Relação entre auditoria em saúde e melhoria da qualidade da assistência

Neste componente abordaremos a auditoria médica e sua relação com a qualidade da assistência prestada ao beneficiário (Quadro 5.2.2.1, e 5.2.2.2). A auditoria nas operadoras tem o papel ainda muito forte centrado sobre as questões de fiscalização e checagem das contas médicas, identificação de fraudes, desvios e abusos. A auditoria que verifica a qualidade realiza revisão de prontuários, é um “...movimento ainda precoce, muito inicial, não temos isso fundamentado”, conforme entrevistado E2. No ambiente em que os prestadores são remunerados por eventos realizados, naturalmente o foco principal se volta para atuação burocrática e econômica.

Pergunta

Qual é o papel da sua auditoria (médica) em sua operadora? ( ) glosa, ( ) fiscalizar gastos, ( ) identificar beneficiários crônicos e de alto custo, ( ) auditar contas médicas de prestadores, ( ) analisar o desempenho do prestador em termos financeiros e/ou assistenciais epidemiológicos, ( ) negociação com prestadores Resp.E1 TODAS ALEM DE AUXILIO A CREDENCIAMENTO PARA NEGOCIAÇÃO DE PACOTES, MATERIAIS

ESPECIAIS. O NÚCLEO É MEDICO, COM SUBÁREAS DE AUXILIO ADMINISTRATIVO

Resp.E2

SIM, 2 TIPOS. UM É O USUAL DE CONTAS, BEM BUROCRÁTICO, VERIFICA AS REGRAS CONTRATUAIS ETC. HÁ UM EQUIPE DE AUDITORES QUE FAZ A VISITA IN LOCO, QUE NÃO É 100% DAS

INTERNAÇÕES. ELES SÃO TERCEIROS E ESTAMOS VIVENDO UM MOMENTO DE TRANSIÇÃO, QUE ESTAVA RESTRITO A PARTE DE CONTAS, E AGORA PASSANDO A VER A QUALIDADE, COM MAIOR CONTATO COM O CLIENTE, INVÉS DO PRONTUÁRIO, VERIFICANDO SE O PACIENTE FOI BEM ATENDIDO, MAS O MOVIMENTO É AINDA PRECOCE, MUITO INICIAL, NÃO TEMOS ISSO FUNDAMENTADO. O AUDITOR CONTRIBUI IDENTIFICANDO OS PACIENTES CRÔNICOS, OS PROBLEMAS DO CLIENTE QUANDO ENTRA EM CONTATO COM A RR, MAS A QUESTÃO DA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SI, QUE É O PAPEL PRIMORDIAL DA ENFERMAGEM QUANTO DO

AUDITOR, É UMA COISA QUE A GENTE ESTÁ NO INICIO, DEPENDE MAIS DA PESSOA EM SI, DO AUDITOR TER ISSO NA SUA CONSCIÊNCIA, DO QUE UMA POLÍTICA DA EMPRESA. NA ENFERMAGEM JÁ ESTA MUDANDO, TEMOS AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM ESCARA NAS INTERNAÇÕES,

ENVOLVE A ENFERMEIRA CHEFE DO HOSPITAL, TANTO DA QUESTÃO DO PAGAMENTO DA CONTA, RESPONSABILIZANDO O HOSPITAL, COBRANDO UMA QUALIDADE MAIOR NOS PRÓXIMOS CASOS

Resp.E3

TODAS EXCETO NEGOCIAÇÃO E ANALISAR DESEMPENHO DO PRESTADOR. O DESEMPENHO A LONGO, MÉDIO PRAZO É FEITO INTERNAMENTE. NEGOCIAÇÃO É SÓ A GLOSA. FAZ TAMBÉM DIAGNOSTICO DA PRÉ EXISTÊNCIA NÃO DECLARADA, NA LINHA DA FRAUDE. HÁ MUITA FRAUDE NO PME E INDIVIDUAL

Quadro 5.2.2.1 – Função atual da auditoria médica Nota: Dados trabalhados pelo autor.

