Os processos interativos de supervisão: conceitos e práticas

(Karl Menninger )

Temos assistido a uma série de mudanças nos processos de Educação/Formação, da educação profissionalizante cujo objetivo será preparar alguém para executar determinada tarefa ou profissão. Deste racionalismo técnico, chega-se a um novo paradigma, a racionalidade crítica que se baseia na prática profissional e nas competências subjacentes a esta para, num exercício prático e reflexivo, dar lugar à construção do saber. É neste contexto que surge a ideia de supervisão clínica na enfermagem, cuja fundamentação se encontra sediada na área da educação.

A supervisão da prática clínica, por enfermeiros com aptidões e vocacionados para esta atividade, terá um papel crucial no desenvolvimento pessoal e profissional dos enfermeiros, quer em formação quer em processos de integração num primeiro contacto com a vida profissional. Deparamo-nos então com uma realidade que nos ajudará a promover e melhorar a aprendizagem ao longo da vida, assim como a formação em contexto de trabalho.

A utilização do termo “clínico” encontra-se influenciado pelo modelo clínico de formação de médicos sobre o modelo de formação de professores, não havendo, porém, qualquer relação com o tratamento de patologias ou anomalias psíquicas. Cogan utilizou este termo para distinguir a supervisão clínica da supervisão geral retratando a diferença entre os contextos que abordam e aos olhares para que se dirigem (Sá-Chaves, Araújo e Sá, Moreira, 2006).

Frederico e Leitão (1999) reconhecem que na supervisão se promove o crescimento técnico e humano dos funcionários pela aprendizagem de “conhecimentos, habilidades e atitudes”, fundamentais para o estabelecimento de padrões de elevada qualidade no desempenho.

A palavra supervisão utilizada no nosso vocabulário refere-se, essencialmente, a um acompanhamento pedagógico por parte de um supervisor (alguém com mais experiência, conhecimentos e competências), quer a nível da formação inicial quer da formação contínua. Neste sentido, parece não ser possível colocar-se em causa a importância desse acompanhamento,

utilizando como instrumento a observação dos alunos e dos profissionais, no contexto de desenvolvimento de saberes e competências.

A supervisão clínica deverá ser vista como uma relação de ajuda para ultrapassar constrangimentos pessoais e profissionais, problemas emocionais e para fomentar uma maior qualidade das práticas (Abreu, 2002).

A supervisão clínica em Enfermagem visa, acima de tudo, a promoção da mudança, com o propósito de se conseguir cuidados seguros e de qualidade conforme poderemos observar na figura que de seguida apresentamos.

É a promoção da mudança, com a finalidade de se conseguir cada vez mais qualidade de cuidados, o objetivo principal da Ordem dos Enfermeiros para a profissão de enfermagem. O processo de supervisão das práticas clínicas dos enfermeiros tem sido alvo de atenção da Ordem sempre. No entanto, recentemente, tem estado à discussão pública um novo modelo de desenvolvimento profissional (MDP) onde a supervisão clínica dos enfermeiros é a figura central.

O MDP preconiza o exercício profissional tutelado (EPT) como um período de indução e de transição para a prática profissional (no caso do título de enfermeiro) ou para a socialização a um novo perfil de competências (no caso do título de especialista), suportando a gradual assunção de

responsabilidade e intervenção autónoma, de uma forma que se pretende segura para o profissional e para os clientes (OE, 2009:4).

A efetivação desta finalidade do EPT operacionaliza -se com a certificação de competências e o processo de supervisão clínica. No entender da OE, ser supervisor clínico requer o cumprimento de um perfil adequado em termos profissionais e a vontade em querer ser supervisor, isto é disponibilidade pessoal. Acrescenta que ser supervisor clínico, além de requerer formação e uma certificação como tal e de ser acompanhado, deve ser averbado à cédula profissional.

Depois de abordarmos as dinâmicas e características da supervisão clínica, importa agora compreender o conceito em si. O conceito de supervisão clínica tem sido alvo das mais diferentes definições por parte dos autores/entidades que têm desenvolvido trabalhos nesta área. Embora diferentes, todas se complementam, destacando-se as seguintes definições:

(a) Proposta pelo documento “A vision for the future” (NHSME,1993) que o retrata como um processo formal de apoio profissional e de aprendizagem, que permite a cada sujeito individualmente, desenvolver conhecimentos e competências, assumindo responsabilidades pela sua própria prática, aumentando a proteção do consumidor e a segurança do cuidado em situações clínicas complexas.

