Fundamentação do Estudo 87

Os reclusos com perturbação mental representam um grupo de indivíduos cuja problemática possui duas vertentes: a primeira refere-se ao comportamento delituoso/criminal, e a segunda à perturbação mental. Estes problemas concorrem a par para uma evolução pessoal mais sombria.

O cometimento de um delito encerra uma probabilidade mais elevada de recidiva criminal, em comparação com um indivíduo sem delito anterior, e um percurso de delinquência encontra-se frequentemente associado a múltiplos desfavorecimentos pessoais, familiares e sociais.

A presença de uma perturbação mental constitui, frequentemente, um problema de saúde prolongado ou crónico que tende a afectar a capacidade de autonomia e de integração familiar e social dos pacientes. A idade jovem da maioria dos reclusos, as disfunções de personalidade, o duplo estigma e outras desvantagens que os aguardam após a sua libertação são outros factores igualmente importantes que vão condicionar o seu futuro.

O grupo dos reclusos com perturbação mental inclui uns indivíduos que à data do delito já apresentavam uma patologia mental e outros indivíduos que a desenvolveram posteriormente à detenção. O efeito adverso do ambiente prisional sobre a saúde mental e a vulnerabilidade individual são determinantes na eclosão da patologia mental nestes reclusos.

A respeito da imputabilidade criminal dos delinquentes com perturbação mental (DPM) importa sublinhar que no quadro jurídico-penal português a presença de uma perturbação mental no momento da prática do crime não é suficiente para excluir a “culpa” do transgressor. É necessário demonstrar que a perturbação mental concreta impediu ou diminuiu sensivelmente a capacidade do transgressor em avaliar a ilicitude do seu acto ou de alterar o seu comportamento de modo a não praticar o acto ilícito. O Código Penal (CP) no seu Artº 20º define a inimputabilidade em razão de anomalia psíquica nos seguintes termos:

“1 - É inimputável quem, por força de uma anomalia psíquica, for incapaz, no momento da prática do facto, de avaliar a ilicitude deste ou de se determinar de acordo com essa avaliação.

2 - Pode ser declarado inimputável quem, por força de uma anomalia psíquica grave, não acidental e cujos efeitos não domina, sem que por isso possa ser censurado, tiver, no momento da prática do facto, a capacidade para avaliar a ilicitude deste ou para se determinar de acordo com essa avaliação sensivelmente diminuída.

3 - A comprovada incapacidade do agente para ser influenciado pelas penas pode constituir índice da situação prevista no número anterior.

4 - A imputabilidade não é excluída quando a anomalia psíquica tiver sido provocada pelo agente com intenção de praticar o facto.” (Ministério da Justiça, 1995).

O conceito de “anomalia psíquica” empregue no texto legal tem um sentido, e uma tradição, eminentemente jurídica e não clínica (técnico-científica) (Latas & Vieira, 2004) e, intencionalmente, não será aqui discutido porque tal aprofundamento desviar-se-ia do propósito desta secção. O que importa reter desta formulação jurídica é que se não for demonstrada uma associação de causalidade entre a patologia mental e o delito, contida na expressão “por força”, o delinquente (agente) será imputado criminalmente e ser-lhe-á aplicado uma pena de prisão ou uma multa. Assim sendo, é admissível que à entrada na prisão exista uma fracção de reclusos com perturbação mental que pode estar identificada ou não. No caso de já se encontrar identificada é provável que o recluso seja mais rapidamente referenciado para os cuidados psiquiátricos, do que se não estiver identificada.

Para o delinquente considerado inimputável por anomalia psíquica mas que exponha um “fundado receio de que venha a cometer outros factos da mesma espécie” (Artº 91 do CP, Ministério da Justiça, 1995) estão reservadas medidas de segurança privativas de liberdade. Estas medidas correspondem ao internamento em estabelecimentos especias com condições de tratamento e de segurança, genericamente designados por serviços para inimputáveis, sob a tutela do Ministério da Justiça e da Saúde.