Pergunta Qual seu entendimento a respeito da função de auditor medico em relação a promoção da qualidade de assistência prestada ao beneficiário enquanto parâmetros epidemiológicos?

Resp.E1

NÃO ESTÁ COM ESSA FUNÇÃO. SOMENTE ESPORADICAMENTE, TRABALHA UMA REGIÃO. EXEMPLO: AUMENTO DA DEMANDA DE CIR. FACECTOMIA – VERIFICA A REDE. O EXCESSO DE UTILIZAÇÃO É VERIFICADA, MAS A “FALTA DE UTILIZAÇÃO” POR EXEMPLO, DE MEDICINA PREVENTIVA

(PALESTRAS ETC), FOI DEMANDADA PELO CLIENTE. HOJE A UNIMED ESTÁ REALIZANDO UM ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DE CARTEIRA (PACIENTES DE ALTA COMPLEXIDADE ETC). A EXECUÇÃO DAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DE SAÚDE É DA OPERADORA E A IDENTIFICAÇÃO É DE UMA EMPRESA TERCEIRIZADA

Resp.E2

AINDA NÃO. A GENTE AINDA TEM MUITO PROBLEMA DE CONTAS, DEPENDE DO AUDITOR PARA QUE A CONTA SAIA REDONDA. O AUDITOR AINDA TEM QUE GASTAR GRANDE PARTE DA ENERGIA DELE COM ISSO, COM COISAS FINANCEIRAS, PERTINÊNCIA DO MATERIAL, COM QUANTIDADE DO MATERIAL, MAS VISLUMBRO QUE NO FUTURO, UMA VEZ QUE A GENTE CONSIGA SUPERAR ESSE TIPO DE COISA, O AUDITOR VAI JUSTAMENTE SER O IDENTIFICADOR DE PROBLEMAS DE QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA. HOJE ISSO É IMPRATICÁVEL.

SOU CRITICA DO CAPITATION. O ESTILO DE PRESTADOR QUE NOS TEMOS, NA CAPITAÇÃO, PARA GANHAR MAIS, ELE VAI FAZER UM SERVIÇO PORCARIA. NÃO GOSTO DO FEE-FOR-SERVICE, MAS CAPITATION TAMBÉM. NÃO VAI RESOLVER OS PROBLEMAS. FAZER MEDICINA DE QUALIDADE NÃO É BARATO, O PRESTADOR ESTÁ PREOCUPADO COM O LUCRO, NÃO COM A QUALIDADE, PELA

EXPERIÊNCIA QUE TEMOS AQUI. RARAMENTE RECEBI UMA PROPOSTA DE PACOTE QUE ERAM FOCADAS EM QUALIDADE. O PACOTE PREVÊ TODOS OS MATERIAIS A SEREM USADOS, MAS ELE REESTERILIZA OS MATERIAIS, USA GENÉRICO, FIO PORCARIA DE BAIXA QUALIDADE, APESAR DE TER PRECIFICADO OS MATERIAIS DE QUALIDADE NO PACOTE. SOU FAVORÁVEL A REMUNERAÇÃO POR PERFORMANCE POR RESULTADO CLINICO, E ISSO É MUITO COMPLICADO, DIFÍCIL DE

IMPLANTAR. O SISTEMA HOJE EM DIA NÃO ESTÁ PREPARADO PARA UMA REMUNERAÇÃO DIFERENTE DO FEE-FOR-SERVICE E ACABAMOS DEPENDENDO DO AUDITOR PARA QUE A COISA ARREDONDE.

INTERFERIR NA CONDUTA MEDICA. QUANDO A GENTE VÊ ALGO ERRADO, A GENTE VAI E SINALIZA O DIRETOR CLINICO, MAS ISSO É A EXCEÇÃO. OS AMERICANOS TÊM SISTEMA DE INFORMAÇÃO, ONDE SE COLOCAM OS DADOS DE CONTROLE PERIODICAMENTE ETC.

