Gestão financeira do SUS

No Brasil, a partilha vertical de recursos, contrariamente ao observado no mundo, se dá entre três níveis de governo, enquanto em outros países, a partilha se dá apenas entre dois. Com isto, complexifica-se o processo de partilhamento de recursos devido à maior dificuldade de se criar regras simples nesta diversidade.

Para estados e municípios, foi possível vincular quais impostos seriam computados para efeito de gasto público em saúde, conforme Quadro 7. Entretanto, a instância estadual pode utilizar outras fontes que não são objeto de vinculação como os recursos da parcela redistributiva do ICMS, de livre aplicação pela esfera estadual, desde que disposto em lei estadual específica.

Em relação às modalidades de transferências de recursos federais para estados, Distrito Federal e municípios, a Lei Orgânica da Saúde (LOS) estabelece as transferências regulares e automáticas desses recursos, isto é, através de mecanismos de transferência direta do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos Fundos Estaduais de Saúde (FES) aos Fundos Municipais de Saúde (FMS), a partir de critérios definidos em lei (BRASIL, 1990).

Ao longo dos últimos anos e, principalmente, após a Norma Operacional Básica nº 1 de 1996, houve uma tendência expressiva de transferência de recursos para estados e municípios quando comparada ao que ficou para execução direta do Ministério da Saúde. Em 1995, cerca de 90% dos recursos federais foram aplicados diretamente pela União, o que se reduziu a 33% em 2004, chegando a 31% em 2010. Neste período, o repasse fundo a fundo foi se constituindo como a modalidade preferencial de repasse de recursos federais para estados e municípios, conforme Decreto nº 1.232 de 1994.

Com a publicação da Portaria GM/MS nº 399 de 2006, foram aprovadas as diretrizes do Pacto pela Saúde que apontaram mudanças no financiamento, dentre as quais pode ser destacada: os estados e os municípios, para assumir a gestão de prestadores no seu território, não necessitavam mais se habilitar em alguma forma de gestão (parcial ou plena), mas ficavam condicionados somente à homologação da Comissão Intergestores Bipartite - CIB de cada estado das responsabilidades que o ente assumia.

Outra mudança importante foi a definição, pela portaria GM/MS nº 204 de 29 de janeiro de 2007, de que o repasse de recursos do Ministério da Saúde para estados e municípios passaria a ser ordenado em cinco grandes blocos: atenção básica, atenção de média e alta complexidade, vigilância à saúde, assistência farmacêutica e gestão. Posteriormente, a portaria GM/MS nº 837 de 23 de abril de 2009 acresce à lista o bloco de investimentos na rede de serviços de saúde.

Após mais de 20 anos da sua publicação, o Poder Executivo Federal regulamenta a Lei Orgânica da Saúde, por meio do Decreto nº 7.508 de 2011, que visa a dar transparência à gestão do SUS, por intermédio do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde. Neste contrato, serão definidas, entre outros aspectos, as responsabilidades e as atribuições de cada ente federado na provisão de ações e serviços de saúde, os investimentos na rede de serviços, além dos critérios de avaliação dos resultados e formas de monitoramento permanente.

Outro fato marcante na regulamentação do SUS foi a aprovação da Lei Complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012, que regulamentou o § 3º do art. 198 da

Constituição Federal que dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, estados, Distrito Federal e municípios em ações e serviços públicos de saúde e estabeleceu os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo.

Acrescente-se que a lei nº 141/2012 não apresentou qualquer novidade na vinculação de recursos federais para a saúde, frustrando a expectativa de ampliação de recursos para o setor. No entanto, definiu o que podem ser consideradas despesas em ações e serviços públicos de saúde, conforme Art. 3º, para efeito da apuração da aplicação dos recursos mínimos estabelecidos.

Quadro 7 - Base vinculável das receitas de estados e municípios

Fonte: EC-29

Finalmente, em 2015, o Congresso Nacional aprovou a Emenda Constitucional nº 86/2015 que define que a execução orçamentária das emendas parlamentares individuais será impositiva, correspondendo a 1,2% da Receita Corrente Líquida da União a partir de 2015, sendo 0,6% da RCL de aplicação em Ações e Serviços Públicos em Saúde - ASPS, sem a destinação de recursos adicionais ao orçamento do Ministério da Saúde.

Re ce ita de Impostos Estaduais

ICMS – Imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e prestação de serviços de transporte interestadual e de comunicação

IPVA – Imposto sobre a propriedade de veículos automotores

ITCMD – Imposto sobre transmissão causa mortis e doação de bens e direitos

Re ce ita de impostos municipais

IPTU – Imposto sobre propriedade predial e territorial urbana ISS – Imposto sobre serviços de qualquer natureza

ITBI – Imposto sobre transmissão de bens imóveis intervivos

Re ce ita de transfe rê ncias da União aos e stados

Quota parte do FPE – Fundo de participação dos estados e do DF IRRF – Imposto de renda retido na fonte

Cota-parte do IPI Exportação – Imposto sobre produtos industrializados exportados ICMS – Exportação (Lei Kandir) – Lei Complementar n. 87/96

Re ce ita de transfe rê ncias da União aos municípios

Quota-parte do ITR – Imposto Territorial rural

Quota-parte do FPM – Fundo de participação dos municípios Quota parte Lei Complementar n. 87/96

IRRF – Imposto de renda retido na fonte

Re ce ita de transfe rê ncias finance iras constitucionais e le gais dos e stados aos municípios

Quota-parte do ICMS (25%) Quota-parte do IPVA (50%) Quota-parte do IPI-Exportação (25%)

Esta emenda define ainda uma nova base para aplicação mínima em ASPS pela União, que a partir de 2016 será de 13,2% da RCL, 13,7% em 2017, 14,1% em 2018, 14,5% em 2019 e 15% a partir de 2020. Com esta lógica de financiamento, os recursos orçamentários serão menores em 2016 e, provavelmente, em 2017, do que se seguida a norma anterior, estabelecida na EC-29 e na LC 141/2011. Nesse cenário, a possibilidade de recursos adicionais para a saúde somente está prevista para 2018.