O CP prevê nos Artº 104 e 105 (Ministério da Justiça, 1995) que, no caso do delinquente com uma “anomalia psíquica” anterior ou posterior à prática do crime, se a detenção em estabelecimento prisional lhe for prejudicial, ou se esse indivíduo perturbar seriamente o regime prisional, o tribunal pode decidir pelo internamento do delinquente em estabelecimento de inimputáveis pelo tempo correspondente à duração da pena.

Embora neste articulado o CP pretenda proteger o agravamento da morbilidade mental dos detidos pelo regime de prisão, a sua aplicação necessita de ultrapassar alguma inércia própria de um sistema altamente regulamentado, além de outros factores ligados à avaliação do estado mental do recluso, da melhor defesa dos seus direitos e até das vagas existentes nos serviços para inimputáveis.

A população prisional, em todo o mundo, é constituída por mais de 10,1 milhões de pessoas e revela uma tendência para aumentar (Walmsley, 2011). A existência de uma importante morbilidade psiquiátrica entre os reclusos é reconhecida há mais de um século e continua a justificar um forte desenvolvimento dos cuidados psiquiátricos nesta população (Fazel & Lubbe, 2005). Estima-se que possam existir, aproximadamente, 400.000 reclusos com psicoses nas prisões (Fazel & Rongqin, 2011). Nos países de baixo e médio rendimento, a prevalência de psicose entre os reclusos pode atingir os 5,5%, de acordo com a meta-análise de Fazel e Seewald (2012). No caso de outras perturbações mentais, como a Depressão Major, o estudo anterior revelou uma prevalência de 10,2% nos homens e de 14,1% nas mulheres. Dito de outro modo, um em cada sete prisioneiros apresenta uma depressão ou psicose.

Esta realidade levanta várias implicações práticas: a primeira é que o sistema prisional necessita de estar preparado para lidar com a morbilidade psiquiátrica dos reclusos. Embora seja admissível que uma parte substancial de transgressores com psicoses graves seja detida

fora das prisões comuns, existirá ainda a emergência de novos quadros psicóticos numa população essencialmente jovem, além das outras perturbações mentais do humor e da ansiedade, mais frequentes na população em geral. Os problemas de saúde mental (e física) associados ao abuso/dependência de substâncias são outra faceta especialmente importante nesta problemática. Não só constituem factores de risco, e de pior prognóstico, para a patologia mental dos indivíduos, como têm um impacto negativo ao nível do ambiente prisional, da reabilitação e da reincidência criminal.

A segunda é que não é viável reduzir a incidência do suicídio e da auto-agressão nas prisões sem reforçar a capacidade de tratamento das perturbações acima referidas. Este reforço de recursos pode ser enquadrado no âmbito dos serviços prisionais ou no âmbito do SNS, desde que sejam criadas condições para esta missão. A par do reforço do tratamento psiquiátrico é essencial desenvolver a identificação precoce das perturbações e do risco de suicídio por parte de profissionais não-médicos.

A terceira implicação é que a preparação da libertação do recluso com patologia mental tem de ser articulada com outros serviços, sociais e de saúde, na comunidade. É reconhecido que o período pós-libertação é um período de risco para o suicídio, além de constituir uma fase decisiva para o processo de reintegração social. O estigma e a marginalização do ex-recluso favorecerão a repetição do comportamento delinquente.

Na preparação do plano de acção, com a finalidade de melhorar os aspectos referidos, é essencial conhecer os problemas de saúde mental e as necessidades de cuidados da população prisional, de modo a estabelecer uma linha orientadora e prioridades.

Neste trabalho aludimos frequentemente a “cuidados” e a “necessidade de cuidados” no sentido proposto por John Wing e Colegas em que “cuidados” são definidos pela integração de intervenções médicas, psicológicas e sociais segundo o “estado-da-arte” (Wing, Brewin, & Thornicroft, 2001, p. 5). Esta conceptualização nuclear para a psiquiatria de inspiração comunitária é igualmente vantajosa no contexto prisional. Poder-se-à mesmo propor uma analogia entre os objectivos do tratamento nos indivíduos com doença mental grave e os objectivos do sistema judiciário para os delinquentes. O tratamento dos sintomas da doença é uma etapa essencial para alcançar o objectivo mais elevado da reintegração social do doente. Do mesmo modo, a pena aplicada ao indivíduo delinquente não deve pretender, apenas, a retribuição do dano à sociedade mas favorecer o regresso do indivíduo à comunidade em melhores condições que lhe facultem a liberdade de optar pela não-delinquência. Este modelo para ser mais efectivo necessita de ser servido por uma perspectiva de “cuidados” e de “avaliação de necessidades”.

