REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Este Regulamento elaborado em consonância com o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS configura-se em instrumento contratual de abrangência coletiva. O Anexo I apresenta um detalhamento das condições de elegibilidade e a relação de documentação comprobatória necessária, o Anexo II contém a tabela para enquadramento da coparticipação, no momento do desligamento, e o Anexo III apresenta um glossário com a conceituação dos termos utilizados nos dispositivos regulamentares.

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

A Fundação CESP pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 62.465.117/0001-06, com sede à Alameda Santos, nº 2477, Cerqueira César - São Paulo-SP, CEP 01419-907, atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS sob o nº 31547-8, classificada conforme o artigo 4º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007 e RN 272/2011) na modalidade de Autogestão com patrocinador.

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Este Programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica tem como empresa patrocinadora conveniada a Duke Energy Internacional Geração Paranapanema S/A, CNPJ sob nº 02.998.301/0001-81, com sede à Av. Nações Unidas, nº 12.901, 30º andar, São Paulo – SP, CEP: 04578-910.

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

O nome comercial do plano de que trata este Regulamento é EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE com registro na ANS nº 466.935/12-5.

TIPO DE CONTRATAÇÃO

O produto está enquadrado na categoria de plano “Coletivo Empresarial”, entendido como o plano de saúde contratado por pessoa jurídica para uma massa delimitada de usuários que se desligam do quadro de ativos da empresa patrocinadora conveniada, bem como adesão espontânea e opcional, com ou sem inclusão dos familiares elegíveis.

TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

O Programa enquadra-se na segmentação “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontologia”.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E DE ATUAÇÂO

A área de abrangência geográfica do plano será Nacional, com atuação em todo território nacional.

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

O plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE oferece acomodação individual, com banheiro privativo, direito a acompanhante e horário livre para visitas.

FORMAÇÃO DO PREÇO

Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial serão pré-estabelecidos, ou seja, o valor da contraprestação pecuniária é calculado segundo faixa etária, antes da utilização das coberturas contratadas.

I. ATRIBUTOS DO REGULAMENTO

1.1 - O presente Regulamento tem por objetivo assegurar a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da Lei nº 9656/1998, visando à Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica aos que se desligaram do quadro de ativos da empresa patrocinadora

conveniada por demissão sem justa causa ou aposentadoria e obrigatoriamente tenham contribuído para o plano de saúde coletivo empresarial oferecido pelo empregador enquanto ativos, para fins de atendimento aos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998 e Resolução Normativa nº 279/2011.

1.2 - Este Regulamento vigorará com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, e traça as diretrizes de plano de assistência à saúde com características de contrato de adesão.

1.3 - A Fundação CESP se compromete a prestar, à massa delimitada de participantes titulares e de seu grupo familiar e agregados, doravante denominados Dependentes, inscritos no plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE, a Assistência Médica Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológica, da seguinte forma:

a) Assistência Médico-Hospitalar com Obstetrícia e Odontológica baseada no sistema de faculdade de acesso, com atendimento de médicos, dentistas, hospitais, entidades médicas e odontológicas especializadas e laboratórios que compõem a Rede Credenciada por contratação direta e por contratação indireta por meio de Convênios com outras Operadoras, na forma e condições deste Regulamento;

b) Assistência Médico-Hospitalar com Obstetrícia e Odontológica baseada no sistema de livre escolha com reembolso, por médicos, dentistas, hospitais, entidades médicas e odontológicas especializadas e laboratórios, de acordo com os valores previstos nas tabelas de tetos de reembolso da Fundação CESP, conforme parâmetros praticados pela Fundação CESP junto à sua rede credenciada de prestadores;

c) O plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE é administrado pelo Conselho Deliberativo, Diretoria Executiva e Conselho Fiscal, previstos no Estatuto de constituição da Fundação CESP.

1.4 - Tipo de Acomodação, Rede de Prestadores, Regime de Assistência e Área Geográfica de Abrangência

1.4.1 - Tipo de Acomodação Apartamento

Acomodação individual com banheiro privativo, com direito a acompanhante sem cobertura para alimentação deste, salvo para o acompanhante do (a) menor de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência, de gestantes no trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato, de acordo com legislação vigente.

1.4.2 - Padrão de Rede de Prestadores de Serviços

Os usuários poderão utilizar o padrão de rede deste plano devidamente divulgado para atendimento aos usuários.

1.4.3 - Regime de Assistência ou Segmentação Assistencial

O tipo de segmentação assistencial é Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia e Odontológico.

1.4.4 - Área Geográfica de Abrangência

A área de atuação do plano será Nacional, abrangendo a Rede Credenciada e Convênios de Reciprocidade com outras Operadoras em todo território nacional.

Nas áreas fora do município sede e dos municípios onde a Fundação CESP mantém representações regionais, em que não for possível o estabelecimento de rede credenciada por contratação direta, a assistência poderá ser realizada por meio dos Convênios de Reciprocidade celebrados com Operadoras congêneres ou de modalidade diversa.

O usuário poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao seu domicílio, observado o disposto no item VIII e IX deste Regulamento.

II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1 - Critérios de Elegibilidade

Este plano de saúde é operado pela Fundação CESP, de acordo com o artigo 2º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007 e RN 272/2011) e destina-se ao(s):

a) Ex-empregados e ex-administradores da empresa patrocinadora conveniada;

b) Aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à empresa patrocinadora conveniada;

c) Pensionistas dos participantes titulares;

d) Grupo familiar dos participantes titulares limitado até o terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, conforme a tabela de elegibilidade constante no Regulamento do plano de saúde dos empregados ativos e prevista no Anexo I.