(b) Proposta pela OE no âmbito do modelo de desenvolvimento profissional, onde define “supervisão clínica” como um processo formal de acompanhamento da prática profissional, que visa promover a tomada de decisão autónoma, valorizando a proteção da pessoa e a segurança dos cuidados, através de processos de reflexão e análise da prática clínica. Por isso, pode afirmar -se que o processo de supervisão, num período de prática acompanhada de forma contínua, visa a autonomização gradual do supervisado, em contexto de trabalho, centrado na prática clínica, nos processos de tomada de decisão autónoma. A ação, a reflexão e a colaboração entre supervisor e supervisado são eixos centrais na supervisão clínica (OE, 2009:4).

(c) E o adotado no questionário aplicado no trabalho empírico, onde a supervisão clínica em enfermagem é entendida por Abreu e Maia (2003:8) como um “processo dinâmico, interpessoal e formal de suporte, acompanhamento e desenvolvimento de competências profissionais, através da reflexão, ajuda, orientação e monitorização, tendo em vista a qualidade dos cuidados de enfermagem, a proteção e segurança dos utentes / clientes e o aumento da satisfação profissional”.

Tomando como referência estas definições e todas as características e dinâmicas associadas ao termo, entendemos a supervisão clínica em enfermagem como um processo formal e dinâmico de acompanhamento e desenvolvimento das práticas profissionais, que visa a promoção da qualidade dos cuidados de enfermagem, a segurança dos clientes e a satisfação profissional, através da análise, reflexão e monitorização da atividade desenvolvida.

Mas, em contexto de acreditação da qualidade, não se pode abordar apenas as questões da supervisão clínica ligada aos profissionais, porque a presença dos alunos em contexto clínico é uma constante que necessita de um olhar atento de todos nós.

Em Portugal, o Sistema Nacional de Saúde não contemplava, até há relativamente pouco tempo a supervisão clínica em Enfermagem como é entendida e exercida nos países do norte da Europa como a Finlândia, a Suécia, o Reino Unido e noutros países como os Estados Unidos da América e o Canadá.

O que mais se aproxima a esta visão de supervisão clínica é um sistema de controle das práticas de cariz administrativo. Um exemplo concreto desse sistema na enfermagem é o Decreto Regulamentar nº. 3/88 de 22 de Janeiro, que regulamenta a gestão hospitalar e que, determina no seu artigo 30º, ponto 2, que ao enfermeiro chefe, entre outras funções compete:

“(…) supervisar os cuidados de enfermagem, garantindo a máxima eficiência e qualidade e promovendo a sua constante melhoria e atualização; garantir a existência na unidade das melhores condições de humanização e hoteleiras; programar as atividades da unidade, definir as responsabilidades e obrigações específicas do pessoal de enfermagem e demais pessoas sobre a sua responsabilidade; colaborar na preparação do plano de ação e da proposta de orçamento respectivo e contribuir para a sua execução; prover a utilização económica dos recursos; desenvolver e incentivar um clima de trabalho participado e em equipa, dando particular atenção a reuniões periódicas de avaliação dos cuidados, da produtividade e dos custos e, por fim, manter a disciplina do pessoal sob sua orientação e assegurar o cumprimento integral do regime de trabalho que o liga ao hospital”.

Mais recentemente, entrou em vigor o Decreto - Lei nº188/2003 de 20 de Agosto, que reformula a regulamentação da gestão hospitalar, nos hospitais do setor público administrativo, mantendo como funções do enfermeiro chefe a supervisão dos cuidados de enfermagem e a garantia da qualidade dos cuidados prestados pelos enfermeiros.

Daí que se constate que a realidade a que assistimos nas instituições de saúde em Portugal, em particular nos hospitais, é a de que não existe uma diferenciação entre um supervisor clínico e um

supervisor administrativo, identificada pelos enfermeiros da prática. Isto é, quem predominantemente realiza atividades de supervisão são os enfermeiros chefes, confluindo as funções de supervisor clínico e supervisor administrativo, como conclui o estudo publicado por Garrido (2005) realizado num Hospital da Região Centro, que vai ao encontro da legislação que anteriormente explanamos.