Na continuidade do paralelismo entre os campos psiquiátrico e judiciário recordamos o pessimismo terapêutico reinante nas instituições psiquiátricas na era pré-farmacológica e os efeitos nefastos decorrentes. Nas prisões, e apesar dos inúmeros constrangimentos, é decisivo criar activamente um ambiente custodial seguro com uma forte componente reabilitadora. A violência, sob a forma de auto-agressão ou de vitimização, os consumos e os tráficos de substâncias ilícitas, são comportamentos indesejados num contexto com um propósito

primordial de recuperação dos reclusos para um percurso de vida mais saudável e socialmente integrado.

No conjunto da população prisional, o grupo de indivíduos com patologia mental, embora heterogéneo, possui uma vulnerabilidade acrescida para eventos nefastos (suicídio, auto-agressão, vitimização) e apresenta necessidades intra e pós-reclusão específicas.

Os investigadores Brooker e Ulmann (2008) do Reino Unido referem que, apesar da estimativa de uma elevada prevalência de perturbações mentais na prisão (nove em dez reclusos com um ou mais diagnósticos do eixo I e II), verifica-se um subfinanciamento para os cuidados necessários, porque os fundos atribuídos não são baseados nas necessidades. Como consequência, as equipas de saúde mental possuem um número reduzido de profissionais, além de uma sobrecarga de 30% de casos que não apresentam patologia que justifique o seguimento. Outro aspecto salientado é a desproporção de meios entre os cuidados na comunidade e nas prisões (a fracção do orçamento total para a saúde mental é de 15% na comunidade, mas apenas de 11% nas prisões) que não tem em conta a maior prevalência de perturbações mentais na prisão.

O conhecimento das necessidades individuais dos reclusos fornece um contributo valioso para o seu plano de reabilitação, favorece a articulação entre os sistemas prisional, judicial, de saúde, e de segurança social, essencial para um resultado efectivo, e alerta as autoridades para os recursos humanos e materiais indispensáveis para responder às necessidades de cuidados dos reclusos.

Por outro lado, salientamos o alcance que a satisfação de necessidades de cuidados dos reclusos poderá ter na prevenção da delinquência. Não descuramos que este tema se trata de uma matéria vasta envolvendo múltiplas instâncias sociais, direitos fundamentais dos cidadãos e a acção política. É uma matéria propensa a controvérsia e até a demagogia, onde se podem confundir opiniões, preconceitos e informação científica. Por todos estes motivos constitui um tema muito sensível junto dos actores políticos e da opinião pública.

No Reino Unido, as estatísticas judiciais mostram que, por ano, perto de 100.000 jovens contactam o sistema judicial pela primeira vez. Uma estimativa do National Audit Office refere que, se se subtraísse um em cada dez jovens delinquentes, que são sujeitos a medidas de custódia, tal representaria uma redução de despesa de 100 milhões de libras (Chambers, Ullmann, & Waller, 2009). Estes dados mostram sumariamente as vantagens do investimento público em programas de prevenção do crime junto dos jovens em risco, e embora existam resultados que demonstram a efectividade de vários programas, as entidades responsáveis não têm desenvolvido medidas que permitam desenvolver sustentadamente tais programas. Na monografia de Chambers et al. (2009) são identificadas dez intervenções com resultados demonstrados, em vários países, inclusive por ensaios randomizados e controlados, nos jovens entre os 0 e 18 anos.