2.1.1 - A partir do desligamento do quadro de ativos, por demissão sem justa causa ou aposentadoria, poderão assumir a condição de participantes titulares, neste plano de saúde, aqueles que mantiveram o vínculo empregatício com a empresa patrocinadora conveniada, contribuíram para o plano de saúde enquanto ativos e estavam aderidos ao plano de saúde oferecido aos ativos no momento do desligamento.

2.1.1.1 - O aposentado por invalidez decorrente de acidente de trabalho e dependentes, que estejam fazendo parte do plano de saúde da empresa patrocinadora conveniada em decorrência de adesão ao programa de incentivo, poderão optar pela adesão ao plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE em até 30 dias da data final deste benefício.

2.1.2 - Poderão assumir a condição de usuários: o ex-empregado e seus dependentes nos termos dos conceitos e critérios estabelecidos neste Regulamento que, da mesma forma que a relação da documentação comprobatória da referida ligação de parentesco, estão contidos no Anexo I.

2.1.3 - O filho recém-nascido natural ou adotivo do participante titular poderá aderir a este plano de saúde administrado pela entidade, a partir do nascimento ou da formalização do ato da adoção, desde que a inscrição seja solicitada em até 30 (trinta) dias do fato gerador, sem aplicação de cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo e sem cumprimento de prazos de carências.

2.1.4 - O filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade poderá aderir a este plano de saúde com aproveitamento de carências já cumpridas pelo participante titular adotante, em conformidade com os dispositivos deste Regulamento.

2.1.5 - A adesão do grupo familiar e agregados dependerá da participação do participante titular no plano privado de assistência à saúde disponibilizado pela Fundação CESP (artigo 5º, § 2º, da RN nº 195/2009, alterada pela RN nº 200/2009 e RN nº 204/2009), exceto o disposto no artigo 8º e §2º do artigo 22 da RN 279/2011 o qual estabelece que:

a) Em caso de morte do participante titular é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes inclusos no plano de saúde, nos termos do item 15.4 deste Regulamento;

b) Em caso de morte do participante titular aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no art. 31 da Lei nº 9656/1998 é assegurado o direito de adesão a este plano aos dependentes já inscritos, conforme previsto no item 15.7 deste Regulamento.

2.2 - Sistemática de Adesão

2.2.1 – No ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria, será oferecida a adesão a este plano nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998, com direito de manutenção pelos seguintes prazos de tempo:

2.2.1.1 - No caso dos demitidos sem justa causa e seus dependentes elegíveis, o período de manutenção neste plano de saúde será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano de saúde dos ativos, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

2.2.1.2 - No caso dos aposentados e seus dependentes elegíveis, o período de manutenção neste plano de saúde será de:

a) 1 (um) ano para cada ano de contribuição no plano de saúde dos ativos, para os aposentados cujo período de contribuição foi menor que 10 (dez) anos;

b) Por prazo indeterminado, se o aposentado tiver contribuído para o plano de saúde dos ativos da sua empresa patrocinadora conveniada pelo período mínimo de 10 (dez) anos.

2.2.2 - O participante titular tem 30 (trinta) dias para efetivar sua adesão e a de seus dependentes elegíveis a este plano de saúde, a partir da data da comunicação expressa do direito a este plano, feita pela empresa empregadora, formalizada no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria.

2.2.3 - A adesão do ex-empregado e dos seus dependentes elegíveis a este plano se dará mediante o preenchimento do Termo de Adesão específico. O ex-empregado poderá optar pela recusa à sua adesão ou de seus dependentes, o que deverá ser formalizado por meio do Termo de Recusa.

2.2.4 - No ato da solicitação da adesão formalizada pelo ex-empregado, o RH da empresa empregadora dará ciência ao mesmo acerca dos dispositivos regulamentares, com ênfase na cobertura de procedimentos, dos meios disponíveis para informação sobre a rede

credenciada de prestadores, dos Convênios de Reciprocidade, da Central de Atendimento e de regulação do acesso aos serviços, do padrão de acomodação e de rede, da operação do plano em regime de pré-pagamento, da autossustentabilidade do plano e dos critérios de coparticipação e da entrega do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual.

2.2.5 - No caso de nova relação de dependência (novo cônjuge e filhos), caso a adesão não seja realizada em até 30 (trinta) dias, a partir do dia do fato gerador, a adesão será permitida posteriormente, porém, com cumprimento de período de carência regulamentar. 2.2.6 - Para o participante titular ou algum de seus dependentes que estejam cumprindo carência no Programa AMH/AO da empresa patrocinadora conveniada, a adesão ao plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE se fará com o cumprimento do período restante de carência.

