Luiz Henrique Penteado da Silva
As fraturas do colo femoral, em- bora comuns no dia a dia, podem levar ao ortopedista, dificuldades no seu manejo e a resultados não satis- fatórios em função da sua anatomia, como fragmento proximal pequeno, com forças biomecânicas importan- tes no local, suprimento sanguíneo deficitário além de usualmente oste- oporóticas. Com estas características, o tratamento ideal da fratura do colo femoral é um desafio ao ortopedista. São menos frequentes no adulto jo- vem, mas quando ocorrem, resultam de alta energia. Já nos idosos, ocorrem com maior frequência, e a associação de outras comorbidades levam a maior morbidade e mortalidade.
A maioria dos pacientes apresenta queixas de dor na região inguinal do quadril afetado,
geralmente idosos com o mem- bro inferior levemente encurtado e em atitude de rotação externa.
EPiDEMioLoGia
Frequentemente em pacientes idosos, no entanto, mais jovens do que vemos nos pacientes com fra- turas transtrocanterianas, e rara nos adultos jovens, sendo nestes provo- cados por trauma de maior energia, correspondendo a menos de 3% das fraturas no paciente abaixo de 50 anos. Geralmente causada por queda
com trauma direto no grande trocân- ter ou uma rotação externa máxima com a cabeça femoral apoiada na pa- rede posterior do acetábulo. Devem sempre ser lembradas ou pesquisa- das em fraturas de diáfise do fêmur pós trauma grave. Microfraturas no osso osteoporótico decorrentes a fa- diga também devem ser pesquisadas mesmo em trauma de baixa signifi- cância, com exames adequados.
O desvio de 10 graus ou menos em qualquer direção, as identificam como sendo fratura não deslocada ou sem desvio, chegando a 26%. O tratamento a ser proposto se baseia no grau de deslocamento da fratura, na idade e na condição clínica do paciente.
O tratamento com osteossíntese foi sempre considerado a melhor forma de tratamento, mas nos pa- cientes fisiologicamente idosos com pouca qualidade óssea e muitas co- morbidades, os procedimentos de ar- troplastias (hemi ou totais), atualmente proporcionam melhores resultados. Mas sempre se recomenda a preserva- ção da cabeça femoral com a fixação nos casos não deslocados e pacientes fisiologicamente jovens, com redução anatômica e fixação interna.
HiStória
A história deve ser obtida na pre- sença de familiares e ou cuidadores,
pois 90% destes pacientes apresen- tam uma, e 35% apresentam três ou mais comorbidades clínicas, entre as quais, diabetes, alterações cardiovas- culares, pulmonares, renais e hepáti- cas. Portanto se faz necessário o co- nhecimento de todas as medicações em uso, ciente de que muitos podem apresentar-se anticoagulados.
raDioLoGia
Radiografia simples da pelve em ântero-posterior (AP), deve ser obtida com o intuito de avaliar comparativa- mente ao lado não sintomático. Con- tudo o lado fraturado estando em rotação externa, não favorecerá uma melhor visão do colo femoral por so- breposição do grande trocânter. Uma incidência do quadril lesado em ro- tação interna gentil sob tração, pode melhor revelar as lesões. A incidência obliqua obturador de Judet também pode ser útil.
Tomografias computadorizadas podem ser úteis nas fraturas impacta- das e sem deslocamentos enquanto a ressonância nuclear magnética pode ser necessária nas fraturas por estresse do colo femoral.
CLaSSiFiCação
Existem três tipos de classificações mais amplamente utilizadas. A classi- ficação de GARDEN, que se baseia no desvio dos fragmentos, e tem a prefe- rência da maioria . Esta se divide em quatro grupos, sendo GARDEN 1 uma fratura incompleta impactada em valgo, GARDEN 2 uma fratura com-
pleta que não apresenta nenhum deslocamento, GARDEN 3 uma fra- tura completa que apresenta deslo- camento parcial promovendo desvio em varo com perda de alinhamento das trabéculas ósseas entre a cabeça femoral com as do ilíaco e GARDEN 4 uma fratura completa que está total- mente deslocada, não havendo mais contato entre os fragmentos, mas que mantêm o alinhamento entre as trabéculas ósseas da cabeça femoral com as do ilíaco. Mas no final acabam sendo agrupadas em não deslocadas ou estáveis ( GARDEN 1 e 2 ) e deslo- cadas ou instáveis ( GARDEN 3 e 4 ).
Garden 1 e 2
Garden 3 e 4
PAUWELS classificou as fraturas do colo conforme a orientação da linha de fratura e seu grau de verticalidade com relação a horizontal da pelve, en-
tendo que, com maior verticalidade apresenta maior índice de compli- cação: PAUWELS 1 apresenta ângulo menor de 30 graus, PAUWELS 2 com ângulo de fratura entre 30 e 50 graus e PAUWELS 3 apresentando ângulo de 50 graus ou maior. Esta orientação do traço de fratura pode aumentar a chance de complicações do tipo pseudartrose e de necrose avascular de cabeça femoral ( NAV ).