Quadro 5.2.2.2 – Auditoria como promotor da qualidade enquanto parâmetros epidemiológicos. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

As operadoras de planos de saúde estão começando a realizar investimentos com os programas de medicina preventiva, mas o dispêndio é alto e pode consumir parte do prêmio recolhido mensalmente para a operacionalização destas iniciativas. Em muitos casos estas praticas são oferecidas para as empresas clientes (no caso de planos empresariais coletivos) com repasse de custos dos programas ao cliente (BANCHER, 2003).

Para carteiras e planos individuais, em que o beneficiário tem geralmente menor possibilidade de mudar de operadora, estas ações são investimentos em saúde, e refletem a mudança cultural das operadoras em relação ao assunto. Todavia, as principais ações nesta linha ainda são os gerenciamentos de doenças crônicas e gerenciamento de casos, ambos muito focados em beneficiários que já usaram recursos de saúde e foram detectados, ao contrário da postura de busca ativa dos beneficiários doentes que não usam os recursos de saúde (BANCHER, 2003). A auditoria médica acaba participando muitas vezes nesta área, identificando os pacientes mais relevantes e de maior consumo de recursos dentro da operadora.

Pergunta Há vigilância ativa para os beneficiários que não usam os recursos (ou seja, fora da percepção de importância em relação aos critérios utilizados de paciente de alto custo etc)?

Resp.E1 FALTA FAZER ESTE TIPO DE VIGILÂNCIA. MAS ESTAMOS COM O TRABALHO DE MEDICINA PREVENTIVA E ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA CARTEIRA.

Resp.E2

A GENTE TEM O MAPEAMENTO DA CARTEIRA COM INDICADORES CLÍNICOS, PARA PAPANICOLAU, MAMOGRAFIA, POR EX. MANDA CARTAS PARA AS MULHERES.

TEMOS APROXIMAÇÃO COM A MEDICINA OCUPACIONAL, PARA USAR OS PERIÓDICOS PARA PODER FAZER PROMOÇÃO DE SAÚDE, E PREVENÇÃO SECUNDARIA.

Resp.E3

A OPERADORA FAZ SEM COBRAR DO CLIENTE, PARA QUASE TODOS OS CLIENTES,

QUESTIONÁRIOS DE RISCO DE SAÚDE, VOLTADOS PARA QUEM ESTÁ SAUDÁVEL HOJE, EM QUE SE COLETAM INFORMAÇÕES E MAPEIAM RISCO ONCOLÓGICO, METABÓLICO, CARDIO-VASCULAR, FAMILIAR, E DEVOLVE-SE A INFORMAÇÃO E A ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO, INDIVIDUALIZADO, CHAMANDO-O PARA O CENTRO DE MEDICINA PREVENTIVA, ORIENTANDO-O A PROCURAR ESPECIALISTAS, CONVIDANDO-O E SENSIBILIZANDO-O. JÁ TEMOS 50 MIL PESSOAS ATENDIDAS. ESTAMOS VERIFICANDO PARA MULHERES (45 A 50 ANOS) A QUESTÃO DA MAMOGRAFIA, A CADA ANO PROGRAMAREMOS UM CONJUNTO DE PESSOAS, GRADATIVAMENTE, QUEM NÃO TÊM

NENHUMA MAMOGRAFIA. ESTIMAMOS 50 MIL MAMOGRAFIAS PARA ESSA CARTEIRA DE 800 MIL VIDAS (TOTALIZADA). ANTES A RESPOSTA ERA DEVOLVIDA APENAS AO RH (NO CASO DE PJ) MAS O RH NEM SABIA O QUE ESTAVA ACONTECENDO, MAS HOJE VAI PARA O BENEFICIÁRIO, EM CARTA FECHADA, PESSOAL.

Quadro 5.2.2.3 – Vigilância ativa sobre os beneficiários que não usam os recursos em saúde. Nota: Dados trabalhados pelo autor.

5.2.3 Percepções e expectativas dos gestores das operadoras em relação ao PQSS,