III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas neste instrumento jurídico, os usuários terão cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e sua atualização, vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

O atendimento dentro da segmentação e da área de abrangência geográfica estabelecida neste Regulamento deverá ser assegurado independentemente do local de origem do evento. Em consonância com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS, conforme consolidado na RN 211/2010 com alteração dada pela RN 262/2011, incluem-se na cobertura obrigatória:

3.1 - Assistência Médico-Hospitalar

3.1.1 - Procedimentos realizados sob regime ambulatorial:

a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (art. 12, I, “a”, da Lei nº 9656/1998 e art. 17, I da RN 211/2010);

b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar (art. 12, I, “b”, da Lei nº 9656/1998 e art. 17, II da RN 211/2010);

c) Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS (art. 2º da RN 262/2011); d) Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, acupuntura, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (art. 17, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

e) Consulta com nutricionista com cobertura de no mínimo 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

 crianças com até 10 anos em risco nutricional (menor percentil 10 ou maior percentil 97 do peso/altura);

 jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (menor percentil 5 ou maior percentil 85 do peso/altura);

 idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (índice de massa IMC menor 22 kg/m);

 pacientes com diagnóstico de insuficiência renal crônica.

f) Haverá a cobertura obrigatória de no mínimo 18 (dezoito) consulta/sessões com nutricionista por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;

g) Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de no mínimo 6 (seis) consultas/sessões de nutrição por ano de contrato de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (Anexo II da RN 262/2011);

h) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e previsto nas Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médicos devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente (art. 17, V da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

i) Procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente (art. 17, VI da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

j) Os eventos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica (art. 6º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); k) Ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 7º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

l) Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema (art. 17, VIII da RN 211/2010);

m) Remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação (art. 17, IX da RN 211/2010);

n) Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD (art. 17, X da RN 211/2010);

o) Quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que,

independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (art. 17, XI da RN 211/2010);

p) Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;

q) Procedimentos de radioterapia ambulatorial, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); r) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

s) Hemoterapia ambulatorial (art. 17, XIV da RN 211/2010);

t) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 17, XV da RN 211/2010 redação dada pela RN 262/2011);

u) Fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).

3.1.2 - Procedimentos realizados sob regime de internação:

a) Internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano (art. 12, II, “a” c/c art. 33, ambos da Lei nº 9656/1998);

b) Internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (art. 12, II “b” da Lei nº 9656/1998);

c) Internação hospitalar de todas as modalidades, em número ilimitado de dias (art.18, I da RN 211/2010);

d) Hospital–dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS (art. 18, III da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011). Entende-se hospital-dia para transtornos mentais, como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;

e) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (art. 12, II “c” da Lei nº 9656/1998);

f) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 12, II “d”, da Lei nº 9656/1998);

g) A cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (art. 12, II, “e” da Lei nº 9656/1998);

h) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato (art. 12, II “e” da Lei nº 9656/1998);

i) Despesas incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos casos de: crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências (art. 18, VII alínea a, b e c da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

j) Cirurgia odontológica buco-maxilo-facial ou da especialidade médica crânio-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo, a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista desde que restritos a finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 18, VIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

k) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 18, IX da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

l) Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista assistente e/ou o médico assistente irá(ão) avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados (art. 18, § 3º, I da RN nº 211/2011 com redação dada pela RN nº 262/2011);

m) Procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (art. 18, X da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):

 hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;

 quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no art. 17, XI, “b”, da RN 211/2010;

 radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;

 hemoterapia;

 procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

 embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

 radiologia intervencionista;

 exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.

n) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

o) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção;

p) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A da Lei nº 9656/1998, incluído pela Lei 10223/2001); q) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

r) Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento (art. 18, VI da RN 211/2010 com a redação dada pela RN 262/2011), devendo ser observado que:

 cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento;

 o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

 em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora;

 os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada (art.15-A da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

 entende-se como prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e, como órtese qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico.

s) Internações de curta-permanência na modalidade de hospital-dia que se dará por indicação do médico assistente;

t) Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e pós-parto (art. 19 da RN 211/2010);

u) Para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado,

conforme legislação vigente (art. 19, §2º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

v) Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: o pré-parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente, conforme assegurado pela Lei 11.108 de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la (art. 19, I, da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

w) Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor (titular), ou dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, “a”, da Lei nº 9656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP (doença ou lesão pré-existente) ou aplicação de CPT (cobertura parcial temporária) ou Agravo;

x) Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados incluindo (art. 18, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):

 as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do usuário receptor;

 os medicamentos utilizados durante a internação;

 o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e

 as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;

y) Despesas com atendimento de outros profissionais de saúde de forma ilimitada durante internação hospitalar, desde que indicado pelo médico assistente;

z) Fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).

3.2 - Assistência Odontológica

Os procedimentos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS abrangem as seguintes especialidades, oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia:

a) Diagnóstico – preenchimento de ficha clínica, plano de tratamento e prognóstico; b) Prevenção – procedimento para prevenção de cáries e periodontopatias;

c) Dentística - restaurações de amálgama, resina fotopolimerizável, etc; d) Cirurgia - cirurgia oral menor, eletiva ou de urgência;

e) Periodontia - tratamento de gengivas e tecidos de suporte dos dentes; f) Endodontia - tratamento de canal;

h) Próteses – coroas (total de cerômero ou total metálica, coroa de acetato, aço ou policarbonato) e núcleo;

i) DTM (dor e disfunção têmporo mandibular) redução de luxação de ATM.

Nota: os procedimentos e serviços contemplados são normatizados detalhadamente na tabela de procedimentos odontológicos da Fundação CESP.

