adriano Marchetto
iNCiDêNCia
A fratura proximal do úmero cor- responde a 5% das fraturas do esque- leto e é a terceira fratura mais comum em idosos. Em relação ao úmero é a fratura mais comum (45%), podendo chegar a 75% em adultos acima dos 50 anos.
Ocorre em dois tipos de pacientes (apresentação bimodal):
Jovens: predominantemente em a)
homens e em acidentes de alta energia.
Idosos: predominantemente em b)
mulheres devido a presença de osteoporose. Ocorre em trauma- tismos de baixa energia com co- minuição e/ou impacção óssea. MECaNiSMo DE LESão Trauma direto por sobrecarga axial ou trauma indireto decorrente de mecanismo de hiperabdução forçada ou após crise epilética ou choque elé- trico. Nos dois mecanismos a luxação pode estar presente. Os desvios dos fragmentos estão relacionados aos músculos inseridos nos mesmos.
DiaGNóStiCo CLÍNiCo O sintoma mais comum é a dor, principalmente na área do grande tubérculo maior. Crepitação pode estar presente nos casos em que os fragmentos ósseos estão desviados
e a equimose geralmente é eviden- ciada após 24-48 horas na região lateral do tórax, braço e antebraço. Lesões vasculares são raras e estão mais associadas com as fraturas– luxações. A lesão neurológica mais freqüente é do nervo axilar. É man- datório o exame de sensibilidade na região lateral do deltoide, pois o exame motor normalmente está comprometido devido a fraqueza secundária a dor. Atenção espe- cial deve se ter nos acidentes mo- tociclísticos. O peso do capacete durante o trauma, pode favorecer desde estiramentos do plexo bra- quial até o arrancamento de raízes junto a medula. Pacientes com his- tória de epilepsia e choque elétrico devem ser avaliados quanto a pre- sença de luxação posterior (mais comum), anterior e fratura-luxação. Lembrar que aproximadamente 50% das fraturas-luxações posterio- res não são diagnosticadas no aten- dimento inicial.
DiaGNóStiCo Por iMaGEM O diagnóstico é feito por meio de radiografias simples (Série Trauma).
aP verdadeiro – permite ava- liar o desvio superior ou inferior dos fragmentos e nos casos que a luxação está associada há sobreposição da ca- beça umeral em relação a glenóide.
Perfil – permite avaliar os desvios dos fragmentos e das luxações no plano ântero-posterior.
axilar – permite avaliar o grau de desvio dos tubérculos e a relação da cabeça umeral com a glenóide (luxa- ção anterior ou posterior). A incidên- cia axilar de Velpeau permite realizar o exame com o membro na tipóia, ou seja, sem que o paciente neces- site abduzir o braço. É muito útil nos casos que o paciente não consegue movimentar o braço devido à dor.
A TC e a TC-3D podem ser neces- sárias para avaliar melhor a superfície articular da cabeça umeral, grau de desvio dos fragmentos e a cominui- ção óssea.
CLaSSiFiCação
- Neer – é a mais utilizada, em- bora tenha uma baixa reprodutibili- dade intra e inter-observador. Leva em consideração o envolvimento e o deslocamento de quatro fragmentos: superfície articular da cabeça umeral, tubérculo menor, tubérculo maior e a diáfise umeral. A fratura é considerada desviada quando um ou mais frag- mentos apresentam distância maior que 1 cm ou angulação maior que 45° entre si.- AO – leva em considera- ção a vascularização dos fragmentos e a estabilidade.
trataMENto CoNSErVaDor
O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio, com desvio mínimo (aquelas com
menos que 1 cm de distância ou 45° de angulação entre os fragmentos), impactadas e nos pacientes sem con- dições clínicas para cirurgia.
Fraturas sem desvio ou im- -
pactadas: A imobilização (tipóia) deve ser mantida por um perí- odo de 15 dias e deve ser iniciada mobilização precoce com ganho de amplitude de movimentos passiva assim que o paciente te- nha melhora da dor (7 a 10 dias). Essas fraturas têm menor chance de desviar.
Fraturas com desvio mínimo: -
imobilização (tipóia) por 3 se- manas. Especial atenção para as fraturas dos tubérculos que apre- sentam maior chance de desvio durante o tratamento em função das inserções tendinosas (tubér- culo maior–supraespinal / tubér- culo menor–subescapular). Ra- diografias em AP e Perfil devem ser realizadas, no mínimo, a cada semana.
redução Fechada
- : As fraturas
com desvio ou associadas à lu- xação podem ser submetidas inicialmente à redução fechada. Quando, após redução, os frag- mentos permanecem estáveis e com desvios inferiores aos descri- tos por Neer, as fraturas podem ser tratadas com imobilização. trataMENto CirúrGiCo Este tipo de tratamento vem sendo cada vez mais realizado. A melhoria das técnicas e o desenvol-
vimento de novos implantes têm permitido a melhor fixação das fratu- ras mesmo naqueles pacientes com qualidade óssea ruim. O objetivo é re- construir da melhor forma possível a anatomia local e proporcionar mobi- lidade precoce. As fraturas considera- das instáveis (desvio dos fragmentos maior que 1 cm ou angulação maior que 45°) têm indicação cirúrgica.