A prevenção eficaz da reincidência criminal deve basear-se na reinserção social dos delinquentes, e neste âmbito a avaliação de necessidades é decisiva. Uma informação fiável e actualizada sobre as necessidades desta população é a melhor forma de orientar as decisões políticas e administrativas. Contudo, Lindqvist e Skipworth (2000)recordam que ainda não se

encontra estabelecido o impacto dos serviços forenses de reabilitação psiquiátrica no risco de comportamento criminal (Lindqvist & Skipworth, 2000).

Nesta perspectiva é importante ter em conta que a reincidência nos delinquentes com patologia mental é comum: 60 a 70% por ano, muito semelhante ao dos indivíduos sem patologia mental (Feder, 1991a; Lovell, Gagliardi, & Peterson, 2002). Contudo, os autores salientam que somente uma minoria dos delinquentes com patologia mental (10%) irá praticar crimes contra pessoas e dois por cento cometerão crimes muito graves.

No entanto, trabalhos mais recentes mostram resultados mais sombrios. A investigação retrospectiva de Baillargeon et al. (2009) no Estado do Texas (EUA), abrangendo todos os reclusos de um ano (n=79.211) concluiu que os indivíduos com perturbação mental major (depressão major, perturbação bipolar, esquizofrenia e perturbações psicóticas não- esquizofrénicas) tinham uma probabilidade significativa de múltiplas penas de prisão (quatro ou mais), em comparação com os reclusos sem perturbação mental (OR=2,7; IC95%: 2,1-2,9). O estudo de revisão e meta-análise sobre a reincidência criminal de indivíduos com psicose, efectuado por Fazel e Rongqin (2011) mostrou que este grupo apresentava um risco ligeiramente superior de reincidência (OR=1,6; IC95%: 1,4-1,8), em relação aos indivíduos sem patologia psiquiátrica, embora esta conclusão apenas tenha sido baseada em quatro estudos. A comparação da reincidência entre indivíduos com psicose versus outra patologia psiquiátrica não mostrou uma diferença significativa.

As medidas de prevenção, ou melhor dizendo, de atenuação da delinquência podem ser postas em marcha em dois níveis. O primeiro nível abrange os factores associados à emergência do fenómeno criminal, e o segundo nível abrange os factores associados à reincidência criminal. Dito de outro modo, pretende-se diminuir a entrada de novos indivíduos no “reservatório da delinquência” e a reentrada daqueles indivíduos que, por alguma razão (e.g. condenação) entretanto saíram, (Figura 12Figura 12Figura 12).

Figura 13 - Delinquentes com perturbação mental (DPM) e transições entre a psiquiatria e a justiça

No caso dos DPM, os trajectos entre os serviços de psiquiatria e os serviços prisionais imprimem maior complexidade no seu acompanhamento. Na Figura 13 procura-se, esquematicamente, mostrar os movimentos que poderão ocorrer entre os dois sistemas.

Os serviços de psiquiatria podem desempenhar um papel-chave na prevenção de delitos por parte de indivíduos com patologia mental. O acompanhamento assertivo e a recuperação de pacientes para o tratamento, a avaliação de necessidades, a participação numa rede de cuidados abrangentes, que incluam serviços para dependências e de reinserção social, e a articulação próxima com os serviços de saúde prisionais são acções decisivas para melhorar a evolução reservada dos DPM.

É reconhecido que, no momento da libertação, o ex-recluso enfrenta inúmeras dificuldades. As restrições de acesso a profissões, a residência, a assistência social, ou à limitação de direitos parentais, decorrem da condenação anterior ou do tipo de crime cometido.

Estas dificuldades, também designadas por “castigos invisíveis”, atingem necessidades essenciais para uma adequada reintegração social e limitam direitos fundamentais, por exemplo, de acesso ao trabalho e à residência (Pogorzelski, Nancy, Pan, & Blitz, 2005).

A constatação destas desvantagens impulsionou nos EUA o Second Chance Act of 2005 que propõe o reforço dos serviços comunitários de apoio ao ex-recluso de cariz social, de alojamento, de saúde geral e mental, de educação e de treino profissional. A legislação inclui, igualmente, a recomendação de serem fornecidos serviços e programas durante o cumprimento da pena, assim como a manutenção do contacto com familiares e descendentes.