3.3 – Serviços e Coberturas Adicionais

Procedimentos contemplados adicionalmente ao estabelecido na cobertura obrigatória: 3.3.1 - Assistência Médico-Hospitalar

Além da cobertura obrigatória disposta no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, a Fundação CESP garante as seguintes coberturas adicionais:

a) Transplante dos órgãos: coração, coração pulmão, pulmão, fígado, medula óssea (autólogo e alogênico já contemplado no rol obrigatório), ósseos vascularizados e pâncreas;

b) Internação e/ou atendimento domiciliar mediante prescrição do médico assistente e autorização da Fundação CESP, condicionado à viabilidade de sua execução nas localidades da área de abrangência do plano;

c) Realização de procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, curativos, alimentação enteral e antibióticoterapia, no domicílio do usuário somente serão autorizados mediante prescrição do médico assistente e avaliação da equipe de saúde da Fundação CESP;

d) Cirurgia oftalmológica refrativa, sem limitação de grau tanto para miopia quanto para hipermetropia;

e) Sessão de terapia fonoaudiológica além das 24 (vinte e quatro) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais de acordo com prescrição médica, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

f) Sessão de psicoterapia, além das 40 (quarenta) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, e ao número total de 60 sessões por ano, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

g) Sessão de terapia ocupacional, além das 12 (doze) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

h) Sessão de RPG (reeducação postural global), no limite de 40 (quarenta) sessões por usuário;

i) A Fundação Cesp poderá implementar Programas de monitoramento de casos e doenças crônicas, respeitando os limites geográficos de abrangência dos serviços de saúde contratados.

Nota: Os casos omissos tanto para cobertura quanto para quantidade, poderão ser objeto de análise pela Gerência Executiva Gestão em Saúde – AS, obedecendo a critérios técnicos.

3.3.2 - Assistência Odontológica

a) Prótese – próteses fixa, removível e total (dentadura), incluindo as buco-maxilo-faciais;

b) Ortodontia - correção da oclusão dentária por meio de aparelhos fixos ou removíveis, limitado a 36 meses de manutenção ininterruptos, para todos os usuários sem limite de idade;

c) Ortopedia Funcional dos Maxilares – correção da inter-relação óssea da face por meio de aparelhos fixos ou removíveis limitado a 36 meses de manutenção ininterruptos, para todos os usuários sem limite de idade;

d) Endodontia - clareamento interno para dentes anteriores despolpados escurecidos em função de tratamento endodôntico, tratamento de reabsorção das raízes;

e) Cirurgia Oral Maior – cirurgias para correções de retrognatismo ou prognatismo; f) Periodontia – enxertos ósseos autógenos e reconstrução de processo alveolar com

materiais biocompatíveis; placa de mordida;

g) Radiologia – outras incidências radiológicas – Telerradiografias, Tomografias, Radiografia Panorâmica e Ressonância Magnética para ATM’s;

h) Articulação Têmporo Mandibular (ATM) – tratamento de artropatia e fisioterapia para as ATM’s;

i) Implantodontia – implante dentário (inserção cirúrgica de pino em titânio para osteo-integração) e prótese sobre implante. Os usuários poderão realizar 1 (um) ou mais implantes no mesmo ato cirúrgico, limitado a 04 (quatro) implantes a cada 6 (seis) meses, mediante análise técnica da assessoria odontológica, ou, protocolo de 3 (três) a 4 (quatro) implantes para fixação de prótese total sobre o implante (Owerdenture) em pacientes totalmente desdentados, que deverá ser autorizado pela Fundação CESP e limitado a 01 (um) por ano.

IV. PRODUTOS E SERVIÇOS EXCLUÍDOS

Nos termos do art. 10 da Lei nº 9656/1998, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no art. 12 da Lei nº 9656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS e sua atualização vigente à época do evento, estarão excluídos das coberturas obrigatórias deste plano de saúde, os seguintes procedimentos:

4.1 - Assistência Médico-Hospitalar

a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

c) Inseminação Artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos,

indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

d) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

e) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

f) Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de ambiente hospitalar, tais como clínicas ou casas de repouso;

g) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo por indicação médica;

h) Cirurgias para mudança de sexo;

i) Tratamento de varizes por injeção esclerosante e/ou laser ou qualquer outra técnica similar;

j) Consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou das carências previstas, salvo nos casos de urgência ou emergência conforme respectivas cláusulas;

k) Medicina Ortomolecular enquanto não estiverem regulamentados e tabelados os respectivos procedimentos pela Associação Médica Brasileira;

l) Fornecimento de vacinas oferecidas pelo SUS;

m) Fornecimento de aparelhos ortopédicos, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, aparelhos estéticos, de substituição ou complementares de função, como óculos, aparelho para surdez e rim artificial;

n) Necropsias;

o) Transplantes, à exceção da cobertura obrigatória prevista no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde e os previstos na cobertura adicional;

p) Enfermagem em caráter particular seja em regime domiciliar ou hospitalar;

q) Consultas e/ou tratamentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência e urgência, exceto quando estiver sob internação domiciliar e ou programas especiais; r) Remoção para tratamentos clínicos ou cirúrgicos, ou procedimentos diagnósticos não cobertos pelo plano e remoções por via diferente da terrestre, exceto em situações especiais autorizadas pela Fundação CESP;

s) Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizados no exterior; t) Acupuntura realizada por profissional não médico;

u) Despesas com instrumentação cirúrgica, quando cobrada por profissional de categoria não regulamentada;

v) Despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: dieta não recomendada pelo médico ao paciente; produtos de toalete e de higiene pessoal; decorações; rádios; jornais; aparelho de televisão; telefone; frigobar; ressarcimento por quebra de objetos, bem como diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação superior à contratada, por opção do usuário;

w) Fornecimento de medicamentos e produtos de saúde importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;

x) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto nos casos de internação domiciliar;

y) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;

z) Despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste Regulamento. Nota: Serviços executados no ambiente domiciliar

Serviços prestados no domicílio, somente serão cobertos pelo sistema de credenciamento, seja por contratação direta como por meio de Convênio de Reciprocidade com outras Operadoras ou reembolso com valores diferenciados da tabela de tetos da Fundação CESP nos casos previamente autorizados, conforme critérios de cobertura ou nos casos de projetos específicos devidamente aprovados.

