Gestão estratégica e modelos para a melhoria da qualidade da assistência

A melhoria da qualidade da assistência tem se tornado uma preocupação dos gestores das operadoras, e o processo gradativamente tende a ganhar forma e espaço na gestão estratégica das empresas. Alguns estarão ainda focados na questão do uso de recursos, custos agregados, critérios financeiros, mas, como afirmou o entrevistado E3, “...devagar implantaremos isso”. É relevante o incentivo à produção de trabalhos de protocolização das condutas médicas, para servir de referencial para a comunidade médica e para as operadoras, já que muitas das ações com respaldo técnico podem ser interpretadas como uma atitude negativa pelos médicos, clientes e pacientes, como citou o entrevistado E3 (quadro 5.2.4.1). Principalmente pelo fato de termos entrevistado gestores médicos, a iniciativa da ANS é percebida com uma ação válida, embora eles acreditem que ainda não se torne efetiva (quadro 5.2.4.2). Todavia, os entrevistados acrescentam que a discussão sobre a qualidade é um tema interessante e um fato positivo para o mercado da saúde suplementar apesar de serem necessários alguns ajustes (Quadro 5.2.4.3)

Pergunta A operadora pensa em medir desempenho usando os indicadores assistenciais-clínicos?

Resp.E1 SIM, HOJE VERIFICO UTILIZAÇÃO, INTERNAÇÃO MAIS QUE 10 DIAS, ALTO CUSTO, HOME CARE. MAS NENHUM É POPULACIONAL TIPO A DA ANS.

Resp.E2 SIM, JÁ OLHO A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA.

Resp.E3

SIM, DEVAGAR IMPLANTAREMOS ISSO. ESTOU FAZENDO UMA COISA, QUE É DE QUALIDADE, É O GRUPO DE DOR DE COLUNA, TRATO AS DORES COM TRATAMENTO CONSERVADOR, COM ESPECIALISTAS, FISIATRAS, HIDROTERAPIA, FISIOTERAPIA ETC, TIRO O PACIENTE DA LINHA DA CIRURGIA MAL INDICADA E EVITO A MORBIDADE DA CIRURGIA, ELE (O PACIENTE) AGRADECE, FICA BEM, E ESSA É A MELHOR CONDUTA, ISSO É CUIDAR DA QUALIDADE. NO MERCADO ISSO É INTERPRETADO COMO “QUEREM EVITAR UMA INTERNAÇÃO E GASTOS COM MATERIAL”. MAS ESSE

É O CERTO, O MELHOR TECNICAMENTE NA LITERATURA.

Quadro 5.2.4.1 – Intenções da medição de desempenho em qualidade pelas operadoras. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Pergunta A iniciativa da ANS, englobando o PQSS e o TISS, é percebida como uma ação válida e efetiva a ser seguida pelas operadoras.

Resp.E1 SIM. MAS ESTÁ UM POUCO IRREAL, CONFUNDINDO COISAS DA MS SAÚDE E SAÚDE PUBLICA, E DA AGENCIA REGULADORA.

Resp.E2 SIM, SUPER VÁLIDA.

Resp.E3 VÁLIDA, AINDA INEFICAZ. NÃO É EFETIVA.

Quadro 5.2.4.2 – Percepção da validade da PQSS pelas operadoras. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Pergunta Quais vantagens e desvantagens do PQSS e modelos de desempenho?

Resp.E1 ACHO INTERESSANTE OS INDICADORES DA ANS. TALVEZ INCORPORE-OS NA OPERAÇÃO.

Resp.E2

UMA DAS VANTAGENS É QUE A PQSS COMPARADO COM OS OUTROS MODELOS, ESTÁ DEIXANDO PARA TRÁS A QUESTÃO DOS PROCESSOS E ENTRANDO MAIS NA PARTE CLINICA, TALVEZ ISSO PROVOQUE O DESPERTAR DE OPERADORAS E HOSPITAIS PARA UMA POLÍTICA DE QUALIDADE CLINICA, E NÃO SIMPLESMENTE FOCADA NO PROCESSO.

Resp.E3

VANTAGEM: TRAZER A DISCUSSÃO A TONA.

AGORA, QUEM VIU O PROCESSO INTEIRO? QUE CONCLUSÃO SE TIRA COM A TAXA DE SANGUE OCULTO POR EXEMPLO. NÃO ESTOU FAZENDO PREVENÇÃO DO CANCER DE COLON. O EXAME SAI TODO ERRADO. NINGUÉM DISCUTIU O PROCESSO INTEIRO. NÃO VI AS OPERADORAS

PARTICIPAREM ATIVAMENTE DESSE MODELO, QUE É UNILATERAL, VEIO E IMPÔS O QUE ELE ACHA QUE É QUALIDADE. NÃO PERGUNTOU O SE O USUÁRIO INTERPRETA ISSO COMO QUALIDADE, NEM AS SOCIEDADES DE ESPECIALISTAS, MÉDICOS, CRM, NÃO FORAM ENVOLVIDAS. A PRINCIPAL DESVANTAGEM É NÃO TER OS PRESTADORES, A COMUNIDADE MÉDICA, ENVOLVIDA NESSA VISÃO DE QUALIDADE, POIS QUEM VAI FAZER A QUALIDADE SÃO OS PRESTADORES. A ANS NÃO

