemas. Ou seja, no processo formativo, e como defendem os autores atrás mencionados, associa-se o desenvolvimento pessoal ao desenvolvimento social, as teorias pessoais às teorias públicas, analisando-se a natureza contextual do que é verdadeiro e justo.

A interação com o meio vai permitir o respeito ou a intervenção neste, para que deste modo exista uma aproximação do ideal do desenvolvimento para a aquisição de uma conceção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e de uma motivação e aptidão para desenvolver atividades que permitem descobrir, manter ou alterar as propriedades desse ambiente ecológico.

Portanto, na perspetiva ecológica, o desenvolvimento pessoal e profissional será um processo em constante evolução, que depende das capacidades dos intervenientes e das oportunidades do meio

envolvente, verdadeiro engenheiro do ser, mas também do saber-fazer profissional e de saber estar, viver e conviver com os outros.

De realçar mais uma vez o desenvolvimento recíproco entre o indivíduo e a sociedade porque a inserção social não passa apenas pela adaptação e acomodação às condições e estruturas do meio, são as relações interpessoais que se estabelecem. Do indivíduo espera-se determinado comportamento, atitude e atividade que, por sua vez, espera determinado tipo de comportamento, atitude e atividade dos outros, no sentido de desempenhar o seu papel da forma mais eficaz e eficiente. Assim, podemos dizer que o sujeito dá e recebe, constrói e constrói-se, desenvolve-se pessoalmente, faz desenvolver o grupo e a sociedade, sustentado numa relação interpessoal favorecedora.

Uma relação interpessoal assente na reciprocidade, baseada na abertura e na coordenação entre os intervenientes e num feedback mútuo, no equilíbrio de poderes, que progressivamente vão sendo transferidos entre os atores e num ambiente afetivo propício, transforma-se numa relação promotora do desenvolvimento (Alarcão e Sá-Chaves, 2000).

O modelo ecológico de desenvolvimento humano, proposto por Bronfenbrenner (1989), permite, quer na opinião das autoras referidas, quer na nossa, situar o desenvolvimento humano na sua interação com o meio, favorecendo significativamente a compreensão das dinâmicas sociais da formação do adulto, nas dimensões de desenvolvimento pessoal e profissional revelando a forte ação que o macrossistema pode exercer em todo este processo de formação, supervisão e qualidade. O esforço na contenção de custos leva muitos hospitais a reduzir o trabalho e a rever as suas expectativas de aumento de produtividade, recorrendo ao uso de medidas de eficiência. No entanto, pela nossa experiência, as estratégias para economizar custos de mão-de-obra começam a revelar-se contraproducentes para os hospitais.

Os enfermeiros constituem a maior percentagem de prestadores de cuidados num hospital e, quando um enfermeiro é despedido, ou não é renovado o seu vínculo, as consequências podem ser significativas para o hospital, para os restantes enfermeiros, para os médicos e para os pacientes. Os efeitos da desvinculação de um enfermeiro repercutem-se nos restantes e englobam um aumento da carga de trabalho e a perda de profissionais experientes. Tal situação pode, ainda, diminuir a satisfação no trabalho dos enfermeiros e aumentar o desgaste físico.

Este facto provoca mais erros, as reclamações dos clientes aumentam à medida que as tensões sobem e a qualidade dos cuidados de enfermagem diminui. Um resultado negativo num cliente pode ser muito mais caro, direta e indiretamente, que os salários de vários enfermeiros.

Cutcliffe (2001), entre outros, afirma que as intervenções formativas dos supervisores, relativamente aos supervisados, têm reflexos na qualidade dos cuidados aos clientes. Este autor aponta algumas orientações para o processo de supervisão, contemplando o aumento da efectividade profissional, através da reflexão sobre as práticas profissionais; a avaliação da qualidade das práticas através da aplicação de critérios objetivos, previamente definidos e, por fim, o apoio e suporte aos profissionais no decurso das suas intervenções.

É importante que os profissionais partilhem as suas experiências de vida diária, se reúnam e se encontrem, adquiram uma maior socialização, resultando, desse modo, um aumento das suas competências sociais. Por outro lado, é também importante que os profissionais invistam no seu desenvolvimento técnico e científico e, através de uma reflexão sustentada, tão sabiamente apresentada por Schön (1983, 1987), consigam encarar e resolver os problemas pessoais, bem como os emergentes das práticas profissionais diárias.

Hoje em dia, a multiplicidade de funções exercidas pelos enfermeiros, nos seus diferentes locais de trabalho, e a sua articulação sistémica, implica que o profissional de enfermagem já não seja formado apenas no isolamento da sua sala, aquando da formação inicial, ou da sua equipa de trabalho, quando nos referimos à formação contínua. Este profissional é membro de um grupo socioprofissional, cujo objetivo primordial é promover o bem-estar, a saúde e o desenvolvimento pessoal de cada pessoa, num espírito de cidadania integrada.

Também é importante que na formação inicial dos enfermeiros se comece a abordar os diferentes modelos de acreditação da qualidade para que seja mais fácil a integração dos alunos no contexto clínico e para que o desenvolvimento das suas competências não seja condicionada pelo medo proveniente deste processo.

Em relação a este fator, a JCI, num dos seus manuais Issues and Strategies for nurses leaders: meeting hospital challenges today” direciona um capítulo para a importância da formação de profissionais para o acompanhamento de alunos em ensino clínico, promovendo a interação direta

entre os alunos e o mentor ou preceptor, sendo da responsabilidade deste o desenvolvimento do processo supervisivo.

Defende ainda que o desenvolvimento de competências nesta área deve valorizar a formação específica destes profissionais.

A interação com o ambiente e com os pares, sustentada por um conjunto de regras, modelos, legislação inerentes à própria sociedade, faz dos enfermeiros seres em constante desenvolvimento de competências e que podem melhorar a qualidade da prestação de cuidados.

PARTE II

OPÇÕES METODOLÓGICAS