0% 8% 12%
pseudartrose pseudartrose pseudartrose
13% NaV 30% NaV 35% NaV
A classificação AO une a localiza- ção da fratura no colo do fêmur com a verticalidade de seu traço e está re- ferendada como sendo do tipo 31-B e em suas subdivisões o grupo B1 contém as fraturas impactadas em valgo ou não desviadas, já o grupo B2 apresenta as fraturas basocervicais e o grupo B3 têm as fraturas deslocadas.
trataMENto Conservador
O manejo das fraturas impactadas ou não deslocadas independem da idade do paciente e quando o pa- ciente apresenta lesão do tipo GAR- DEN 1, normalmente vem à consulta ainda com certa marcha 7 a 10 dias do trauma. O tratamento conserva- dor passa a ser de difícil definição,
pois a literatura demonstra que 20% das fraturas consideradas impacta- das ou não deslocadas, apresentarão desvios em seis semanas e a restrição de marcha, e o paciente mais tempo acamado apresenta maior índice de complicações pulmonares, úlceras de decúbito e tromboembolismo, e apenas 25% destes voltam a cami- nhar como anteriormente à lesão, portanto a indicação de tratamento conservador fica restrita a pacientes que não tenham condições clínicas de serem anestesiados por apresen- tarem alterações clínicas graves, es- sencialmente não deambuladores.
Cirúrgico
Em função do que foi apresentado anteriormente, as fraturas do colo do fêmur são tratadas de forma cirúrgica em todos os pacientes. As fraturas impactadas em valgo ou não des- locadas são consideradas estáveis ( GARDEN 1 e 2 ) devendo ser fixadas in situ, enquanto que as deslocadas ou instáveis ( GARDEN 3 e 4 ) costumam ser tratadas com redução e fixação in- terna em pacientes mais jovens ( < 65 anos ) ou algum tipo de artroplastia nos pacientes mais velhos ( > 65 anos ). Deve-se levar em consideração que tipo de deambulação ou atividade ti- nha este paciente antes da lesão, que ou quais comorbidades clínicas apre- senta e avaliar a qualidade óssea para definição de tratamento adequado. A idade cronológica nem sempre reflete a idade fisiológica e assim o parâmetro de 65 anos não pode ser o único guia de decisão de conduta.
PaCiENtE JoVEM
A literatura relata que esta fratura ocorre em 1 a 3% dos pacientes com menos de 50 anos e de que a fixa- ção com parafusos é universalmente aceita como método de tratamento nestes casos, visto que a qualidade óssea é considerada normal. O que se discute atualmente é o vetor da verticalidade ou o chamado ângulo de cisalhamento do traço de fratura, reconhecido como fator de instabili- dade maior, levando a maior estresse sobre o material de fixação ou pro- movendo ainda pós fixação, desvio em varo e posterior do fragmento da cabeça femoral. Nas lesões do tipo 3 de Pauwels, alguns autores tem re- comendado o uso de um parafuso fixado na região do cálcar colocado perpendicularmente ao traço de fra- tura ( parafuso em varo ).
Quando o paciente apresenta ângulo de cisalhamento menor ( Pauwels 1 ), a fratura costuma ser mais estável e sofre compressão no foco de fratura com a possibilidade de carga precoce, então permitindo nestes casos a fixação com parafu- sos esponjosos ou canulados. Não há evidência de que o tipo de parafuso usado faça diferença na estabilidade da fratura, mas há relatos de que três parafusos têm certa preferência do que dois. A redução anatômica é essencial com os três parafusos ca- nulados em configuração triangular normal ou invertida, desde que com parafuso em posição justacortical no colo femoral. Em relação ao cálcar e
colo posterior e a ponta do mesmo deve estar a menos de 1cm da super- fície articular.
Assim como nas lesões citadas e em especial nas fraturas mais baso- cervicais do colo do fêmur, pode se fazer uso de implantes de ângulo fixo, como por exemplo, o parafuso desli- zante do quadril (DHS), mas este tipo de dispositivo obriga a adição de um parafuso superior anti-rotatório, além da desvantagem de maior exposição cirúrgica e removem maior quanti- dade de osso da cabeça femoral.
A redução é avaliada pelos índices de Garden, onde o alinhamento nor- mal das trabéculas da cabeça femoral e a cortical medial faz um ângulo de 160 graus na radiografia em AP e de 180 graus com a diáfise no perfil, bus- cando sempre a restauração do con- torno curvilíneo da parte posterior do colo femoral.
PaCiENtE iDoSo
É no paciente idoso com fratura deslocada que a controvérsia existe no tratamento ideal. A afirmação de que a própria cabeça femoral do pa- ciente seria melhor do que qualquer tipo de artroplastia é pouco contes- tado, mas a literatura mostra fixação interna com pobres resultados e índi- ces de reoperação chegando a 42% dos casos. A mortalidade é similar na artoplastia e na fixação interna, mas nas reoperações é muito maior.
Baseado na literatura e avaliando a idade fisiológica e qualidade óssea é que se tem indicado artroplastia para fratura nos idosos, em preferên-
cia acima dos 65 anos.
A decisão a seguir em relação a artroplastia total ou hemiartroplastia deve ser baseada em fatores referen- tes ao paciente como atividade, qua- lidade da superfície articular acetabu- lar e expectativa de vida.
Como complicação maior nas artroplastias encontramos a luxação, que nas hemiartroplastias varia de 2 a 3% enquanto que nas totais podem chegar a 11%. Entretanto a reopera- ção nas totais são de 4%, já as hemiar- troplastias chegam a 18%. Não há diferenças significativas em relação à TVP, embolia e mortalidade. Quanto à dor e função, as totais são melhores.
SUGEStÕES DE LEitUra
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