Embora seja largamente recomendado que os estabelecimentos prisionais elaborem, para cada recluso, um plano de reentrada na comunidade, frequentemente, os reclusos com perturbação mental recebem, apenas, uma referenciação para um serviço e um fornecimento de medicação. Em Portugal, a legislação contempla a elaboração de um processo individual de reabilitação por cada recluso. No entanto, se não existirem recursos para efectivar este plano o seu resultado será nulo.

Num terceiro plano, procuramos conhecer as especificidades das necessidades dos reclusos face aos utentes civis de serviços de psiquiatria. Esta abordagem aproxima-se da

avaliação de necessidades comparativa definida por Bradshaw (1972 in Cohen & Eastman, 2000, p. 41) em que se avalia a diferença da prestação de cuidados em duas áreas geo- demográficas tendo em conta as diferenças de morbilidade. No estudo presente comparamos as necessidades de cuidados numa população especial (reclusos com acompanhamento psiquiátrico) com uma população de âmbito mais geral (utentes civis de serviços de psiquiatria). Esta abordagem poderá fornecer ainda uma indicação sobre a concretização do princípio de equivalência de cuidados entre a população reclusa e a população civil.

O trabalho exploratório de Raposo e Carapinheiro (2005) assinala as dificuldades dos serviços de saúde prisionais em acompanharem a crescente complexidade dos problemas clínicos dos reclusos e de disporem de meios técnicos e humanos equivalentes aos serviços de saúde civis. Este contexto de dificuldades favorecerá, a prazo, a transferência da responsabilidade da prestação de cuidados de saúde do sistema prisional para o sistema de saúde público, tal como ocorreu no Reino Unido a partir de 2006. Sem descurar as vantagens de tal situação, importará rever a experiência de outros países e aprender com essa experiência.

Na expectativa que ocorra, nos serviços prisionais portugueses, a transição de um modelo de prestação de cuidados de saúde mental (quase) auto-suficiente para outro essencialmente externo considerámos pertinente, num primeiro tempo, avaliar as diferenças entre os reclusos e os utentes dos serviços civis actuais, segundo uma perspectiva objectiva e externa ao meio prisional. Num segundo tempo, de política de serviços públicos, deveriam ser preparados e reorganizados os serviços que darão resposta a uma nova população de utentes (reclusos) com características e necessidades especiais comprovadas por dados científicos.

Em suma, é nossa convicção que o conhecimento das necessidades de cuidados dos reclusos poderá ter um impacto positivo no meio prisional e na comunidade, do seguinte modo: i. Os serviços prisionais poderão definir as intervenções mais necessárias e adequadas; ii. Promoverá a criação de um ambiente seguro e reabilitador na prisão.

iii. Permitirá manter a continuidade de cuidados de saúde, após o cumprimento parcial ou total da pena.

iv. Permitirá adequar a oferta de cuidados aos indivíduos com maior risco de reincidência. v. Na transição dos cuidados aos reclusos para o sistema público, preparará os serviços

para lidar com indivíduos portadores de patologia grave da personalidade, do comportamento e com carências psicossociais substantivas.

A obrigatoriedade de permanência no estabelecimento, a concentração de recursos técnicos, e a motivação dos profissionais e dos reclusos podem operar mudanças significativas no percurso pessoal de muitos indivíduos. Através de cuidados adequados existe a possibilidade de reduzir a vulnerabilidade individual, a exclusão social, o desfavorecimento transgeracional e a recidiva de actos ilícitos. Estes ganhos, presentes e futuros, para a comunidade justificam o investimento junto desta população.

Sem querer promover uma visão idílica da realidade, a pena de prisão pode constituir uma oportunidade especial de avaliação e de prestação de cuidados aos indivíduos detidos. Um autor com uma profunda experiência neste campo refere:

“A entrada na prisão oferece uma oportunidade única para avaliar e iniciar a satisfação de necessidades de cuidados de saúde de uma população com níveis elevados de morbilidade física e psiquiátrica, muitos dos quais raramente contactam o Serviço Nacional de Saúde” (Reed, 2003).