É o órgão ligado ao Ministério da Saúde, responsável pela Regulação do Setor Supletivo de Assistência à Saúde, bem como pela fiscalização e aplicação dos dispositivos legais estabelecidos a partir da promulgação da Lei nº 9656/1998 que disciplinou as atividades do setor.
2. Agregado
É o usuário que mantém dependência econômica com o participante titular e que não se enquadra na abrangência do grupo familiar.
3. Aposentado por Invalidez decorrente de Acidente do trabalho
É aquele que se aposenta antes de completar o período para aposentadoria normal por tempo de serviço por motivo de invalidez decorrente de acidente do trabalho..
4. Área Geográfica de Abrangência - ANS
Área em que a operadora de saúde fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo usuário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
5. Área de Atuação do Produto - ANS
Municípios ou estados de cobertura e operação do plano de saúde, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência.
6. Assistência à Saúde
Conjunto de procedimentos ou atividades relacionados com a assistência "integral" à saúde, englobando os realizados por médicos, odontólogos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e seus auxiliares, visando à prevenção de agravos bem como a promoção, a recuperação e a reabilitação da saúde.
7. Assistência Médico-Hospitalar
Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por todos os profissionais citados, exceto os odontólogos, denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços médico-hospitalares.
8. Assistência na especialidade médica "cirurgia crânio-maxilo-facial"
Para efeito deste Regulamento, os procedimentos da especialidade médica "cirurgia crânio- maxilo-facial" e da especialidade odontológica "buco-maxilo-facial" serão tratados como pertinentes à Assistência Médico-Hospitalar, independente do fato de serem executados por médicos ou odontólogos.
9. Assistência Odontológica
Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por odontólogos denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços odontológicos.
10. Dependente
É o usuário pertencente ao grupo familiar ou agregado que mantém com o participante titular um vínculo de parentesco que o enquadra nos critérios de dependência contidos no Anexo I. 11. Dependente Responsável
É o usuário que assume as responsabilidades por si e por todos os outros usuários ligados ao participante titular que venha a falecer.
12. Empresa Patrocinadora Conveniada
Empresa Patrocinadora da Fundação CESP que celebra convênio de adesão junto à Fundação CESP, na modalidade Autogestão, para proporcionar assistência à saúde aos colaboradores ativos e inativos, extensivo aos dependentes e outros familiares, nos termos regulamentares dispostos em instrumentos próprios.
13. Grupo Familiar
É o grupo de usuários constituído pelo participante titular, o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do participante titular, até 21 (vinte e um) ou 24 (vinte e quatro) anos se universitários ou filhos inválidos de qualquer idade. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do participante titular por determinação judicial, contidos no Anexo I.
14. Incentivado
É o usuário, ex-colaborador dos Patrocinadores, desligado em condições especiais que, conforme contrato e/ou condições estabelecidas entre as partes, pode utilizar-se temporariamente dos Programas ou Planos de Assistência à Saúde, oferecidos como benefício pelos referidos Patrocinadores aos ativos.
15. Operadora Congênere da Fundação CESP
Operadora de planos de saúde, devidamente registrada na ANS, com a qual a Fundação CESP estabelece convênio de reciprocidade para a prestação de serviços de administração de planos de saúde, nas condições legais e estatutariamente permitidas.
16. Participante titular
É o usuário, ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado, que manteve vínculo empregatício com a empresa patrocinadora conveniada, usuário do plano e que se responsabiliza pelo pagamento das mensalidades, pelo cumprimento das obrigações e deveres referentes a si próprios e aos seus dependentes. Também se enquadra nesta categoria, a pensionista de Aposentado por Invalidez decorrente de Acidente de Trabalho. 17. Pensionista de Aposentado por Invalidez decorrente de Acidente do trabalho
É a pensionista ligada ao aposentado por invalidez decorrente de acidente de trabalho que, conforme contrato e/ou condições estabelecidas entre as parte, utilizou temporariamente dos Programas ou Planos de Assistência à Saúde, oferecidos como benefícios pelos referidos Patrocinadores.
18. Plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE
É o plano de saúde administrado pela Fundação CESP que propicia a assistência à saúde e/ou odontológica, para os ex-empregados (inativos) demitidos sem justa causa ou aposentados, que contribuíram para o programa AMH/AO de cada Patrocinador, bem como para seus dependentes, enquadrados no Anexo I.
19. Rede Credenciada 19.1. Contratação Direta
É constituída por entidades (pessoa física ou jurídica) que possuem relação contratual (credenciamento) direta com a Fundação CESP, para prestação de serviços de assistência à saúde.
19.2. Contratação Indireta
É constituída por entidades (pessoa física ou jurídica) que possuem relação contratual com outras Operadoras, sendo disponibilizada pela Fundação CESP aos seus usuários por meio de Convênio de Reciprocidade ou Contrato de Prestação de Serviços.
20. Região de Saúde - ANS
Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.
21. Representante Legal
É aquele que responde legalmente pelo usuário, quando este for menor ou civilmente incapaz.
22. Usuário
É todo aquele que tem direito à utilização dos serviços oferecidos pelo plano, desde que atendam as condições relativas à elegibilidade contidas no Anexo I.