Em relação a isso, Garrido (2005:149) diz:

“A insuficiente diferenciação entre supervisão administrativa e supervisão clínica pode condicionar irremediavelmente a discussão sobre a supervisão clínica, comprometendo o seu sucesso e condenando-a ao fracasso em muitas organizações, pelo que, a sua implementação implica urgentemente: sensibilização, definição de um modelo, definição do perfil dos supervisores, formação e, finalmente, a implementação da supervisão clínica.”

A incorporação da supervisão clínica numa estratégia de administração constitui, por isso, a base de um dos debates mais significativos da sua implementação no seio da enfermagem. Uma discussão profunda sobre este assunto tem permitido uma maior consciencialização.

Margaret Buttegieg, na introdução da obra de Swain (1995), defende que a supervisão administrativa e supervisão clínica apresentam funções diferentes, pelo que não deveriam ser empreendidas pela mesma pessoa. Essa opinião é partilhada por inúmeros autores (Kohner, 1994; McCallion e Baxter, 1995; Burrow, 1995; Swain, 1995; Bond e Holland, 1998), utilizando diversos argumentos, dos quais destacamos:

• Os enfermeiros não apreciam a identificação e análise de problemas com os seus chefes, mas fá-lo-iam livremente com outras pessoas que lhe inspirassem mais confiança;

• A supervisão clínica conduzida de forma administrativa remete para a uma prática restritiva em vez de reflexiva e de desenvolvimento;

• Qualquer conotação com psicoterapia ou aconselhamento, administração directiva, avaliação de desempenho individual ou avaliação de pessoal, contribui para afastar os enfermeiros da supervisão clínica, por temerem que esta possa ser usada contra si;

• As estratégias de gestão e a supervisão das práticas, associada às áreas de gestão e administração para controlo económico, impedem a relação supervisiva, inviabilizando a oportunidade de resolução de problemas;

• A gestão de um serviço e, cumulativamente, a execução da supervisão, acarreta uma situação de stress adicional que pode levar prematuramente à exaustão pessoal;

• É complicado um supervisor poder conciliar uma função responsabilizadora com um supervisado, sem afetar seriamente o relacionamento próximo que a supervisão clínica tende a construir;

• A supervisão clínica deve claramente ser separada das matérias que se relacionam com incentivos, promoções ou disciplina.

Mais assertiva foi a UKCC (United Kingdom Council Center) (1996:16), ao estipular na sua declaração de princípios, que a supervisão clínica não poderia ter caráter de “subordinação hierárquica, nem ser confundida com controlo administrativo ou avaliação de desempenho. A supervisão clínica é distinta da supervisão administrativa, apoiando-se numa visão diferente. A supervisão é uma forma de apoio clínico profissional”. Refere, ainda, que o “supervisor clínico deve ser indicado por quem necessita ser apoiado nas suas práticas, não devendo ser designada diretamente pela organização”.

Ao nível da avaliação de desempenho e mérito profissional foi possível conceber um sistema motivador criado pelo Decreto-Lei n.º 437/91 de 8 de Novembro e regulamentado pelo Despacho nº 2/93 de 30 de Março.

Porém, esta evolução, tal como refere Ceitil (2001), acarretou alguns problemas e dificuldades, nomeadamente por falta de formação, competência e fatores de ordem pessoal. As chefias habituadas a um modelo de controlo corretivo e disciplinar, não desenvolveram competências adequadas para comunicar eficazmente com os seus colaboradores, conduzir reuniões de equipa, apelar ao empenhamento e participação, ou ainda, fazer entrevistas de orientação ou de avaliação.

Por outro lado, num estudo efetuado por Cottrell e Smith (2002), estes revelam como a implementação da supervisão clínica também pode falhar na prática devido às relações interpessoais, dado que podem tornar a supervisão clínica menos efectiva. Na mesma linha de pensamento, Abreu (2002) refere que o êxito do processo de supervisão clínica em enfermagem depende da qualidade da relação entre o supervisor e o supervisado.

Tem que haver uma boa relação profissional entre os intervenientes e uma confiança mútua refletida na compreensão, suporte e compromisso na prática, embora nem sempre se concretize

estes aspetos como refere Goldhammer et al. (1993), citados por Tracy (2002), num estudo que realizaram.