ENVOLVEU ELES NEM TEM PODER DE MANDO SOBRE ELES. É PAPEL NOSSO VER ESSE LADO EPIDEMIOLÓGICO DO CUIDADO DA SAÚDE SIM, NÃO EXISTE NAS OPERADORAS, MAS PRECISA. QUANTO MINHA POPULAÇÃO É SAUDÁVEL, QUANTO A POPULAÇÃO ADOECE, QUAL A MINHA TAXA DE MORTALIDADE, QUANDO EU CUIDO DE UM GRUPO POPULACIONAL, PRECISO SABER COMO EU ESTOU CUIDANDO, ISSO FOI LEVANTADO, ISSO ELA (ANS) DESPERTOU. MAS NÃO ENVOLVEU TODOS, LOGO ISSO MOSTRA QUE ELA NÃO SABE ONDE QUER CHEGAR. ONDE A ANS QUER CHEGAR COM ISSO ?

Quadro 5.2.4.3 – Vantagens e desvantagens do PQSS como modelo de avaliação de desempenho. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Nos Quadros 5.2.4.4 e 5.2.4.5, procuramos verificar se há integração nas operadoras de saúde entrevistadas, entre área geradora dos dados requisitados pela ANS, como o SIP, e as áreas operacionais. Quando o feedback não existe, muitos parâmetros informados à ANS serão produzidos e enviados sem que haja uma conscientização do gestor acerca dos números e provavelmente nenhuma atitude para influenciar este parâmetro será tomada internamente.

Indiretamente, a preocupação da operadora com o PQSS estará relacionada com o fato dos indicadores e parâmetros serem discutidos internamente, e se não houver esta rotina, possivelmente podemos pensar que a operadora não estará com suas atenções voltadas a este tema.

Os entrevistados não citaram nem indicaram outros modelos de avaliação e gestão da qualidade, e entenderam que os programas como ISO não são adequados para as operadoras. (Quadro 5.2.4.6). Há poucas operadoras que têm estes modelos aplicados, e não há modelos específicos para as operadoras de planos de saúde. A NCQA e seus instrumentos HEDIS e CAHPS são modelos inspiradores e que contêm elementos que podem ser incorporados ao PQSS, avaliando assim as boas práticas que uma operadora de plano de saúde deve ter para estar capacidade a fornecer assistência à saúde para seus beneficiários.

Pergunta Qual depto lida com as informações de indicadores e de desempenho, a área médica ou outra? Resp.E1 OUTRA

Resp.E2 SIM, POR SER UMA OPERADORA PEQUENA, É ÁREA MEDICA QUE TEM UMA ÁREA ESTATÍSTICA Resp.E3 EXISTE O DEPTO DE INFORMAÇÕES TÉCNICAS E ATUARIAL. TEM MEDICO GERENTE LÁ. ELES

FAZEM O SIP TAMBÉM.

Quadro 5.2.4.4 – Área geradora das informações, indicadores e relatórios oficiais nas operadoras. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Pergunta Há feedback da área geradora de informações para ANS, em relação à depto. de auditoria médica? Existe algum modelo de gestão para que este aspecto seja discutido internamente?

Resp.E1 NÃO TEM AINDA FEEDBACK. NÃO USO. OS DA PQSS TEM CARÁTER PUBLICO.

Resp.E2 SIM, PARA REDE, AUDITORIA, E PARA MEDICINA OCUPACIONAL DA EMPRESA CLIENTE. Resp.E3 _{NÃO DÁ FEEDBACK. ELES PERGUNTAM MAS FEEDBACK NÃO.}

Quadro 5.2.4.5 – Existência de feedback da área geradora de informações para auditoria medica das operadoras. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Com ou sem os mesmos indicadores de desempenho? Resp.E1 SERIA UM MODELO PRÓPRIO.

Resp.E2

NÃO, MUITOS MODELOS NÃO SÃO ADEQUADOS A NOSSA REALIDADE. CERTAMENTE IRIA COPIAR ALGUM MODELO EXTERNO DE OUTRO PAÍS, NÃO NA FORMA DE MODELO PROCESSUAL, MAS PEGANDO MAIS A PARTE CLINICA, INDICADOR DE QUALIDADE CLINICA, PARTE CLINICA DA JOINT COMISSION. A ISO BUCRATIZA E NÃO AJUDA.

Resp.E3

NÃO PENSO. PARA GESTÃO DA SAÚDE, QUANDO A GENTE OLHA PARA CANADÁ, CUBA,

INGLATERRA, O MODELO DE PRIMARY CARE É UM MODELO QUE CUIDA DA SAÚDE. ACHO QUE O QUE PRECISA É UM MODELO DE ASSISTÊNCIA, NÃO DE GERENCIA DA QUALIDADE. A OPERADORA ESTÁ PENSANDO NISSO, O MODELO HOJE DA ASSISTÊNCIA NÃO PERMITE CUIDAR DA SAÚDE. ISSO É, TER MEDICO DE FAMÍLIA, ETC. NÃO PENSO AINDA EM MODELOS COMO ISSO OU JOINT

COMISSION ETC. QUALIDADE NÃO DEVERIA SER DE CIMA PARA BAIXO, UMA NORMA, PREENCHE QUESTIONÁRIO ETC. O TRABALHO TEM QUE SER MAIS DE GRUPO, TER UMA COMISSÃO DE QUALIDADE.

Quadro 5.2.4.6 – Intenção em adoção de modelo de gestão de qualidade nas operadoras. Nota: Dados trabalhados pelo autor.