FratUra EM 2 PartES Colo Cirúrgico:
- a preferência
atual é por redução aberta e fixação interna. Podem ser utili- zadas placas anguladas ou pla- cas com parafusos de bloqueio e ângulo fixo. Estas últimas po- dem ser usadas em pacientes com má qualidade óssea, com resultados melhores. Estas fra- turas consolidam bem, já que a vascularização da cabeça esta preservada.
Colo anatômico:
- raras, porém
de difícil tratamento. A fixação da fratura é difícil devido a pouca qualidade de osso junto à superfície articular. Redução aberta e fixação interna de- vem sempre ser tentadas em paciente jovens. Caso a fixação cirúrgica não seja possível, he- miartroplastia está indicada. Grande potencial de necrose avascular, devido à perda do suprimento sanguíneo da ca- beça umeral.
tubérculo menor:
- geral-
mente associado a luxação
posterior do úmero. Fragmento grande: redução aberta e fixa- ção interna (1 ou 2 parafusos canulados de 4.0mm ou cor- ticais de 3,5mm). Fragmento pequeno: ressecção ou fixação do fragmento junto com o ten- dão do subescapular (pontos trans-ósseos ou uso de âncoras metálicas ou absorvíveis). tubérculo maior:
- desvio
superior a 5mm é indicativo de cirurgia. Essa fratura pode ocorrer de forma isolada ou associada à luxação anterior do ombro (7-13%). O desvio pode ser superior pela ação do supraespinal, porém às vezes é mais posterior devido a maior ação do infraespinal. Algumas fraturas podem conter parte da superfície articular da cabeça, o que torna a redução anatô- mica imperativa. O tratamento de escolha é a redução aberta e fixação interna com parafu- sos canulados ou corticais. A redução fechada e fixação com parafusos percutâneos com auxílio do artroscópio também tem sido descrita. Nos casos de pacientes idosos ou com osso de má qualidade, pode ser acrescentado uma cercla- gem em forma de “8” com fio inabsorvível no tendão do supraespinal. As fraturas cujo fragmento do tubérculo maior é muito pequeno funcionam como uma lesão tendinosa e
devem ser tratadas por excisão ou fixação do mesmo junto ao tendão do supraespinal no seu leito, por meio de pontos trans- ósseos ou com auxílio de ânco- ras metálicas ou absorvíveis. Fratura em 3 partes: o terceiro fragmento pode ser o tubérculo me- nor ou maior (mais comum). O trata- mento de escolha é a redução aberta e fixação interna. O implante de preferência é a placa com parafusos bloqueados e com ângulo fixo. Deve se ter cuidado com a dissecção de partes moles, pois a incidência de ne- crose é alta. Quando não reduzidas e/ ou fixadas inadequadamente, podem evoluir com retardo de consolidação e pseudartrose.
Fratura em 4 partes: devido ao alto índice de necrose avascular, pseudartrose e retardo de consoli- dação, os pacientes idosos ou com qualidade óssea ruim devem ser tra- tados com hemiartroplastia. A redu- ção aberta e fixação interna sempre devem ser tentadas em pacientes jovens e com alta demanda física, bem como nas fraturas impactadas em valgo, devido ao seu baixo índice de necrose avascular. Nessas últimas, o defeito criado pela compressão do osso metafisário após a redução da
cabeça umeral, deve ser preenchido com enxerto ósseo ou então esta- bilizado com um implante do tipo espaçador. A utilização de prótese reversa em pacientes idosos ou com má qualidade óssea, tem sido des- crita com resultados encorajadores.
Fraturas com Divisão da Ca- beça Umeral (Head Splitting): são raras e decorrem de trauma de alta energia. Geralmente acompanhadas de fratura do colo cirúrgico e/ou dos tubérculos. A hemiartroplastia é o procedimento de escolha. Em pa- cientes jovens e com boa qualidade óssea, a redução aberta com fixação interna está indicado. O objetivo é reduzir o mais anatomicamente pos- sível a superfície articular.
ViaS DE aCESSo
y Deltopeitoral: mais usada Ântero-Lateral
y
Transdeltoide (lateral) y
Complicações: podem decorrer do trauma inicial ou do tratamento instituído. As mais obervadas são: necrose avascular (3 e 4 partes), ri- gidez articular, retardo de consoli- dação, pseudartrose, consolidação viciosa e infecção.
SUGEStÕES DE LEitUra
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