4.2 - Assistência Odontológica

a) Cirurgia plástica não decorrente de acidentes pessoais, seqüelas de cirurgias mutilantes, seqüelas de queimaduras ou outras situações em que haja comprometimento funcional;

b) Clareamento dentário realizado em dentes vitalizados (clareamento de boca toda); c) Procedimentos com finalidade estética;

d) Procedimentos cuja utilização na prática odontológica não seja consensual na comunidade científica;

e) Procedimentos cuja realização contraria os princípios ético-legais estabelecidos

;

f) Procedimentos relacionados à Odontologia Legal ou outras finalidades judiciais (reconhecimento de arcada dentária, peritagem judicial, etc);

g) Materiais descartáveis utilizados para higiene pessoal (escova dental, creme dental de qualquer tipo, fio dental, etc)

;

h) Repetição de execução de aparelhos ortodônticos/ ortopédicos;

i) Aparelhos ortodôntico/ ortopédicos estéticos (Invisaling, Bráquetes Radiance e similares estéticos)

;

j) Materiais para realização dos procedimentos, tais como: resinas, membranas, tiras para fixação dentária, anestésicos, entre outros

;

k) Implantes ortodônticos

;

l) Sedação consciente

;

m) Despesas de laboratório de próteses estão incluídas nos valores dos procedimentos de prótese

.

V. VIGÊNCIA

A vigência deste plano se dará por prazo indeterminado e iniciará a partir da data da assinatura do Convênio de Adesão pela empresa patrocinadora conveniada.

O encerramento da operação deste plano de saúde se dará por deliberação das instâncias decisórias competentes, de acordo com o Estatuto Social da entidade respeitando as regras estabelecidas ou mediante o encerramento do Convênio de Adesão celebrado com a empresa patrocinadora conveniada.

VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA

A carência só terá aplicação nos casos em que o participante titular não solicitar a adesão de seus dependentes das categorias novo cônjuge ou filhos (natural ou adotivo) em até 30 dias do estabelecimento do novo fato gerador e vier a solicitá-la posteriormente.

6.1 - A cobertura assistencial prevista no presente Regulamento se inicia a partir do efetivo recebimento da proposta de adesão no Setor de Cadastro da Fundação CESP, devidamente assinada pelo participante titular no prazo máximo de 30 dias após a formalização da comunicação feita pela sua empresa empregadora.

6.2 - Período de Cumprimento de Carência

Nos termos do art.12, V da Lei nº 9656/1998 os usuários que estiverem sujeitos à cumprimento de carências deverão cumprir os seguintes prazos:

 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência;

 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas ou cirúrgicas, exames, procedimentos especiais e demais serviços cobertos pelo plano;

 300 (trezentos) dias: para partos a termo.

6.3 - Para o participante titular ou algum de seus dependentes que estejam cumprindo carência no Programa AMH/AO da empresa patrocinadora conveniada, a adesão ao Plano EXTENSIVE SAÚDE – PRATA II – DUKE se fará com o cumprimento do período restante de carência.

6.4 - O filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade, poderá aderir a este plano de saúde com aproveitamento das carências já cumpridas pelo titular adotante, em conformidade com os dispositivos deste Regulamento.

VII. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Para fins deste Regulamento, considera-se:

7.1 - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o usuário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/1998, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RN 162/2007 e alterações.

7.2 - Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo usuário ou seu representante legal no momento da contratação.

7.3 - Neste plano de saúde, não se aplicará cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo nos casos de usuários portadores de doenças ou lesões preexistentes.

VIII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

As situações de urgência e emergência serão tratadas seguindo as seguintes disposições: 8.1 - De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9656/1998, definem-se como:

 casos de emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

 casos de urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Para os casos de urgência e emergência, a Fundação CESP garantirá a assistência médica no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde.

Após o cumprimento dos prazos de carências, haverá cobertura integral para os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções (artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998).

8.2 - Atendimento no Período de Carência

A assistência aos casos de urgência e emergência será garantida da seguinte forma:

8.2.1 - Quando houver necessidade de atendimento em casos de urgências e emergências durante o cumprimento de prazos de carência, a cobertura assistencial será garantida por no máximo 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial e, caso seja necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP, conforme descrito no artigo 2º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU 13/1998.

8.2.2 - Serão garantidos os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições (artigo 3º, §2º, da Resolução CONSU 13/1998), depois de decorridas 24 horas da efetiva adesão do usuário ao plano.

8.2.3 - Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes que estejam cumprindo período de carência, a operadora estará obrigada a garantir o atendimento de urgência e emergência referente ao processo gestacional limitado as primeiras 12 (doze) horas em atendimento ambulatorial e, caso seja necessário para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP (artigo 4º, Parágrafo Único da Resolução CONSU 13/1998).