Thomas e Reid (1995) alertam que não devem ser negligenciadas as dificuldades que a operacionalização da supervisão clínica pode trazer e identificaram três dificuldades principais: Falta de pessoal treinado para levar a cabo essa tarefa, falta de estrutura de supervisão que, frequentemente, fazem o supervisado questionar o papel do supervisor, em serviços que apresentam elevada mobilidade, com aumento de admissões e de carga de trabalho, a supervisão é, habitualmente, a primeira atividade a ser renunciada e a última a ser reinstalada.

As organizações têm sido muito pragmáticas na adoção da supervisão clínica da Enfermagem e, na ausência de conhecimento e de pesquisas mais efetivas sobre o assunto, têm adiado a formação dos supervisores e a implementação da supervisão das práticas. Os compromissos financeiros para o investimento na supervisão clínica ainda não estão planeados pois, num ambiente de competição contínua, as organizações parecem estar muito cautelosas em dar um passo no desconhecido.

Para Cunha (1991), citada por Frederico e Leitão (1999), as causas da dificuldade em supervisionar em Enfermagem surgem da:

• filosofia dominante de enfermagem por não valorizar o aumento de competências profissionais e de relação interpessoal;

• política de saúde autoritária e dominadora ou centralizadora que não estimula a reflexão e a tomada de decisão consciente;

• falta de formação específica em supervisão;

• escassez de recursos humanos, materiais, estruturais e monetários.

Falar-se em supervisão clínica implica falar-se em todos os processos que envolvem os enfermeiros no seu contexto de trabalho e de aprendizagem. Cottrell e Smith (2000) referem a existência de cinco tipos de encontros na supervisão clínica:

• Individual: encontro de um enfermeiro com outro colega mais experiente que age como supervisor;

• Par: encontro de um profissional com outro com igual experiência;

• Grupo conduzido: encontro de um grupo com um enfermeiro mais experiente que age como supervisor;

• Grupo/par: encontro de um grupo de profissionais com experiência similar em que nenhum dos elementos age como líder ou supervisor;

• Equipa: encontro de equipa multidisciplinar para discutir casos clínicos com ou sem designação de supervisor.

Num processo de supervisão, ainda que seja importante o trabalho realizado e as condições em que foi realizado, o foco de atenção principal é sempre o trabalhador. Para os diferentes autores, a supervisão clínica engloba um conjunto de aspetos que são inerentes à sua conceptualização, Brocklehurst (1994), citado por Abreu (2001) apresenta alguns:

• A relação que se estabelece é uma dimensão central no processo de supervisão;

• O processo de supervisão só será bem sucedido se houver um forte empenho de ambos os atores;

• O processo de supervisão implica a existência de uma estrutura e de procedimentos específicos;

• A supervisão está subordinada a um conjunto bem definido de propósitos, como seja, assegurar práticas de qualidade, desenvolver competências, motivar, encorajar e dar suporte à equipa.

A visão que temos hoje de supervisão é a de um processo de desenvolvimento humano, através da construção do conhecimento, como aprendizagem da vida pessoal e/ou profissional. Sendo que o objetivo fundamental da supervisão é a formação e orientação do profissional, baseado nas suas necessidades e dirigida à utilização plena das suas capacidades, tendo em vista o desenvolvimento de novas competências.

Encontrar um conceito satisfatório de supervisão como verificamos anteriormente, não é tarefa fácil, pelo que muitos autores limitam-se a identificar as qualidades exigidas ao supervisor ou os resultados que se esperam de um processo eficaz de supervisão.

Abordando, então, as características de um bom supervisor clínico, gostaríamos de refletir acerca da opinião de muitos autores.

Cotrell e Smith (2000) referem que o bom supervisor tem que ter presente as seguintes características:

• Perícia – o reconhecimento pode ser informal, através da habilidade, da experiência, ou do status e da formação, e poderá vir dos pares;

• Experiência – o supervisor clínico em enfermagem será reconhecido como tendo a profundidade da experiência no seu campo de especialidade. A prática clínica é altamente desejável;

• Aceitabilidade - é importante que o supervisor clínico seja aceite por aqueles que ele supervisiona;

• Formação – é desejável que todos os supervisores clínicos recebam formação em supervisão clínica no início da sua atividade supervisiva, bem como formação contínua. A formação básica é considerada necessária mas não suficiente para assegurar elevada qualidade em supervisão. A formação e experiência adicionais em supervisão, são consideradas essenciais para ajudar a desenvolver competências supervisivas.

