3. A Fluoroscopia 13
3.9 Grandezas específicas em fluoroscopia 23
As grandezas que servem para quantificar um exame que recorre a fluoroscopia podem ser divididas, consoante o seu objectivo, em três categorias distintas: i) Avaliação dosimétrica do risco estocástico; ii) Garantia da qualidade dosimétrica e iii) Dosimetria para prevenção dos riscos determinísticos. [32] [33] Na ilustração 3.13 apresenta-se um esquema de um arco em C e o
Ilustração 3.12 – Esquema ilustrativo dos pontos de medição de algumas grandezas relevantes em fluoroscopia e do posicionamento de alguns componentes. Adaptado de [34] e de [35].
3.9.1 Grandezas para a avaliação dosimétrica do risco estocástico 3.9.1.1 Dose efectiva
A determinação da dose efectiva em fluoroscopia depende de vários factores, nomeadamente, da sensibilidade dos órgãos à radiação. A dose efectiva é a soma das doses equivalentes, em todos os órgãos irradiados, multiplicada pelo respectivo factor de ponderação tecidular, conforme expresso no capítulo anterior. [36] O grau de afectação dos órgãos pela radiação depende do ângulo do feixe e do tipo de tecido biológico. Além disso, a distribuição de dose em fluoroscopia não é homogénea. Portanto, todos estes factores deverão ser tidos em conta quando é estimado o dano causado pela irradiação. Ao converter-se a dose na pele e o produto dose∙área (DAP) para dose efectiva, dever- se-á ter em conta os parâmetros do feixe de raios X, bem como a sua localização face ao corpo durante todo o procedimento. A dose efectiva pode ser estimada por três métodos: i) Medidas em fantomas antropométricos com dosímetros termoluminescentes (TLDs); ii) Multiplicando o DAP por um factor de conversão; e iii) Simulações de Monte Carlo. [33] [37] [38]
3.9.2 Grandezas para garantia da qualidade dosimétrica 3.9.2.1 Produto Dose∙Área
É a grandeza mais adequada para a medição do grau de exposição do paciente e para definir os níveis de referência de diagnóstico, pois além da dose, tem em consideração a área irradiada que, por sua vez, está relacionada com o volume de tecido e órgãos submetidos à radiação [39]. É medida entre o colimador e o paciente, utilizando um detector que é atravessado pelo feixe [11].
3. A fluoroscopia
Normalmente, esse detector é uma câmara de ionização de transmissão de placas paralelas. A resposta da câmara é proporcional à quantidade total de radiação administrada ao paciente durante o exame. A intensidade do feixe num determinado ponto da câmara é a quantidade de energia por segundo, que flui através da área de um plano perpendicular ao eixo do feixe. Se a intensidade for integrada sobre a área do feixe de raios X, durante o tempo de irradiação, obtém-se o Produto Dose∙Área. [39] É expresso em Gy∙cm2, ou num submúltiplo. Para exames de fluoroscopia, é obtido o DAP acumulado durante todo o exame médico. [40] [38] Não é um indicador ideal do risco determinístico, mas é bom indicador do risco estocástico e até está relacionado com a dose nos profissionais de saúde [36] [41]. O DAP pode ser combinado com um coeficiente de conversão que depende da porção do corpo irradiada e do protocolo seguido, de modo a estimar a dose efectiva. [40]
3.9.2.2 Dose de referência no IRP
O IRP (do inglês, International Reference Point) está localizado, no eixo do feixe primário de radiação, a 15 cm do isocentro no lado do tubo de Raios X [9], conforme se observa na ilustração 3.13. Dependendo do tamanho do paciente, da posição da mesa e da angulação do feixe, o IRP pode localizar-se no interior ou no exterior do paciente e, ainda, pode coincidir com a superfície da pele. [36] A dose de referência, também conhecida por Dose Acumulada (do inglês, cumulative dose) ou por Kerma no ar acumulado (do inglês, cumulative air Kerma), corresponde à totalidade de Kerma no ar durante um exame e é, tipicamente, medida no ponto de referência internacional (IRP), definido anteriormente [34]. A sua unidade é o Gray (Gy). É uma aproximação da dose total de radiação na pele, somada para todo o corpo e não inclui a radiação dispersa pelo tecido. [36] Apesar de não ser uma medida exacta da dose na pele, pode fornecer uma estimativa que poderá servir para avaliar o risco de lesão na pele do paciente. [9]
3.9.2.3 Tempo de fluoroscopia
É uma quantidade não dosimétrica que se relaciona com a dose e, portanto assume particular importância em fluoroscopia. O tempo de fluoroscopia é medido em minutos e quantifica o período de tempo durante o qual o corpo está a ser irradiado. Este parâmetro não inclui informação acerca da taxa de dose, no entanto, é muito simples de obter e é um indicador fácil de entender. Além disso, é um parâmetro disponível em todos os equipamentos de fluoroscopia. [33]
3.9.3 Grandezas para a dosimetria de prevenção dos riscos determinísticos 3.9.3.1 Dose na superfície de entrada
A dose na superfície de entrada (do inglês, entrance surface dose - ESD) corresponde à dose absorvível para o ar no ponto de intersecção do feixe de raios X com a superfície de entrada do paciente ou fantoma, incluindo a radiação retrodispersa. Pode ser calculada a partir do DAP com recurso a factores de conversão, ou com recurso a dosímetros termoluminescentes ou camaras de ionização e, ainda, a partir dos parâmetros do tubo de raios X. Quando a superfície de entrada é a pele, esta grandeza costuma ser denominada dose na superfície da pele ou simplesmente dose na pele. É bastante importante que a radiação retrodispersa seja incluída nesta medida e, como tal, deve recorrer-se a dosímetros que deverão ser colocados junto da pele. [29] [36] [38] [42]
3.9.3.2 Pico de dose na pele
O pico de dose na pele (do inglês, peak skin dose - PSD) é medido em Gray e corresponde à dose mais elevada recebida em qualquer local da superfície da pele do paciente e inclui tanto a radiação primária como a dispersa. É, portanto, o melhor indicador da possível ocorrência de efeitos determinísticos [34]. A sua quantificação pode ser feita por diferentes métodos como, por exemplo, medição directa com recurso a detectores pontuais ou a grandes detectores de área ou por estimativa. Contudo, são métodos complexos e difíceis de aplicar na prática clínica em tempo real. [32] [33] [36]