8.3 - Atendimento dentro da Área de Abrangência fora da rede contratada

Em caso de atendimento de urgência e emergência ocorrido dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, seja por contratação direta ou indireta da Fundação CESP, fica garantido o direito a reembolso, sendo que o seu valor não será inferior ao valor praticado pela Fundação CESP junto à rede de prestadores do respectivo plano, conforme estabelece o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, limitado ao valor efetivamente pago.

O reembolso deve ser solicitado mediante a apresentação de documentos hábeis (recibos, notas fiscais ou faturas emitidas pelo prestador de serviço), devidamente quitados e discriminados, com valor unitário de cada item, data de realização do evento, bem como o nome do paciente e relatório médico quando necessário.

8.5 - Remoção na Urgência e Emergência

Para os casos comprovadamente necessários, os usuários terão direito à cobertura de remoção, desde que dentro dos limites da abrangência geográfica e de atuação deste plano, nas seguintes situações e condições:

8.5.1 - Do domicilio do usuário para o estabelecimento hospitalar ou do estabelecimento hospitalar para o domicilio do usuário.

8.5.1.1- No caso de chamado domiciliar ou de remoção do estabelecimento hospitalar para o domicílio do usuário, o serviço somente estará coberto quando devidamente justificado por relatório médico.

8.5.2 - Remoção de um para outro estabelecimento hospitalar pertencente à rede credenciada, seja por contratação direta ou indireta do plano de saúde, para os casos comprovadamente necessários, dentro dos limites da abrangência geográfica e de atuação deste plano, depois de realizados os procedimentos considerados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

8.5.3. - Será garantida a remoção para uma unidade do SUS, após o atendimento de urgência/emergência, no caso de usuário que ainda esteja cumprindo carência para internação.

8.5.3.1 - Caberá à Fundação CESP o ônus da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

8.5.3.2 - Quando a remoção não for possível por risco de vida ou outra razão técnica, o usuário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade

financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Fundação CESP, desse ônus.

8.5.3.3 - Na remoção, a Fundação CESP deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS. 8.5.3.4 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a Fundação CESP estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

IX. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

A utilização de serviços de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológico por livre escolha total (sistema de reembolso) abrange os procedimentos enquadrados na cobertura obrigatória e adicional, respeitado os dispositivos relacionados às situações de urgência e emergência, e as condições seguintes:

9.1 - O valor do reembolso será sempre calculado sobre o estabelecido na tabela de tetos de reembolso da Fundação CESP, com base na data do comprovante e deduzido do percentual de coparticipação estabelecido, sem aplicação do teto-limitador no valor desta coparticipação. Nota. A tabela de tetos de reembolso de procedimentos médicos e odontológicos está devidamente registrada no 2º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica, situado à Rua Senador Paulo Egídio, 72 – conj. 110 São Paulo/SP, sob o registro nº 3.431.390 e poderá ser consultada por meio do Portal da Fundação CESP ou por meio da Central de Atendimento na sede da Fundação CESP.

9.2 - Caso o custo real da despesa seja inferior ao valor teto fixado na tabela de reembolso, o percentual será aplicado sobre o valor efetivamente pago. O reembolso, em nenhum caso, será maior que o valor pago pelo usuário do Plano.

9.3 - No caso de pagamento parcelado, o reembolso também será efetuado em parcelas. Uma vez atingido o valor teto, quando houver, não será exigida a documentação referente às demais parcelas.

9.4 - No caso de reembolso já efetuado por outra operadora, o valor a ser reembolsado será calculado pelo total dos serviços prestados menos o valor já reembolsado pela outra operadora, de modo que a soma dos reembolsos não ultrapasse o valor efetivamente pago. Caberá ao usuário apresentação da cópia do recibo e demais documentos pertinentes, bem como o comprovante original que demonstre o reembolso efetuado por outra operadora. 9.5 - Não ocorrerá reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas, por contratação direta ou indireta, cujos serviços estiverem cobertos nos contratos das referidas entidades com a Fundação CESP.

9.6 - A concessão do reembolso para a Assistência Médico-Hospitalar estará condicionada à apresentação pelo usuário da seguinte documentação:

a) Relatório médico ou de outro profissional da saúde. Nos casos de internação hospitalar deverá constar o período da internação e tipo de acomodação;

b) Nota fiscal e/ou recibo devidamente datado e assinado, com identificação completa do emissor (nome completo, número do registro do profissional no Conselho de Classe,

CPF/CNPJ e endereço) e do usuário, com detalhamento dos serviços e/ou produtos e respectivos valores individuais e totais;

c) O descritivo dos serviços/produtos pode estar anexo à nota fiscal, devidamente protocolado pelo emissor responsável;

d) A documentação sobre os serviços remunerados por sessão deverá conter a quantidade e as datas em que as mesmas foram realizadas.

9.7 - Para reembolso de serviços odontológicos os documentos e as orientações necessários são:

a) Nota fiscal e comprovante de quitação quando necessário, ou somente recibo devidamente assinado e com a identificação completa do emissor (nome completo, CRO, CPF/CNPJ e endereço) quando se tratar de pessoa física. A documentação deve apresentar a descrição detalhada dos serviços realizados e seus respectivos valores individuais, inclusive indicando o dente e face do mesmo;

b) Para solicitação de reembolso de exames radiológicos realizados em clínicas ou centros de radiologia, o usuário deve encaminhar juntamente com a nota fiscal ou recibo, a prescrição do dentista;

c) Para solicitação de reembolso de aparelho ortodôntico/ortopédico é necessário enviar um relatório clínico com a descrição de: tipo de má oclusão, segundo Classificação de Angle, aparatologia utilizada (quais aparelhos serão necessários), duração do tratamento e prognóstico (favorável ou não). A primeira manutenção só é reembolsada 30 dias após a data de colocação do aparelho. O tempo estimado para os tratamentos não deve exceder 36 meses, tempo máximo concedido para este benefício.