Por sua vez, Alarcão e Tavares (2007) reconhecem ainda a existência de características menos gerais, como a capacidade de prestar atenção e o de saber escutar, consideradas fundamentais pela maioria dos investigadores; mas salienta-se também a capacidade de compreender, de manifestar uma atitude de resposta adequada, de integrar as perspetivas dos formandos, de procurar a clarificação de sentidos e a construção de uma linguagem comum, de comunicar verbal e não verbalmente, de parafrasear e interpretar, de cooperar, de interrogar.

Se se pretende seguir uma estratégia construtivista, uma das tarefas do supervisor é descobrir as ideias, expectativas, medos e vivências que poderão estar na base dos comportamentos dos profissionais.

Os supervisores devem ser capazes de observar e analisar a prática clínica, para além de a exercerem, de discutirem com os colegas aquilo que sabem, os valores que defendem e a qualidade das suas intervenções. Devem perceber que, muitas vezes, é considerado um modelo profissional, mas não necessita de ser um perito em todos os assuntos, daí que deve incentivar os alunos e/ou colegas a questionar as coisas, discutindo com eles as situações, mostrando a sua linha de pensamento e orientação, os seu valores e a forma de lidar com as exigências da profissão (Silva, 1996).

Esta atitude reflexiva é importante no momento em que hoje nos encontramos. Como já referimos anteriormente, a profissão de Enfermagem desenvolve a sua história em diferentes períodos

acompanhando a evolução do conhecimento e da própria sociedade até aos dias de hoje em que se encontra num momento onde é valorizada a investigação como forma de se produzir conhecimento. Ao constatar este facto, percebemos que entramos numa era onde não existem certezas absolutas, nem conhecimentos verdadeiros, existem apenas mudanças constantes.

Esta questão já era levantada no final do século XX, por exemplo quando Barnett (1997) abordava a questão da incerteza no mundo e subsequentemente na formação e no ensino com a afirmação de que determinado mundo requer determinada educação4_.

A aceitação da incerteza como uma característica inquestionável do mundo em que vivemos implica repensar a educação/formação e a pedagogia nos seus diferentes contextos. Há muito que se reconhece a necessidade de preparar os jovens para as constantes e rápidas mudanças da vida moderna, através do desenvolvimento da sua autonomia, mas a concretização deste objetivo pressupõe que os profissionais estejam eles próprios, preparados para adequar a sua ação às necessidades educativas/formativas e motivações dos seus alunos (Paiva et al., cit. Vieira, 2006).

Neste quadro, ser supervisor exige um conjunto de competências que permitem encarar a incerteza como um estímulo para crescer e não como um constrangimento desmobilizador. Para formar profissionais competentes não faz sentido proporcionar-lhes apenas estratégias de adaptação à realidade, pois não há apenas uma forma de nos adaptarmos a algo que não é estável (Paiva et al., cit. Vieira, 2006). Daí que o desenvolvimento da capacidade de reflexão sobre a realidade em que se desenrola a ação clínica e sobre o impacto desta ação é um dos objetivos principais de quem realiza a supervisão dos profissionais e o acompanhamento dos alunos, enquanto futuros profissionais.

A observação entra aqui como uma estratégia importante e fundamental num processo que se quer dinâmico. Freeman (1999:2) reportando-se a esta estratégia diz-nos que:

What you see depends on who you are and where you stand; or, put another way, it is difficult to separate doing from seeing. To grasp the emic perspective, we must either do the work ourselves or hear it and see it as the insiders do. If we are outsides in the classroom, we will not see the same things, in the same ways, as the teacher and students who learn there.

Encontramos nesta afirmação palavras que são ditas diariamente, e que, muitas vezes, deixamos fugir sem apreendermos o seu real significado - o que observamos nos outros depende daquilo que somos e dos contextos onde nos inserimos. A interpretação assenta na autovisão do que somos para percebermos e ajudarmos os outros, e na consciencialização de que os contextos são