As manutenções devem ser realizadas mensalmente e ininterruptamente, sendo que se considera ininterrupto o período entre uma manutenção e outra de no máximo 60 (sessenta) dias. Se houver a interrupção deverá ser encaminhado um relatório do profissional que justifique o motivo para avaliação técnica pela Fundação CESP;

d) Para tratamentos de: Endodontia (canal), prótese dentária, implante odontológico, cirurgia odontológica exodontia (extração) em geral (exceto dente de leite) e alguns procedimentos de periodontia conforme descritos na tabela de procedimentos odontológicos da Fundação CESP é necessário encaminhar as radiografias realizadas no início e fim do tratamento, além dos demais documentos comprobatórios;

e) Implantes: para solicitação de reembolso de implante é necessário enviar, além da documentação já citada (SRO, recibo ou nota fiscal, relatório clínico e radiografias), os formulários Planejamento para Implante Dentário e o Termo de Concordância para Realização de Implante Odontológico, devidamente preenchidos e assinados.

9.8 - Em nenhuma hipótese a Fundação CESP aceitará, para fins de reembolso, documentos que não sejam originais, exceto no caso do reembolso já ter sido efetuado por outra operadora, nesta situação o valor a ser reembolsado será calculado pelo total dos serviços prestados, deduzido o valor já reembolsado pela outra operadora. Caberá ao usuário a apresentação da cópia do recibo e do comprovante original que demonstre o referido reembolso.

9.9 - Em nenhuma hipótese o valor de reembolso será inferior ao valor praticado pela Fundação CESP junto à rede de prestadores do respectivo plano, conforme estabelece o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/1998, limitado ao valor efetivamente pago.

9.10 - Após a aceitação dos documentos apresentados o pagamento do reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de até 30 (trinta) dias.

9.11 - Somente será efetuado o reembolso de despesas comprovadas com documentos originais, solicitado no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.

9.12 - Situações Especiais de Reembolso

Em consonância com a RN nº 259/2011 e suas atualizações, o sistema de reembolso de despesas por livre escolha, conforme limites estabelecidos por este Regulamento poderá ser utilizado nas seguintes situações:

9.12.1 - Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço for demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta.

9.12.2 - Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município no qual o serviço for demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta. 9.13 - Reembolso de Transporte em Situações Especiais

9.13.1 - Em consonância com a RN nº 259/2011 e suas atualizações, da ANS, para fins de concessão de reembolso, serão tratadas as seguintes situações:

a) Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador credenciado do município não limítrofe da região de saúde ou fora desta;

b) Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador credenciado fora de região de saúde.

9.13.2 - Nestas situações será concedido reembolso de transporte (ida e volta) para realização do atendimento, em valor equivalente ao da passagem de ônibus, com comprovação, ou ao valor fixado pela Diretoria Executiva na ocasião da realização dos procedimentos, para os casos em que o dispêndio do valor do transporte não puder ser comprovado.

9.13.3 - A escolha do meio de transporte fica a critério da Fundação CESP, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do usuário e na inexistência de prestadores na Região de Saúde.

9.13.4 - No caso de menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos e portadores de incapacidades, necessidades especiais, o reembolso do transporte contemplará também as despesas de um acompanhante.

9.13.5 - A garantia de transporte não terá abrangência para os serviços ou procedimentos cuja diretriz de utilização prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época da utilização, desobrigue a cobertura de remoção ou transporte.

Nota 1. Nos casos de rotina, o reembolso estará garantido exclusivamente para o usuário que receber autorização prévia por indisponibilidade ou inexistência de prestador, conforme definido anteriormente.

Na solicitação de reembolso deverá constar o número/registro da ocorrência, que será informado no momento do atendimento da demanda pela Fundação CESP.

Nota 2. Nos casos de urgência e emergência não será exigida autorização prévia para enquadramento nas situações especiais.

X. MECANISMO DE REGULAÇÂO

A moderação da utilização de serviços e regulação do acesso se dará por meio da coparticipação financeira dos participantes, franquia, autorização e regulação prévias à realização de todos ou determinados procedimentos de assistência à saúde, respeitado o disposto neste Regulamento, bem como os preceitos legais, éticos e as normas vigentes, seguindo as seguintes condições:

10.1 - Fator Moderador de Utilização de Serviços

10.1.1 - Coparticipação na Assistência Médico-Hospitalar

A coparticipação financeira do participante titular nas despesas realizadas por ele e todos os seus dependentes, decorrentes de utilização dos serviços ambulatoriais e hospitalares, realizados pelo sistema de credenciamento, será de 10 a 50 % do valor das despesas, de acordo com a última faixa de remuneração em que se enquadrava enquanto ativo, considerando a somatória das verbas fixas, atualizada com os mesmos índices aplicados ao reajuste de remuneração dos ativos de sua empresa patrocinadora conveniada (Anexo II).

Os serviços ambulatoriais utilizados num mesmo mês, cuja cobrança não tenha sido apresentada ou não tenha sido realizada corretamente pelos prestadores/fornecedores neste mesmo período, terão a cobrança da coparticipação também em meses subseqüentes, respeitado o teto-limitador em cada mês.

Os usuários coparticiparão nas despesas com a assistência médico-hospitalar até um teto-limitador, correspondente a 15% do valor equivalente à da sua última remuneração mensal junto à sua ex-empresa empregadora, considerando a somatória das verbas fixas, atualizado com os mesmos aplicados ao reajuste de remuneração dos empregados ativos. Os procedimentos realizados em uma mesma internação serão considerados de forma conjunta para efeito de aplicação do teto limitador, independente de ocorrer apresentação de cobranças pelos prestadores em meses subseqüentes.

Num mesmo mês, a coparticipação dos serviços realizados no regime de internação, acumulada com a referente aos procedimentos ambulatoriais, estará limitada ao teto limitador. Uma vez atingido o teto, não incidirá mais cobrança referente às despesas daquela internação.

10.1.1.1 - Coparticipação em caso de falecimento do titular

No caso de falecimento do participante titular, as despesas e débitos pendentes, decorrentes de utilização de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológico no sistema de credenciamento, feitas exclusivamente pelo titular que vier a falecer, serão absorvidos integralmente pelo plano.

10.1.2 - Franquia na Assistência Odontológica

O participante titular efetuará, a título de franquia, o pagamento diretamente ao recurso credenciado o valor correspondente a 30% (trinta por cento) do total das despesas com base nos valores contratados entre a Fundação CESP e o recurso contratado ou alternativamente.

No caso de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada o percentual será de 70% (setenta por cento) do valor da Tabela de Procedimentos e Honorários Odontológicos da Fundação CESP, limitado ao valor efetivamente pago.

10.2 - Regulação do Acesso aos Serviços

A liberação de procedimentos deverá ser solicitada previamente pelo prestador de serviço, diretamente à Central de Regulação da Fundação CESP nos seguintes casos:

a) Internação hospitalar; b) Cirurgias ambulatoriais;

c) Radioterapias e quimioterapias;

d) Fonoterapia, fisioterapia convencional após a trigésima sessão; e) Acupuntura, RPG, hidroterapia e drenagem linfática;

f) Câmara hiperbárica;

g) Ecocardiograma, Monitorização de Pressão Arterial e Holter Cardíaco; h) Manometrias e PHmetrias;

i) Eletroneuromiografias e eletrococleografias; j) Polissonografias e potenciais evocados; k) Endoscopias diagnósticas e/ou terapêuticas; l) Cintilografias (medicina nuclear "in vivo"); m) Angiografias e radiologia intervencionista; n) Ultrassonografias;

o) Tomografias computadorizadas; p) Ressonâncias magnéticas; q) Diálise de qualquer natureza;

r) Sessão de fisioterapia convencional, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional (a partir da 30ª sessão);

Nota 1. A Fundação CESP poderá a qualquer tempo solicitar relatório médico sobre a necessidade do tratamento proposto, tanto para as utilizações no sistema de credenciamento quanto na livre escolha de prestadores.

Nota 2. A lista de procedimentos que exigem autorização prévia da Fundação CESP antes de serem realizados poderá ser alterada e ou atualizada pela Gerência Executiva Gestão em Saúde.

10.2.1 - A avaliação da solicitação médica referente ao pedido de autorização prévia será analisada no prazo máximo de (1) um dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, consoante ao que prescreve o artigo 4º, IV, da Resolução CONSU nº 8/1998, sendo que em alguns casos poderá ser solicitada complementação das informações e ou adotado procedimento de negociação para aquisição de produtos que serão utilizados pelos prestadores na execução dos serviços. 10.2.2 - Os tratamentos, serviços diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista, não tendo qualquer restrição aos profissionais não pertencentes à rede credenciada da Fundação CESP, conforme estabelece o artigo 12, I, "b", da Lei nº 9656/1998, c/c o artigo 2º, VI, da Resolução CONSU nº 8/1998, observada a cobertura contratada.

10.2.3 - É vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.

10.2.4 - Procedimento no Caso de Divergência Médica

Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas neste Regulamento, garante-se ao usuário (titular ou dependentes), a prerrogativa de constituir junta médica, constituída por três membros, sendo um nomeado pela Fundação CESP, outro pelo usuário e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados (artigo 4º, V da Resolução CONSU nº 8/1998).

Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada à sociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente. Mesmo após a realização da junta médica, caso se mantenha o impasse, será solicitado nova designação à sociedade médica da aludida especialidade.

Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo usuário não seja um credenciado da Fundação CESP. Os honorários do terceiro serão suportados pela Fundação CESP.

10.3 - Regulação do Acesso à Rede de Prestadores

Os contratos de prestação de serviços com médicos, dentistas, hospitais e laboratórios credenciados por contratação direta com a Fundação CESP serão organizados e propostos Gerência Negociação e Auditoria em Saúde após cuidadoso exame curricular, não sendo permitida a admissão de profissionais que tenham sofrido punição por infração ao Código de Ética, observado o seguinte:

10.3.1 - Os contratos serão firmados por tempo indeterminado, podendo ser rescindidos mediante proposta da Gerência Negociação e Auditoria em Saúde ou por deliberação do Conselho Deliberativo da Fundação CESP, respeitadas as estipulações contratuais e a legislação vigente.